支氣管哮喘（哮喘）與慢性阻塞性肺疾?。–OPD）兩者的關(guān)系一直是國內(nèi)外呼吸界研究與討論的課題。

作為兩種不同的呼吸疾病，他們有著共同的功能障礙-- -氣流受限。哮喘的特點(diǎn)在于氣流受限具有可逆性， 而COPD的特點(diǎn)是氣流受限僅部分可逆，甚至完全不可逆。以下就哮喘與COPD的異同做一介紹。

1、定義不同

美國胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸病學(xué)會(huì)共識(shí)的COPD定義為：

COPD是可防可治的氣流受限的疾病，氣流阻塞不是完全不可逆的，雖然COPD主要影響肺功能，但它 也有明顯的全身后果。 實(shí)際上，部分哮喘患者的氣流受限也不能完全逆轉(zhuǎn)。所以，有時(shí)不可能將氣流阻塞不完全可逆的哮喘與COPD 患者區(qū)別開。哮喘是以不同程度的可逆性氣流受限為特征的疾病，通常伴有氣道高反應(yīng)，臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。哮喘與氣道的慢性炎癥 有關(guān)，氣道粘膜有嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的浸潤，表皮下纖維增生，管腔內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞增多。COPD是一種以氣流受限不完全可逆為特點(diǎn)的疾病，這 種氣流受限常呈漸進(jìn)性，并伴有肺部對(duì)有害塵?；驓怏w呈非正常的炎癥反應(yīng)，并且常伴有但并非一定伴有氣道高反應(yīng)。大多數(shù)未戒煙的患者病情呈進(jìn)行性惡化。 COPD常伴有呼吸困難，慢支患者有慢性咳嗽和咳痰。現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為COPD是一種下呼吸道的慢性炎癥。在穩(wěn)定期氣道粘膜有單核細(xì)胞浸潤，管腔內(nèi)以中性粒細(xì) 胞增多為主要特征。因此哮喘與COPD的氣道炎癥有著明顯的不同。

2、發(fā)病危險(xiǎn)因素的異同

氣道高反應(yīng)性（AHR）：

（1） 哮喘：AHR在幼小患兒中即可以存在，早期嚴(yán)重的AHR與將來的肺功能減低有關(guān)，兒童期低的一秒用力呼氣容積（FEV1）預(yù)示成年后更嚴(yán)重的AHR，這顯示了肺功能與AHR復(fù)雜的相互作用，它們各自都對(duì)哮喘有獨(dú)立影響。

（2）COPD：已經(jīng)明確AHR可引起肺功能降低，AHR的存在先于慢性氣道癥狀的發(fā)生，并預(yù)示肺功能加速下降，AHR的嚴(yán)重程度與FEV1水平間存在密切相關(guān)性。

吸煙：

（1）哮喘：父母吸煙，尤其是孕期和出生幾個(gè)月內(nèi)是發(fā)生特應(yīng)性哮喘的危險(xiǎn)因素。已患哮喘的患兒，其父母吸煙是疾病不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素。吸煙的哮喘患者肺功能下降更快，吸煙頻繁的哮喘患者比不吸煙者更易出現(xiàn)肺氣腫。

（2）COPD：有些COPD患者低的FEV1可以在兒童或年輕時(shí)就存在。青少年吸煙對(duì)肺功能有總的負(fù)面影響，而戒煙對(duì)肺的生長有正面影響。吸煙的數(shù)量和肺功能下降之間有劑量相關(guān)性。

總之，流行病學(xué)證據(jù)證明AHR 是哮喘的重要易患因素，有AHR者更易受環(huán)境刺激而增加患阻塞性氣道疾病的危險(xiǎn)性。孕期煙草暴露是哮喘的明確危險(xiǎn)因素，而主動(dòng)吸煙是發(fā)生COPD的重要危險(xiǎn)因素。AHR和吸煙的相互作用導(dǎo)致肺功能下降更顯著。

3、哮喘與COPD的病理生理

炎癥：哮喘氣道活檢標(biāo)本顯示CD4+淋巴細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞 。哮喘的氣道炎癥主要使支氣管樹受累，而肺泡很少受影響。然而，COPD患者的炎癥細(xì)胞主要是CD8+淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，受累部位包括支氣管、細(xì)支氣管和肺泡。CD8+細(xì)胞的增加與FEV1呈負(fù)相關(guān)。但是，部分重癥哮喘患者也可見肺內(nèi)中性粒細(xì)胞增多。

