產(chǎn)時(shí)病

　　分娩過(guò)程中發(fā)生的疾病，通稱為產(chǎn)時(shí)病。分娩是圍產(chǎn)期最關(guān)鍵的時(shí)期，一旦發(fā)生疾病，大多是危急重癥，嚴(yán)重威脅母子兩條生命。《胎產(chǎn)心法．保產(chǎn)論》云：“凡妊娠之于分娩，母子性命懸于頃刻，調(diào)理失宜，安反成危，將養(yǎng)有方，逆可使順。” 婦人以血為本，惟氣順則血和，胎安則產(chǎn)順。產(chǎn)時(shí)病發(fā)生的病因病機(jī)，主要是氣血失調(diào)，導(dǎo)致攝胎、轉(zhuǎn)胎、運(yùn)胎、送胎障礙?！皻庋鋵?shí)，則可保十月分娩，子母無(wú)虞。”
(《醫(yī)學(xué)入門．胎前》)。
　　產(chǎn)時(shí)病的治療，應(yīng)以調(diào)理氣血為主，《胎產(chǎn)心法。催生論》云：“產(chǎn)育一門，全仗氣血用事?！薄杜泼卦E大全。保衛(wèi)臨產(chǎn)秘訣》云：“臨產(chǎn)用藥只須加味芎歸湯、佛手散，二方用之不盡矣。蓋胎時(shí)全要血足，血一足，如舟之得水，?；疾恍?。惟恐產(chǎn)母血少，又或胞漿早破，以致干澀耳。今二方皆大用芎歸，使宿血頓去，新血驟生，藥味易得，隨地皆有，且使身體健壯，產(chǎn)后無(wú)病，真正有益無(wú)損?！迸R證時(shí)務(wù)必辨明虛實(shí)。
　　產(chǎn)時(shí)病的預(yù)防，應(yīng)從懷孕開(kāi)始，達(dá)到“氣順血和，胎安產(chǎn)順”之目的?！哆_(dá)生篇》中的“睡、忍痛、慢臨盆”六字真言，乃臨產(chǎn)之要訣。安睡，一能避免精神緊張，二能保存體力；忍痛則防恐懼躁動(dòng)；慢臨盆可寬心靜待，適時(shí)用力，情緒安定，體力充沛，“水到渠成”，多能順產(chǎn)。
　　產(chǎn)時(shí)病的范圍較廣，包括胎衣早破、產(chǎn)時(shí)血暈、臍帶脫出、產(chǎn)時(shí)子癇、難產(chǎn)、產(chǎn)傷、子宮破裂、胞衣不下等，本章僅介紹難產(chǎn)和胞衣不下的診治。

　難產(chǎn)
　　足月妊娠臨產(chǎn)，胎兒不能順利從產(chǎn)道娩出者，謂之難產(chǎn)，古人又稱產(chǎn)難。西醫(yī)認(rèn)為：分娩是否順利決定于產(chǎn)力、產(chǎn)道和胎兒三大因素，其中任何一個(gè)或一個(gè)以上因素異常，則可出現(xiàn)分娩遲緩或停滯，現(xiàn)代產(chǎn)科學(xué)稱為異常分娩，俗稱難產(chǎn)。在一定條件下順產(chǎn)與難產(chǎn)可以互相轉(zhuǎn)化，如順產(chǎn)處理不當(dāng)可導(dǎo)致難產(chǎn)，反之，難產(chǎn)處理得當(dāng)及時(shí)，又可能變?yōu)轫槷a(chǎn)。醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任就是用科學(xué)技術(shù)進(jìn)行干預(yù)，避免難產(chǎn)或因難產(chǎn)造成嚴(yán)重后果。難產(chǎn)嚴(yán)重威脅母嬰生命，是造成母嬰死亡的常見(jiàn)原因?！爱a(chǎn)之難者，生死反掌。必須救治方能起死回生，稍不急救多致夭枉，救不得法，藥不應(yīng)手，亦莫能全生”(沈鰲《婦科玉尺》)。分娩過(guò)程中，產(chǎn)婦可發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、感染、克等，產(chǎn)后遺留子宮脫垂，陰道膨出，泌尿生殖道瘺、席漢綜合征等后遺癥；胎兒和新生兒可能發(fā)生產(chǎn)傷、缺氧窒息而死亡，有幸存活者，可遺留癲癇、智力發(fā)育障礙等后遺癥，給家庭及社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。因此，做好難產(chǎn)的防治工作對(duì)優(yōu)生優(yōu)育、婦幼保健具有十分重要的意義。
