第十一章 痰飲和瘀血

水濕功能下降，或水液在體內(nèi)的循環(huán)、排泄過程中遇到障礙，水液就不能正常滋潤人體，反而會在體內(nèi)形成異常的積聚，成為一種病理物質(zhì)。這種異常積聚的水液，中醫(yī)就將它稱為“痰飲”。其中穢濁、黏滯、稠厚的部分，叫作“痰”，另外清稀、澄澈、透明的部分稱為“飲”。因此，中醫(yī)意義上的“痰”，并不是單單指日常所說的產(chǎn)生于肺部、通過咳嗽可以排出體外，并能被我們所看到的痰，中醫(yī)的“痰”，還包括因為水液代謝障礙而產(chǎn)生的，符合穢濁、黏滯、稠厚特征的病理產(chǎn)物。比如肥胖，中醫(yī)就稱之為“痰”。由于這個“痰”不像肺部的痰那樣可以被我們直觀地認(rèn)識到，所以中醫(yī)又把它稱為“無形之痰”，而把產(chǎn)生于肺部、通過咳嗽可以排出體外，并可以看到的痰稱為“有形之痰”。這兩者共同構(gòu)成了中醫(yī)“痰”的概念。
       “有形之痰”主要存在于肺，可能是自身水液代謝障礙所產(chǎn)生，也可能是外界邪氣侵襲肺部所產(chǎn)生，這種痰產(chǎn)生后，可以通過咳嗽排出體外，能被觀察到，因此比較好理解。我們對“有形之痰”應(yīng)該是比較熟悉的，在感冒咳嗽的時候常會接觸到它，但我們有沒有注意過這樣的一個細節(jié)：同樣是肺里咳出來的痰，在性狀上又存在著各種各樣的差異。比如有的痰呈白色黏胨狀，有的痰色白而稀薄，有的痰呈白色泡沫狀，有的痰色黃而稠厚，有的痰呈灰黑色，有的痰呈黃綠色……為什么同樣是痰，卻會有這么多變化？仔細分析一下，上面各種痰的性狀歸納起來，無非在兩個方面存在差異：一是質(zhì)地有稠厚、稀薄、泡沫之分別；二是顏色有白、灰黑、黃、黃綠的差異。痰的不同質(zhì)地和顏色到底反映了體內(nèi)怎樣的病理特征呢？
       我們來看個日?，F(xiàn)象，把糖溶解在水里。得到一種無色透明的液體，如果把這些無色透明的糖水放到火上加熱會出現(xiàn)什么結(jié)果？我們可以看到糖水會逐漸變得稠厚，顏色也會逐步由透明變?yōu)榈S、深黃。由這個現(xiàn)象推演到體內(nèi)的痰，原來，痰的稠厚程度和顏色的深淺程度與體內(nèi)的“熱”有著密切的關(guān)系。體內(nèi)有熱，那么痰就黃稠，體內(nèi)無熱，那么痰就稀白，而黃稠的程度越高，也就反映了體內(nèi)熱的程度越高。據(jù)這個道理，中醫(yī)把色白而稀，或呈泡沫樣，或呈膠胨樣的痰稱為“寒痰”，而把色黃而稠厚，甚至為黃綠色的痰稱為“熱痰”。
       由于寒痰和熱痰所反映的本質(zhì)是完全相反的，所以對寒痰和熱痰的治療也是完全不一樣的。治療寒痰要溫化寒痰，常用的藥物有干姜、細辛、姜半夏、陳皮、白芥子、萊菔子等；而治療熱痰則要清熱化痰，常用的藥物有浙貝、川貝、天竺黃、膽南星、瓜蔞、天花粉等。但無論是寒痰還是熱痰，中醫(yī)在治療上都側(cè)重一個“化”字，那“化”有什么含義呢？以前沒有自來水的時候，如果水質(zhì)較渾濁，我們常常會在水缸中加入少量的明礬，過一會兒，水就會變得澄清，明礬起到了使渾水中穢濁物質(zhì)分解、沉積的作用，這就是“化”。中醫(yī)在治療各種痰癥時使用的化痰藥，就相當(dāng)于“明礬”的作用，能使痰濁分解、沉積。從而去除由痰濁引起的疾病。
       西醫(yī)對痰的認(rèn)識，其實也分兩種：一種是感染性的痰，如細菌、霉菌、支原體、衣原體感染引起的痰；二是滲出性的痰，往往由于呼吸道黏膜細胞分泌黏液過多而形成。其中，使用抗生素對細菌感染引起的痰有一定療效，而對霉菌、支原體、衣原體感染的痰以及滲出性的痰，西醫(yī)辦法不多，那中醫(yī)又是如何看待和治療這些“痰”病的呢？中醫(yī)認(rèn)為，霉菌、支原體、衣原體等微生物本來就存在于空氣當(dāng)中，正常情況下并不會對人體造成損害和影響，只有當(dāng)體內(nèi)水濕過度積聚，形成了過于潮濕的內(nèi)環(huán)境，這些微生物才會大量孽生、繁殖，從而對人體的健康造成破壞，產(chǎn)生各種疾病。因此，對于這類疾病。人體內(nèi)在環(huán)境的“潮濕”才是這類疾病的真正根源。就好比梅雨季節(jié)環(huán)境潮濕，霉菌得以大量繁殖，因此東西容易發(fā)霉。既然在自然現(xiàn)象中你可以認(rèn)識到潮濕的環(huán)境是霉菌繁殖的主要原因，難道人體就不一樣嗎？
