氣    癭
    氣癭是以頸前癭囊漫腫，按之軟而有囊性感，似其內(nèi)有氣積，又因其腫塊可隨喜怒
而消長，因而得名。本病相當于西醫(yī)學的單純性甲狀腺腫(包括地方性甲狀腺腫、散發(fā)
性甲狀腺腫和高碘性甲狀腺腫)。好發(fā)于高原山區(qū)，或沿海地區(qū)。多見于妊娠期、哺乳期、
青春期、絕經(jīng)期的女性。
    我國很早就注重于氣癭的研究，早在隋代巢元方所著的《諸病源候論>)就有關(guān)于氣
癭的論述。其癥狀是“頸下皮寬，內(nèi)結(jié)突起，膇膇然亦漸長大．”其病因為“氣結(jié)所成”。
《圣濟總錄》論述本病有“咽喉噎塞”的壓迫癥，并認為本病好發(fā)于婦女?！度驑O一病
證方論》和《外科正宗》都認為本病可隨著情志的變化而腫塊增大和縮小?！妒備洝?BR>對氣癭的不同階段和并發(fā)癥有不同的治療。歷代中醫(yī)外科古籍都將癭病作為一個重點進
行研究，其臨床治療的方藥，大多有含碘的海藻、昆布等及動物類甲狀腺組織。
    西醫(yī)學認為單純甲狀腺腫是由于缺碘，以及甲狀腺素合成酶缺陷，而引起代償性甲
狀腺增生。這與中醫(yī)學應(yīng)用海藻、昆布、動物靨治療氣癭是一致的。
    高碘性甲狀腺腫最早發(fā)現(xiàn)于日本北海道沿海地區(qū)的居民，他們長期食用含碘豐富的
海藻、海帶，引起了高碘性地方性甲狀腺腫。我國衛(wèi)生部門在對本病的廣泛調(diào)查和積極
防治過程中，發(fā)現(xiàn)了我國沿海地區(qū)和飲用近海深井水的地方，甲狀腺腫大率均明顯增加。
由此提出，甲狀腺腫可由高碘飲食引起。說明了過去多用含碘藥物治療本病的做法是片
面的，這對中醫(yī)藥辨證施治本病也是一個很好的啟示。
  [病因病機]
  1  飲食不節(jié)  碘缺乏，由于長期居住高原山區(qū)，飲用水缺乏碘，而患本病?！吨T病
源候論》指出?！爸T山黑水中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭?。痹缭谒宕苍?BR>等，就已經(jīng)對地方性甲狀腺腫的流行病學進行了調(diào)查和分析。
  地方性甲狀腺腫流行范圍很廣，患病人數(shù)較多，千百年來一直就是危害人類健康的
主要流行病之一。世界上很多山區(qū)都有地方性甲狀腺腫，如安第斯山脈、新幾內(nèi)亞中部
和瑞士，都有地方性甲狀腺腫發(fā)生。這是由于飲水碘缺乏，使甲狀腺激素生成減少，并
為垂體所感知，分泌促甲狀腺激素(TSH)增多，以期提高腺體對血漿碘化物的攝取效

能。甲狀腺竭力為滿足激素生成所需的每日6．0~120／1g碘化物，無論來自食物或激素降
解的碘，凡進入血流的碘，幾乎皆為甲狀腺所攝取。與此同時，甲狀腺的增生與肥大亦
隨之發(fā)生，而發(fā)生甲狀腺腫改變。
    除缺碘外，多種食物可引起甲狀腺腫，有些食物如中非食用的木薯及我國的卷心菜、
大頭菜、油菜籽等，在體內(nèi)經(jīng)過水解后，可產(chǎn)生硫氰酸鹽。硫氰酸鹽化合物能抑制碘的
有機化，使甲狀腺素合成受阻，因而引起甲狀腺腫．食物引起甲狀腺腫的流行往往具有
季節(jié)性，只有大量食用這些食物時，才會造成流行。
    飲水被細菌污染也可以引起甲狀腺腫，這可能是細菌及其代謝產(chǎn)物有致甲狀腺腫的
作用。某些微量元素對甲狀腺也有一定的影響，有人認為鈷能促進甲狀腺激素的合成，鈣