　　中醫(yī)有關(guān)難產(chǎn)的記載始于隋代巢元方《諸病源候論．婦人難產(chǎn)病諸候》，唐代孫思邈備急千金要方》、昝殷《產(chǎn)寶》，宋代楊子建《十產(chǎn)論》，元代朱丹溪《格致余論》，明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》、王化貞《產(chǎn)鑒》，清代亟齋居士《述生篇》、閻純璽《胎產(chǎn)心法》、傅山《傅青主女科》等各家名著中，對(duì)此均有專論，其中《十產(chǎn)論》和《傅青主女科》論之比較詳細(xì)，且有手法和方藥。近代，特別是解放以后，中西醫(yī)工作者采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科研方法和先進(jìn)的技術(shù)手段在中藥轉(zhuǎn)胎、針灸、電針、激光照射轉(zhuǎn)胎及辨證論治產(chǎn)力性難產(chǎn)的研究方面，取得很大進(jìn)步。但是毋庸諱言，由于歷史限制，難產(chǎn)仍是中醫(yī)婦產(chǎn)科的薄弱之點(diǎn)，處理難產(chǎn)，一定慎而又慎，要作全面細(xì)致的檢查，包括B超等先進(jìn)器，明確搞清難產(chǎn)病因，切忌盲目用藥，避免延誤時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重不良后果。對(duì)產(chǎn)道、胎兒因素造成的難產(chǎn)，按西醫(yī)產(chǎn)科原則處置為最妥；對(duì)部分產(chǎn)力因素造成的難產(chǎn)，可按中醫(yī)理論辨證論治，但也要嚴(yán)密觀察，根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展情況，調(diào)整處理辦法。本節(jié)難產(chǎn)以產(chǎn)力異常為其主要內(nèi)容加以闡述。
　　[病因病機(jī)]
　　難產(chǎn)原因十分復(fù)雜，西醫(yī)學(xué)歸納為產(chǎn)力異常、胎兒異常及產(chǎn)道異常三大原因(見(jiàn)5—1)。三大原因可單獨(dú)存在，也可合并存在。產(chǎn)道異常、胎兒異常是造成難產(chǎn)的主要原因，但在臨床上容易造成產(chǎn)力異常是難產(chǎn)的主要原因的錯(cuò)誤印象，因?yàn)楫a(chǎn)道異常和胎兒異常，往往繼發(fā)產(chǎn)力異常，出現(xiàn)產(chǎn)力異常的征象。
　　產(chǎn)力，是促使胎兒從子宮內(nèi)娩出母體外的動(dòng)力，包括子宮肌收縮力(主力)，腹肌膈肌和提肛肌收縮力(輔力)。子宮收縮具有節(jié)律性、對(duì)稱性和極性，臨床表現(xiàn)相應(yīng)的頻率和強(qiáng)度。子宮收縮失去上述特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為失常的頻率和強(qiáng)度，必然導(dǎo)致產(chǎn)力性難產(chǎn)。產(chǎn)力異常包括宮縮乏力、宮縮不協(xié)調(diào)和宮縮亢進(jìn)，以宮縮乏力為多見(jiàn)，分娩一開(kāi)始宮縮即微弱無(wú)力者，稱為原發(fā)性宮縮乏力，分娩開(kāi)始時(shí)宮縮正常，其后逐漸變?nèi)跽叻Q
為繼發(fā)性宮縮乏力。繼發(fā)性宮縮乏力往往多見(jiàn)于胎兒或產(chǎn)道異常。本節(jié)僅討論因?qū)m縮乏力、宮縮不協(xié)調(diào)和宮縮亢進(jìn)所引起產(chǎn)力異常而致難產(chǎn)者。