       那么，內(nèi)環(huán)境的潮濕引起的痰又該如何治療呢？在日常生活中，潮濕往往和陰雨聯(lián)系在一起，如果晴空萬里、陽光普照，當(dāng)然就不會形成潮濕的環(huán)境。有句話叫“烈日當(dāng)空，陰霾自散”，就是這個道理。烈日能驅(qū)除潮濕，主要靠的就是它的熱量，所以我們在治療這類痰的時候只要使用性能溫?zé)岬乃幬锸贵w內(nèi)產(chǎn)生一種“烈日當(dāng)空”的效果，潮濕的“陰霾”散去，這就消除了水濕在體內(nèi)聚集的根源，杜絕了霉菌等微生物生存繁殖的環(huán)境，從而能對霉菌、支原體、衣原體等感染引起的痰以及滲出性的痰有快捷的療效。漢代醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中就已經(jīng)提出治療本病的原則是“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，這在現(xiàn)在看來，仍是那么卓有遠見，由此，我們不得不由衷地佩服古人探索生命和疾病奧秘的方法和思路。
       上面講述了有形之痰，那么“無形之痰”是什么，我們該怎樣來判斷“無形之痰”的存在呢？中醫(yī)判斷體內(nèi)有“無形之痰”的依據(jù)有四個。①肥胖。中醫(yī)說的“肥人多痰濕”，就是指肥胖的人體內(nèi)多有“無形之痰”存在，因為脂肪具有“痰”的穢濁、黏滯、稠厚的特性，它是積聚在體內(nèi)的水濕中的穢蝕部分凝聚而成。②舌苔厚膩。厚膩的舌苔，是體內(nèi)水濕穢濁過多最直觀的表現(xiàn)。③腫塊。凡是腫塊顏色不紅，突起于皮膚表面，呈結(jié)節(jié)狀，按之軟或韌。內(nèi)含水液、黏液或黏胨樣物質(zhì)的，在中醫(yī)上都稱為“痰塊”。④滑脈。中醫(yī)按脈象在指下的不同感覺，將其分為二十多種，滑脈就是其中之一(這在第十六章中有詳細的介紹)。中醫(yī)對滑脈的描述是“往來流利，如珠走盤”，就是指我們摸到的脈象就像是珠子在光滑的盤子上滾動這么流利迅捷，滑脈的出現(xiàn)是體內(nèi)有痰濁的特征性表現(xiàn)之一，也是中醫(yī)診斷“痰”的主要依據(jù)之一。
       講到滑脈在痰證診斷上的作用，我在這里給大家講個有關(guān)明朝著名醫(yī)家孫一奎的醫(yī)案。一個人酒后不小心摔了一跤，給別人扶起之后脅肋疼痛，日夜不止。醫(yī)生來看過后，認(rèn)為是摔傷導(dǎo)致局部氣血瘀滯，給他開了活血化瘀的藥，可是連服了三個月，疼痛沒有絲毫減輕。這時，病家急了，請孫一奎來診治。
       孫一奎了解了起病的原因后，并沒有草率地開方，而是仔細診察起患者的脈象來。診完脈象，孫對患者說，你這個病是痰火導(dǎo)致的，所以服用了這么長時間的活血化瘀藥仍舊沒有什么療效?；颊哒f，我雖然人有些胖，可是平時并沒什么咳嗽咯痰的毛病呀，你怎么說我這個病是痰火導(dǎo)致的呢？再說這個病是我摔跤所引起，又怎么會和痰火有關(guān)呢？先生你肯定弄錯了吧。孫一奎說，我沒弄錯，我說你的病是由痰火導(dǎo)致的，那是你的脈象告訴我的。你的脈象，左手弦，右手滑而數(shù)，弦脈主體內(nèi)有水飲，而滑脈主體內(nèi)有痰濁、脈數(shù)(脈跳速度快的意思)則表明體內(nèi)有內(nèi)火。根據(jù)脈象的表現(xiàn)，我診斷是痰火導(dǎo)致你的脅肋疼痛不止。前面的醫(yī)生都以你的描述而診斷為氣血瘀滯，而不參考你脈象上反映出來的疾病的本質(zhì)。況且，你連服了兩百多帖活血化瘀的藥，如果真是氣血瘀滯的話，疾病早就該好了。
       患者聽完，覺得很有道理，于是請孫一奎開方，孫一奎根據(jù)前面的診斷，開了一張清熱化痰的方子：帶殼的大栝樓2枚(研碎)，枳實、甘草、前胡各3克，貝母6克，4帖?；颊呦Ｍ麑O一奎能多開幾帖藥，孫一奎說，這幾帖藥足夠了，服后可能會出現(xiàn)腹瀉，你不必著急，這是體內(nèi)痰濁外瀉的好事，等痰濁干凈了，腹瀉就會止住?；颊叻浅ＯＭ勰チ俗约嚎烊齻€月的毛病早點好，于是馬上派人去藥店抓藥。果然服藥后一個時辰，患者就覺得肚子里有咕嚕嚕的聲音，等快天亮的時候，大瀉了一次，解出的大便都是類似于痰的黏胨樣?xùn)|西。瀉完后就覺得脅肋的疼痛減輕了一大半。第二帖藥服下，又瀉下很多痰濁之物，脅肋的疼痛也完全消失了。等服第三帖藥的時候，肚子不再有響聲，也沒有再腹瀉。就這樣，四帖清熱化痰的藥治愈了屢治無效的脅痛，從中我們也可以看到滑脈在診斷痰證中的作用。
       根據(jù)中醫(yī)對痰的認(rèn)識，借助西醫(yī)的微觀檢查，可使“無形之痰”的概念更具體化和直觀化。比如說西疾上的高血脂癥、囊腫、淋巴結(jié)結(jié)核、骨結(jié)核等，這些疾病都具有穢濁、黏滯、稠厚的特征表現(xiàn)，因而也可以認(rèn)為這些病是痰引起的，這樣，西醫(yī)的檢查成為了中醫(yī)望、聞、問、切的延伸。而通過中醫(yī)對痰的產(chǎn)生機理的認(rèn)識，我們便可以把這些疾病的產(chǎn)生和人體的整體平衡狀態(tài)聯(lián)系起來，為疾病找到根本性的治療手段。比如說高血脂癥、囊腫、淋巴結(jié)結(jié)核，這些疾病都符合中醫(yī)痰的特性，它們產(chǎn)生的根本原因當(dāng)然也是和脾的運化失常、水濕痰濁在體內(nèi)過度積聚有關(guān)，所以可以通過健脾助運、化痰軟堅的方法來治療。而且由于從根源上杜絕了“痰”的生成，治療效果是長久的。
