常見癌痛的診斷與治療(1) 腦瘤痛

    腦瘤是顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤的總稱。該病以頭痛進(jìn)行性加重，伴有嘔吐，視力障礙為特征。可發(fā)生于任何年齡，但以10歲左右和30-40歲為兩個(gè)發(fā)病高峰。其發(fā)病率在成人約占全身腫瘤的1-3%，兒童則占7%。男女比例因腦瘤的病理類型不同有較大差異，如多形性肢質(zhì)母細(xì)胞瘤約為4:1，而嗜酸性垂體腺瘤則為3:1。腦瘤的好發(fā)部位，成人以小腦幕上為多，兒童則以小腦幕下為多。
    中醫(yī)古籍中無“腦瘤”病名，有關(guān)腦瘤癥狀的描述散見于“頭痛”，“嘔吐”、“頭風(fēng)”等病類中。《靈柩·厥病篇》云：“真頭痛，頭痛甚，腦盡痛，手足寒至節(jié)，死不治”。這些記載與西醫(yī)學(xué)腦瘤引起的頭痛頗相似。

    一、腦癌痛診斷要點(diǎn)
    （一）頭痛特征  腦瘤患者在整個(gè)病程中都有頭痛癥狀。頭痛出現(xiàn)的早晚與腦瘤生長的部位有密切關(guān)系。幕上腫瘤由于顱腔較大，腫瘤離靜脈竇和腦室較遠(yuǎn)，故頭痛癥狀出現(xiàn)較晚。幕下腫瘤則相反，頭痛癥出現(xiàn)較早。腦瘤頭痛初起多呈陣發(fā)性，常發(fā)生在夜間或清晨，疼痛幾分鐘或數(shù)小時(shí)不等，多能自行緩解至消失，但翌日會(huì)再度發(fā)作。隨著腫瘤的逐漸增大，頭痛時(shí)間也隨之延長，最終發(fā)展為持續(xù)性的廣泛性劇烈頭痛。頭痛性質(zhì)，多數(shù)為脹痛、跳痛或鈍痛，最后呈炸裂樣疼痛。凡能引起顱內(nèi)壓增高的動(dòng)作均可使頭痛發(fā)作或加重，如咳嗽、噴嚏、嘔吐、情緒激動(dòng)、用力排便等。頭痛的減輕與加重有時(shí)和體位有關(guān)，如臥位和頭低位常增重，而站位或坐位可暫時(shí)緩解。
    （二）伴隨癥狀  腦瘤頭痛約60％伴有嘔吐，80％伴有視力障礙。嘔吐常突然發(fā)生，呈噴射狀，但無惡心先兆。頭痛劇烈時(shí)嘔吐亦隨之加重。視覺障礙主要是視力減退或暫時(shí)性失朝，有的呈視野缺損或陣發(fā)性黑朦，或者出現(xiàn)復(fù)視。
    （三）神經(jīng)系統(tǒng)定位體征  腦瘤位于大腦額葉的頭痛，可見有精神障礙，出現(xiàn)性格上的改變及進(jìn)行性智力避鈍；腦瘤位于大腦頂葉，則以感覺障礙為主，感覺定位或感覺區(qū)別的能力消失；腦瘤位于大腦顳葉常出現(xiàn)聽覺中樞的失常；腦瘤位于大腦枕葉，其定位體征為視野缺損，表現(xiàn)為同側(cè)偏盲，并有閃光等視幻覺和視物變形等癥；如腦瘤位于中腦，早期可阻塞大腦導(dǎo)水管而出現(xiàn)腦積水；如腦瘤位于小腦蚓部（中線），常見肌張力減退，運(yùn)動(dòng)失調(diào)，語言不清，站立時(shí)易向后跌倒等；若腦瘤位于橋腦，則表現(xiàn)為交叉性偏癱，交叉性感覺麻木及眼球外展麻痹等。
    （四）輔助檢查  (1)眼底檢查可發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫。(2)腦CT檢查可根據(jù)腦組織的異常密度和腦室的移位來診斷腦瘤的部位及性質(zhì)。上述輔助檢查有助于確定頭痛的原因。

