低熱之辨證論治
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    低熱即體溫波動(dòng)在37.5℃～38.5℃之間，此病臨床常見，且多久而不解。治療上雖有些棘手，但只要辨證無(wú)誤，立法用藥切合病情，發(fā)熱時(shí)常能收到滿意之效。茲分述如下。
　　溫病余熱未盡，氣液兩虧所致低熱：此型低熱多見于溫病中后期。其證除低熱外，尚有汗出，心煩口渴，神疲乏力，欲嘔不嘔，苔少乏津，舌質(zhì)紅，脈虛數(shù)等。宜用竹葉石膏湯（竹葉10ｇ，生石膏、粳米各30ｇ，麥冬15ｇ，半夏12ｇ，人參、甘草各6ｇ）加減治之。暑熱未盡而氣液俱虛者，宜用王氏清暑益氣湯（西洋參4.5ｇ，西瓜翠衣30ｇ，蓮梗、粳米各15ｇ，黃連3ｇ，石斛、麥冬各9ｇ，竹葉、知母、甘草各6ｇ）化裁治之。
　　陰虛所致低熱：此型低熱多發(fā)生在久病或大病之后，其熱以午后為著，亦可見骨蒸潮熱，五心煩熱，咽干飲少，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等。應(yīng)滋陰退熱。大補(bǔ)陰丸、六味地黃丸皆可隨證選用。
　　血虛所致低熱：此型低熱多發(fā)生在衄血、吐血、便血、崩漏之后，也可由脾胃受傷逐漸發(fā)展而成。其熱多表現(xiàn)在午后，且常伴有面色淡白，頭昏眼花，心悸失眠，肢體麻木等。應(yīng)補(bǔ)益陰血，或益氣養(yǎng)血。用四物湯（當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地各15ｇ）或歸脾丸隨證出入治之，必收良效。
　　氣虛所致低熱：此型低熱多發(fā)生在過(guò)勞及久病之后。臨床常伴自汗，少氣懶言，精神倦怠，渴喜熱飲，舌嫩色淡，脈虛弱等。當(dāng)甘溫益氣。用補(bǔ)中益氣丸治之，于證甚切。
　　濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致低熱：此型低熱多發(fā)生在夏秋之交，且以日   時(shí)（午后）為著，且常伴惡寒身重，胸脘痞悶，納少厭油，口干不飲，苔白膩微黃等。宜用三仁湯（杏仁15ｇ，滑石、薏苡仁、半夏各18ｇ，通草、白蔻、竹葉、厚樸各6ｇ）治之。若更見心煩，尿少而黃，口干欲飲冷水，苔黃膩者，熱偏重也。宜于方中加入黃連6ｇ，黃芩9ｇ治之。
　　食積所致低熱：其熱亦多發(fā)生在午后，有的患者尚有手心發(fā)熱，且常伴不思飲食，噯腐吞酸，大便稀溏，苔膩等。應(yīng)消食導(dǎo)滯。用保和丸或江中消食片治之，必收滿意之效。
　　痰濕所致低熱：脾失健運(yùn)，則水濕內(nèi)聚，久則成痰。痰濕內(nèi)阻，上蒙清竅、襲肺，其證除低熱外，往往伴有頭重如裹，胸膈脹悶，咳嗽痰多，色白，甚則喘息等。宜用導(dǎo)痰丸治之。喘息者，用三子養(yǎng)親湯（蘇子、白芥子各12ｇ，萊菔子15ｇ）化裁治之，其效頗佳。
　　瘀血所致低熱：此型低熱多發(fā)生在跌仆損傷、吐血便血及婦女分娩之后，且常伴胸腹或肢體劇痛，拒按，經(jīng)來(lái)色黑有塊，舌質(zhì)發(fā)紫，脈沉澀等。宜活血化瘀。用血府逐瘀湯（當(dāng)歸、生地、紅花、牛膝各9ｇ，桃仁12ｇ、枳殼、川芎、桔梗各6ｇ，柴胡、甘草各3ｇ）治之，甚驗(yàn)。
　　總之，依據(jù)低熱所伴發(fā)的癥狀、舌脈，辨識(shí)低熱之因，并不太難，但也有上述二種或二種以上病因致低熱者，又不可不知，亦應(yīng)當(dāng)將上述二方或三方合用，并巧施化裁也。
     陽(yáng)虛發(fā)熱:四逆湯