       在這里我可以舉兩個例子。一位高血脂癥患者，服用舒降之、力平脂等沒有明顯效果，自覺頭暈乏力，精神不振，胃納不佳，白天嗜睡，夜間多夢，心慌心悸，大便經(jīng)常不成形，面色無華，舌苔淡白，兩手的脈象都細微無力。我診斷為脾虛不能運化水濕，導(dǎo)致體內(nèi)痰濁凝聚，留滯于血脈之中，影響氣血運行而發(fā)病。給予健脾化痰的中藥7劑：炒白術(shù)30克，黨參15克，陳皮10克，半夏l0克、甘草6克，茯苓15克，橘絡(luò)6克，膽南星l0克，焦山楂15克，生姜5片?；颊叻?/span>7帖藥后，自己感覺精神、胃口有明顯好轉(zhuǎn)，頭暈比原來減輕了一大半，大便已基本成形，于是我讓患者按原方再服用7帖?；颊咴賮韽?fù)診時各種癥狀已經(jīng)基本不明顯了，復(fù)查血脂，已經(jīng)恢復(fù)到正常范圍之內(nèi)。
       另一位腘窩囊腫患者由于害怕手術(shù)而前來我處咨詢。中醫(yī)認(rèn)為，囊腫的形成是體內(nèi)痰濁在某一部位凝聚的結(jié)果，而痰濁的產(chǎn)生又是和脾的運化水濕功能有著直接的關(guān)系，所以通過改善和增強脾的運化水濕的能力，就能夠去除痰濁在體內(nèi)的積聚，從而消除囊腫。基于這種思路，我給患者開了一個健脾化痰、利濕消腫的方子：炒白術(shù)45克，澤瀉15克，滑石15克，豬苓10克，茯苓15克，桂枝10克，半夏20克，制南星10克，薏苡仁30克，青皮10克。這個方子患者連續(xù)服用了約一個月的時間，腘窩囊腫完全消除，期間根據(jù)癥狀的變化，藥物略有加減，但基本以上述藥物為主。從這兩個例子也不難看出，中醫(yī)痰的理論是完全經(jīng)得住實踐考驗的。
       脾對水濕的運化不足，導(dǎo)致水濕在體內(nèi)積聚，水濕中的穢濁物質(zhì)會在人體某一部位凝結(jié)形成痰塊，如上面講的囊腫、淋巴結(jié)結(jié)核、骨結(jié)核等；也會進入經(jīng)絡(luò)血管，隨著人體的氣血運行而到達全身各處，如前面講的血脂等。這些穢濁物質(zhì)具有黏滯的特性，所以往往會導(dǎo)致氣血在經(jīng)絡(luò)、血管中的運行受阻，使臟腑組織產(chǎn)生缺血缺氧的病理改變，引起各種疾病。比如痰在頭部，影響腦部供血，則會出現(xiàn)頭暈、健忘、嗜睡，甚至昏迷、半身不遂、語言不利等癥狀，如西醫(yī)稱的腦梗塞，很多在中醫(yī)上就屬于痰引起的。痰在經(jīng)絡(luò)四肢，則會導(dǎo)致四肢的血液供應(yīng)障礙，從而出現(xiàn)四肢麻木、手足逆冷等癥狀；痰在血脈，則會導(dǎo)致心臟自身的供血不足，而產(chǎn)生心悸心慌、心率失常、心胸憋痛等癥狀，如西醫(yī)說的冠心病，很多情況下也和痰有著密切的關(guān)系。此外，痰還會影響到人的精神狀態(tài)，如果痰濕的穢濁之氣阻礙了人體正常的精神思維活動，則會使人出現(xiàn)自言不止、郁郁寡歡、無故悲傷等抑郁型的精神失常性疾病。由于中醫(yī)認(rèn)為“心”是人體神志的主宰，所以這類由“痰濁”過盛而引起的精神失常，中醫(yī)上稱為“痰迷心竅”。
       關(guān)于痰的游走性，元朝的大醫(yī)家朱丹溪就說：“痰之為物，隨氣升降，無處不到。”也正因為痰“無處不到”的特征，中醫(yī)上把很多的怪病或是各種方法治療效果不佳的疾病都責(zé)之于“痰”。所以中醫(yī)上有“怪病多由痰生”的說法。朱丹溪也提出“百病中多兼有痰”的理論，這給診治疾病增加了新的思路，有些疾病雖然辨證正確，用藥也對證，但臨床效果卻并不理想、這時，我們便可以考慮加入化痰的方法，很多時候可以取得出乎意料的效果。
       我曾治療過的一位眩暈癥患者，眩暈有一年多時間了，久蹲或久坐后如果突然起立則會眼前發(fā)黑，甚至?xí)炟?。平時整天都感覺昏沉沉的，精神萎軟，講話聲音低微，面色蒼白無華，胃口一般，大小便都還正常，舌淡紅苔薄白，雙手脈都細弱無力。近一個月來，眩暈似乎還有加重的跡象。西醫(yī)診斷：腦供血不足。當(dāng)時我還想，這不是典型的中氣下陷嗎？氣虛下陷，導(dǎo)致氣血不能上升濡養(yǎng)頭部，這還不容易治嗎？于是我給患者開了5帖補中益氣湯，開完藥方，我還蠻有信心地告訴患者，這5帖藥吃完，你肯定會有明顯的好轉(zhuǎn)。可五天后患者來復(fù)診時，卻給我當(dāng)頭潑了一盆冷水，他告訴我眩暈沒有任何好轉(zhuǎn)！同時他也安慰我說，可能是我這毛病時間長了，要好轉(zhuǎn)也沒這么快吧。我再仔細詢問了患者的情況，得出的結(jié)論還是氣虛下陷，既然辨證上不存在什么失誤，為什么會沒療效呢？這時我想起朱丹溪“百病中多兼有痰”這句話，心里便豁然開朗了，心中的疑團也解開了，既然是氣虛，那勢必會導(dǎo)致水濕運化失常，痰濁內(nèi)生、痰濁阻于腦部而發(fā)為眩暈。前面治療無效，是只考慮了氣虛，而沒有考慮存在于經(jīng)絡(luò)血脈中的痰濁，于是我為患者重新開了一張補氣化痰的方子：黃芪15克，黨參15克，炒白術(shù)l2克，姜半夏10克，茯苓10克，陳皮6克，川芎10克，升麻3克，柴胡3克，桔梗6克，橘絡(luò)6克，制南星6克。仍舊服5帖。五天后患者欣喜地說，這次的藥真靈，才吃了五天，我的頭已經(jīng)不大暈了。后來我讓患者服用香砂六君丸鞏固，服用了一個月左右，隨訪患者一年，眩暈都未發(fā)作。