    二、腦癌痛病因病機(jī)
    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“頭為諸陽之會(huì)”、“腦為髓?！?、“靈機(jī)記性不在心在腦”。說明大腦具有主宰精神意識和統(tǒng)協(xié)五臟六腑功能的作用。其中與心、肝、腎三臟關(guān)系最為密切。在人體生理功能正常情況下，臟腑調(diào)和，氣血充沛，清氣上升而濁氣下降，陽氣主外而邪不得入，則腦清目明，思維敏捷。若正氣虛弱，髓?？仗?，身受外邪的侵襲或七情內(nèi)傷，或飲食失調(diào)，均可導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，使痰、濕、瘀血內(nèi)生，循經(jīng)上犯頭腦，蘊(yùn)結(jié)日久而發(fā)為腦瘤。邪氣居于腦內(nèi)使清氣不得入內(nèi)，腦絡(luò)痹阻不通，便會(huì)出現(xiàn)劇烈頭痛等癥狀。
    西醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦瘤頭痛的發(fā)生是由于顱內(nèi)動(dòng)靜脈主干、顱內(nèi)腦神經(jīng)、上位顱神經(jīng)以及硬腦膜等痛覺感受器受到腦瘤的壓迫和牽引而引起的。另外，由于腫瘤周圍水腫，靜脈回流受阻及腦脊循環(huán)障礙，形成腦水腫，使顱內(nèi)壓力增高，硬腦膜受到刺激，也是腦瘤頭痛的重要因素。

    三、腦癌痛鑒別診斷
    （一）神經(jīng)官能性頭痛  本病以頭痛、頭昏、惡心、失眠等神經(jīng)癥狀為主。檢查無定位體征，服底無視乳頭水腫。病程雖長但并不隨之加重。
    （二）假性腦瘤頭痛  又稱良性顱內(nèi)壓增高癥，有頭痛、嘔吐及視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀，但無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。病程發(fā)展緩慢，可以反復(fù)發(fā)病。多見于中年婦女。
    （三）蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛  本病頭痛劇烈，常突然發(fā)作，但持續(xù)時(shí)間短暫，數(shù)日或數(shù)周后逐漸緩解或消失。每因用力咳嗽、彎腰或突然轉(zhuǎn)動(dòng)頭部而加劇。多伴有神經(jīng)系統(tǒng)及腦膜刺激癥狀。腰穿為血性腦脊液。

    四、腦瘤痛的治療
    （一）應(yīng)急療法采取中西醫(yī)結(jié)合的方法，迅速糾正腦水腫，降低顱內(nèi)壓，緩慢或減輕腦瘤頭痛癥狀，預(yù)防腦疝的發(fā)生。
    1、針灸止痛法(1)點(diǎn)刺法：點(diǎn)刺太陽穴出血，對顱壓增高的頭痛有較好的緩解作用。方法：取兩側(cè)太陽穴，先用75％酒精消毒，繼之取消毒過的三棱針對準(zhǔn)太陽穴迅速刺入半分或一分，然后迅速退出，以出血為度。出血后不要按閉針孔，待停片刻后用于棉球擦凈并輕按針孔即可。(2)體針法：取太陽、風(fēng)池、百會(huì)，上星、合谷。每次選2-3穴，中等刺激、留針15分鐘，可收到迅速止痛的功效。
