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本章復(fù)習(xí)重要參考文獻
·《傳染性非典型肺炎（SARS）診療方案（2004版）》
·中華人民共和國衛(wèi)生部頒布
第一節(jié) 病原學(xué)
·傳染性非典型肺炎（SARS）是由SARS冠狀病毒（SARS-COV）急性感染后引起的一種呼吸系統(tǒng)傳染病。
·SARS-COV的形態(tài)結(jié)構(gòu)
·SARS-COV屬冠狀病毒科冠狀病毒屬，為有包膜的RNA病毒，直徑60～120NM ，呈圓球形或橢圓形。
SARS-COV的生物學(xué)特性
·室溫（24℃）下病毒在尿液里至少可存活10天
·在患者的痰液及腹瀉者的糞便內(nèi)可存活5天以上
·在血液中可存活約15天
·在塑料，玻璃，金屬，布料等多種物體表面均可存活2-3天。
·對溫度敏感，75℃加熱30分鐘能夠滅活病毒。
·75%乙醇5分鐘可使病毒失去活力
·含氯消毒劑作用5分鐘可以滅活病毒
·紫外線照射60分鐘可殺死病毒。
第二節(jié) 流行病學(xué)
一、傳染源
SARS患者是最主要的傳染源。
·一般情況下傳染性隨病程進展而逐漸增強，在發(fā)病后的第2周左右傳染性最強。
·一般認(rèn)為癥狀明顯的患者傳染性強。退熱后傳染性下降。
二、傳播途徑
·主要傳播途徑：直接接觸患者的呼吸道分泌物（病毒含量高），如近距離飛沫，氣溶膠，被污染的手觸摸眼、口、鼻等。
·患者的各種體液、糞便也含有病毒，也可引起傳播。
三、易感人群
人群普遍易感，但兒童感染率較低，原因尚不清楚。
四、流行特征
SARS流行于冬春季；主要發(fā)生于人口密度較大的都市，農(nóng)村地區(qū)病例甚少；有明顯的家庭、醫(yī)院及居民樓聚集發(fā)病現(xiàn)象；以青壯年（20～49歲）為主，兒童發(fā)病率低于成人。
第三節(jié) 臨床表現(xiàn)
一、潛伏期：
限于2周之內(nèi)，一般約2～10天。
二、癥狀
急性起病，自發(fā)病之日起，2～3周內(nèi)病情都可處于進展?fàn)顟B(tài)。主要有以下三類癥狀。
（1）發(fā)熱及相關(guān)癥狀：常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38℃，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力。在早期，使用退熱藥可有效；進入進展期，通常難以用退熱藥控制高熱。使用糖皮質(zhì)激素可對熱型造成干擾。
?。?SPAN lang=EN-US>2）呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽不多見，表現(xiàn)為干咳，少痰，少數(shù)病人出現(xiàn)咽痛?？捎行貝灒瑖?yán)重者漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。常無上呼吸道卡他癥狀。呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病6～12天以后。
?。?SPAN lang=EN-US>3）其他方面癥狀：部分病人出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。
三、體征
·SARS患者的肺部體征常不明顯，部分患者可聞少許濕啰音，或有肺實變體征。
·偶有局部叩濁音、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。
四、臨床分期
1.早期（一般為病初的1～7天）
2.進展期（多發(fā)生在病程的8～14天甚至更長）
3.恢復(fù)期（進展期過后）
1.早期（病初1～7天）
·起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，伴有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等癥狀，部分患者可有干咳、胸痛、腹瀉等癥狀；
·肺部體征多不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音。
·X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，平均在4天時出現(xiàn)，95%以上的病人在病程7天內(nèi)出現(xiàn)肺部影像改變。
2.進展期（病程的8～14天甚至更長）
·發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，尤其在活動后明顯。
·X線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。
·少數(shù)患者（10%～15%）出現(xiàn)ARDS而危及生命。
3.恢復(fù)期（進展期過后）
·體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解。
·肺部病變開始吸收。
·多數(shù)患者經(jīng)2周左右可恢復(fù)，肺部陰影的吸收則需要較長的時間。
