產(chǎn)后痙證

　　產(chǎn)褥期中，產(chǎn)婦發(fā)生手足抽搐，項(xiàng)背強(qiáng)直，甚或牙關(guān)緊閉，角弓反張者，稱“產(chǎn)后痙證”。亦稱“產(chǎn)后痙病”，“產(chǎn)后發(fā)痙”，“產(chǎn)后痙風(fēng)”或“蓐風(fēng)”等．俗名“產(chǎn)后驚風(fēng)”．發(fā)作僅見手足抽搐，項(xiàng)背強(qiáng)直者，病情較輕；若同時(shí)出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，角弓反張者，其證較重；在此基礎(chǔ)上伴見汗出如珠，肢冷脈微者，病情嚴(yán)重，危在旦夕；若屬感染邪毒，內(nèi)陷臟腑，逆?zhèn)餍陌?，有迅速惡化的可能；因而?yīng)高度重視此病的預(yù)防和搶救．
　　產(chǎn)后痙證始見于《金匱要略。婦人產(chǎn)后病脈證并治》篇，謂“新產(chǎn)血虛，多汗出，喜中風(fēng)，故令病痙?！彼?。<<諸病源候論》指出本病乃“因產(chǎn)傷動血脈，臟腑虛竭，……榮衛(wèi)虛傷，風(fēng)氣得人五臟，傷太陽之經(jīng)，復(fù)感寒濕，寒搏于筋則發(fā)痙”。對發(fā)作時(shí)的體征描述為“口急噤，背強(qiáng)直，搖頭馬鳴，腰為反折．”若“須臾十發(fā)，氣急如絕，汗出如雨，手拭不及者，皆死?！鳖A(yù)后兇險(xiǎn)。唐．《千金要方》謂“蓐風(fēng)”。宋．嚷婦人良方大全凈認(rèn)為產(chǎn)后痙證因產(chǎn)后“血?dú)饩闾摗?，“大?jīng)空虛，風(fēng)寒乘虛而漸人”之故。明?！杜拼橐芬嘣啤爱a(chǎn)后發(fā)痙……實(shí)由亡血過多，筋無所養(yǎng)而致……若大補(bǔ)血?dú)?，多保無虞?！卑ゾ霸廊珪窂?qiáng)調(diào)“乃陰血大虧證也”，“元?dú)馓潣O，血液枯敗，”治療提出“凡遇此證，速當(dāng)察其陰陽，大補(bǔ)氣血?！鼻?。《女科經(jīng)綸凈引繆仲淳曰：“去血過多，陰氣暴虛，陰虛生內(nèi)熱，熱極生風(fēng)，故外現(xiàn)風(fēng)證。其實(shí)陰血不足無以養(yǎng)筋所致．”《溫病條辨》指出誤治致痙，云：“產(chǎn)后亡血，病久致痙，風(fēng)家誤下，溫病誤汗，瘡家發(fā)汗者，虛痙也?！本C合各家所論，產(chǎn)后痙證的主要病機(jī)為亡血傷津，筋脈失養(yǎng)，以虛為本．若因產(chǎn)創(chuàng)傷，感染邪毒而發(fā)生抽搐者，應(yīng)屬“產(chǎn)后破傷風(fēng)”．
　　(主要病機(jī)]
　　產(chǎn)后痙證的病機(jī)有因產(chǎn)失血過多，耗傷精(津)血，心肝血虛，筋脈失濡，血虛生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動，以致四肢抽搐；有因產(chǎn)創(chuàng)傷，傷口不潔，感染邪毒，毒邪直竄臟腑筋脈，筋脈拘急而發(fā)痙．
　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為產(chǎn)后破傷風(fēng)是由于產(chǎn)創(chuàng)感染破傷風(fēng)桿菌，破傷風(fēng)毒素侵入脊髓和延髓引起。而手足抽搐證則是因?yàn)楫a(chǎn)后一過性腦缺血，或頸動脈供血不足；以及汗出過多，大量丟失體內(nèi)氯化物，電解質(zhì)子衡失調(diào)；或因母乳喂養(yǎng)嬰兒而營養(yǎng)攝取不足，血鈣降低等各種原因，導(dǎo)致抽搐。
　　(診斷與鑒別診斷]
　　1．診斷要點(diǎn) 以病史及臨床表現(xiàn)為主要依據(jù)，疑難病例，當(dāng)結(jié)合有關(guān)檢查進(jìn)行診斷或鑒別．
