（ED的理想治療原則：安全、有效、簡便及經濟）

一、基礎治療

（一）矯正危險因素：如吸煙、酗酒、高血脂、肥胖、藥物濫用等。

（二）加強原發(fā)疾病治療：如糖尿病、高血壓、陰莖硬結癥、內分泌系統(tǒng)疾病等。

（三）調整心理狀態(tài)：解除焦慮、緊張、抑郁等。

（四）加強性醫(yī)學教育。

（五）和諧夫妻感情：配偶參與，配偶鼓勵。

二、第一線治療方法（口服藥物治療）

口服藥物的優(yōu)點是：使用方便、安全、有效、易被多數患者接受，目前作為治療ED的第一線療法。

（一）選擇性磷酸二酯酶5型抑制劑（PDE5）

PDE5主要分布在陰莖海綿體平滑肌中，能夠特異性降解陰莖海綿體平滑肌細胞內NO誘導下合成的第二信使cGMP，使其濃度降低，阻止陰莖海綿體平滑肌松弛，使陰莖保持疲軟狀態(tài)。PDE5i通過阻斷cGMP降解而提高其濃度，促使海綿體平滑肌松弛，引起陰莖海綿體動脈擴張，海綿體竇膨脹而血液充盈，誘導陰莖勃起。由于性刺激促使陰莖海綿體神經末梢和內皮細胞釋放NO，促進cGMP的生物合成，因此口服PDE5i后，必須在足夠性刺激狀況下，陰莖海綿體合成足量cGMP后才會起效。PDE5i包括西地那非、伐地那非和他達那非。大量的臨床研究證明，PDE5i治療ED安全有效，是目前治療ED的第一線藥物。3中PDE5i藥理作用機制相同，口服后有足夠性刺激才能增強勃起功能，對ED患者總體有效率80%左右。一種PDE5i藥物治療無效，可嘗試另一種PDE5i治療；一次治療無效，繼續(xù)治療也可能會有效；PDE5i無效者，可改用其他治療或聯(lián)合其他藥物或方法治療。PDE5i在性生活需要時服用，如使用方法得當、足夠劑量、反復使用可能提高療效，但是作為一次性誘導勃起的藥物不能從根本上治療ED。一過性輕度頭痛、頭暈、顏面潮紅等是PDE5i的主要不良反應，發(fā)生率15%左右；由于PDE5i對周圍血管具有輕度擴張作用，因此服用硝酸酯類藥物者禁忌使用；伴有心血管危險因素的ED患者限制使用PDE5i。

1.西地那非

西地那非的劑量分別為25、50和100mg，推薦臨床起始劑量為50mg，根據治療效果與不良反應調整劑量。西地那非25、50和100mg的有效率分別為56%、77%和84%，西地那非對于糖尿病患者勃起功能改善率為66.6%，性交的成功率為63%；而安慰劑對照組分別為28.6%和33%。對于兩側神經保留的根治性前列腺切除術患者，76%患者服藥后能夠成功插入陰道。

2.伐地那非

伐地那非的結構與西地那非結構輕微差異，增強了對PDE5i活性的抑制作用。臨床總體療效和西地那非類似，但其起效時間較西地那非快，口服伐地那非在性刺激下30min內起效；伐地那非5、10和20mg的有效率分別為66%、76%和80%。臨床研究結果顯示伐地那非可以顯著提高國際勃起功能指數（IIEF）、性生活日記（SEP）2和3、綜合評價問題（GAQ）和滿意度評分；伐地那非臨床推薦起始劑量為10mg，應根據療效于不良反應調整劑量。

伐地那非可使72%的糖尿病患者勃起功能得到改善；對于雙側神經保留的根治性前列腺切除術患者，服用伐地那非20mg后，輕中度ED患者和重度ED患者性交成功率分別為74%和28%。

3.他達拉非

他達拉非的結構與西地那非和伐地那非有明顯差別，具有半衰期比較長（17.5h）的特點。他達拉非服藥后30min開始起效，約2h達到最佳效果，飲食對藥效影響不大。服用他達拉非10和20mg的患者，臨床有效率分別為67%和81%；統(tǒng)計顯示，他達拉非可以顯著提高患者IIEF、SEP2、SEP3、GAQ和滿意度評分。他達拉非口服劑量為10和20mg。推薦起始劑量為10mg，應根據療效與不良反應調整劑量。