　　1．氣血虛弱? 孕婦素體虛弱，氣血不足，或因臨產(chǎn)用力太早耗氣傷力，或因臨產(chǎn)而胞水早破，漿血干枯，以致血虛氣弱。氣虛失運(yùn)，血虛不潤(rùn)令子難出，是以難產(chǎn)?！短ギa(chǎn)心法》曰：“孕婦有素常虛弱飲食減少至臨產(chǎn)乏力者，或因兒未欲出，用力太早及兒欲出母已無(wú)力，令兒停住。”《醫(yī)宗金鑒．婦科心法要訣》曰：“胞傷血出，血壅產(chǎn)路；或是漿破早，漿血干枯，皆足以致難產(chǎn)。”講的即是氣血不足難產(chǎn)的機(jī)理。
　　2．氣滯血瘀? 臨產(chǎn)過(guò)度緊張，心懷憂懼，憂則氣結(jié)，恐則氣怯，躁急而氣逆，驚則氣亂，因而氣機(jī)失和，或因產(chǎn)前過(guò)度安逸，逸則氣滯，氣不順則血亦不和；或因不慎感受寒邪，寒凝血滯，氣機(jī)不利，當(dāng)產(chǎn)子難出而罹產(chǎn)難之疾。如《醫(yī)宗金鑒．婦科心法要訣》云：“胎前喜安逸不耐勞碌，或過(guò)貪眠睡皆令氣滯難產(chǎn)”?！陡登嘀髋啤芬嘤小爱a(chǎn)婦見(jiàn)兒所久不下未免心懷恐惟，恐則神怯……氣阻滯于上下之間”，以致氣逆難產(chǎn)之說(shuō)。

　　[診斷與鑒別]
　　評(píng)價(jià)宮縮力的方法
　　1．描繪產(chǎn)程圖曲線? 是目前較常用的方法。方法是在產(chǎn)程觀察中，把每次肛診或陰道檢查所得宮頸口擴(kuò)張及先露高低的情況記錄在坐標(biāo)圖上，繪成交叉或伴行的兩條曲線，圖中橫坐標(biāo)表示時(shí)間，以小時(shí)為單位，縱坐標(biāo)表示宮頸擴(kuò)張及胎先露下降的程度，以厘米為單位。近年來(lái)又在產(chǎn)程圖上設(shè)置了警戒線和處理線，使產(chǎn)程圖更加完善，能一目了然地觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況。不僅能及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)力異常，而且能通過(guò)進(jìn)一步檢查及時(shí)診斷和處理產(chǎn)道和胎兒性難產(chǎn)。
　　2．胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)宮縮與胎心率
　　(1)間接法：又稱外測(cè)法，是將胎心換能器直接置于母體腹壁胎心最響處，宮縮換能器置于宮底下二橫指處，兩者各以腹帶固定，可測(cè)知胎心及宮縮的情況。此法簡(jiǎn)便安全，但只能反映宮縮的強(qiáng)弱，并不能測(cè)得宮內(nèi)壓的真正數(shù)值，并且胎心率所受干擾亦較大。
　　(2)直接法：又稱內(nèi)測(cè)法，是在宮口開(kāi)大lcm以上時(shí)，破膜后經(jīng)宮口置人末端開(kāi)放充水另一端連有壓力換能器的導(dǎo)管，一般置于宮腔中部，可測(cè)得宮縮時(shí)真正的宮內(nèi)壓值。另將一螺旋形頭皮電極置胎兒頭皮上，還能直接測(cè)得胎兒心電信號(hào)，且不受產(chǎn)婦肥胖和翻身影響，較外測(cè)法更精確。用內(nèi)測(cè)法判斷宮縮力的標(biāo)準(zhǔn)如表5一l。
　　3．三種定量標(biāo)準(zhǔn)
　　(1)Montevideo單位：10分鐘內(nèi)的宮縮平均振幅×宮縮平均次數(shù)。正常分娩為100-250單位。100單位以下視為宮縮乏力。
　　(2)Alexandria單位：宮縮平均振幅×宮縮平均次數(shù)×宮縮持續(xù)時(shí)間。正常分娩第一產(chǎn)程26—326單位，第二產(chǎn)程為50—420單位。第一產(chǎn)程<25單位，第二產(chǎn)程<50單位可視為宮縮乏力。
　　(3)Planimeter值：以宮縮曲線和基線圍成面積來(lái)計(jì)算。正常分娩第一產(chǎn)程為50。第二產(chǎn)程為90--300。如第一產(chǎn)程<50，第二產(chǎn)程<90可視為宮縮乏力。
