白癜風(fēng)是一種常見的有遺傳背景、后天發(fā)生的色素減少性皮膚病，癥狀為皮膚出現(xiàn)局限、散發(fā)、泛發(fā)性色素脫失斑。此病由皮膚和毛囊的黑素脫失所引起，臨床上易診難療，常給患者帶來較大的精神負(fù)擔(dān)。中醫(yī)稱本病為“白駁”、“白駁風(fēng)”、“白癜”等，多由風(fēng)邪搏于肌膚，氣血失和所致，隨著現(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展，對(duì)該病的治療也有了多種新方法。

林夏老師從醫(yī)30 余載，近二十年來專事中醫(yī)皮膚科工作，醫(yī)技日漸成熟，辨證嚴(yán)謹(jǐn)，特色鮮明。筆者有幸作為其學(xué)術(shù)繼承人，跟師接診，深知老師臨床中擅長(zhǎng)活用古方，異病同治所獲頗多，茲選取2 例病案介紹如下。

1 病案舉例中醫(yī)人www.tcmer.com網(wǎng)站編輯整理

1.1 病例1 患者女，70 歲，2008 年7 月21 日初診。主訴頸部白斑1 年。患者于2007 年7 月頸部出現(xiàn)白色斑片，因未及時(shí)治療蔓延至軀干、雙上肢。3 個(gè)月后診為“白癜風(fēng)”。短暫使用糖皮質(zhì)激素（潑尼松）及中成藥（白蝕丸）間斷治療，效果不佳。無藥敏史，否認(rèn)慢性病史。皮膚科檢查：頸部、上肢、軀干部散在分布指蓋至錢幣大小白色斑片十余處，部分邊緣模糊，部分白斑周圍皮膚色素加深，中央可見白色毳毛生長(zhǎng)。平素腰膝酸軟，疲乏耳。舌質(zhì)偏紅少苔，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：白癜風(fēng)。中醫(yī)診斷：白駁風(fēng)（肝腎陰虛證）。予以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀法治之。處方：桃紅四物湯加減，桃仁10g，紅花6g，當(dāng)歸12g，熟地黃12g，赤芍12g，川芎10g，潼蒺藜12g，旱蓮草12g，菟絲子15g，北沙參12g，白術(shù)10g，無花果12g，自然銅10g，甘草6g，每日1 劑，水煎服。并配中藥外用：補(bǔ)骨脂80g，菟絲子80g，白芷30g，上藥研粗末后加烏梅15g，白酒適量浸泡后取液，每100mL 加入地塞米松40mg，外用，2~3 次/d。涂藥后適度日光照射，以皮膚發(fā)紅或見針尖大小丘疹或丘皰疹為佳。同時(shí)每日服黑芝麻20g。

9 月3 日四診，訴左上肢屈側(cè)白斑減輕。見左上肢屈側(cè)白斑處呈現(xiàn)數(shù)個(gè)芝麻大小褐色皮島，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)，仍守原方化裁治之。原方去無花果，加黃芪12g，繼服。10 月17 號(hào)七診，訴皮損處灰褐色點(diǎn)狀色素繼續(xù)增多。見頸部白斑明顯減退，白斑處長(zhǎng)出較多粟粒至芝麻大小皮島，舌脈同四診，仍守原方化裁治之。加補(bǔ)骨脂10g。11 月10 日九診，訴白斑處皮島繼續(xù)增多，自覺療效顯著。頸部白斑大部分消退，四肢白斑處均見大量皮島生長(zhǎng)。半月后再診，中藥改隔日1 劑，連服3 個(gè)月，繼用中藥外涂。2009 年2 月復(fù)診，頸部、上肢白斑消退，胸部仍有少量皮損，但較治療前明顯好轉(zhuǎn)。