       痰是停留在體內(nèi)的水濕中的穢濁部分，而“飲”則是水濕中的清稀部分。通俗地講，凡是異常積聚在體內(nèi)的澄清、透明、稀薄的水液在中醫(yī)上都稱為“飲”。如西醫(yī)上的胸水、腹水、關(guān)節(jié)積液等。根據(jù)水液停聚的部位不同，中醫(yī)將“飲”分為四類。①水飲停留在腸間，腹中漉漉有聲，稱為“痰飲”(這里的“痰”通“淡”，是清淡的意思，和我們上面講的疾濁的“痰”含義不同)。西醫(yī)的腹水等就屬于“痰飲”范疇。②水飲停留在脅下，咳嗽時牽引作痛，稱為“懸飲”。西醫(yī)的胸水等就屬于“懸飲”范疇。③水飲停留在心肺，咳嗽喘息。不能平臥，身形如腫，稱為“支飲”。西醫(yī)的肺心病、慢性支氣管炎的喘息型等就屬于“支飲”范疇。④水飲泛溢肌膚，停留在皮下，肢體腫脹，身體疼痛沉重，汗不能出，稱為“溢飲”。西醫(yī)的水腫、關(guān)節(jié)積液、滑膜積液等就屬于“溢飲”范疇。
       對于痰，我們可以采用“化痰”的方法治療，但飲不同于痰，它是水濕中的澄澈、透明、清稀的部分，當(dāng)然也無法像治療痰這樣采用“化”的辦法，那該怎么辦呢？既然飲是水液在體內(nèi)的積聚，那么，最好的辦法當(dāng)然就是將這些異常積聚在體內(nèi)的水液排出體外。根據(jù)水液積聚的部位不同，中醫(yī)創(chuàng)造了三種治療“飲”證的方法，那就是開鬼門、潔凈府和去菀陳莝。
       開鬼門，就是發(fā)汗，古代稱汗腺為鬼門，所以叫開鬼門。這種方法適用于水飲停留在肌膚、皮下或是身半以上的表淺部位，如前面講的“溢飲”就適合用這種方法來治療，通過發(fā)汗，使停留在肌表的水飲排出體外。
       潔凈府，就是利小便，也可以叫利尿，古代稱膀胱為凈府，所以叫潔凈府。這種方法適用于水飲停留在關(guān)節(jié)、身半以下部位等，如關(guān)節(jié)積液、滑膜積液等就可以采用這種方法來治療，通過通利小便，使積聚在關(guān)節(jié)、肢體以及臟腑中的水飲排出體外。
       去菀陳莝，以前很多書上解釋為活血，但我認(rèn)為是一種通大便的方法。“菀”，是郁結(jié)、積滯的意思；“陳”，是日久、陳積的意思；“莝”，原意是鍘下來的雜草，這里可以引申為停留在體內(nèi)的糟粕物質(zhì)。結(jié)合在一起看，“去菀陳莝”應(yīng)該理解為去除日久積滯在體內(nèi)的糟粕物質(zhì)。而去除人體積滯的糟粕物質(zhì)，最直接和有效的方法無疑就是通大便。這種方法適用于水飲在體內(nèi)停留日久、病程較長或是水飲停留部位較深的情況。如前面講的“痰飲”“懸飲”“支飲”等都可以采用這種方法來治療，使積聚在體內(nèi)深處的水飲通過腸道，從大便中排出體外。當(dāng)然，由于水飲部位的差異和水飲積聚的程度不同，逐飲通便的度也就有不同，所選用的藥物也會相應(yīng)地不同。如飲在腸間的“痰飲”，常用大黃來逐飲通便，如己椒藶黃丸(防己、花椒、葶藶子、大黃)；飲在胸脅的“懸飲”，常用甘遂、大戟、芫花等來逐飲通便，如十棗湯(甘遂、大戟、芫花、大棗)；而飲在心肺的“支飲”，則常用葶藶子來逐飲通便，如葶藶大棗瀉肺湯(葶藶子、大棗)。
       除了上面提到的“痰飲”“懸飲”“支飲”“溢飲”外，其實任何水液在體內(nèi)的異常積聚，只要其水液符合澄澈、透明、清稀的特征，我們都可以將之作為“飲”來治療。
       這里，我想提一下梅尼埃氏綜合征(以前也叫美尼爾氏病)。這個病的臨床特征是：陣發(fā)性眩暈，容易經(jīng)常發(fā)作，眩暈時患者會覺四周物體旋轉(zhuǎn)，好像有坐在車船上旋轉(zhuǎn)不定的感覺，并伴有惡心、嘔吐、頭部昏痛，活動會導(dǎo)致眩暈嘔吐程度加重。所以發(fā)作時，患者往往靜臥閉目，不敢活動，有的病人會感到耳內(nèi)有堵塞和壓迫的感覺，或伴有眼球震顫。西醫(yī)認(rèn)為本病是內(nèi)耳淋巴液增多、壓力升高而引起的耳源性眩暈。我根據(jù)張仲景《金匱要略》有關(guān)“冒眩”證(“冒”，是惡心嘔吐的意思，冒眩也就是指一種發(fā)作時眩暈和惡心、嘔吐并見的疾病。張仲景認(rèn)為是“心下有支飲”所致，這和梅尼埃氏綜合征非常和似)的記載以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對梅尼埃綜合征的認(rèn)識，認(rèn)為此病是水飲停留于內(nèi)耳所產(chǎn)生的，并采用《金匱要略》中的“澤瀉湯”治療，取得了很好的臨床療效。澤瀉湯的組成就兩味藥—澤瀉和白術(shù)。澤瀉，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載它的功效是“主風(fēng)寒濕痹，消水”；白術(shù)，晉朝醫(yī)家陶弘景的《名醫(yī)別錄》中稱它“消痰水，逐皮間風(fēng)水結(jié)腫”，并稱它能“暖胃消谷”。這兩味藥組合在一起，澤瀉通利小便，瀉體內(nèi)水飲為主，白術(shù)健脾消痰水為輔。既能去水飲積聚之標(biāo)，又能絕脾虛生痰飲之本，所以藥味雖少而獲效迅速。
