[組成用法]
大黃10～15g、丹皮10～15g、桃仁10～12g、芒硝6～10g、冬瓜子20～30g。
四味藥水煎后，取汁，放入芒硝，沸騰融盡芒硝，一次服下。
[方證]
1．下腹腫痞疼痛，按之更甚。
2．便秘，煩躁，身熱有汗。
3．舌質紅而堅老，苔黃、脈緊、滑或遲。
[現(xiàn)代應用]
1．以炎性包塊為特征的盆腔感染性疾病。如急慢性闌尾炎、髂窩膿腫、附件炎、慢性增生性結腸炎、粘連性腸梗阻、急性盆腔炎等。
2．用于其他膿瘍性疾病如皮下膿瘍、肺膿瘍、肝膿瘍、腎膿瘍等。
3，其他如血栓性外痔、細菌性痢疾、腎盂腎炎、輸卵管阻塞、過敏性頭皮脈管炎、腦血栓、顱內血腫、乳腺炎、結膜炎、骨髓炎、痛經(jīng)、閉經(jīng)、產(chǎn)后諸病、腹部與下肢癰癤、急性前列腺炎、精索炎、附睪炎、前列腺增生、嘔血、痔瘡、濕疹、男子結扎后傷口感染腫脹等。
[經(jīng)驗參考]
本方為治腸癰的代表方，是一張對病專方。腸癰相當于現(xiàn)代的“急性闌尾炎”全身癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒、汗出、面赤、大便干結、舌紅苔黃、脈弦緊或遲，屬于“熱毒熾盛”之候?！短绞セ莘健返某嘬蜍呱⒓匆员痉郊映嘬蜍?，治腸癰小腹牽脹，按之痛，小便不利，時有汗出惡寒，脈遲未成膿。此方雖主治腸癰，然而并非為專治腸癰而設，實為諸證而立，凡實證有便秘傾向者，以下半身，特別是下腹部的各種炎癥，見到符合此方證者，皆在使用范圍內。占益東洞將本方定義為治療臍下結毒，按之即痛以及便膿血者，也就是說臍下部有凝塊或堅塊，按之痛。而湯本求真卻發(fā)現(xiàn)上述情況比較少見，在盲腸或闌尾部以及與之相對稱的左側腹部各有一個凝塊或堅塊，按之即痛者反而多見。因此兩種說法合并可作本方之腹證，只要有此腹證，不淪是盲腸炎還是其他疾病，都應當使用本方。
推而廣之，可以認為本方是治療盆腔乃至腹腔炎性包塊或膿腫的良方。但本方的主治又不止這些，如《類聚方廣義》載“治諸癰疽、疔毒、下疳、便毒、淋疾、痔疾、臟毒、瘰疬、流注、陳久疥癬、結毒、瘺皰、無名惡瘡、膿血不盡，腹中凝閉或有塊，—二便不利者”。尾臺榕堂治療一婦人，經(jīng)水閉止五個月，醫(yī)師和產(chǎn)婆均以為妊娠，甚至用了孕婦帶，至十一個月仍未生產(chǎn)。經(jīng)診似妊娠但未妊娠，乃閉經(jīng)癥。據(jù)此，與大黃牡丹皮湯，日四服，服用叫至五日，下大量紫血混有凝血塊，持續(xù)二十余日血方止。腹狀如常，翌月月經(jīng)至，于該月妊娠．次年生一子。此乃瘀血巳排除之故（《方伎雜志》）。劉渡舟治療徐某，男，44歲。自訴因作痔瘡手術后．遺有腹痛。曾進行灌腸治療，檢查左側降結腸處有一條索狀物，上抵于脅，脹痛不堪，不能飲食，且大便下痢膿液、爛肉樣物。每日大便五、六次，里急后重。脈弦而滑，舌苔黃膩。辨證為肝膽熱邪，迫及于腸．傷及氣血，挾有瘀滯，……投大黃牡丹湯加味。藥后瀉下臭穢糞便甚多，服至三劑而墓本痊瘳（《金匱要略詮解》劉渡舟治驗）。
應用本方要注意下列情況。一、本方適合急性闌尾炎的未成膿期，處于充血水腫的病理階段而全身感染癥狀明顯者，且不可用于闌尾壞疽、闌尾周圍膿腫及闌尾穿孔，也不可用于合并腹膜炎及中毒性休克者。若已化膿則下之有引起腹膜炎之危險。是否成膿除了結合脈象外還可進行B型超聲等相關檢查。二、本方和薏苡附子敗醬散都主治腸癰，但后者所主為慢性化和已化膿的類型，臨床宜注意。三、使用本方時若出現(xiàn)腹痛腹脹加重，伴有反跳痛，則提示闌尾穿孔可能，不可再用本方，應及時轉外科治療以免誤事。若服后大便呈灰黑色泥糊樣，則為熱毒外瀉，說明病有轉機。四、大黃牡丹湯方中瓜子有冬瓜子和栝樓子兩種，都可使用。不過，也有學者認為經(jīng)方中的瓜子當為栝樓子而非冬瓜子（柴中元，孫森康，對經(jīng)方中“瓜子”的認識，河南中醫(yī)，1983；5：18）。其加味藥多為蒲公英、野菊花、金銀花、紅藤、敗醬草等清熱解毒藥，以及川楝、枳實、厚樸、乳香、沒藥、丹參、赤芍等行氣活血藥；合方使用則與大柴胡湯合用的機會較多。