　　(1)病史：有生產(chǎn)失血過多史，或產(chǎn)創(chuàng)感染史．
　　(2)臨床表現(xiàn)：四肢抽搐，項(xiàng)背強(qiáng)直，或牙關(guān)緊閉，角弓反張，或面呈苦笑。
　　2。鑒別診斷
　　(1)產(chǎn)后高熱抽搐：體溫超過38℃以上、甚至達(dá)到或超過40℃，高熱程度與抽搐成正比，可伴腹痛或惡露異常．但無角弓反張．
　　(2)產(chǎn)后子癇：多發(fā)生在產(chǎn)后24小時(shí)以內(nèi)，以抽搐、昏迷為主，無角弓反張現(xiàn)象，多數(shù)有高血壓、水腫、蛋白尿體征，或有產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)子癇史。
　　(3)癲癇產(chǎn)后發(fā)作：產(chǎn)前有癲癇病史，以突然倒仆、抽搐、神志不清、口吐白沫、或發(fā)出異常叫聲、移時(shí)蘇醒如常人為特征。
　　(4)產(chǎn)后中風(fēng)：以產(chǎn)褥期間突然昏仆，不省人事，口眼歪斜，言謇不利，或半身不遂為主證．無角弓反張及項(xiàng)背強(qiáng)直，四肢抽搐現(xiàn)象。
　　(5)癔癥性抽搐：曾有癔癥史或精神創(chuàng)傷，發(fā)作地點(diǎn)有選擇性，發(fā)作時(shí)神志清楚，無全身肌肉持續(xù)性強(qiáng)直，暗示可停止發(fā)作或復(fù)發(fā)，每次發(fā)作動作多重復(fù)。
　　(因、證、辨、治]　使用方法：先按下面對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫 根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”判斷所用的藥方的療效。　
　　產(chǎn)后痙證的主要病機(jī)為亡血傷津(精)，筋脈失養(yǎng)．常見病因有兩種，一是因產(chǎn)失血傷津，陰血虧虛；二是因產(chǎn)創(chuàng)傷，感染邪毒。辨證當(dāng)以病史和體征為主．痙證病因有二、體征各異：若因生產(chǎn)失血傷津或汗出過
多，筋脈失養(yǎng)致痙者，手足抽搐、項(xiàng)背強(qiáng)直較輕，可伴面色蒼白，舌淡、脈虛弱等虛象；若因產(chǎn)創(chuàng)處理不當(dāng)，感染邪毒，內(nèi)竄筋脈致痙，其證除項(xiàng)背強(qiáng)直，四肢抽搐外，還有牙關(guān)緊閉，角弓反張，面呈苦笑或惡寒發(fā)熱等證，其病勢急重，預(yù)后不佳。
　　治療以熄風(fēng)解痙為主，盡快控制抽搐為要。因于虛者，滋陰養(yǎng)血，柔肝熄風(fēng)；感染邪毒者解毒鎮(zhèn)痙，理血祛風(fēng)，并配合中西醫(yī)積極搶救，具體選藥時(shí)注意亡血傷津的病機(jī)特點(diǎn)，遵循“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之訓(xùn)，切忌辛溫燥烈，傷陰耗液之品，重傷其陰。
　　1．陰血虧虛證　　　　
　　病因病機(jī) 因產(chǎn)失血過多，陰血暴亡；或素體血虛因孕重虛，復(fù)因產(chǎn)失血耗液，以致陰虧液耗，肝血不足，筋脈失養(yǎng)，血虛生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動，筋脈拘急而致抽搐發(fā)痙。誠如《景岳全書》云：“產(chǎn)后發(fā)痙，乃陰血大虧癥也?！比屡拼橐吩唬骸皩?shí)由亡血過多，筋失所養(yǎng)而致．”
　　主要證候 產(chǎn)褥期中突然頭項(xiàng)強(qiáng)直，四肢抽搐，面色蒼白或萎黃，舌淡苔少，脈細(xì)弱。