　　4．低張性宮縮乏力與高張性宮縮乏力的診斷和鑒別診斷(見(jiàn)表5—2)

　　[辨證論治]
　　難產(chǎn)重在預(yù)防，貴在及時(shí)發(fā)現(xiàn)，認(rèn)清原因，正確處理。產(chǎn)道異常，巨大胎兒，胎兒畸形等多數(shù)難產(chǎn)，非藥物所能解決，要按現(xiàn)代產(chǎn)科學(xué)原則處理。產(chǎn)力異常所致難產(chǎn)，要區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性，協(xié)調(diào)性或不協(xié)調(diào)性。對(duì)可用中醫(yī)方法治療的難產(chǎn)，才可按辨證論治原則分清虛實(shí)而論治。
　　一、辨證要點(diǎn)
　　中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)認(rèn)為產(chǎn)力出現(xiàn)異常多因氣血虛弱或氣滯血瘀所起，其證一虛一實(shí)迥然有別，故當(dāng)仔細(xì)辨識(shí)。氣血虛弱者陣痛微弱，宮縮時(shí)間短間歇時(shí)間長(zhǎng)，伴見(jiàn)氣血虛弱之象；氣滯血瘀者腰腹脹痛劇烈按之尤甚，宮縮雖強(qiáng)但間歇不勻，兼有氣滯血瘀諸候，以此為辨。
　　二、治療原則
　　產(chǎn)力異常而致之難產(chǎn)，治以調(diào)氣和血為法，重在分清虛實(shí)而調(diào)治之，虛者補(bǔ)氣養(yǎng)營(yíng)，實(shí)者理氣行滯，使氣充而血沛，氣行而血暢，則氣壯送胎自易，血足胎滑易產(chǎn)，血?dú)庹{(diào)和，自無(wú)難產(chǎn)之慮。誠(chéng)如《胎產(chǎn)心法》所說(shuō)：“夫產(chǎn)育一門，全仗氣血用事”、“治者滋其榮，益其氣，使子母精神接續(xù)，運(yùn)行得力；溫其經(jīng)，開(kāi)其瘀，使道路通暢，子易舒轉(zhuǎn)。”
　　三、分證論治　　使用方法：先按下面對(duì)癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫(kù)查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫(kù) 根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”判斷所用的藥方的療效。
　　1。氣血虛弱證
　　(1)臨床證見(jiàn)：產(chǎn)時(shí)陣痛微弱，宮縮時(shí)間短而間隙時(shí)間長(zhǎng)，久產(chǎn)不下，或下血量多，面色蒼白，精神委靡，氣短乏力，舌質(zhì)淡苔薄，脈大而虛或細(xì)弱無(wú)力。
　　氣虛血弱，氣虛則送胎無(wú)力，血虛而濡潤(rùn)不足，失于滑利，兒難轉(zhuǎn)身，推送遲緩，是以產(chǎn)時(shí)陣痛微弱，宮縮時(shí)間短間隙時(shí)間長(zhǎng)，而久產(chǎn)不下，氣虛失攝則下血量多，血虛而顏面失榮故面色蒼白，氣虛不足而覺(jué)氣短，陽(yáng)氣不振則精神委靡，肢軟乏力。舌脈均系氣血不足之征。
　　(2)治法與方藥：
　　治法：大補(bǔ)氣血。
　　①蔡松汀難產(chǎn)方
　　組成：黃芪(蜜炙)、當(dāng)歸、茯神、黨參、龜甲(醋炙)、川芎、白芍(酒炒)、枸杞子。
　　方中參、芪大補(bǔ)元?dú)猓划?dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血活血；茯神健脾補(bǔ)中，寧心安神；枸杞子滋補(bǔ)肝腎；龜甲滋腎益陰通任脈，有濡潤(rùn)胞胎之功。全方重在使氣生血有所依，血旺氣有所養(yǎng)，胞胎潤(rùn)澤，自然易產(chǎn)。