·少數(shù)重癥患者可能在相當(dāng)長的時間內(nèi)遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后2～3個月內(nèi)逐漸恢復(fù)。
第四節(jié) 輔助檢查
一、外周血象
·血白細(xì)胞計數(shù)一般正?；蚪档停?SPAN lang=EN-US>
·常有淋巴細(xì)胞計數(shù)減少（若淋巴細(xì)胞計數(shù)＜0.9×109/L，對診斷的提示意義較大）；
·部分患者血小板減少。
二、影像學(xué)檢查（重要?。?/SPAN>
·SARS的X線和CT基本影像表現(xiàn)為：磨玻璃密度影和肺實變影。
·肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網(wǎng)狀改變，部分病人進展迅速，呈大片狀陰影；常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢；肺部陰影與癥狀體征可不一致。
影像學(xué)改變的動態(tài)演變過程（重要?。?SPAN lang=EN-US>
·1.早期：從臨床癥狀出現(xiàn)到肺部出現(xiàn)異常影像時間一般為2～3天。X線及CT表現(xiàn)為肺內(nèi)小片狀影，一般為磨玻璃密度影，少數(shù)為肺實變影。
·2.進展期：肺部影像改變多在發(fā)病3～7天后進行性加重，多數(shù)病人在2～3周進入最為嚴(yán)重的階段。X線和CT顯示發(fā)病初期的小片狀影發(fā)展為大片狀影，單發(fā)病變進展為多發(fā)或彌漫性病變。病變以磨玻璃密度影多見，或可合并實變影。
·3.恢復(fù)期：病變吸收一般出現(xiàn)在發(fā)病2～3周后，影像表現(xiàn)為病變范圍逐漸減小，密度減低，以至消失。肺部病變影像的吸收過程約2周左右。
三、確診的必須檢測：SARS-COV RNA，特異性抗原N蛋白或特異性抗體檢測檢查；
四、血生化檢查
五、PCR技術(shù)
六、病毒分離培養(yǎng)
七、T細(xì)胞亞群檢測
第五節(jié) 診 斷（重點）
1.醫(yī)學(xué)隔離觀察者
2.疑似病例
3.臨床診斷
4.確定診斷
1.醫(yī)學(xué)隔離觀察者：
·無SARS臨床表現(xiàn)但近2周內(nèi)曾與SARS病人或SARS疑似病人接觸者，列為醫(yī)學(xué)隔離觀察者。
·處理：應(yīng)接受醫(yī)學(xué)隔離觀察。
2.疑似病例：
·對于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例。處理：需進一步進行流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢查以求印證。
·對于有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部X線影像學(xué)變化者，也應(yīng)作為疑似病例。處理：需動態(tài)復(fù)查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷。
3.臨床診斷
·對于有SARS流行病學(xué)依據(jù)、相應(yīng)臨床表現(xiàn)和肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷。
4.確定診斷
·在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物SARS-CoV RNA檢測陽性，或血清（或血漿）SARS-CoV特異性抗原N蛋白檢測陽性，或血清SARS-CoV抗體陽轉(zhuǎn)，或抗體滴度升高≥4倍，則可作出確定診斷。
第六節(jié) 治 療
·雖然SARS的致病原已經(jīng)基本明確，但發(fā)病機制仍不清楚，目前尚缺少針對病因的治療。
·基于上述認(rèn)識，臨床上應(yīng)以對癥支持治療和針對并發(fā)癥的治療為主。
·應(yīng)避免盲目應(yīng)用藥物治療，尤其應(yīng)避免多種藥物（如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等）長期、大劑量地聯(lián)合應(yīng)用。
一、一般治療與病情監(jiān)測
·臥床休息，注意維持水、電解質(zhì)平衡，避免用力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化（不少病人在發(fā)病后的2～3周內(nèi)都可能屬于進展期）。一般早期給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧（吸氧濃度一般為1～3 L/min）。
·根據(jù)病情需要，每天定時或持續(xù)監(jiān)測脈搏容積血氧飽和度（SpO2）。定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、T淋巴細(xì)胞亞群（有條件時）和X線胸片等。
二、對癥治療
·1.體溫高于38.5℃，或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施。兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥。