　　辨證依據(jù) 產(chǎn)時(shí)失血過多或素體陰血不足，或產(chǎn)后汗出過多；強(qiáng)直、抽搐較輕，面白；舌淡，脈虛細(xì)。
　　治法 滋陰養(yǎng)血，柔肝熄風(fēng)。 ．
　　方藥 三甲復(fù)脈湯(《溫病條辨》熟地、白芍、阿膠、麥冬、龜板、鱉甲、牡蠣、甘草、火麻仁)加天麻、鉤藤、丹參、赤芍．
　　失血過多，面色蒼白加黃芪、制首烏、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血，汗出過多加浮小麥、五味子、山茱萸、麻黃根收斂止汗；喉中痰鳴者加竹瀝、生姜、半夏滌痰降逆；小便清長者加益智仁、桑螵蛸、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎縮尿；抽搐停止，用八珍湯、人參養(yǎng)營湯類調(diào)理善后。
　　2．感染邪毒證
　　病因病機(jī) 多因助產(chǎn)不慎，創(chuàng)傷處理不當(dāng)，傷口不潔，邪毒乘虛而人，傷及血脈，內(nèi)竄經(jīng)絡(luò)，以致筋脈拘急為病。
　　主要證候 新產(chǎn)后發(fā)熱惡寒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，牙關(guān)緊閉，口角搐動，面呈苦笑，甚則項(xiàng)背強(qiáng)直，角弓反張，舌黯紅，苔薄白，脈浮弦或弦勁有力。
　　辨證依據(jù) 有局部創(chuàng)傷不潔史；病初有惡寒發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，繼則牙關(guān)緊閉，苦笑，抽搐，或角弓反張；舌黯紅，脈浮弦。
　　治法 解毒鎮(zhèn)痙，理血祛風(fēng)。
　　方藥 玉真散(《外科正宗》羌活、防風(fēng)、白附子、天麻、南星、白芷、熱童便調(diào)服)加荊芥穗、蜈蚣、僵蠶。
　　痰涎涌盛，氣喘急促加天竺黃、竹瀝、姜汁、石菖蒲滌痰平喘；腹部脹滿，大便秘結(jié)加大黃、枳實(shí)蕩滌積滯；熱盛神昏，配服紫雪丹，或安宮牛黃丸清熱開竅；若邪盛正衰，肢厥脈微，汗出如珠者，急服參附湯回陽固脫．
　　(多種療法]
　　1．撮風(fēng)散(嚷證治準(zhǔn)繩》) 全蝎尾、蜈蚣、僵蠶、鉤藤、朱砂、麝香、水煎服。
　　2．針灸治療 取大椎、風(fēng)府、合谷、陽陵泉、昆侖、承山、筋縮、人中、足三里、百會等，分組交替輪刺，采用強(qiáng)刺激施瀉法，日1—2次。
　　3．感染邪毒型用破傷風(fēng)抗毒血清5萬一10萬U加入5％葡萄糖溶液或生理鹽水500—1 000ml，靜脈滴注(用前先做皮試)。若創(chuàng)傷病灶己徹底清除，全身情況較好，可不再用藥；若病灶存在或處理不徹底，全身癥狀較重，可每日肌注工萬一2萬U，連續(xù)2—3次，同時(shí)按要求處理創(chuàng)口，并給予鎮(zhèn)靜、解痙、抗感染及糾正水電解質(zhì)紊亂．
　　(中西醫(yī)應(yīng)急處理｝
　　產(chǎn)后破傷風(fēng)現(xiàn)雖罕見，但發(fā)則癥情危重、病勢險(xiǎn)急，凡產(chǎn)創(chuàng)者，當(dāng)即時(shí)注意：
　　1．早期處理
　　(1)創(chuàng)口處理：傷口未愈，徹底擴(kuò)創(chuàng)。陰道或創(chuàng)口用3％過氧化氫，或1：5 000高錳酸鉀液沖洗。
　　(2)創(chuàng)傷后立即使用破傷風(fēng)抗毒素，皮試陰性者一次肌注1 500~3 000U。
　　2．發(fā)作期處理
　　(1)控制痙攣，氯丙嗪25—50mg，肌注；或魯米那鈉0．5一lmg，肌注；安定(地西泮)lOmg，肌注；10％水合氯醛10一30ml，口服或灌腸。
　　(2)控制感染，青霉素80萬U，肌注，日2次；或氨芐青霉素4g，加生理鹽水200ml，靜推。日3次．