    2、中藥敷帖止痛法(1)三生飲外敷：生南星10克、生白附子10克、生烏頭10克，共為細(xì)末，用蔥白連須7莖，生姜15克，切碎搗如泥，入藥末合勻，用白布包好放籠上蒸透，然后用手拍成薄餅狀，貼敷在痛處。(2)金剪刀外敷：將鮮金剪刀30克用清水洗凈，加少量食鹽，用木棒搗爛成泥，敷于頭部腫瘤處，藥厚2毫米，貼敷24-36小時(shí)，可使頭痛，嘔吐等癥狀緩解，若局部灼痛發(fā)泡，可作一般消毒換藥處理。(3)圣麝散外敷：防風(fēng)9克、藜蘆6克、瓜蒂9克，麝香1.5克。上藥研為細(xì)末、水調(diào)稠糊狀，貼敷于腦瘤部位，3天更換1次。此法對小兒腦瘤頭痛或腦瘤術(shù)后頭痛效果較好。
    3、中藥吸入止痛法(1)冰耳湯：冰片20克、川芎20克、細(xì)辛9克、白芷12克、炒蒼耳子60克、遠(yuǎn)志60克，石菖蒲60克、蛇六谷80克、夏枯草60克。加水500毫升，浸泡30分鐘、武火沸10分鐘，將藥液濾出倒入兩個(gè)小口杯子中，放在患者頭部兩側(cè)，使藥氣自然吸入鼻孔，或?qū)⑺幰悍胚M(jìn)霧比吸入器中，讓患者對準(zhǔn)鼻孔吸入，止痛效果較好。(2)姜辛散：細(xì)辛10克，高良姜10克，川芎10克、白芷20克，共研細(xì)粉，貯瓶中備用。左側(cè)頭痛，用手指沾少許藥粉放右鼻孔中，右側(cè)頭痛，救左鼻孔中，全頭痛則兩鼻孔均放入少許藥粉。一般畜15-20分鐘后頭痛緩解，此法可反復(fù)使用。
    4、皮質(zhì)激素止痛法  不論原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腦瘤頭痛，使用皮質(zhì)激素均可使顱壓降低而達(dá)迅速止痛效果。用地塞米松針10-30毫克，靜脈給藥，3-5日后逐漸減量。頭痛癥狀緩解后停用。
    5、西藥脫水止痛法  選用20％甘露醇注射液，1克／公斤體重?？焖凫o脈點(diǎn)滴(15-20分鐘滴完)，繼之用速尿20毫克，靜脈沖入或肌肉注射。6小時(shí)后用50％葡萄糖40-60毫升靜脈推注，之后6小時(shí)再用20％甘露醇注射液靜滴。以上藥物可交叉反復(fù)應(yīng)用，待顱內(nèi)壓降低，頭痛癥狀緩解后停用。用此種方法時(shí)應(yīng)隨時(shí)檢查血中電解質(zhì)情況及每日出入水量，發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂應(yīng)立即糾正。

    （二）辨證論治  中醫(yī)認(rèn)為腦瘤頭痛的發(fā)生是由痰、瘀，濕、火等諸邪互結(jié)，上犯清竅，以致腦絡(luò)痹阻，久結(jié)成塊而致?！巴磩t不通，通則不痛，”治療上多以通為法。所謂“通”，非單指祛邪通經(jīng)而言。若邪氣實(shí)者，瀉實(shí)祛邪以“通”。視其脈癥，或清火，或治瘀，或祛痰,一法獨(dú)用，或數(shù)法臺施，以冀邪氣去而氣血暢通，可望瘤漸消而痛自止。若正氣虛者，補(bǔ)益扶正以“通”。視其臟腑虧損之所在，分別給以補(bǔ)血養(yǎng)肝、健脾補(bǔ)腎、填精充髓、滋陰壯陽等法，使正氣充實(shí)，絡(luò)脈自活，腫塊或可日消而疼痛漸失，若虛實(shí)夾雜者，則當(dāng)辨其正邪的孰輕孰重，決定攻補(bǔ)方法的先后主次。
