裘笑梅主任醫(yī)師(1909—2001)，浙江省杭州市人。曾就讀于杭州弘道女中，16歲拜民國時期杭州名僧醫(yī)清華為師，后懸壺于武林錢塘。初為婦兒科，后專事婦科，從醫(yī)70余年。裘師學術思想主要淵源于《素問》、《靈樞》，又精研仲景和李、朱、陳、傅等諸大家暨近代名醫(yī)著作，博采眾長，不拘一家一派學說，勇于實踐，敢于創(chuàng)新，形成了自己獨特的學術風格。裘師I臨證處方，善達通變，反對執(zhí)滯；用藥精專，反對雜亂；藥量審時度勢，視輕重緩急，隨機應變。筆者有幸臨床侍診裘師14年，耳聞目睹，受益終身。現不揣淺陋，將其治療婦女更年期綜合征的經驗總結成治肝八法，簡介如下。

立法依據

更年期綜合征是圍絕經期和絕經期因卵巢功能衰退至消失而表現的一組內分泌失調和植物神經功能紊亂的綜合癥狀，屬于絕經前后諸癥范疇，為體內代謝紊亂所致，又與外界各種不良刺激有關。臨床主要表現為：①精神神經癥狀：如頭痛，煩躁不安，失眠多夢，注意力不集中，焦慮，輕度抑郁或恐懼，精神萎靡，行動反應遲緩，記憶力下降，感覺異常，性格多變等。②血管舒縮癥狀：如潮熱，出汗，眩暈等。③心血管癥狀：胸悶胸痛，心悸氣短，假性心絞痛，陣發(fā)I生心動過速或過緩等。④月經異常：如月經過多，月經淋漓不凈，月經先期或后期以及月經先后無定期等。

裘師認為，雖然腎精虧虛，天癸衰竭是該病發(fā)病因素，經血不足，沖任不通是發(fā)病的必要條件；但是肝郁木旺，水不涵木是發(fā)病的重要誘因。因為情志變化是導致婦科病的重要因素，七情之中，又以肝郁為多見。肝主疏泄，藏血而司血海，為沖脈之本。雖然腎為先天之本，脾為后天之本，但肝的疏泄調節(jié)作用決定了該臟器對先天和后天的功能，特別是婦女的生老病衰，故有“肝為女子先天之說”，這實際上說明了性腺功能盛衰直接與肝的疏泄功能有關。裘師一向認為更年期綜合征實為本虛標實之證，肝郁自始至終貫穿了整個病程。肝是氣血調節(jié)的樞紐，協(xié)調聯絡各臟腑功能。肝的疏泄功能，并不僅限于調暢氣機，還涉及精神活動、物質代謝、神經內分泌活動、血液運行、月經變化等系列活動。因此，無論外邪內侵、飲食失調，還是房事勞倦、情志內傷都會使本為肝腎虧虛之體，發(fā)為肝失疏泄，氣血逆亂；而肝的疏泄失常，則加劇更年期綜合征的癥狀，除了出現一系列痰、濕、瘀、熱的實證，或氣、血、陰、陽的虛證，更有甚者可見虛實相兼，病情錯綜復雜。因此，裘師治療更年期綜合征，主張必須把治肝放在首位。

治肝八法

1．甘緩和肝法主治：臟躁證，悲傷欲哭，似神靈所作，或面色青白，入夜顴赤，頭痛如蒙，口干而不飲，或驚惕少寐，心悸不安，或驚恐畏怯等。處方：淮小麥30g，炙甘草9g，大棗7枚，炒棗仁12g，炒白芍9g。加減：驚恐畏 加龍骨、牡蠣；頭暈甚者去棗仁加生地黃、阿膠、牡蠣；營虛多汗，身寒乍熱，小腹隱痛去棗仁加當歸、碧桃干。體會：臟躁證，多因更年期患者情志抑郁或思慮過度，心肝脾受損，致臟陰不足而成。甘草甘緩和中，緩其急迫緊張之勢；小麥甘涼之性，寧心火養(yǎng)肝陰；大棗甘而多液，滋補脾胃；加入棗仁、白芍增強養(yǎng)陰安神之力。全劑合成甘緩之性，有和肝、緩肝、解急之效。此方裘師運用變化極多，筆者遵而用之，治驗多效，但非急驟見效，須多服為佳。