1.2 病例2 患者男，28 歲。2008 年7 月2 日初診。主訴手足部白斑6 年?；颊哂?002 年2 月雙手背面出現(xiàn)白色斑片，后加重，漸波及雙足部及背部。同年經(jīng)診為“白癜風(fēng)”，給予糖皮質(zhì)激素結(jié)合光化學(xué)療法（PUVA）治療，有效但停藥易復(fù)發(fā)。后經(jīng)中醫(yī)診治，用清熱涼血、祛風(fēng)消斑類藥物，效果不甚理想。今至林夏老師門診求治。皮膚科檢查：雙手、雙足及背部見豌豆至銀幣大小白斑三十余塊，皮損處見白色毳毛生長(zhǎng)，白斑周圍色素加深。平素情志抑郁，煩躁嘆息。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉弦。西醫(yī)診斷：白癜風(fēng)。中醫(yī)診斷：白駁風(fēng)（氣滯血瘀型）。予活血化瘀，疏肝活絡(luò)法治之。處方：桃仁10g，紅花6g，熟地黃12g，當(dāng)歸15g，川芎10g，赤芍12g，牡丹皮12g，郁金12g，柴胡10g，無花果12g，自然銅30g，丹參15g，旱蓮草15g，北沙參15g，甘草6g，每日1 劑，水煎服。另配中藥外用同病例1。

8 月1 號(hào)三診，背部白斑處見少量黑色毳毛生長(zhǎng)，雙手及雙足部皮損處出現(xiàn)淡紅色或少量針頭大小褐色皮島，舌脈同上。吾師囑之，久病入絡(luò)，難起速效，固疾少效，謹(jǐn)守原方繼用，以圖進(jìn)步。

8 月15 日五診，背、雙手及雙足部均見黑色毳毛生長(zhǎng)，但自覺四肢乏力、晝汗出。舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦而弱。師囑：汗出乃表虛不能固衛(wèi)，四肢乏力實(shí)乃脾虛失充于四肢，固應(yīng)以桃紅四物湯合玉屏風(fēng)散加減治之。處方：桃仁10g，紅花6g，熟地黃12g，當(dāng)歸15g，川芎10g，赤芍12g，白術(shù)10g，黃芪12g，防風(fēng)4g，潼蒺藜12g，自然銅10g，旱蓮草15g，郁金12g，柴胡10g，甘草6g。

9 月28 日七診訴汗出量多及四肢乏力癥狀均好轉(zhuǎn)。原白斑處大多見色素沉著（皮島），并見大量黑色毳毛生長(zhǎng)。舌質(zhì)偏暗紅，苔薄白，脈沉弦。繼用前方1 個(gè)月，后再診改為隔日服用1 劑，連服3 個(gè)月。2009 年1 月復(fù)診，患者自述皮損已明顯好轉(zhuǎn)，囑繼用外治方治療3 個(gè)月。

2 證治領(lǐng)悟

2.1 病因病機(jī)林夏老師認(rèn)為縱觀古代醫(yī)家諸論，對(duì)該病多從“風(fēng)邪相搏，氣血失和”立論，值得借鑒，但現(xiàn)今社會(huì)變遷，人文精神，物質(zhì)狀況已異，故提出白癜風(fēng)系七情內(nèi)傷，肝郁腎虛為本，復(fù)感風(fēng)邪，束于皮毛腠理為標(biāo)，內(nèi)外之邪相合，從而導(dǎo)致機(jī)體氣血失和，絡(luò)脈失暢而發(fā)病之論。由于氣血失和易致氣血瘀滯，皮膚失于榮養(yǎng)而出現(xiàn)色素脫失，再因此病程日久，可累及肝腎兩臟，肝郁腎虛，陰精損傷或因久病失治，瘀血阻絡(luò)，不能濡養(yǎng)肌腠從而加重病情。其病因病機(jī)可概括為：七情內(nèi)傷，肝郁腎虛，風(fēng)邪搏于肌膚、氣血失和，瘀血閉阻腠理而發(fā)病。

2.2 辨證及用藥特點(diǎn)