    1、痰濕內(nèi)阻證
    癥狀：頭痛如裹，頭昏暈悶，惡心嘔吐，視力障礙，喉中痰鳴，身重倦怠，不思飲食，或伴半身不遂，舌淡胖，苔白膩，脈弦滑。
    治則：燥濕滌痰，開竅止痛。
    方藥：滌痰湯化裁。
    石菖蒲12克，姜半夏9克、膽南星9克、橘紅12克、枳實(shí)12克、茯苓12克，人參6克，姜竹茹6克、甘草3克。方中石菖蒲、姜半夏燥濕祛痰開竅為主藥；膽南星、橘紅祛痰通絡(luò)，枳實(shí)、茯苓滲濕理氣，四藥共為輔藥；人參益氣健脾、姜竹茹和胃止嘔為佐藥；甘草為使，調(diào)和諸藥。全方具有燥濕滌痰，化濁開竅的功效。對于腦瘤出現(xiàn)頭痛如裹，苔膩、脈滑為主癥的頗為適宜。每日1劑，水煎服。若有肢體浮腫，食少，腹脹者，可加焦白術(shù)15克，薏苡仁30克，豬苓30克以健脾滲濕利水；若驚悸怔忡者，加遠(yuǎn)志12克、硃茯神12克，柏予仁15克，以鎮(zhèn)驚安神定志；若舌苔黃膩，脒弦滑數(shù)者，加天竹黃15克、黃芩12克、全瓜萎15克以清熱化痰。
    2、氣滯血瘀證
    癥狀：頭痛多呈剌痛，痛處固定不移，神疲項(xiàng)強(qiáng)，抽搐癲狂，健忘，面唇暗紅或紫暗，舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)或瘀斑，舌下靜脈曲張，色紫暗，脈澀或沉細(xì)。
    治則：理氣活血，通竅止痛。
    方藥：血府逐淤湯合通竅活血湯。
    紅花12克、桃仁9克、當(dāng)歸9克、生地黃9克、川芎5克、赤芍6克、牛膝9克、桔梗5克、柴胡9克，枳殼6克、甘草3克、麝香0.5克（另包），老蔥白5根。兩方合用，具有理氣活血，通竅止痛的功效。上述藥物加水500毫升，浸泡30分鐘，武火沸后文火煎40分鐘，藥汁濾出，把麝香及15毫升黃酒加入藥中服用。每日1劑。有人疑慮用麝香治療腦瘤時(shí)，由于其通經(jīng)活血力大，會(huì)使腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。這種擔(dān)心是不必要的。腦瘤與其它腫瘤不同，它不會(huì)向腦外轉(zhuǎn)移。
    3、肝火上擾證
    癥狀：頭部烘熱脹痛，頭暈耳鳴，嘔吐，急躁易怒，常因煩惱而頭痛加重，咽干口苦，失眠多夢，小便短赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脒弦或弦數(shù)。
    治則；清肝泄火，通絡(luò)止痛。
    方藥：瀉青丸化裁。
    龍膽草15克、梔子12克、生大黃6克（后下）、羌活9克、防風(fēng)6克，當(dāng)歸12克、川芎9克。方中龍膽草大苦大寒，直瀉肝火為主藥；梔子、大黃協(xié)助龍膽草瀉肝膽實(shí)火，導(dǎo)熱下行從二便分清為輔藥；羌活、防風(fēng)取其辛散，正符“肝欲散，急食辛以散之”之意，且羌活、防風(fēng)能搜肝風(fēng)，散肝火，能暢遂肝木調(diào)達(dá)上升之性；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)肝血以防火熱傷及肝血，并有通絡(luò)止痛的功救，四味共為使藥，全方配伍，具有清肝瀉火，養(yǎng)肝散郁，通絡(luò)止痛之功效。若伴神昏譫語，上方加石菖蒲12克、天竺黃15克、犀角0.5克以清心開竅；舌強(qiáng)不語者，加青黛9克、牛黃0.5克、薄荷12克以清肝利膽；頭痛頭脹，視物昏花者加蔓荊子15克、菊花15克清利頭目。
