1 臨床資料

1.1 一般資料 男26例，女17例，年齡41～73歲，平均年齡61歲。既往有高血壓史者25例，占58%，入院時(shí)血壓≥140/90mmHg36例，占84%。有糖尿病史6例，占14%。

1.2 分級 按王忠成主編《腦血管病及其外科治療》的五級分類法，入院時(shí)意識狀態(tài):①Ⅱ級:意識模糊，含嗜睡、昏睡，6例;②Ⅲ級:淺昏迷，9例;③Ⅳ級:昏迷，含一側(cè)瞳孔散大、腦疝，26例;④Ⅴ級:深昏迷，雙瞳孔散大，2例。

1.3 頭顱CT 全部病人均CT確診入院，①基底節(jié)區(qū)血腫32例，含部分血腫破入腦室7例;②腦室內(nèi)鑄形血塊為主或伴梗阻性腦積水者5例;③腦葉皮層下血腫4例;④小腦內(nèi)血腫2例。

1.4 出血量 除2例小腦內(nèi)出血量分別為15ml和20ml外，幕上血腫均大于30ml，最多達(dá)120ml，平均62ml。血腫量的估計(jì)使用多田計(jì)算法=（π/6）×長×寬×層數(shù)（每層1cm）。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 是本研究課題的重點(diǎn)，入院時(shí)有手術(shù)指征者急診手術(shù)，所有病人均在發(fā)病后24h內(nèi)完成手術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)方式有兩種:①大骨瓣開顱血腫清除術(shù);②鉆孔穿刺抽吸術(shù)。在傳統(tǒng)手術(shù)熟練的基礎(chǔ)上，我們應(yīng)用改良手術(shù)進(jìn)行治療，新手術(shù)的特點(diǎn):早期微創(chuàng)CT導(dǎo)向，小骨窗血腫清除術(shù)。方法:①根據(jù)CT定位，以血腫為靶點(diǎn)，確定手術(shù)入路，小骨窗應(yīng)選在血腫距頭皮最近處，無大血管或重要功能區(qū)。②頭皮切口一般采用直切口，約6cm長，牽開頭皮和肌肉，顱骨鉆孔擴(kuò)大成2cm×2cm大小骨窗“鎖孔入路”。③用腦針穿刺抽吸出部分液態(tài)血腫，使顱內(nèi)壓降低，“+”字形剪開硬腦膜，平行腦回切開皮層約1.5cm裂口，用腦壓板或鼻鏡分開腦實(shí)質(zhì)達(dá)到血腫腔，鼻窺鏡可避免腦組織的反復(fù)牽拉傷，暴露良好，應(yīng)避免損傷血管。④到達(dá)血腫腔應(yīng)先吸除直視下血塊，血腫周圍有一假包膜，清除血腫不宜過快，血塊中間吸除后，等待2～3min，隨著周圍高顱壓及腦搏動，逐漸將沒有清除的血塊擠壓到直視范圍內(nèi)再吸除。必須在假包膜內(nèi)清除血腫;⑤發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)或新鮮出血，可用雙極電凝止血，少量滲出血可用明膠海綿止血;⑥止血徹底血腫腔內(nèi)可留置引流管一根，縫合頭皮。⑦術(shù)中必要時(shí)可應(yīng)用手術(shù)顯微鏡，減少損傷。⑧腦室鑄形血塊患者行雙額鉆孔引流術(shù)。

2.2 中醫(yī)治療 ①急性期1～2周內(nèi)是腦出血后繼發(fā)性腦水腫高峰期，辨證屬熱中臟腑，氣血兩燔之證，用清熱、醒腦、利水、化瘀法。中成藥:安宮牛黃丸、麝香注射液、醒腦液。中藥組方:至寶丹合犀角地黃湯。藥用:犀角、大黃、菖蒲、生地、郁金、膽星、天竺黃、冰片、丹參、牛膝等，經(jīng)口服、鼻飼或靜滴。