       我曾治療一夏姓女患者，43歲，患梅尼埃綜合征三年多，這次因勞累誘發(fā)疾病，自覺天旋地轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，不能進食，水入即吐。閉目靜臥在床上稍覺好轉(zhuǎn)，一動則又加劇如前。頭部昏沉，語音低微，她在就診過程中就跑到門口嘔吐兩次，嘔吐物為清水樣?xùn)|西，自述已經(jīng)一天沒吃過東西了，仍時時有泛惡感，舌淡苔白膩，脈象弦。我根據(jù)“飲停內(nèi)耳”的思路，用澤瀉湯：澤瀉30克，炒白術(shù)45克。用水一碗半，濃煎成半碗，溫服。并囑咐患者，服藥時不要一口喝完，先喝一口，過5分鐘左右，如無不適，再喝一口，如此慢慢將這半碗藥喝完。患者喝完竟不吐，漸漸安睡，直至第二天天亮才醒，醒后覺病如失，后用健脾化濕藥調(diào)理兩天，身體全安，并至今沒有再復(fù)發(fā)。
       痰飲是體內(nèi)水液的異常積聚，它既是脾運化功能失調(diào)的結(jié)果，形成后又成為擾亂人體內(nèi)在平衡的致病因子，所以痰飲具有病理產(chǎn)物和致病因子的雙重特性。在人體的疾病過程中，還有一種物質(zhì)有著類似于痰飲的特性，那就是我們下面要談的“瘀血”。
       所謂“瘀”就是瘀滯、阻塞的意思。瘀血首先是一種病理產(chǎn)物，它是各種內(nèi)外界因素導(dǎo)致的血液循環(huán)障礙。外界因素常為外傷或寒邪凝固而形成瘀血，內(nèi)在因素則多為以下幾種：①氣對血液的推動力不足，導(dǎo)致血液運行的動力下降而形成瘀血；②血管狹窄，導(dǎo)致血液通過狹窄的血管時不暢通而形成瘀血；③血液中雜質(zhì)過多，血液黏稠度增加，從而影響血液運行速度，導(dǎo)致血液瘀滯成為瘀血；④氣對血液的固攝能力下降，血液不能正常在血管中運行，滲出到血管外而形成瘀血。
       其次，瘀血和痰飲一樣，當(dāng)它形成后，又會成為致病因子。如瘀血在血管之外則會導(dǎo)致肢體腫脹，皮膚瘀青甚至血腫等疾??；瘀血停留在經(jīng)絡(luò)、血管內(nèi)，阻礙體內(nèi)氣血運行，則會導(dǎo)致各種肢體關(guān)節(jié)疼痛、心胸憋悶疼痛、頭暈頭痛、口唇青紫、痛經(jīng)、胃脘疼痛、小腹疼痛等以疼痛為主的疾病。除了血液從血管中溢出，滲于皮下，出現(xiàn)皮膚瘀紫腫脹等能直接看到的癥狀外，大多數(shù)情況下，瘀血存在寸經(jīng)絡(luò)、脈管之中，并不能被直接觀察到。那我們?nèi)绾蝸砼袛嘤袩o瘀血的存在呢？
       中醫(yī)通過觀察和實踐，總結(jié)了瘀血的幾個特征性表現(xiàn)，通過這些表現(xiàn)，我們就可以判斷體內(nèi)是否存在有瘀血。這些特征性表現(xiàn)分別是：
       第一，針刺樣疼痛，疼痛部位固定不移，夜間疼痛加重，痛處拒按。這是瘀血最主要和特征性的表現(xiàn)，其機理是瘀血阻礙氣血在體內(nèi)的正常運行，使臟腑組織缺血缺氧而產(chǎn)生疼痛，如冠心病引起的心絞痛等就符合瘀血疼痛的特征。
       第二，皮下青紫或出現(xiàn)腫塊。血液滲出血管之外，凝聚成瘀血。如果位置表淺，位于皮下，則表現(xiàn)為皮膚瘀青、紫黑；如果位置較深則表現(xiàn)為肢體腫脹，或伴有局部膚溫升高；如果滲出于血管之外的瘀血被機體組織緊密包裹，不能四處擴散，則會形成血腫塊。如頭部外傷后，由于瘀血被頭部結(jié)締組織緊密包裹，往往形成血腫包。
       第三，肌膚甲錯。肌膚甲錯是瘀血證的又一個較為特殊和有代表性的癥狀。那什么叫“甲錯”？“甲”，是鱗甲的意思，“錯”，則是交錯的意思，“甲錯”也就是指人的肌膚像魚的鱗甲交錯一般，這種情況在很多的皮膚病上可以看到。比如神經(jīng)性皮炎后期，會出現(xiàn)皮膚紋理增粗、皮膚粗糙，西醫(yī)把這種變化稱為“苔蘚樣改變”，而這種改變其實就有“肌膚甲錯”的意思。
       第四，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗，或舌苔上有瘀點、瘀斑，舌下靜脈曲張。這是由于血液循環(huán)受到瘀血的阻礙，四肢末梢、面唇舌體等處缺血缺氧的結(jié)果。
