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組成用法] 大黃10～20g、芒硝12～15g、甘遂1～3g（為末）。 先煎大黃，加芒硝，煮沸，入甘遂末攪勻，分2～3次溫服，以利為度。 [方證] 1．心胸結(jié)硬、滿痛、拒按而煩躁者。 2．胸腹積水，痛不可近，口干舌燥，脈沉緊有力，日晡發(fā)潮熱者。 [現(xiàn)代應(yīng)用] 1．目前主要是治療各種急腹癥，如急性壞死性胰腺炎、膽囊炎、膽結(jié)石、急性化膿性梗阻性膽管炎、急性腸梗阻、粘連性腸梗阻、麻痹性腸梗阻、急性腹膜炎、上消化道穿孔等。 2．其他如急性滲出性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎、急性胃炎、重癥肺炎、心包積液、小兒腦膜炎及一些精神系統(tǒng)疾病也可用到本方。 [經(jīng)驗(yàn)參考] 本方的應(yīng)用多以腹證的“石硬”為目標(biāo)。如《類聚方廣義》載本方治腳氣外心，心下石硬，胸中大煩，肩背強(qiáng)急，短氣不得息者；或產(chǎn)后血暈及小兒急驚風(fēng)，胸滿，心下石硬，咽喉痰潮，直視痙攣，胸動(dòng)如奔馬者；或真心痛，心下硬滿，苦悶欲死者。以1：諸證，若非治法神速，方劑峻快，則不能救治，宜用此方，是催堅(jiān)應(yīng)變之兵也。唯能得其要領(lǐng)，執(zhí)其樞機(jī)者，乃可用之耳。中神琴溪先生治一患者，不語(yǔ)歲余，凡百醫(yī)療及符咒祈禱無(wú)不盡。先生診之，心下急，腹內(nèi)如盤，試開門令發(fā)聲，輒其舌隨攣縮。與大陷胸加烏頭湯，兼以澤漆丸。五六日，通身發(fā)紫斑，灼然如蝦魚之新發(fā)于鼎悶，癢不可耐。病者煩憤，呻吟不已，突有聲如慨嘆狀。一坐皆大駭。第二日，喉舌殊旋轉(zhuǎn)，言聲交發(fā)。斑亦經(jīng)日而愈（《生生堂治驗(yàn)》）；許叔微治維揚(yáng)李寅，始病頭痛，發(fā)熱，惡風(fēng)。醫(yī)者下之，忽爾心下堅(jiān)硬，項(xiàng)強(qiáng)短氣，宛然結(jié)胸中證也。先生曰：幸而脈不浮，心不煩躁，非陷胸湯不可。投之，一宿乃下（《傷寒九十論》）；張摯甫治療一男孩，年方三歲，發(fā)熱，氣急，嘔吐頻頻，迷睡昏沉，咬牙面青，角弓反張，手足抽搐，胃脘堅(jiān)硬如石，病情險(xiǎn)惡。其父母驚慌萬(wàn)狀，手足無(wú)措，曾抱孩至醫(yī)院請(qǐng)求急診。經(jīng)化驗(yàn)檢查，診斷為腦膜炎，必須住院醫(yī)治。因所需費(fèi)用太巨，一時(shí)無(wú)法籌措，故請(qǐng)中醫(yī)治療。當(dāng)用大陷胸湯。處方：大黃，芒硝，甘遂。前后連進(jìn)三劑，制甘遂用至1．5g，服后下糞水和痰涎甚多，抽搐止，呼吸平，病有轉(zhuǎn)機(jī)。續(xù)與甘寒生津之劑而愈（哈爾濱中醫(yī)，1960；l：56）。 《勿誤藥室方函口訣》載本方乃熱實(shí)結(jié)胸之主藥。其他胸痛劇者亦有特效。一士人，胸背徹痛，晝夜苦楚不可忍，百治無(wú)效，自欲死，服大陷胸湯三貼而霍然。又腳氣沖心，昏悶欲絕者，服此方而蘇。凡醫(yī)者臨死地，又不可無(wú)此手段也。又因留飲而凝于肩背者，有速效。小兒龜背，可用本方。其輕者，宜大陷胸丸；又小兒欲作龜胸，早用此方，則能收效。《古方便覽》載本方治胸高起或駝背，成佝僂狀者，或腹內(nèi)陷下而濡，引連于背，腳細(xì)軟，羸瘦不能步行，手臂不遂者，此方頗佳。臨證也有不以“石硬”之腹證而用方者，如曹穎甫治一陳姓獨(dú)生子，因父母愛逾掌珠，一日忽得病，脈洪大，大熱，口干，自汗，右足不得伸屈。病屬陽(yáng)明，然雖口渴，終日不欲飲水，胸部如塞，按之似痛，不脹不硬，又類懸飲內(nèi)痛。大便五日未通，上濕下燥，于此可見。且太陽(yáng)之濕內(nèi)入胸膈，與陽(yáng)明內(nèi)熱同病。不攻其濕痰，燥熱焉除?于是遂書大陷胸湯與之。處方：制甘遂，大黃，芒硝。至第二日黎明，前往詢問(wèn)，其母曰，服后大便暢通，燥屎與痰涎先后俱下，今已安適矣。其余諸恙，均各霍然?！煤蠖嘤么朔街斡绱瞬≌叨嗬?