異位妊娠
　　[概述]
　　凡孕卵在子宮腔外著床發(fā)育，稱為“異位妊娠”，俗稱“宮外孕”。但兩者含義稍有不同，宮外孕指子宮以外的妊娠如輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠：異位妊娠指孕卵位于正常著床部位以外的妊娠，按部位不同有輸卵管妊娠，卵巢妊娠、腹腔妊娠、 闊韌帶妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠。因此異位妊娠的名稱含意更廣。中醫(yī)學(xué)中無此名，按其臨床表現(xiàn)，散見于“妊娠腹痛”、 “胎動(dòng)不安”． “癥瘕”等病之中。異位妊娠最常見為輸卵管妊娠， 占9595，故本節(jié)以其為例敘述。當(dāng)輸卵管妊娠破裂后，可造成急性腹腔內(nèi)出血，發(fā)病急，病情重，處理不當(dāng)可危及生命，是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一。過去此病一經(jīng)確診，立即手術(shù)治療，近二十佘年來，我國(guó)用中西結(jié)合非手術(shù)治療，臨床實(shí)踐證實(shí)，效果良好(各論圖9一1)．
　　[病因]
　　1．慢性輸卵管炎：炎癥使輸卵管粘膜粘連，管腔變窄，影響孕卵的正常移行。
　　2．輸卵管發(fā)育不良或畸形：發(fā)育不良者．其壁之肌纖維發(fā)育差．內(nèi)膜纖毛缺乏，減弱了輸送孕卵的功能。發(fā)育畸形者，輸卵管較細(xì)長(zhǎng)彎曲或螺旋狀，或管壁有憩室等，使孕卵不能適時(shí)到達(dá)宮腔。
　　3．輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥：可異位于輸卵管間質(zhì)部，管腔變窄阻塞．阻礙孕卵的輸送。
　　4．盆腔內(nèi)腫瘤壓迫或牽引：可使輸卵管移位變形，阻礙孕卵通過。

　　5。孕卵外游：其移行時(shí)間長(zhǎng)，不能適時(shí)到達(dá)宮腔。
　　6．輸卵管結(jié)扎后再通：偶有管腔再通者． 由于結(jié)扎部位狹窄影響孕卵輸送。
　　(病理]
　　輸卵管妊娠時(shí)． 由于管腔窄，管壁薄，又缺乏完整的蛻膜．因而限制了孕卵的繼續(xù)發(fā)育成長(zhǎng)，在妊娠達(dá)到一定時(shí)候，即導(dǎo)致下列結(jié)果。
　　1．輸卵管妊娠流產(chǎn)：多發(fā)生于輸卵管壺腹部妊娠、。其生長(zhǎng)發(fā)育多向管腔突出， 由于絨毛植入管壁肌層，破壞肌層微血管，引起出血。出血使孕卵落入管腔，終經(jīng)傘部流入腹腔，如胚胎全部自管壁附著處分離，形成輸卵管妊娠完全流產(chǎn)，出血量較少。如胚胎僅有部分分離，部分絨毛仍殘存管腔內(nèi)，形成輸卵管不全流產(chǎn)，此時(shí)因殘存管腔的絨毛仍保持活力．繼續(xù)侵蝕輸卵管組織引起反復(fù)出血，又因管壁肌層薄弱收縮力差，血管開放．出血較多，形成輸卵管內(nèi)、盆腔、腹腔血腫。
　　2。輸卵管妊娠破裂：多發(fā)生于峽部妊娠。由于管腔狹窄，孕卵絨毛侵蝕并穿透管壁而破裂，孕卵由裂口排出，發(fā)生大量出血．嚴(yán)重時(shí)可引起休克，危及生命。不論輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂．有時(shí)由于未能及時(shí)治療，經(jīng)反復(fù)的內(nèi)出血，以后孕卵死亡， 內(nèi)出血停止而形成包塊，但因病程較長(zhǎng)，瘀血凝塊機(jī)化變硬．且與周圍組織器官粘連，臨床上又稱為陳舊性宮外孕。當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，胚胎排入腹腔，而絨毛組織仍然附著于管壁或從破損處向外生長(zhǎng)，使胚胎繼續(xù)生存，而形成繼發(fā)性腹腔妊娠。