2．甘酸養(yǎng)肝法 主治：手足牽摯搐掉，神煩頭痛。多由操持太過，謀慮不決，肝陰膽汁兩耗，陽蹺陰蹺脈空風動。處方：炒白芍9g，山茱萸9g，紫石英15g，淮小麥3Og，大棗7枚，炙甘草3g。加減：絕經前后營陰虧損，絡虛風動，突發(fā)腰腹疼痛，或攢膝趺足底，或引脅肋肩胛，去山茱萸、紫石英，加阿膠、生地黃；營陰耗損，神煩心悸，頭暈，去紫石英、山茱萸，加柏子仁。體會：裘師所指的操持太過，謀慮不決，是遵《素問?靈蘭秘典論》“肝者將軍之官，謀慮出焉”之說推論病因。陽蹺陰蹺脈空風動，引自《難經?二十7~-tt)“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急?！苯^經前后，肝腎陰虧；陰蹺脈為足少陰腎經的別脈，陽蹺脈為足太陽膀胱經的別脈，兩經互為表里，故陰陽蹺脈也隨之空虛。陰陽蹺脈主濡目養(yǎng)筋以司運動，脈氣空虛，肝膽風陽乘太陽經脈之虛而襲，上人于腦，則神昏頭痛。病因總屬臟陰虧損，內風游動。取甘麥大棗湯潤燥緩急，山茱萸、白芍涵肝斂陰，紫石英溫潤鎮(zhèn)沖，合成酸甘化陰。俾臟陰復，營血足，脈充盈，風自熄。

3．柔肝熄風法主治：肝陰虧損，內風擾動的頭目不清，眩暈耳嗚，心悸怔忡，脘痞咽阻，筋惕肌麻，心煩不寐，舌紫紅，苔薄，脈左數右虛等癥。處方：大生地12g，阿膠珠15g，生牡蠣15g，炒白芍12g，天麥冬各9g，茯神9g。加減：中焦虛弱加紅棗、炙甘草；不寐去白芍加制首烏，喉癢干咳去白芍、牡蠣，加南沙參。體會：肝臟內寄相火，體陰而用陽，于卦為“震”，秉少陽春生之性，若陰液枯少，陽失依附，則動而生風。多見于因肝風上擾清竅而致眩暈耳鳴，煩躁不寐，其癥狀變幻多端，勃然而至。法用生地黃、阿膠柔潤養(yǎng)肝，牡蠣、白芍咸酸息風，天麥冬生上下津液，茯神理陰陽之位，淡滲健脾，寧心安神。

4．鎮(zhèn)肝扶胃法主治：肝風煽動，上擾于胃的泛吐痰沫，噯氣泛酸，不食或少食。處方：旋覆花 ，代赭石12g，黨參9g，茯苓9g，姜半夏9g，生姜3片。加減：呃逆去旋覆花，加公丁香、干柿蒂；便溏吐食，去旋覆花，加白術。體會：此為張仲景旋覆代赭湯的加減法。旋覆花散結下氣，代赭石重鎮(zhèn)降氣，佐小半夏湯止嘔和胃；茯苓淡滲利濕，配黨參通補脾胃，適用于更年期婦女情懷不遂，肝郁氣滯，肝氣升逆導致的胃氣不降、肝胃失和。

5．固攝斂肝法主治：脈動如數，按之不鼓，崩漏日久(婦科檢查已排除器質性疾病)，心悸耳鳴；或脈細，頭巔疼痛，潮熱汗出，或昏倦欲寐，舌紫絳口不渴等。處方：禹糧石12g，赤石脂12g，黨參 ，五味子9g，山茱萸9g，宣木瓜9g，菟絲子9g。加減：舌紫絳，頭痛，去山茱萸、菟絲子，加石決明、鉤藤。體會：此固攝沖任，兼平肝熄風法，從仲景桃花湯化出，派生為少陰液虛風動，沖任失固之方。崩漏下血日久，陰血已耗，肝腎必傷。肝陰耗則風陽越，腎陰竭則關閘撤。以加減桃花湯治更年期崩漏，是出其通權達變之治，用以固沖任即是攝少陰。本方用禹糧石、赤石脂，因脂為土屬，外剛內柔，味酸質厚，能補沖任空漏；黨參益氣，合木瓜人胃，更為酸收，斂陰固液，以熄肝風。此為以柔調沖，補養(yǎng)任督；不用剛燥固攝，是慮其劫陰傷液，更傷血分。本法常用于更年期婦女因肝腎陰虧，沖任失調引起的月經淋漓不凈。