吸煙可使哮喘患者的痰中性粒細(xì)胞增加。推測(cè)可能引發(fā)一種獨(dú)特的中性粒細(xì)胞浸潤型哮喘，并且吸煙可使哮喘對(duì)激素治療轉(zhuǎn)為不敏感型。而反過來，部分COPD患者也有肺內(nèi)嗜酸細(xì)胞增多，尤其是急性加重者。這些COPD患者比沒有嗜酸細(xì)胞增多者對(duì)激素治療的反應(yīng)更佳。

氣道重塑： 支氣管粘膜上皮破壞和脫落常見于哮喘，愈合或異常修復(fù)可以引起氣道重塑。而COPD患者很少有氣道粘膜表面的上皮脫落，但常有鱗狀化生。氣道上皮基底膜增厚是各種形式哮喘的一致改變，而COPD不常見到。　

細(xì)胞因子浸潤：以T輔助細(xì)胞2（Th-2）為主的組織炎癥在哮喘發(fā)病機(jī)制中起主要作用，哮喘氣道中IL-4、IL-5、IL-9、IL-13水平增加。而以Th-1為主的反應(yīng)，包括CD8+細(xì)胞產(chǎn)生干擾素γ（IFN- γ ）增多存在于COPD患者中。

哮喘與COPD影像學(xué)改變（HRCT）（表一）

輕中度哮喘 重度哮喘 COPD 對(duì)照

支氣管壁厚度 ++ +++ + －

肺氣腫 + ++ +++ －

支氣管擴(kuò)張 + ++ － +/－

哮喘與COPD氣道成分的細(xì)胞學(xué)改變（表二）

氣道粘膜 哮喘 COPD

淋巴細(xì)胞 +++++ +++++

表型 CD4+ CD8+

巨噬細(xì)胞 +++ +++++

嗜酸粒細(xì)胞 +/－

中性粒細(xì)胞 ++ +/－

漿細(xì)胞 + +/－

哮喘與COPD氣道成分的細(xì)胞學(xué)改變（表三）

痰液 哮喘 COPD

單核細(xì)胞 +++ +++

嗜酸粒細(xì)胞 ++++ +

中性粒細(xì)胞 ++ +++++

4、哮喘與COPD臨床表現(xiàn)的異同

（1）支氣管哮喘：臨床以反復(fù)發(fā)作的喘息，氣急，胸悶，咳嗽為特征。發(fā)作可自行或經(jīng)治療緩解，且癥狀有生物節(jié)律性波動(dòng)的規(guī)律，常于夜間或清晨發(fā)作及加重。 發(fā)作誘因多與接觸致敏原，呼吸道感染，理化因素刺激及劇烈運(yùn)動(dòng)等因素有關(guān)。氣道對(duì)各種刺激的高反應(yīng)性及氣流受限的周期性或發(fā)作性是哮喘最典型的特征改變。

（2）COPD：與哮喘患者一樣運(yùn)動(dòng)可引起咳喘，憋悶癥狀的發(fā)作，但COPD患者多為運(yùn)動(dòng)或勞作后發(fā)生上述癥狀，而靜息狀態(tài)下少有呼吸困難。相當(dāng)一部分病 人以慢性支氣管炎為起因，有長期的慢性咳嗽咳痰史。長期吸煙是導(dǎo)致COPD發(fā)生的首要危險(xiǎn)因素，冬季往往是臨床癥狀加重的季節(jié)，呼吸道感染是大多數(shù) COPD患者急性加重的常見誘因。

5、肺功能的異同

二者鑒別的要點(diǎn)為氣道的可逆性。哮喘與COPD均可有氣流受限，表現(xiàn)為FEV1的下降，但哮喘患者吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1的改善率常大于12%，即支氣管舒張?jiān)囼?yàn)呈陽性。而COPD患者多數(shù)吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1的改善率常小于12%。COPD多伴有小氣道功能受損和彌散功能下降，嚴(yán)重者合并有慢性低氧血癥。

6、哮喘和COPD對(duì)藥物的治療反應(yīng)