，輒收奇效（《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》）；劉景祺治療一例結(jié)核性滲小性胸膜炎患者，有肺結(jié)核史30多年，半月前感冒，發(fā)燒，惡寒，出虛汗或盜汗，寒以頭頸部為多，左側(cè)胸脅疼痛，咳嗽或轉(zhuǎn)身加劇，氣短煩躁，飲食大減，口干不余飲，飲則憋喘增劇。舌質(zhì)紅，苔黃膩，兩寸脈浮滑，關(guān)尺沉緊。此表邪內(nèi)陷，邪結(jié)胸中，當(dāng)瀉熱逐水，與大陷胸湯。處方：大黃，芒硝，甘遂。一劑后，大便日五次，氣味惡臭，色黑。二劑，大便呈水樣，日三次，臭味稍輕。三劑后，大便日兩次，稀便，臭味更減。體溫下降，惡寒止，虛汗心煩減，氣短減輕，納稍增。與小陷胸湯加味善后（《經(jīng)方驗(yàn)》）；黎庇留治療一產(chǎn)后蓄瘀成膿癥。簡(jiǎn)婦，產(chǎn)后腹大依然如未產(chǎn)狀，醫(yī)以通套生化湯治之無(wú)效。腹日大一日，延至第五日，其腹如甕，有欲破之勢(shì)。審其產(chǎn)時(shí)，胎已先死。而水與血點(diǎn)滴未排出。認(rèn)為是水血相混，腐敗成膿，蘊(yùn)毒腹中，故腹大如甕。以大陷胸湯合桃核承氣湯治之。服后下膿血大半桶，臭穢不堪。后因臍有塊，堅(jiān)硬刺痛，與抵擋湯間日一服，其癮結(jié)始消（《廣州近代老中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選編》）。 大陷胸湯可以看作調(diào)胃承氣湯去甘草加甘遂。不過(guò)，這一去一加卻使方劑發(fā)生了巨大的變化，瀉下的作用已大大超越了大承氣湯。如《醫(yī)界春秋》載王季寅述自己病治始末：1929年4月某日，狂風(fēng)大作，因有事外出，冒風(fēng)后’’腹中暴痛。夙有腹痛病，但每服阿芙蓉則止。今竟無(wú)效，服當(dāng)歸芍藥散加川軍一劑，亦不應(yīng)。時(shí)已初更，疼忽加劇，家人勸延針醫(yī)，而素拒針，故未請(qǐng)。至午夜，痛如刀絞，轉(zhuǎn)側(cè)床頭，號(hào)痛欲絕。無(wú)奈，飲自己小便一盅，稍安。已而復(fù)作，病狀如前。黎明家人延一醫(yī)至，針中脘等七針，約5小時(shí)，痛始止。該醫(yī)云，痛時(shí)其硬如石，針可止一時(shí)之痛，但破結(jié)開堅(jiān)，非服藥不可。勉服其順氣消導(dǎo)之藥—?jiǎng)?，而病不稍減。腹硬如石，非順氣化痰所能奏效也。次日，家人仍欲請(qǐng)前醫(yī)。季寅中決辭之，并自擬大承氣湯服下，服后下積物甚多，胸腹稍暢。而第二日，胸腹仍滿悶、硬痛。又進(jìn)兩劑，下陳積數(shù)次，而元?dú)忸D覺(jué)不支矣。忙服六君子湯三劑，雖元?dú)饣謴?fù)，而疼痛依舊。更服大承氣兩劑，不惟疼痛絲毫未減，腹中仍滿硬，而且精神疲憊，大有奄奄欲斃之勢(shì)。此攻之不可，補(bǔ)之不可，而攻補(bǔ)兼施仍不可，實(shí)屬兩難。忽憶傷寒小結(jié)胸病正在心下，按之始痛，大結(jié)胸則從心下至少腹硬滿，不待按，即痛不可近。此病之初，即堅(jiān)硬如石，號(hào)痛欲絕，有如此類。然硝黃已頻服，如加人少許甘遂則能去病回生?因思疾病至此，不服亦死，而服后或可幸免。處方：大黃，芒硝，甘遂。服后，便覺(jué)此藥與前方皆不相同。藥力盤旋胸腹之間，猶女口尋病者般。頃時(shí)，下黑色如棉油者碗許，頓覺(jué)胸中豁朗，痛苦大減。四五劑后．飲食倍增，精神煥發(fā)。古人所謂，藥如得當(dāng)，即便硝黃亦可為補(bǔ)。然此方與大承氣湯，只一兩味出入，而主治、功效則天淵之別。經(jīng)方之神妙竟有不可思議者也!后又守服十余劑，病已去十分之九，本可不藥而愈。但因前服此藥有利無(wú)弊，更服一劑，以竟全功。豈料藥剛下咽，頓覺(jué)心如揪、肺如搗，五臟鼎沸，痛苦不可名狀。急服參、芪、飴糖，二劑始安。 本方用藥甚峻烈，然若遇此等重證，又非此方而不能治。但我們認(rèn)為只要臨床辨證準(zhǔn)確，治療謹(jǐn)慎周全，即使如此之峻藥，亦為我所用，異軍取奇功。應(yīng)用本方時(shí)，有兩點(diǎn)很重要。一是看脈是否沉而有力，甚至有“緊”的感覺(jué)，當(dāng)然也可見到沉滑脈；二是其主證必有胸腹劇痛，而他人不可近，或按之堅(jiān)硬如石（緊張而無(wú)彈性），患者口干舌燥、浮腫、潮熱、便秘，或心煩、眉目緊鎖、口氣重。尤其方中甘遂一藥，因其難溶于水，故須為末沖服。且此藥能行經(jīng)隧之水、破癥堅(jiān)積聚，瀉水逐飲之效無(wú)微不至。