[原文點睛]
腸癰者，少腹腫痞，按之印痛如淋，小便自調，時時發(fā)熱，自汗出，復惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之。（《金匱要略》第十八篇第四條）
大黃曰兩、牡丹一兩、桃仁五十個、瓜子半升、芒硝三合。
上五味，以水六升，煮取一升，去滓，內芒硝，再煎沸，頓服之，有膿當下；如無膿，當下血。
[注論精選]
丹波元堅：按癰腫之病，不淪內外諸證，初起電，乘其未潰而奪之；其既成也，扶正氣以外托。故葶藶大棗瀉肺湯，肺癰逐毒之治也，桔梗湯，肺癰排膿之治也；大黃牡丹湯，腸癰逐毒之治也，薏苡附子敗醬散，腸癰排膿之治也。蓋瘍醫(yī)之方，皆莫不自此二端變化也，亦即仲景之法則也（《金匱要略述義》）。
吳謙等：腸癰者，其證則少腹腫硬，按之即痛，可知癰在內電；溺時如淋，尿色自調．可知腫礙之也。時時發(fā)熱，汗出惡寒，似有表?。鴮嵎潜聿∫?。其脈遲緊，則陰盛血未化，其膿未成，可下之，大便當有血也。若其脈洪數(shù)，則陽盛血已腐，其膿已成，不可下也。下之以大黃牡丹湯，消瘀瀉熱也（《醫(yī)宗金鑒》）。
尤在涇：腫癰，疑即腸癰之在下者，蓋前之癰在小腸，而此之癰在大腸也。大腸居小腸之下，逼處膀胱，致小腹腫痞，按之即痛如淋，而實非膀胱之害，故乃小便自調也。小腸為心之合，而氣通于血脈，大腸為肺之合，而氣通于皮毛，故彼脈數(shù)身無熱，而此時時發(fā)熱，自汗出，復惡寒也。脈遲緊者，邪暴遏而榮未變。云可下者，謂可下之令其消散也。脈洪數(shù)者，毒已聚而榮氣腐。云不可下者，謂雖下之而亦不能消之也。大黃牡丹湯，腸癰已成未成，皆得主之，故曰：有膿當下，無膿當下血（《金匱要略心典》）。
程云來：則形于外，痞則著于內。少腹既已痞腫，則腸癰已成，故按之即痛也。如淋者，以小腹為厥陰經(jīng)脈所過，厥陰脈循陰器，故按少腹而痛引陰莖，有如淋狀，而小便則自調也。靈樞經(jīng)曰：有所結氣歸之。內既有癰，則榮衛(wèi)稽留于內，而不衛(wèi)外，故令有發(fā)熱汗出惡寒也。脈遲緊者，則熱未聚，而肉未腐，故宜大黃牡丹湯下之，以消其腫瘍。若脈洪數(shù)，則膿已成，將成潰瘍，不可下也。大黃牡丹湯，在當有血句下，以古人為文法所拘，故綴于條末，傷寒論中多有之。按上證癰在小腸，以小腸在上，癰近于腹，則位深，但腹皮急而按之有如腫形，故用前湯，導其毒從小便而出。此證癰在大腸，以大腸在下，癰隱少腹，其位淺則有痞腫之形，其跡易見，其按即痛，故用大黃牡丹湯，排其膿血從大便而下也（《金匱要略直解》）。
高學山：可下不可下，非謂下文之大黃牡丹湯，當指大承氣及桃核承氣或抵當九而言。蓋初起癰勢未成，大承氣下之，則實去、熱消，而癰故可散，即癰成而未膿者，猶可以桃核、抵當血內潰而何?癰脈火熾，非熱毒外搏而何?內潰之勢已欲外搏，服知膿已成矣。膿已成者，不特大承氣之徒下實熱不可任，凡桃核、抵當之單下瘀血，勸；不可任，故曰不可下。猶言此不得以尋常之例下之耳，主大黃牡丹湯者……則實熱膿血俱去矣?！钍吓f注，為本方在膿未成可下之之下，誤。如果為下未膿之方，則成膿者，將死不治乎，抑別有方未傳，或傳而殘缺耶，且后不得曰有膿當下矣（《高注金匱要略》）。