    4、腎精虧虛證
    癥狀：頭痛頭暈，耳鳴耳聾，兩目干澀，視力減退，失眠健忘，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡，兩脈沉細(xì)無力。
    治則：補(bǔ)腎填精，通竅止痛
    方藥：左歸丸化裁。
    熟地12克、懷山藥12克，枸杞子12克、山萸肉15克，川牛膝9克，菟絲子12克，鹿角膠9克、龜版臟12克。方中熟地滋補(bǔ)腎陰為主藥；山茱萸、枸杞子滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰益精，山藥健脾滋腎，三藥共為輔藥；鹿角膠能峻補(bǔ)腎陽，龜版膠能滋陰益腎，兩藥同用，陰陽并補(bǔ)為佐藥；菟絲子益陰而固陽，補(bǔ)而不峻，懷牛膝補(bǔ)肝腎而強(qiáng)腰膝，共為使藥。諸藥合用，具有補(bǔ)腎填精的功效。對于腎精虧虛證的腦瘤頭痛較為適宜。若伴有低熱心煩者，加丹皮12克，知母9克以清熱除煩；咽干口渴者，加天花粉15克，麥冬12克，玉竹15克，石斛15克以養(yǎng)陰生津；頭部刺痛者，加川芎12克，赤芍15克，桃仁9克，水蛭9克以化瘀止痛。
    中醫(yī)中藥治療腦瘤，對于頭痛、嘔吐等癥狀具有較好的功效。在辨證施治的同時(shí)還應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征及各項(xiàng)輔助檢查明確腦瘤類型，腦瘤所在部位，進(jìn)行必要的手術(shù)切除或放射治療。

    （三）止痛中成藥選
    1、千金化痰丸  藥物組成為法半夏、茯苓、陳皮、膽南星、枳實(shí)、天麻、白術(shù)、白附子、海浮石、防風(fēng)，當(dāng)歸，天花粉，知母、黃芩、黃柏，熟大黃，甘草。眾藥相合，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧，頑痰能化，結(jié)痰能開。對于腦瘤患者出現(xiàn)頭痛頭暈，嘔吐痰涎，神識昏糊，口干，大便不暢，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)，辨證屬于痰熱壅盛者頗為適宜。本藥為水丸劑，每6克約1OO粒。成人每次服6，每日2-3次。7歲以上兒童減半。3-7歲小兒用成人l／3量。溫開水進(jìn)服。
    2、消栓再造丸  藥物組成為丹參，三七、血竭、川芎、天麻、白花蛇、安息香、蘇合香，沉香、人參等。諸藥合用，具有化瘀開竅、活血止痛的功效。對于腦瘤患者出現(xiàn)頭部刺痛、舌質(zhì)暗，有淤點(diǎn)、脈澀，辨證屬于瘀血內(nèi)阻證者較為適宜。本藥為蜜丸，每丸重9克，每次服1-3丸，每日2次。此藥需服用30天以上療效方佳，可長期服用。
    3、抗熱牛黃散  散中以犀角、牛黃清熱豁痰開竅為主藥；麝香、冰片，雄黃、郁金芳香走竄，辟穢化濁，醒腦開竅為輔藥；黃芩、黃連、梔子清熱瀉火解毒，朱砂、珍珠鎮(zhèn)心定驚安神，共為佐使藥。諸藥配合，共奏清熱鎮(zhèn)靜，辟穢通竅之功。對于腦瘤患者出現(xiàn)頭部烘熱脹痛，面紅口渴，心煩不眠，舌紅苔黃，脈數(shù)，辯證屬于心肝火盛者頗為適宜。本藥為散劑，每瓶重0.6克。每次0.6-1.2克，病重者每日2-3次。涼開水送服，小兒酌減。