       第五，各種出血，血色呈暗紅色，往往伴有紫黑的血塊。瘀血引起的出血，往往是瘀血阻滯于脈管之中，正常的血液循環(huán)受到瘀血阻擋而在局部出現(xiàn)血液的過多積聚，血管內(nèi)壓力增高，部分血液便滲出血管之外。
       第六，脈象澀或結(jié)代。這里我先對澀脈和結(jié)代脈這兩種脈象作一個簡單的解釋。澀脈是指脈搏跳動不流暢的一種脈象，中醫(yī)上形容它為“輕刀刮竹”或是“細雨沾沙”。用輕薄的刀刃在毛竹表面刮動時是什么感覺？最明顯的就是澀滯不暢而帶有停頓的感覺。水和細砂混合后流動的感覺是什么？是一種緩慢澀滯而又帶有粗糙的感覺。從這兩個比喻中我們可以形象地理解澀脈。澀脈是體內(nèi)有瘀血時人體血液在脈管中運行不流暢的表現(xiàn)，而結(jié)代脈則是指脈搏跳動過程中出現(xiàn)停跳的一類脈象。根據(jù)脈搏停跳是否有規(guī)律，結(jié)代脈又可細分為結(jié)脈和代脈兩種。其中結(jié)脈指的是脈搏跳動過程中有歇止，但這個歇止時間的長短沒有規(guī)律性，類似于西醫(yī)房性早搏時出現(xiàn)的脈象；代脈指的是脈搏跳動過程中有歇止，這個歇止時間有一定長短，類似于西醫(yī)室性早搏時出現(xiàn)的脈象。結(jié)代脈的出現(xiàn)，往往是心臟缺血缺氧的表現(xiàn)，而瘀血是導(dǎo)致心臟缺血缺氧的主要因素，所以結(jié)代脈也可作為瘀血的特征之一。
       在中醫(yī)歷史上，有一位醫(yī)家對瘀血非常重視，他認(rèn)為人體各種各樣的疾病，都和體內(nèi)的瘀血有著密切的關(guān)系，特別是對一些用常規(guī)方法治療無效的疑難雜癥，都應(yīng)該考慮瘀血的存在，他就是清朝的名醫(yī)王清任。王清任，字勛臣，河北省玉田縣人，他在《醫(yī)林改錯》一書中說：“無論外感內(nèi)傷……不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血。”而氣血的病變又不外乎氣虛、氣實、血虧，血瘀四種情況，其中氣虛則對血的推動力下降，氣實(也就是邪氣盛)則血脈壅塞，血虧則脈道不充盈，這三者最終都會導(dǎo)致血液循環(huán)瘀阻而成為一種瘀血，所以瘀血可以說是各種疾病的關(guān)鍵，這就是他使用活血化瘀藥來治療各種疑難雜癥的依據(jù)所在。
       對于瘀血證，他提出了五十余種證候作為判斷疲血的依據(jù)，極大地豐富了中醫(yī)的辨證思路。王清任將人體分為三個部分：第一部分是頭面四肢、周身血管；第二部分是橫膈膜以上的胸腔，包括心、肺、咽喉、氣管、食管等臟器；第三部分是橫膈膜以下的腹腔，包括肝、腎、脾、胃、大腸、小腸、膀胱、胞宮等臟器。這三個部位各自有不同的瘀血證候。如瘀血在頭面四肢、周身血管的證候有：頭發(fā)脫落、酒渣鼻、耳聾日久、臉上胎記、紫白癲風(fēng)、眼疼白珠紅、牙疳(牙床腐爛、牙齒脫落的一種疾病)、口臭、婦女干勞(月經(jīng)不來，飲食減少，四肢無力，午后發(fā)燒)、久病虛勞，交節(jié)病作(每當(dāng)節(jié)氣更替即會發(fā)作的疾病)、小兒疳積等；瘀血在橫膈膜以上的證候有：胸痛、胸不任物、胸任重物、心里熱(燈籠病)、呃逆、急躁易怒、飲水即嗆、晚發(fā)一陣熱、心悸失眠、夜睡夢多、食從胸右下、瞀悶、小兒夜啼等；瘀血在橫膈膜以下的證候有：肚腹積塊、臥時腹墜、肚腹固定不移的疼痛、久瀉不愈等疾病。
       根據(jù)瘀血部位的不同，王清任創(chuàng)立了三張不同的方子。瘀血在頭面四肢用“通竅活血湯”，在胸部用“血府逐瘀湯”，在肚腹則用“膈下逐瘀湯”。下面我們就來詳細探討一下王清任的這三張方子。
       一、通竅活血湯
       通竅活血湯的組成是：赤芍3克，川芎3克，桃仁9克(研磨成泥狀)，紅花9克，老蔥3根(切碎)，鮮姜9克(切碎)，紅棗7個(去核)，麝香0.15克(用絹布包)。用黃酒半斤(250克)，將前七味藥煎到黃酒只剩下1盅左右(約50克)，去渣，再把麝香放入酒內(nèi)，煎一二沸，晚上睡覺前服用，主治頭面四肢、周身血管的瘀血證。關(guān)于頭面四肢和周身血管的瘀血證的證候前面己經(jīng)詳細列舉過了，這里我就不再重復(fù)了。不過在這些證候中有幾個是很有特點的：一是酒渣鼻，一是紫白癲風(fēng)，三是臉上胎記。根據(jù)王清任在《醫(yī)林改錯》中的記載，用通竅活血湯治療這三類疾病，一般二三十副藥就能治愈。