·2.咳嗽、咯痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。
·3.有心、肝、腎等器官功能損害者，應(yīng)采取相應(yīng)治療。
·4.腹瀉病人應(yīng)注意補液及糾正水、電解質(zhì)失衡。
三、糖皮質(zhì)激素的使用
·應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的目的在于抑制異常的免疫病理反應(yīng)，減輕嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，防止或減輕后期的肺纖維化。
·具備以下指征之一時可考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（重要！）：
?。?SPAN lang=EN-US>1）有嚴(yán)重的中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對癥治療3天以上最高體溫仍超過39℃；
（2）X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進展迅速，48小時之內(nèi)病灶面積增大>50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上；
?。?SPAN lang=EN-US>3）達到急性肺損傷或ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
四、抗病毒治療
·目前尚未發(fā)現(xiàn)針對SARS-CoV的特異性藥物。臨床回顧性分析資料顯示，利巴韋林等常用抗病毒藥對SARS無效。蛋白酶抑制劑類藥物Kaletra［咯匹那韋（Lopinavir）及利托那韋（Ritonavir）］的療效尚待驗證。
五、免疫治療
·胸腺肽、干擾素、靜脈用丙種球蛋白等非特異性免疫增強劑對SARS的療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用。SARS恢復(fù)期血清的臨床療效尚未被證實，對診斷明確的高危病人，可在嚴(yán)密觀察下試用。
六、抗菌藥物的使用
·抗菌藥物的應(yīng)用目的主要有兩個，一是用于對疑似病人的試驗治療，以幫助鑒別診斷；二是用于治療和控制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染。
·在診斷不清時可選用新喹諾酮類或β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物試驗治療。
·繼發(fā)感染的致病原包括革蘭陰性桿菌、耐藥革蘭陽性球菌、真菌及結(jié)核桿菌，應(yīng)有針對性地選用適當(dāng)?shù)目咕幬铩?SPAN lang=EN-US>
七、心理治療
·對疑似病例，應(yīng)合理安排收住條件，減少病人擔(dān)心院內(nèi)交叉感染的壓力；對確診病例，應(yīng)加強關(guān)心與解釋，引導(dǎo)病人加深對本病的自限性和可治愈性的認(rèn)識。
八、 中藥治療
九、重癥SARS的治療原則
·大約有30%的病例屬于重癥病例，其中部分可能進展至急性肺損傷或ARDS，甚至死亡。
·治療原則：
·嚴(yán)密動態(tài)觀察，加強監(jiān)護
·及時給予呼吸支持
·合理使用糖皮質(zhì)激素
·加強營養(yǎng)支持和器官功能保護
·注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡
·預(yù)防和治療繼發(fā)感染
·及時處理合并癥
第七節(jié) 預(yù) 防
·新修訂的《中華人民共和國傳染病防治法》已將SARS列為法定乙類傳染病并參照甲類傳染病進行管理。
·“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”。
·強調(diào)就地隔離、就地治療，避免遠(yuǎn)距離傳播。
一、管理傳染源
1.早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療患者。
2.對確診病例、臨床診斷病例、疑似病例應(yīng)在指定的地點按呼吸道傳染病分別進行隔離治療。
同時滿足以下條件時方可出院：
①未用退熱藥物，體溫正常7天以上；
②呼吸系統(tǒng)癥狀明顯改善；
③胸部影象學(xué)有明顯吸收。
3.對醫(yī)學(xué)觀察病例，條件許可時應(yīng)在指定的地點或家中接受醫(yī)學(xué)觀察、檢疫，檢疫期一般為14天。
二、切斷傳播途徑
1.養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣。
2.流行期間避免前往空氣不流通、人口密集的公共場所，減少集會活動。
3.醫(yī)院必須加強管理，高度重視消毒隔離，注意醫(yī)護人員的防護，防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染。
4.有關(guān)SARS的試驗或檢驗應(yīng)在具備生物安全防護條件的實驗室進行，并做好工作人員的防護。
三、保護易感人群
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