　　3．子宮的變化：輸卵管妊娠時(shí)，受內(nèi)分泌影響，子宮肌肉增生肥大．且較軟，但小于停經(jīng)月份。子宮內(nèi)膜呈蛻膜變化，無絨毛，孕卵死亡后，蛻膜常整塊脫落．呈片狀或三角形，稱蛻膜管型，或呈細(xì)小的碎片脫落(各論圖9-2，3)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識(shí)， 目前仍在探討之中，按其臨床證狀和中西醫(yī)結(jié)合治療的確切效果來看．可以認(rèn)為大多是宿有少腹瘀滯，沖任不暢；或先天腎氣不足等有關(guān)。本病屬少腹瘀血證。輸卵管妊娠未破損型及包塊型屬癥證， 已破損型則為少腹蓄血證，甚致出現(xiàn)氣血暴脫．陰陽決離危候。當(dāng)孕卵在不適于其生長(zhǎng)的輸卵管內(nèi)發(fā)育而破傷陰絡(luò)時(shí)，則血內(nèi)溢于少腹，而發(fā)生一系列證候。
　　[臨床表現(xiàn)]’ 。
　　輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂之前，除有妊娠表現(xiàn)外，往往無明顯癥狀。有的患者在下腹一側(cè)有隱痛，雙合診子宮稍脹大變軟，與停經(jīng)月份不符，可能發(fā)現(xiàn)一側(cè)附件處有軟性包塊，稍有壓痛。尿妊娠試驗(yàn)多為陽性。輸卵管妊娠破損后的臨床表現(xiàn)與孕卵的著床部位，是流產(chǎn)還是破裂等因素有關(guān)，其典型的臨床表現(xiàn)如下：
　　1．停經(jīng) 發(fā)病前多有短期的停經(jīng)史，除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)外，大都在6周左右。有時(shí)月經(jīng)過期僅數(shù)日或無停經(jīng)史。
　　2．腹痛 為輸卵管妊娠破損時(shí)的主要癥狀?；颊咄桓邢赂挂粋?cè)有撕裂樣劇痛，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，常伴有惡心嘔吐。疼痛范圍與出血量有關(guān)，可波及下腹或全腹．有的還引起肩胛部放射性疼痛。當(dāng)血液積聚在子宮直腸窩時(shí)，可引起肛門墜脹和排便感。
　　3．陰道不規(guī)則流血 輸卵管妊娠中止后．引起內(nèi)分泌變化，隨之．子宮蛻膜分離呈碎片或完整排出．表現(xiàn)為陰道流血，常是不規(guī)則點(diǎn)滴狀，深褐色，有的出血較多．需在病灶除去(藥物或手術(shù))后才能停止．
　　4．暈厥與休克 由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛可出現(xiàn)暈厥與休克。其程度與出血的速度及量有關(guān)，但與陰道外流血不成比例．
　　5．腹部檢查 下腹部有明顯的壓痛和反跳痛。尤以病側(cè)為甚，但腹肌痙攣常不明顯，出血多時(shí)，叩診有移動(dòng)性濁音。
　　6．婦科檢查 陰道內(nèi)常有少量血液，后穹窿常飽滿．有觸痛。子宮頸有明顯的搖舉痛。子宮稍大，變軟． 比停經(jīng)月份小， 內(nèi)出血多時(shí)，子宮可有漂浮感。子宮之一側(cè)可觸及腫塊， 有觸痛。在陳舊性宮外孕時(shí)，可在子宮直腸窩處觸到半實(shí)質(zhì)性壓痛包塊．邊界清楚，且不易與子宮分開，時(shí)間日久，血腫包塊機(jī)化變硬。