②穩(wěn)定康復(fù)期:發(fā)病1～2周后，此期已脫離腦水腫高峰期，血腫、水腫仍未完全吸收，辨證屬血瘀腦絡(luò)型，治宜活血化瘀。中成藥:復(fù)方丹參注射液、血栓通注射液、烏靈膠囊;中藥組方:補(bǔ)陽還五湯加味，藥用:生黃芪、桂枝、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、地龍、丹參、牛膝、雞血藤，同時(shí)配合針灸治療。

2.3 西醫(yī)治療原則 早期止血、脫水降顱壓、控制血壓、激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物，抗生素預(yù)防感染、對癥處理等?；杳圆∪?4h后鼻飼流質(zhì)，擴(kuò)血管藥物治療，穩(wěn)定康復(fù)期，肢體鍛煉、高壓氧治療。

3 結(jié)果

3.1 觀察意識狀態(tài)的變化及GCS評分的變化 術(shù)后1周，神清16例，嗜睡11例，昏迷13例，死亡1例，放棄治療2例。手術(shù)后1個(gè)月，清醒29例，嗜睡7例，昏迷3例。期間，再出血死亡1例。

3.2 頭顱CT 術(shù)后1周復(fù)查，示血腫基本清除31例，占72%，術(shù)后28天，檢查仍有少量血腫者5例，占12%。

3.3 術(shù)后1個(gè)月療效 按全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議（1995年），神經(jīng)功能缺損程度評分。①基本痊愈:功能缺損評分減少91%～100%，26例;②顯著進(jìn)步:功能缺損評分減少46%～90%，7例;③進(jìn)步:功能缺損評分減少18%～45%，4例;④無變化:功能缺損評分減少17%左右，2例;⑤惡化或死亡:4例。

4 討論

Ⅱ～Ⅳ級腦出血病人手術(shù)明顯優(yōu)于內(nèi)科治療，已是神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)師的共識，早期手術(shù)能迅速清除血腫，減輕對周圍腦組織壓迫，減少并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量?！拔?chuàng)神經(jīng)外科學(xué)”是21世紀(jì)中國神經(jīng)外科發(fā)展方向。微創(chuàng)手術(shù)包含兩層意思:①最大程度地切除病變;②將手術(shù)的副損傷減少到最低程度，確保病人術(shù)后獲得良好生存質(zhì)量。根據(jù)這種思想，我們在傳統(tǒng)手術(shù)熟練的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新開展微創(chuàng)手術(shù)清除血腫，結(jié)合傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，早期創(chuàng)傷小，CT導(dǎo)向直視下血腫清除，止血徹底，迅速降低顱內(nèi)壓，術(shù)后愈合快，顱內(nèi)壓波動小。麻醉可根據(jù)病情決定，全麻或基礎(chǔ)麻醉加局麻。早期指發(fā)病24h手術(shù)，血腫已形成，而周圍腦組織尚未受壓出現(xiàn)細(xì)胞腫脹壞死，CT簡易定位，能于直視下立即大部分血腫清除，用五官科鼻窺鏡暴露方便，減少繼發(fā)性腦損傷。這種手術(shù)適合各種年齡的腦出血。術(shù)后根據(jù)腦出血的不同時(shí)期進(jìn)行辨證加用中藥治療、盡快地使腦瘀血脈絡(luò)通暢、推陳致新則出血可止，溢出絡(luò)外的瘀血逐漸消散乃至最后吸收。實(shí)驗(yàn)證實(shí)此類藥物可增加血流量，改善血循環(huán)和微循環(huán)，提高機(jī)體免疫功能，加快創(chuàng)傷早期愈合，調(diào)節(jié)代謝等。急性期采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療，可促進(jìn)顱內(nèi)血腫吸收，降低顱內(nèi)壓和恢復(fù)神經(jīng)功能，尤其中藥對加快顱內(nèi)血腫吸收有獨(dú)到之處，達(dá)到了病情恢復(fù)快、后遺癥少的治療目的，值得臨床廣泛使用。