　　(3)破傷風(fēng)抗毒素、使用愈早愈好，2萬一8萬U，加50％葡萄糖500ml，靜滴；或人體抗破傷風(fēng)免疫球蛋白3 000U，分三部位肌注。
　　(預(yù)防與護(hù)理)
　　1。預(yù) 防
　　(1)采用新法接生，嚴(yán)格消毒，無菌操作。加強(qiáng)產(chǎn)褥期保健的衛(wèi)生宣傳，防止邪毒內(nèi)侵。
　　(2)正確及時(shí)處理產(chǎn)創(chuàng)，對已污染的傷口應(yīng)作徹底清創(chuàng)。
　　(3)早期預(yù)防性使用破傷風(fēng)抗毒素．
　　(4)素體陰血不足或產(chǎn)時(shí)失血過多者，適時(shí)培補(bǔ)陰血。
　　2．護(hù) 理
　　(1)保持病室安靜，避免聲、光、震動等不良刺激。
　　(2)專人護(hù)理，若有假牙應(yīng)取下；注意口腔清潔，保持呼吸道通暢；及時(shí)吸取口、鼻、咽腔分泌物；可盡早放置胃管。
　　(3)定時(shí)翻身擦浴，防止褥瘡及其他并發(fā)癥的發(fā)生。
　　(療效判斷標(biāo)準(zhǔn)｝

　　1。痊 愈 抽搐停止，項(xiàng)強(qiáng)角弓反張消失，牙關(guān)活動自如，全身癥狀消失，停藥無復(fù)發(fā)。
　　2．好 轉(zhuǎn) 抽搐停止或偶有拘急、項(xiàng)強(qiáng)但不角弓反張，牙關(guān)活動正常，全身情況較治療前明顯好轉(zhuǎn)．
　　3。未 愈 抽搐無改善，甚或加重。
　　（現(xiàn)代研究報(bào)道)
　　有報(bào)道產(chǎn)后痙證與產(chǎn)后氣陰兩虛，邪毒內(nèi)盛，瘀濁內(nèi)滯有關(guān)，以補(bǔ)益氣陰，祛風(fēng)解毒(人參、北芪、生地、白芍、龜板、鱉甲、僵蠶、全蝎、蜈蚣、桑寄生、荊芥、生大黃)之法，治愈經(jīng)西醫(yī)抗菌、鎮(zhèn)靜無效病者。
　　產(chǎn)后破傷風(fēng)的治療，林氏認(rèn)為應(yīng)抓住產(chǎn)后體虛血虧、邪毒傷動筋脈的主要病理環(huán)節(jié)，以鎮(zhèn)痙為基本原則、按“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”先賢理法，使血得充養(yǎng)，熱毒得清，筋脈濡潤，血行風(fēng)滅病自愈。方以四物湯合五虎追風(fēng)散加味可也。牟氏主張病初有表證者，宜解表祛風(fēng)，玉真散，五虎追風(fēng)散類；有里證者，攻里祛風(fēng)，可與前方合桃核承氣類。必要時(shí)配合西醫(yī)治療，癥緩以四物、八珍調(diào)理氣血以善后。有單以八珍湯加味，補(bǔ)氣血、祛邪毒而治產(chǎn)后痙癥。也有以愈風(fēng)散合生化湯治愈產(chǎn)后發(fā)痙，證由氣血虧損，瘀血內(nèi)滯而兼感邪毒所起。陳氏報(bào)道因乳房潰破，外敷不潔草藥4天后，出現(xiàn)破傷風(fēng)癥，以安宮牛黃丸清熱解毒，芳化穢濁以利諸竅，配合九味羌活湯祛風(fēng)止痙，3天后角弓反張消失，頸項(xiàng)強(qiáng)直明顯減輕，已能語言，繼服太子參、絲瓜絡(luò)、忍冬藤、竹瀝、菖蒲而收功。
　　《內(nèi)科癥狀鑒別診斷學(xué)》概述破傷風(fēng)發(fā)病是以下頜肌、面肌和頸肌痙攣而產(chǎn)生的牙關(guān)緊鎖和口角上牽的苦笑，項(xiàng)背部肌肉的強(qiáng)直性痙攣產(chǎn)生身體角弓反張的姿態(tài)為特點(diǎn)；發(fā)作時(shí)有劇烈疼痛，痛苦表情和浴汗。間歇期間，饑肉仍現(xiàn)強(qiáng)直僵硬，患者神志始終是清醒的．多由破傷風(fēng)毒素侵入脊髓和延髓所致。


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