　　[診斷與鑒別診斷] 、
　　根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、典型病例不難診斷。但在未破損前．診斷較困難，常易誤診、漏診．須詳問病史，嚴(yán)密觀察病情變化；如觀察期中陰道流血經(jīng)久不停，腹部疼痛時(shí)發(fā)時(shí)止，盆腔腫塊的大小，形狀，硬度．常有變化，血紅蛋白逐漸下降等．均可協(xié)助診斷。必要時(shí)可輔以后穹窿穿刺，尿妊娠試驗(yàn)，子宮內(nèi)膜檢查或診斷性刮宮．超聲波及腹腔鏡檢查。
　　輸卵管妊娠須與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、黃體破裂、急性闌尾炎，急性輸卵管炎等作鑒別。
　　[辨證論治]　使用方法：先按下面對(duì)癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫 根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”判斷所用的藥方的療效。　　
　　一、 中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療　　
　　(一)辨證要點(diǎn)與治法 本病主要是。少腹血瘀。之實(shí)證，治療始終以活血化瘀為主。臨床分未破損期和巳破損期。
　　1．未破損期：指輸卵管妊娠尚未破損者。
　　主要證候 患者可有早孕反應(yīng)，或下腹一側(cè)有隱痛，雙合診可觸及…側(cè)附件有軟性包塊，有壓痛。尿妊娠試驗(yàn)多為陽性。脈弦滑。
　　證候分析 停經(jīng)妊娠，故可有早孕反應(yīng)，孕卵于輸卵管處種植發(fā)育，胞脈阻滯，氣一血運(yùn)行不暢，與孕卵瘀結(jié)成癥故有包塊，壓痛，及下腹一側(cè)隱痛。脈弦滑亦為阻滯之征。
　　治法 活血化瘀，消癥殺胚。
　　方藥 宮外孕亙號(hào)方(山西醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)。
　　赤芍、丹參各15C 桃仁9g 三棱、莪術(shù)各3-6g
　　方中赤芍、丹參、桃仁活血化瘀，莪術(shù)、三棱消癥散結(jié)?？赏瑫r(shí)用天花粉針劑，以提高殺胚效果。

　　2。巳破損期：指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者。 ．
　　休克型 輸卵管妊娠破損后引起急性大量出血，臨床上有休克體征者。
　　主要證侯 突發(fā)下腹劇痛，面色蒼白．四肢厥逆，或冷汗淋漓，惡心嘔吐．血壓下降或不穩(wěn)定，有時(shí)煩躁不安。脈微欲絕或細(xì)數(shù)無力。并有腹部及婦科檢查的體征(詳見臨床表現(xiàn))。
　　證侯分析：孕卵停滯于胞宮之外，脹破脈絡(luò)，故突發(fā)下腹劇痛。絡(luò)傷內(nèi)崩， 陰血暴亡，氣隨血脫，則面色蒼白，四肢厥逆，冷汗淋漓。亡血心神失養(yǎng)．故煩躁不安。脈微欲絕或細(xì)數(shù)無力均為陰血暴亡．陽氣暴脫之征。
　　治法：回陽救脫，活血祛瘀。
　　方藥：參附湯(方見墮胎，小產(chǎn))生脈散(方見惡阻)合宮外孕I號(hào)方(山西醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)。
　　赤芍 丹參 桃仁
　　此型患者來院后．立即吸氧．輸液，必要時(shí)輸血。在此同時(shí)，服用參附湯或生脈散積極搶救．補(bǔ)足血容量糾正休克后即加服宮外孕Ⅱ號(hào)方。并早期防治兼證。此型病人需絕對(duì)臥床，勿過早活動(dòng)，嚴(yán)格控制飲食，禁止灌腸和不必要的盆腔檢查。