       這幾個疾病病變部位都在皮膚，而且都有顏色的異常，也就是說，皮膚顏色異常的疾病都和瘀血有密切的關(guān)系。根據(jù)這個思路還可以引申開去，如對于黃褐斑、雀斑、粉刺，可根據(jù)瘀血在肌膚的思路，采用通竅活血湯進行治療，這給我們在美容養(yǎng)顏方面提供了有效的內(nèi)治方法。而王清任在治療這類瘀血在肌膚的疾病時，采用了活血藥和發(fā)散風(fēng)寒的蔥、姜配伍的方法，這也很有意思。蔥、姜具有驅(qū)散肌表風(fēng)寒、疏通肌表經(jīng)絡(luò)的作用，我們感受風(fēng)寒，鼻塞流涕、惡風(fēng)咳嗽時，煎上一碗濃的姜湯，乘熱喝下，再捂緊被子睡上一覺，發(fā)發(fā)汗，第二天就會感覺輕松很多。這兩味藥和赤芍、川芎、桃仁、紅花、紅棗、麝香等活血藥配合在一起使用，可以使活血作用專注于肌膚，從而更好地疏通和去除肌膚的瘀血。
       從這個方子的配伍方法中，我也得到啟發(fā)，把活血藥和解表藥相結(jié)合，運用在一些急性軟組織損傷的治療中，也有意想不到的效果。比如我曾治療過一個張姓患者，他不慎滑倒后臀部著地，導(dǎo)致尾骶部疼痛、局部輕度腫脹、皮膚瘀紫，拍X光片沒有發(fā)現(xiàn)骨折，這是非常明顯的軟組織挫傷。中醫(yī)辨證是氣血瘀滯，于是我給他開了5副活血化瘀的藥，五天后，患者來復(fù)診，效果并不明顯；這時我參照王清任通竅活血湯的配伍方法，在原方中加入麻黃、桂枝兩味散寒解表的藥，結(jié)果效果很好，第二次的5副藥吃完，各種癥狀就基本消除了。后來，我凡是遇到這類肌膚軟組織損傷的疾病，都在活血藥的基礎(chǔ)上加上一兩味散寒解表的藥，效果明顯要好于單純使用活血藥。
       在通竅活血湯中，除了配伍的奧妙外，還有一味藥非常關(guān)鍵，那就是麝香，麝香是通竅活血湯中的君藥(也就是最重要的藥)，王清任自己也說“此方麝香最要緊……必買好的方妥”，那么麝香到底在方中起什么作用呢？麝香是雄麝的麝香腺中的分泌物干燥而成的一味中藥，其主要功效是疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、通竅開閉。李時珍在《本草綱目》中認(rèn)為“麝香走竄，能通諸竅之不利，開經(jīng)絡(luò)之壅遏”。李時珍在描述麝香功效時用了“走竄”這個詞，“走竄”給人的第一感覺就是活動迅速，無處不到，可以這么說，麝香是所有活血化瘀藥中活動性最強的。而走竄性強也意味著該藥物疏通經(jīng)絡(luò)、開閉通竅的作用強，對一些病程長、普通藥物難以起到作用的頑固性疾病來說，只有依靠麝香極為強烈的走竄和開閉作用，才能得到改善和痊愈。所以，麝香在此方中非常重要，缺了它，就起不到通竅活血湯應(yīng)有的作用。
       二、血府逐瘀湯
       血府逐瘀湯是一個治療橫膈膜以上部位(也就是胸腔)瘀血的方子，此方之所以要取名叫“血府逐瘀”，這其中還有個小故事。在《醫(yī)林改錯》中，王清任把橫膈膜稱為血府，他認(rèn)為“人胸下膈膜一片，其薄如紙，最為堅實，前長與心口凹處齊，從兩脅至腰上，順長如坡，前高后低，低處如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府”。原來由于王清任對臟腑的認(rèn)識都來源于墳地或刑場上的尸體，這些尸體由于保存條件差，往往胸腔中瘀積有大量的積血，王清任并不知道這些血來源于胸腔中血管的破裂出血，反而把橫膈膜當(dāng)成人體血液匯聚、儲藏的地方，并把它命名為“血府”。
       這“血府”的得名事實上是王清任的失誤之處，后人也因此而批評王清任，說他的《醫(yī)林改錯》是越改越錯，當(dāng)然這是題外話。雖然“血府”這個名稱的來歷并不正確，但是，胸部由于有心、肺的存在，其中心是全身血脈的主宰，血液從心臟流向百脈，又從百脈重新回到心臟。而肺則是百脈匯集的地方，百脈從肺中獲取氧氣，并攜帶這些氧氣周流全身，給全身提供營養(yǎng)支持。從這個意義上說，胸腔實際上具有“血府”的意義和作用，而血府逐瘀湯治療胸部瘀血也的確有著很好的療效，所以，我們?nèi)耘f不妨沿用王清任“血府”這個名詞，把它作為整個胸腔的一個概念。
       了解了血府的概念之后，我們再來看此方的組成：當(dāng)歸9克，生地9克，桃仁12克，紅花9克，枳殼6克，赤芍6克，柴胡3克，甘草6克，桔梗4.5克，川芎4.5克，牛膝9克。
       這個方子實際上是由三部分構(gòu)成。第一部分是當(dāng)歸、生地、川芎、赤芍、紅花、桃仁。這幾味藥的主要功效是養(yǎng)血活血，也就是使血液充盈、血流通暢，它實際上是古方“桃紅四物湯”的變通，把原來方中的熟地改成了生地，將白芍改為了赤芍，經(jīng)過改變后此方活血化瘀的作用增強了。第二部分是柴胡、枳殼、甘草以及前面提到的赤芍。這四味藥的組合是古方“四逆散”的變通。四逆散由柴胡、芍藥、枳實、甘草四味藥物組成，具有疏通氣機、解郁寬胸的作用，主治因氣機郁結(jié)，氣不能周行全身而導(dǎo)致的手足逆冷(逆冷的意思是從指或趾端向近心端發(fā)冷，多因末梢血液循環(huán)障礙所致)，所以稱“四逆散”。前面我們講過，氣對血有推動作用，因此，氣在體內(nèi)運動的通暢程度和血液循環(huán)有著重要關(guān)系，氣機郁結(jié)(也就是指氣的運動發(fā)生障礙)勢必會導(dǎo)致血液的瘀滯而形成瘀血。而胸部因為肺的關(guān)系，是氣進出人體和氣在體內(nèi)升降活動最為頻繁的地方，也是人體最容易出現(xiàn)氣機郁結(jié)的地方。所以疏通胸部氣機對胸部瘀血的治療有著重要作用。通過前面兩部分藥物的組合，能起到疏通胸部氣血、改善胸部血液循環(huán)，從而去除胸部瘀血的作用。