    4、龜鹿寧神丸  藥物組成為龜版膠、鹿角膠、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、丹參、黃苠、黨參、白術(shù)，茯苓．炙甘草、懷山藥、酸棗仁、遠(yuǎn)志、芡實(shí)、砂仁。諸藥配伍，具有補(bǔ)腎益心，養(yǎng)肝健脾的功效，對于腦癌術(shù)后，或放化療后出現(xiàn)頭痛頭暈，面色萎黃，神疲體倦，失眠健忘，納呆不食，腰膝醴軟，舌淡脈絀，辨證屬于心腎虧虛，肝郁脾虛證者頗為適宜。本藥為蜜丸劑，每丸重5.6克。每次服1丸，每日2次，溫開水送服。
    5、犀贊丸  方中牛黃清熱，化痰、通竅、散結(jié)為主藥；麝香通經(jīng)絡(luò)，散結(jié)滯．除穢濁為輻藥。主輔配伍，相得益彰，牛黃抑麝香辛竄助火之弊，麝香鼬牛黃化痰散結(jié)之功。佐以乳香、沒藥活血化瘀，消腫定痛。黃米飯為丸，既可調(diào)胃和中，又兔諸藥攻邪太過而傷及脾胃。全方配伍，清熱化痰，化瘀通竅，散結(jié)止痛。對于腦瘤患者出現(xiàn)頭痛劇烈，煩躁發(fā)熱，惡心嘔吐，神昏話語，苔黃膩，脈滑數(shù)，辨證屬于痰瘀互結(jié)，毒熱內(nèi)盛證較為適宜。本藥為糊丸。每瓶裝3克，約10粒，每次服3克，每日2次為加強(qiáng)清熱解毒之力，可用抗熱牛黃散涼開水調(diào)后，送服此丸。

    （四）腦瘤頭痛中草藥選
    治療腦瘤頭痛常用的中草藥有：石上柏，冰片，麝香、川芎、蒿本、細(xì)平、全蝎、蒟蒻、金剪刀、蟾酥、制馬錢子、制乳香、制沒藥、刺猬皮、活血龍等。
    （五）腦瘤頭痛驗(yàn)方選
    1、仙腦方 魚腦石，石決明，生牡蠣，蜂房，蛇蛻，全蝎、威靈仙。此方對于腦瘤初起頭痛、嘔吐有效。
    2、龍明方  石決明15克、菊花30克、牡蠣15克、鉤藤15克、成靈仙30克、晚蠶砂10克、蜂房9克、地龍9克、蜈蚣3條，全蝎6克，對于腦瘤出現(xiàn)劇烈頭廟、嘔吐、視力障礙者可服用。
    3、蠶菊湯  生石決明，僵蠶、地龍、蟬蛻、木賊、生鱉甲、鉤藤，蜂房、牡蠣、絲瓜絡(luò)、全蝎、晚蠶砂、甘菊花。此方對于腦瘤頭痛劇烈、嘔吐、視力減退者有效。
    4、加減瀉腦湯  車前子9克、木通4.5克、茺蔚子9克，茯苓9克、大黃9克，玄參9克、玄明粉9克，桔梗6克、黃芩9克，防風(fēng)6克、淮牛膝9克、郁金6克。本方治療腦瘤頭部脹痛，小便短少，大便秘結(jié)者較好。

    五、腦癌痛的護(hù)理
    （一）注意調(diào)整體位，無休克時(shí)，可抬高床頭15-30。幻使頸部扭曲或胸部受壓，以利顱內(nèi)靜脈固流。
    （二）保持再吸道通暢，及時(shí)清除分泌物，定時(shí)給氧，有條件時(shí)可用高壓氧倉給氧，每日2-3次，每次45分鐘。
    （三）盡量避免咳嗽，噴嚏，干嘔，及時(shí)治療大使秘．結(jié)，保持大便通暢。
    （四）限制入水量，對腦瘤有顱內(nèi)壓增高，腦水腫癥狀的患者，應(yīng)供給機(jī)體最低限度的液體，并經(jīng)常檢查血電解質(zhì)，防止水鈉潴留，加重腦水腫。