　　3．、不穩(wěn)定型 輸卵管妊娠破損后時(shí)間不長(zhǎng)．病情不夠穩(wěn)定．有再次發(fā)生內(nèi)出血可能者。
　　 主要證候：腹痛拒按，腹部有壓痛及反跳痛，但逐漸減輕。可觸及界線不清的包塊，間有少量陰道流血，血壓平穩(wěn)，脈細(xì)緩。 ．
　　證候分析：脈絡(luò)破損，傷絡(luò)而血溢，血不循經(jīng)成瘀，瘀血阻滯不通，則腹痛拒按。
　　　 瘀血內(nèi)阻，新血不得歸經(jīng)，故陰道流血。氣血驟虛，脈道不充．故脈細(xì)緩。
　　治法：活血祛瘀，佐以益氣。
　　方藥：宮外孕I號(hào)方(見休克型)加黨參，黃芪。
　　此型病人常兼有虛象．用藥宜和緩．免傷正氣。又因本型有再次內(nèi)出血可能．應(yīng)作好隨時(shí)搶救休克的準(zhǔn)備。
　　4．包塊型 指輸卵管妊娠破損時(shí)間較長(zhǎng)，腹腔內(nèi)血液已形成血腫包塊者。
　　主要證候：腹腔血腫包塊形成，腹痛逐漸消失，可有下腹墜脹或便意感。陰道出血也逐漸停止。脈細(xì)澀。 、
　　證候分析：絡(luò)傷血溢于少腹成瘀．瘀積成癥，故腹腔血腫包塊。癥塊阻礙氣機(jī)．則下腹墜脹。脈細(xì)澀亦為瘀血內(nèi)阻之征。 、
　　治法：破瘀消癥。
　　方藥：宮外孕Ⅱ號(hào)方<見未破損期)。 ．
　　為加快包塊吸收，可輔以消癥散(經(jīng)驗(yàn)方)。
　　千年健60g 川斷120g 追地風(fēng) 川椒各60K 五加皮 白芷 桑寄生各120g 艾葉500g 透骨草250g 羌活 獨(dú)活各60g 赤芍 歸尾各120g 血竭 乳香 沒藥各60g上藥共末，每250g為一份．紗布包裹．蒸15min，趁熱外敷，每曰1~2次，10天為一療程。
　　或雙柏散(廣州中醫(yī)學(xué)院經(jīng)驗(yàn)方)外敷。
　　側(cè)柏葉60g 大黃60g 黃柏30g 薄荷30g 澤蘭30g 制用法如消癥散。

　　尿妊娠試驗(yàn)兩次陰性，確診胚胎已死亡者．可在門診治療。
　　(二)兼證的處理 非手術(shù)治療輸卵管妊娠的過程中，必須重視對(duì)兼證的處理。最多見及最重要的兼證是腑實(shí)證，表現(xiàn)為腹脹便秘，胃脘不適，腹痛拒按，腸鳴減弱或消失。尤以休克型及不穩(wěn)定型最易伴見，嚴(yán)重地影響治療效果。
　　根據(jù)臨床辨證，腑實(shí)證有屬熱實(shí)、寒實(shí)及寒熱夾雜之分。如屬熱實(shí)者，于主方中加大黃、芒硝，清熱瀉下．屬寒實(shí)者，可用九種心痛丸(《金匱要略》)
　　附子9 g 高麗參，干姜、吳茱萸，狼毒，巴豆霜各3 g 上藥共末，煉蜜丸如豌豆大，每次服3~i0粒。
　　如寒熱夾雜者．主方加大黃、芒硝．佐以肉桂。
　　在疏通胃腸的同時(shí)，一般可加枳實(shí)、厚樸各3~9 g，寬腸理氣消脹，以治療或預(yù)防胃脘部脹痛。
　　二、手術(shù)治療 輸卵管妊娠確診后．可以考慮手術(shù)治療， d3一于手術(shù)治療止血迅速．如有下列情況，可立即進(jìn)行手術(shù)。
　　(1)停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)．疑為輸卵管間質(zhì)部或殘角子宮妊娠。
　　(2)內(nèi)出血多而休克嚴(yán)重， 雖經(jīng)搶救而不易控制者。
　　(3)妊娠試驗(yàn)持續(xù)陽性，包塊繼續(xù)長(zhǎng)大，用殺胚藥無效者。
　　(4)愿意同時(shí)施行絕育者。