       最后，王清任的血府逐瘀湯中還有兩味藥，一是桔梗，二是牛膝。桔梗除了有止咳化痰的作用，往往還被用于提升全身的氣血，牛膝則正好和桔梗相反，可以起到引導(dǎo)全身氣血往下部行走的功效。這兩味藥一升一降，起到了將氣血上下疏導(dǎo)的作用。氣血的上下疏通和對胸部瘀血的治療有什么作用呢？打個比方來說，胸部的瘀血就好比交通堵塞，如果這個時候能進行合理地引導(dǎo)，將車輛有效地分流到周邊較為通暢的道路上，則有利于堵塞的道路迅速得到疏通，使堵塞道路能在最短的時間內(nèi)重新恢復(fù)暢通。不然車輛仍舊不斷從四方向堵塞處匯聚，那只會不斷地加重局部堵塞的狀況，最后導(dǎo)致交通癱瘓。血府逐瘀湯中桔梗和牛膝就是起到了分流血液的作用，使血液上下流動，不致于大量匯聚在被瘀血阻塞的胸部，從而有利于另外兩部分養(yǎng)血活血和疏通氣機的藥物發(fā)揮作用，使胸部瘀血盡快消散。我們看中醫(yī)的處方，有時候藥物很簡單，效果卻很好，因為中醫(yī)在開處方的時候，開的不僅僅是藥物，其中還蘊涵著自然和宇宙的法則，所以我們學(xué)中醫(yī)時經(jīng)常強調(diào)一個“悟”字，“悟”什么？就是去“悟”其中蘊涵著的自然與宇宙的法則。
       三、膈下逐瘀湯
       膈下逐瘀湯的主治證候中，最主要的莫過于各種肚腹的積塊。肚腹中的積塊，在中醫(yī)上稱為“癥瘕”。“癥”就是“真”的意思，指肚腹部的積塊，固定不移，推之不動，成條狀或塊狀，長期存在的，多為瘀血凝聚而成。“瘕”則是“假”的意思，指肚腹部的積塊，位置不固定，發(fā)病時出現(xiàn)，不發(fā)病時可消失不見，用手推之可散開，或時大時小，時聚時散，這種積塊多為氣機郁滯所致。膈下逐瘀湯所治療的肚腹部積塊主要是以“癥”為主，“癥”病從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度看，往往是肝腫大、脾腫大以及各種腹腔內(nèi)的腫瘤引起，所以對膈下逐瘀湯進行研究，對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚沒有有效藥物的肝脾腫大、腹腔腫瘤的治療有很大的參考意義。
       膈下逐瘀湯的組成：五靈脂6克，當(dāng)歸9克，桃仁9克，丹皮6克，赤芍6克，烏藥6克，玄胡3克，甘草9克，香附4.5克，紅花9克，枳殼4.5克。這個方子的藥物配伍除了前面講到的活血化瘀藥(當(dāng)歸、桃仁、赤芍、丹皮)和疏通氣機藥(烏藥、香附、枳殼)配合使用外，有兩味藥的配伍值得玩味，那就是五靈脂和玄胡。在前面我們講過，肝的主要功能是藏血和舒暢氣機，如果肝的功能失調(diào)，則無疑會導(dǎo)致氣機阻滯、血液瘀塞，氣血長時間瘀滯不通，則會凝固而成為各種積塊，因而恢復(fù)肝臟的正常功能，對治療積塊有著重要的意義。五靈脂正是一味能改善肝中氣血瘀滯的良藥，宋朝的藥物學(xué)家寇宗奭認(rèn)為“此物入肝最速”，李時珍也認(rèn)為“肝主血……故此藥能治血病”。所以，王清任在膈下逐瘀湯中將本品放在方首，可以看出這味藥的重要性。玄胡，是玄胡索的簡稱，宋朝由于避宋真宗的諱，改稱為延胡索，到清朝又因為避康熙玄燁的諱，改稱為元胡。本藥的主要作用是活血化瘀、行氣止痛。宋朝的《開寶本草》記載玄胡能去“腹中結(jié)塊”，李時珍認(rèn)為玄胡能“活血化氣”，并能“行氣中之血滯，行血中之氣滯”，是一味既能疏通氣機，又能改善血瘀的良藥，稱玄胡為活血行氣的“第一品藥”。用它和五靈脂配伍，則大大增強了疏通肝臟氣血的瘀滯、消除各種積塊的能力，所以清朝名醫(yī)張璐在《本經(jīng)逢原》中認(rèn)為玄胡“得五靈脂同入肝經(jīng)散血破滯”，是用于積塊治療的最佳配合。
       從上面三個方子我們不難看出，中醫(yī)對疾病的治療是非常細致和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。同樣是瘀血，由于部位，證候，性質(zhì)的不同，治法也就不同，這就是中醫(yī)治病求本的思路。“本”是什么？可以這么說，“本”就是各種疾病的內(nèi)在根源，抓住了“本”，疾病就能迎刃而解。那么如何抓住這個“本”呢？這就要運用到望、聞、問、切四大手段，望色、聞聲、問癥、切脈這四個手段成為中醫(yī)探索疾病外部征象和內(nèi)在根源關(guān)系的一座橋梁，有了它，中醫(yī)的基礎(chǔ)理論和臨床治療才能有機結(jié)合，從而構(gòu)成完整的醫(yī)學(xué)體系。