從長(zhǎng)期低熱驗(yàn)案看東垣方魅力

　　升陽(yáng)散火湯治低熱案

　　崔某，女，43歲，工人。
　　2006年6月9日，天氣較熱，在外工作一天回家后，從冰箱里取出冰塊化成水喝下，爾后又喝熱開水，約2小時(shí)后即發(fā)高熱（40℃），經(jīng)用抗生素、抗病素口服液、三九感冒靈膠囊等治療一周，高熱漸退，但留有低熱（37.2℃～37.5℃）遲遲不能退去，即赴江蘇省某醫(yī)院進(jìn)一步檢查：二便常規(guī)及血液分析、抗“o”、血沉均正常范圍。類風(fēng)濕因子陰性。X線攝片報(bào)告兩肺無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)。肝、腎及甲狀腺功能測(cè)定均在正常范圍。肺炎支原體抗體和結(jié)核菌抗體檢查均為陰性。心電圖亦無(wú)異常。B超檢查提示：1.肝臟光點(diǎn)增粗，膽壁毛糙。2.子宮小肌瘤。似與本案低熱無(wú)涉。對(duì)癥治療，先用小柴胡沖劑、藿香正氣膠囊、銀翹解毒片、抗生素靜脈滴注等治療月余，仍未奏效。要求出院。出院后，低熱依然如故。經(jīng)人介紹，延診于我。
　　2006年8月30日初診：低熱不退近3月，發(fā)熱每于每天下午2：00～4：00尤為明顯。自覺肌熱表熱，四肢皮下灼熱，如蟲爬行。其熱似從骨髓中出，熱如火燎，捫之烙手。不惡寒，不出汗，無(wú)關(guān)節(jié)酸痛。頭昏乏力，胃脘部隱隱疼痛，口苦，飲食呆滯，睡眠欠安，大便正常，小便微黃。舌苔薄膩微黃，脈細(xì)弱略數(shù)。辨證屬中醫(yī)火郁證。此乃脾胃虛弱，過(guò)食冷物，抑遏陽(yáng)氣于脾土所致。治宜升陽(yáng)散火、益氣和胃法，用李東垣升陽(yáng)散火湯加減治之。處方：
　　升麻6ｇ，柴胡10ｇ，荊芥、防風(fēng)各10ｇ，葛根10ｇ，炒白芍10ｇ，炙甘草6ｇ，太子參10ｇ，陳皮6ｇ，法半夏10ｇ，茯苓10ｇ，白豆蔻3ｇ（后下），焦神曲10ｇ。5劑，水煎內(nèi)服，每次約350ｍｌ左右，一日1劑，一天2次。
　　2006年9月4日二診：藥后微微出汗，自感周身舒坦，肌表發(fā)熱、四肢發(fā)熱大減，蟲蟻爬行感消失，捫之已不燙手。測(cè)體溫：早晚均36.9℃，下午3：00為37.1℃～37.2℃。胃痛緩解，飲食增加，二便正常。睡眠仍不佳。舌苔漸化，脈趨平和。上方有效，勿用張，原方加茯神10ｇ，以增健脾安神之功。再5劑，煎服法同上。服畢，低熱退清，遂告愈。
　　按 本案為內(nèi)傷火郁證，非外感也。緣由脾胃虛弱，又飲食不慎，過(guò)食冰冷之水，之后又飲熱開水，冷熱不均。以后又繼用苦寒之劑治療，更損脾胃，冰水和苦寒藥物郁遏陽(yáng)氣于脾土之中，使陽(yáng)氣不能上行陽(yáng)道，入心貫肺，充實(shí)皮毛，以致本為營(yíng)衛(wèi)衛(wèi)外之處，變成郁火（陰火）充斥之地，郁火盛于肌表而不能發(fā)泄，故肌熱表熱，四肢皮下灼熱，小便色黃。脾胃損傷，元?dú)獠蛔悖瑒t頭昏乏力，胃中隱痛，飲食呆頓。郁火上擾心神，故睡眠欠安。舌苔微薄黃膩，脈細(xì)弱而數(shù)，皆為中虛郁火之病理反應(yīng)。治宜遵《內(nèi)經(jīng)》：“火郁發(fā)之”之旨，用東垣升陽(yáng)散火湯加減治之。方中柴胡以發(fā)少陽(yáng)之火。升麻、葛根以發(fā)陽(yáng)明之火。防風(fēng)、荊芥以發(fā)太陽(yáng)之火。此皆味薄氣輕，上行之藥，故能升舉陽(yáng)氣，使脾土之郁遏得以發(fā)越，肌表之郁熱亦可解除。太子參、炙甘草、白芍補(bǔ)脾益肺，寓補(bǔ)于散。與前藥相合，則升陽(yáng)藥又能行甘溫之味上行，使元?dú)獬鋵?shí)，皮毛陽(yáng)氣得衛(wèi)外而為固，樣就成為標(biāo)本同治之劑。誠(chéng)如東垣所云：“瀉陰火以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽(yáng)氣，以滋肝膽之用，是令陽(yáng)氣升，上出于陰分，未用辛甘溫藥，接其升藥，使火發(fā)散于陽(yáng)分，而令走九竅也（《脾胃論·脾胃勝衰論》）?！边@種用升陽(yáng)祛風(fēng)藥治療內(nèi)傷火郁證的方法，是東垣的一大發(fā)明，有別于一般辛溫解表藥的運(yùn)用。同時(shí)，太子參、炙甘草與白芍為伍，還可益氣柔陰，緩急止痛。一方面防止升散太過(guò)，另一方面扶正補(bǔ)其虛。陳皮、半夏、茯苓、甘草與白豆蔻、神曲為伍，悅脾醒中，和胃消食。合而觀之，該方具有升陽(yáng)散火、補(bǔ)脾益氣、和中醒胃之功，與病證頗相吻合，故獲效較捷。