主要的支氣管擴(kuò)張劑有β2激動(dòng)劑 ，抗膽堿藥和甲基黃嘌呤類藥。支氣管擴(kuò)張劑使哮喘患者FEV1升高比COPD顯著，并且大多數(shù)為FVC和FEV1同 時(shí)升高，而COPD常為FVC升高。COPD和哮喘患者運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肺的動(dòng)態(tài)過度充氣對(duì)呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐力起很大作用，而支氣管擴(kuò)張劑能減輕肺動(dòng)態(tài)過度充氣。 哮喘患者規(guī)律吸入支氣管擴(kuò)張劑沒有益處，而COPD患者規(guī)律給予支氣管擴(kuò)張劑能改善肺功能和呼吸困難，但不能改善運(yùn)動(dòng)能力。吸入長效β2激動(dòng)劑 （LABAs）在哮喘應(yīng)該與抗炎性控制藥物聯(lián)合使用，而在COPD患者長效支氣管擴(kuò)張劑可以作為單藥規(guī)律使用，或聯(lián)合使用來更好的控制癥狀。

茶堿對(duì)哮喘和COPD均有效，可作為β2激動(dòng)劑 和ICSs的輔助治療。低劑量對(duì)COPD和哮喘具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)雙重作用。 磷酸二酯酶抑制劑可抑制哮喘和COPD發(fā)病機(jī)制中的許多炎性和免疫細(xì)胞的活性，與ICSs的抗炎作用相一致。

遲發(fā)相哮喘對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)性下降，同樣為支氣管擴(kuò)張劑，哮喘患者對(duì)β2激動(dòng)劑反應(yīng)較好，而COPD對(duì)膽堿能拮抗劑反應(yīng)較佳。

抗膽堿藥對(duì)于COPD 比短效β2激動(dòng)劑（SABAs）藥物作用時(shí)間長，增加抗膽堿藥的劑量使FEV1改善增加，長效抗膽堿藥比短效抗膽堿藥和沙美特羅更好改善呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。

總之，哮喘和COPD患者在支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)性上存在很大的重疊。哮喘的治療以抑制炎癥為特征，COPD的治療以緩解癥狀為特征，聯(lián)合使用ICSs和LABAs或白三烯調(diào)節(jié)劑對(duì)哮喘有重要的益處，聯(lián)合多種支氣管擴(kuò)張劑對(duì)COPD緩解癥狀有效。

ICSs是哮喘氣道慢性炎癥最有效的長期控制藥物，它可以減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減低氣道高反應(yīng)、減少急性加重并可以阻止氣道重塑。LABAs聯(lián)合 ICSs比更高劑量的ICSs療效更好。多數(shù)研究顯示COPD患者使用ICSs能減少加重的頻率和程度，改善生活質(zhì)量，但不能改變FEV1的長期下降。COPD患者若對(duì)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)明顯，無論其臨床表現(xiàn)還是功能指標(biāo)均對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素有反應(yīng)。而治療前對(duì)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)不佳的COPD患者，對(duì)口服或吸入類固醇，無論是細(xì)胞學(xué)還是臨床反應(yīng)均甚微，至少FEV1降低的速度和主要臨床指標(biāo)改變不大，長期規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素應(yīng)當(dāng)適用于III 級(jí)以上COPD，且臨床常有反復(fù)加重者。

7、哮喘與COPD的急性加重

許多因素可導(dǎo)致哮喘急性加重。部分患者急性加重時(shí)常同時(shí)伴發(fā)病毒性呼吸道感染。呼吸道病毒可引起淋巴細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞浸潤支氣管粘膜，在哮喘患者細(xì)胞浸潤更為持久，并伴有支氣管高反應(yīng)性。變應(yīng)原、致敏物質(zhì)和藥物均可引起哮喘急性加劇，有時(shí)可能非常嚴(yán)重。

COPD急性加重最常見的病因是細(xì)菌和病毒感染，還有部分患者急性加重的原因不明。除了空氣污染，某些疾病與COPD關(guān)系更為密切，也可能導(dǎo)致COPD急性加重，如肺動(dòng)脈高壓和心力衰竭、大量粘液所致氣道栓塞、氣胸﹑呼吸肌疲勞以及血栓形成。