他達拉非可使64%的糖尿病性ED患者勃起功能得到改善；對于雙側神經保留根治性前列腺切除術患者，獲得足夠插入勃起硬度和性交成功率分別為54%和41%。

為避免發(fā)生低血壓等并發(fā)癥，對于服用α受體阻滯劑的患者在應用上述3種藥物時應參照藥物使用說明或遵醫(yī)囑服用。

（二）鹽酸阿樸嗎啡含片

阿樸嗎啡（Uprima和Ixense）是中樞神經系統(tǒng)多巴胺受體激動劑，通過增加NO-cGMP信號通路的活性而增強陰莖勃起功能。性交前舌下含服阿樸嗎啡2～3mg，有效率為28.5%～55%。主要不良反應有惡心、頭暈、出汗、嗜睡、打哈欠等，極少數情況下發(fā)生暈厥（＜0.2%）。阿樸嗎啡對輕度到中度ED以及精神因素導致的ED患者有一定療效。

（三）睪酮補充療法

    睪酮水平較低的ED患者，如排除其他內分泌性睪丸功能衰退，采用雄激素補充或與PDE5i合用有一定效果。但對于前列腺癌或懷疑前列腺癌的患者，禁忌應用雄激素補充療法。因此，在補充雄激素前，應常規(guī)進行前列腺直腸指檢（DRE）和PSA測定，以及肝功能檢測。接受睪酮補充治療的患者應定期進行肝臟功能、前列腺癌指標的檢測。

（四）中藥制劑

目前國內市場上有許多種中藥制劑用于治療ED，但這類藥物由于所含成分復雜，現代醫(yī)學實驗方法難于驗證其作用機制，臨床應用可參照國家中醫(yī)藥管理部門相關規(guī)定，并按照循證醫(yī)學原理不斷總結、規(guī)范用藥。

三、第二線治療方法

（一）真空負壓勃起裝置與縮窄環(huán)

真空負壓勃起裝置與縮窄環(huán)適用于不想采用藥物治療及藥物治療禁忌患者，通常臨床有效率60%左右。常見的不良反應包括疼痛、陰莖皮膚溫度降低。陰莖疼痛、射精痛、勃起麻木感、皮下青紫淤斑等。連續(xù)負壓吸引不要超過30min。禁忌癥包括患有出血性疾病或者正在接受抗凝治療的患者。

（二）陰莖海綿體內藥物注射療法

當一線療法無效或有明顯不良反應時，也可選擇采用陰莖海綿體內藥物注射療法。前列腺素E1（Caverject、凱時等）為常用藥物，使用劑量為5～20mg，需要選擇最安全而有效劑量。利用皮試注射器將血管活性藥物注射入陰莖海綿體內，通常5～10min可誘導勃起。罌粟堿（7.5～45mg）和酚妥拉明（0.2～0.5mg）也可用于陰莖海綿體注射療法治療ED，總體臨床有效率70%左右。陰莖海綿體藥物注射療法可能發(fā)生的不了反應有頭暈、疼痛、皮下淤血青斑、海綿體纖維化等，嚴重并發(fā)癥為缺血性陰莖異常勃起。因此，必須在患者知情同意下，由?？漆t(yī)師調整選擇最為安全的有效劑量，認真指導患者使用方法和使用劑量，用藥后持續(xù)勃起一旦超過4h以上，應立即急診治療，以免發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。

四、第三線治療方法

（一）陰莖假體植入術

陰莖假體有單件套可屈性起勃器和兩件套、三件套了膨脹性起勃器，通過手術在陰莖海綿體內植入陰莖起勃器，輔助陰莖勃起完成性交，是一種半永久性治療方法。手術適應珍證為各種方法治療無效的重度器質性ED患者，患者需全身情況良好，無會陰、外生殖器及全身急慢性感染，精神心理狀態(tài)穩(wěn)定的自愿要求接受手術治療的患者。

陰莖假體植入手術治療ED一般不影響陰莖感覺、排尿和射精功能，常見的手術并發(fā)癥有感染、糜爛、副損傷和遠期機械性故障等。陰莖假體通過在其表面涂抹抗生素膜可以有效的降低感染率，陰莖假體植入手術患者10年內陰莖假體機械故障發(fā)生率為10%左右，需要再次手術更換，因此必須在患者知情同意后決定手術治療。

（二）血管手術

包括陰莖動脈重建術及陰莖靜脈結扎手術，適用于通過詳細特殊檢查，明確診斷為動脈性或靜脈性ED的患者，血管手術治療ED的遠期效果有待進一步提高。

五、伴有心血管危險因素ED患者的治療

ED雖然不威脅生命，但是會顯著影響生活質量，而且相當一部分ED患者合并心血管疾病。由于性活動是一種興奮性的體力活動，一些心血管患者在治療ED時，應提前經心血管科專家詳細、認真評估患者整體心血管功能狀況后再決定是否應該對該患者進行ED相關處理。

六、復查和隨訪

每位接受ED治療的ED患者均應定期復查和隨訪。復查和隨訪的內容主要包括：

（一）醫(yī)患交流，進一步解除患者的顧慮或發(fā)現其他心理、軀體功能障礙。

（二）觀察藥物療效和不良反應，調整藥物劑量或更換治療方法。

（三）調整合并疾病治療用藥。