　　補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯治低熱案

　　張某，女，37歲，工人。
　　1997年7月19日初診：低熱（37.5℃～38℃）不退3個(gè)月，每天午后發(fā)作。有大便泄瀉史5個(gè)月。大便稀溏，日解1～2次。形瘦神萎，納谷呆滯，頭昏乏力。１．血常規(guī)無(wú)異常。２．大便常規(guī)檢查：黏液夾有不消化食物。3.X線攝片：無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。經(jīng)用抗生素、多酶片及中藥葛根芩連湯、藿香正氣丸、健脾丸等治療，效不顯，來(lái)我處就診。患者現(xiàn)面色萎黃，精神困頓，發(fā)熱（37.8℃），舌質(zhì)淡，邊有齒印，苔薄黃膩，脈細(xì)弱。良由脾虛失運(yùn)，陰火（濕熱）上沖所致。治擬補(bǔ)中升陽(yáng)瀉陰火法，用東垣補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯加減治之。藥用：
　　黨參15ｇ，炙黃芪15ｇ，炒白術(shù)10ｇ，葛根10ｇ，升麻6ｇ，柴胡6ｇ，川連3ｇ，炙甘草6ｇ，陳皮6ｇ，法半夏10ｇ，焦楂曲各10ｇ，先后共服15劑，低熱、泄瀉均愈，納谷增加。隨訪３年，一切安好。面色紅潤(rùn)，形體漸豐。
　　按 脾胃氣虛，運(yùn)化失司，故大便稀溏。日久則生化之源匱乏，故面黃形瘦，頭昏乏力，精神困頓，舌淡細(xì)弱。東垣認(rèn)為，脾胃氣虛，元?dú)馓撊?，榮氣不能升發(fā)、出上竅、發(fā)腠理、實(shí)四肢，而變成濕濁之邪，乘于腎間，而又閉塞其下，滯留不去，化為陰火，陰火逆而上沖，乘其胃土，薰于心肺（胸中），出現(xiàn)內(nèi)熱即低熱的證候。陰火愈盛，元?dú)庥?，所謂“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”，故低熱長(zhǎng)期不能消退。舌苔薄黃膩為陰火（濕熱）上沖之反應(yīng)。故用黨參、黃芪、白術(shù)、炙草、升麻、柴胡、葛根益氣升陽(yáng)，所謂“辛甘溫藥滋胃。當(dāng)升當(dāng)浮，使生長(zhǎng)之氣旺”，從根本上解除低熱、泄瀉之因，配用黃連瀉陰火。用陳皮、半夏、山楂、神曲和胃化濕。與黃連相合，則又有清熱化濕之功。這樣標(biāo)本兼治，與病證相合，故獲效較捷