6．平肝熄風法主治：臟陰虧損，陽化生風，上實下虛，頭暈耳嗚， 肉惕肢麻，身若浮云，腳步如懸，舌紅少苔，脈弦細滑等癥。處方：靈磁石3Og，紫貝齒3Og，青龍齒15g，丹參24g，琥珀末3g(吞服)，制半夏6g，石菖蒲3g，熟地黃9g，山茱萸9g，五味子 ，茯苓12g，煅牡蠣3Og。加減：胃虛納差者，去山茱萸、熟地黃、磁石，加黨參、炒谷麥芽；小便頻數者，去磁石，加芡實、蓮子、金櫻子。體會：婦女絕經前后，腎陰匱乏，不與陽平；陽失依戀，不與陰秘。陽主動，動則升騰上擾，遂成下虛上實之病。上實者，風陽鼓動，頭暈耳鳴，煩躁不安，肢麻汗泄，甚則昏蒙，驚厥等癥頻起；下虛者，少陰之陰既竭，厥陰之陽由發(fā)。裘師認為：此為身中陽化內風，非發(fā)散可解，非沉寒可清。治法當以靜制動，介以潛陽，用靈磁石、紫貝齒、青龍齒重以鎮(zhèn)之，熟地黃滋少陰之本，山茱萸酸以收之，菖蒲、半夏燥濕開竅，五味子、琥珀末寧心安神，丹參養(yǎng)血活血，茯苓淡滲行陽，走而不守。此方為裘師治療更年期綜合征名方“二齒安神湯”演變而來。

7．疏肝解郁法主治：肝經氣郁，悶悶不樂，意志消沉，脅痛寒熱，脈弦澀而虛，或經來腹痛，先后不定，或月經量少，淋漓不凈，舌質淡，邊略紅，苔薄白，脈弦細。處方：柴胡6g，薄荷3g，綠梅花6g，白芍12g，當歸9g，郁金6g，香附9g，茯苓9g，川楝子 。加減：氣滯脅肋脹痛，去當歸、白芍，加青皮、橘絡、白蒺藜；氣血熱者，加山梔、丹皮；經來腹痛甚者，加延胡索、乳香、沒藥。體會：此法為逍遙散加減。逍遙散從肝脾兩調立法，主治因郁致損，土木交傷之病。肝氣郁結，若未傷及脾氣，則宜減白術、甘草的健脾守中；加郁金、香附以理肝氣，氣機暢而郁解。柴胡性升，能引少陽之氣，使肝木條達，遂其疏直之I生。如內熱外熱甚者，加丹皮解肌熱，焦梔清內熱，即加味逍遙散之意。此方看似簡單，但常用來治療更年期神經官能癥的失眠、焦慮、煩惱、情緒低下等癥狀。

8．肝脾同治法主治：面色萎黃，納食不旺，每遇春夏陽升或睛志不適必月經不調，以月經量多先期為主，脈弦促而虛，舌質淡，苔薄白。處方：黨參12g，茯苓l2g，炙甘草3g，當歸身6g，白芍9g，炒棗仁9g，制遠志6g，龍眼肉6g。加減：月經量多加仙鶴草、川I斷炭、狗脊炭；淋漓不凈加石榴皮、椿根皮等。體會：肝藏血，脾統(tǒng)血。肝郁脾虛之體，每當春時陽氣升騰，復因郁怒，則五志之火內動，氣機逆亂，肝失藏血，脾失統(tǒng)血之職而出現崩漏癥，法當肝脾兩調。取歸脾湯之意，去黃芪、白術、木香諸剛性動藥，加白芍和解肝脾之陰，待臟陰充復，陽不妄升，其血自止。觀裘老用藥，凡中氣衰微，飲食減少者，每用甘溫守中。補中之法，用以調理更年期月經病，深得仲景、東垣之旨。

結語

上述治肝八法，可見裘師治肝妙用一斑。更年期綜合征為婦科雜病之一，病機艋根錯節(jié)，涉及五臟六腑；癥狀變幻多端，參差遷延。裘師治肝八法抓住肝郁為首要病機，從肝陽、肝風、肝氣、肝熱、肝火、肝濕、肝血、肝陰人手，治用平肝、理肝、疏肝、瀉肝、清肝、利肝、柔肝、養(yǎng)肝等法；起到了提綱挈領，化繁為簡的作用，為更年期綜合征的辨證施治提供了較為實用和有效的思路和方法。