所以平素虛弱，或有心臟病、高血壓、腎病及病后不任攻伐者都要禁用，即便是本證之人，也要中病即止，或從小量漸漸服起，周時(shí)隨訪，不可孟浪。 大陷胸丸是本方加杏仁、葶藶而成，主治大約相同。只是化峻瀉為緩攻，且藥效流連于上焦胸肺等處，結(jié)胸病情較輕，病勢(shì)稍緩者以大陷胸丸治療即可；如病重勢(shì)急而體質(zhì)強(qiáng)壯，脈沉有力者，還是運(yùn)用大陷胸湯為宜。這是醫(yī)圣張仲景根據(jù)病情的緩急、病位的廣狹、藥性的平峻以及病人體質(zhì)的差異等具體因素，為了貼切病情，提高療效而采取的問(wèn)病異治。 [原文點(diǎn)睛] 1. 太陽(yáng)病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動(dòng)則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。 醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣煩躁。心中懊儂，陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無(wú)汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。（134） 2．傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。（135） 3，傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯。但結(jié)胸，無(wú)大熱者．此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136） 4．太陽(yáng)病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五、六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少肢硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。（137） 5．傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡證具，而以它藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉《湯。（149） 大黃六兩（去皮）、芒硝一升、甘遂一錢匕。上三味，以水六升，先煮大黃，??；升，去滓，內(nèi)芒硝，煮一兩沸，內(nèi)甘遂末。溫服一升，得快利，止后服。： [注論精選] 柯韻伯：心下至小腹硬滿而痛不可近，脈沉緊者，此水邪結(jié)于心胸，而熱邪實(shí)于腸胃，用甘遂以逐太陽(yáng)之水，硝黃以攻陽(yáng)明之實(shí)，湯以蕩之，是為兩陽(yáng)表里之下法也（《傷寒來(lái)蘇集》）。 王晉三：大陷胸湯，陷胸膈間與腸胃有形之垢，并解邪從心下至少腹硬滿而痛不可近，邪不在一經(jīng)矣。胸膈為陽(yáng)明之惟，太陽(yáng)之門戶，太陽(yáng)寒水之氣結(jié)于陽(yáng)明，當(dāng)以猛烈之劑，竟從陽(yáng)明攻陷。大黃陷熱結(jié)，甘遂攻水結(jié)，佐以芒硝之監(jiān)制二者苦，不令直行而下，使其引入硬滿之處，軟堅(jiān)破結(jié)，導(dǎo)去熱邪（《絳雪園舌方選注》）。 尤在涇：大陷胸與大承氣，其用有心下與胃中之分。以愚觀之，仲景所云心下者，正胃之謂；所云胃叫’者，正大小腸之凋也。胃為都會(huì)，水谷并居，清濁未分，邪氣人之，夾痰雜食，相結(jié)不解，則成結(jié)胸。大小腸者，精華已去，糟粕獨(dú)居，邪氣人之，但與穢物結(jié)成燥糞而已。大承氣專主腸中燥糞，大陷胸并主心下水食。燥糞在腸，必藉推逐之力，故須枳，樸。水食在胃，必兼破飲之長(zhǎng)，故用甘遂。且大承氣先煮枳、樸而后納大黃。大陷胸湯先煮大黃，而后納諸藥。夫治上者，制宜緩；治下者，治宜急。而大黃生則行速，熟則行遲，蓋即一物而其用又有不同如此（《傷寒貫珠集》）。 |
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