2.2.1 病證結(jié)合，確定治則林夏老師根據(jù)白癜風(fēng)的發(fā)病特點(diǎn)及病因病機(jī)分析，確立以桃紅四物湯為本病基礎(chǔ)方，同時(shí)根據(jù)臨床辨證分型的不同進(jìn)行加減用藥。如：氣血兩虛型可酌加黨參、黃芪、雞血藤、白術(shù)等；氣滯血瘀型可酌加丹參、郁金、蘇木、降香、柴胡等；肝腎虧虛可酌加旱蓮草、枸杞子、女貞子、北沙參、黃精等；脾胃虛弱型可酌加茯苓、山藥、白術(shù)、砂仁等。桃紅四物湯始出于《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》，具有養(yǎng)血、活血、祛瘀之功，最早被醫(yī)家推崇為調(diào)經(jīng)要方，主治由氣滯血瘀造成的婦女月經(jīng)不調(diào)及痛經(jīng)癥。明代陳實(shí)功所著《外科正宗》[1]日：“紫白癜風(fēng)，乃一體兩種，紫因血滯，白因氣滯，總由熱體風(fēng)濕所侵，凝滯毛孔，氣血不行所致”。林夏老師利用兩病“氣滯血瘀”病機(jī)的相同點(diǎn)活用古方，使用桃紅四物湯治療白癜風(fēng)，實(shí)乃異病同治之體現(xiàn)?，F(xiàn)代研究認(rèn)為加味桃紅四物湯能使酪氨酸酶活性增強(qiáng)，促進(jìn)黑色素合成，故可提高白癜風(fēng)的治療效果[2]。

2.2.2 疏肝補(bǔ)腎，探源求本林夏老師十分推崇朱仁康前輩對(duì)該病的觀點(diǎn)，朱老曾提出：“肝腎不足，皮毛腠理失養(yǎng)而發(fā)斑”之說。白癜風(fēng)為典型的皮膚科心身性疾病，長(zhǎng)期的七情內(nèi)傷，在很大程度上具有氣機(jī)郁滯表現(xiàn)，如精神創(chuàng)傷、工作緊張、情緒易變，加之患者久病失治，傷及肝腎，導(dǎo)致精血生化不足，又再加重病情發(fā)展。在臨床辨治過程中，要注意配合疏肝與補(bǔ)腎二法的應(yīng)用，不可缺失，如案例1，年老腎虛，配以補(bǔ)腎之品；案例2 年輕氣郁，配以疏肝之法，在養(yǎng)血、活血、祛瘀治法基礎(chǔ)上，隨證而變，以資達(dá)到肝郁解而氣機(jī)條達(dá)，腎精充而肝血自旺，使其皮毛腠理得于血之濡養(yǎng)而利于促進(jìn)脫色斑的消退。

2.2.3 結(jié)合現(xiàn)代中藥研究用藥以增強(qiáng)療效現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明白癜風(fēng)的發(fā)病與微量元素缺乏、免疫功能異常等因素有關(guān)，而中草藥中也有很多藥物能夠起到相應(yīng)的療效。林夏老師認(rèn)為有了正確的辨證分型后，在組方時(shí)應(yīng)充分借鑒現(xiàn)代中藥藥理的研究成果，臨床上經(jīng)常選用[3]：①激活酪氨酸酶活性的藥物，如：北沙參、川芎、無花果、補(bǔ)骨脂等；②增強(qiáng)光敏感的藥物，如：白芷、虎杖、獨(dú)活、姜黃等；③富含微量元素的藥物如：自然銅、珍珠母、桑葉等；④調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的藥物，如：黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、靈芝等。對(duì)上述分類，林夏老師仍主張辨證分析后再選擇使用，在組方中，不論內(nèi)服還是外用，都能夠充分體現(xiàn)中醫(yī)的辨證論治與現(xiàn)代中藥藥理的靈活運(yùn)用思路。

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白癜風(fēng)為皮膚科常見病，易診難療，屬疑難雜病范疇。林夏老師在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，對(duì)白癜風(fēng)的成因，提出系：“七情內(nèi)傷，肝郁腎虛為本，復(fù)感風(fēng)邪，束于皮毛為標(biāo)”之見，在前人多為“風(fēng)邪相搏，氣血失和”立論的基礎(chǔ)上，有了新的認(rèn)識(shí)，為臨床立法用藥，細(xì)化了思路。

在治則上主張疏肝補(bǔ)腎，活血化瘀為大法，探源求本，隨癥而變，強(qiáng)調(diào)在辨證論治的基礎(chǔ)上，立法遣方，使古方桃紅四物湯得以活用，在辨病用藥上，要求結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理研究成果，以增強(qiáng)中藥效價(jià)。同時(shí)，配中藥之外用，囑情志之暢達(dá)，輔食療之佐助，以達(dá)內(nèi)外并治，情食同調(diào)，提高了白癜風(fēng)的臨床治療效果。