和鎂可以抑制碘的吸收，氟和碘在體內(nèi)有拮抗作用，錳能促使甲狀腺腫大。因此，飲水
中錳、鈣、鎂、氟含量高時，鈷缺乏時可以引起甲狀腺腫。
    經(jīng)常攝入超過生理量的碘造成的甲狀腺腫大稱高碘性甲狀腺腫。碘是合成甲狀腺激
素的原料，小量的碘有利于甲狀腺激素的合成，但大劑量的碘能抑制腺體內(nèi)碘的有機化，
使甲狀腺激素合成和釋放反而減少，刺激垂體分泌TSH增加，使甲狀腺增生腫大。
    上述引起甲狀腺腫的病因不同，但其致甲狀腺腫的機制可能是相同的。中醫(yī)學對這
一病理機制論述過于籠統(tǒng)，而缺乏明確的分析。根據(jù)上述理論，由飲食不節(jié)所致的甲狀
腺腫，大致是因為這些致病飲食進入胃腸后，可損傷脾胃氣機，肝氣亦隨之克伐脾胃，而
產(chǎn)生痰氣；這種痰氣病理產(chǎn)物氣多于痰，氣主升，氣挾痰邪循足太陰脾經(jīng)和足陽明胃經(jīng)
上升至結(jié)喉部位，而產(chǎn)生氣癭病變。   
    2  先天不足與沖任失調(diào)  腎為先天之本，本即生殖細胞、種質(zhì)細胞．由于胚胎發(fā)育
及遺傳因素等，致使甲狀腺缺乏甲狀腺激素合成所必需的某些酶，造成甲狀腺激素的相
對不足，而刺激垂體分泌更多的TSH，使甲狀腺增生肥大。
    由于青春期發(fā)育、哺乳、月經(jīng)及外傷等易于耗傷氣血，需要大量的精氣血物質(zhì)，肝
藏血、腎藏精，精血可相互轉(zhuǎn)化，故可致使肝腎虧損出現(xiàn)沖任不調(diào)的病理現(xiàn)象。素體陽
虛患者，易感六淫寒邪，往往出現(xiàn)太少合病，外寒可直接損傷腎氣腎陽，亦可導致沖任
失調(diào)。沖任起于少腹中極穴下，沿腹、胸正中線直上抵達咽喉；督脈其少腹直上者亦可
入喉．若沖任失調(diào)、精氣血虧損，則精血不養(yǎng)肝而產(chǎn)生氣滯、氣郁；氣虧則不能化氣利
水而生成痰，以致痰氣互結(jié)于結(jié)喉部，而發(fā)生甲狀腺腫大。
    3  情志不遂  情志不遂一般為氣癭的續(xù)發(fā)因素，在氣癭的病理過程中，由于外界因
素及疾病的本身因素，可產(chǎn)生情志不遂的病理變化。肝經(jīng)循喉，脾經(jīng)夾咽，氣郁傷肝，思
慮傷脾，以致郁氣郁痰內(nèi)生，結(jié)于咽喉而加重本病。故腫塊有可隨喜怒而消長的臨床
特征。
    除此以外，有些藥物如二硫氰酸鹽、過氯酸鹽、對氨水楊酸、保泰松、雷鎖辛、四
環(huán)素、秋水仙素、磺胺類、硫脲類及碘化物等，都能不同程度地抑制甲狀腺激素的合成，
而發(fā)生甲狀腺腫大。
    (辨病)
    1臨床表現(xiàn)
    1．1  癥狀與體征
    l。1．1  地方性甲狀腺腫，早期為甲狀腺彌漫性腫大，日久可形成結(jié)節(jié)．漫腫或結(jié)節(jié)

都可隨吞咽動作上下移動。腫塊質(zhì)地柔軟，表面光滑，但在廣泛鈣化時，可質(zhì)地堅硬。腫
塊長大，尤其是向胸骨后發(fā)展時，則出現(xiàn)各種壓迫癥狀。壓迫氣管，引起呼吸困難和咳
嗽；壓迫食管，引起吞咽困難，壓迫上腔靜脈，出現(xiàn)頭面部和上肢瘀血浮腫，壓迫喉返
神經(jīng)，引起聲音嘶啞。若甲狀腺腺體內(nèi)壞死、出血，則增大、疼痛。甲狀腺功能正?；?BR>呈減退趨勢。失代償?shù)幕颊呖晌泛?、乏力，甚至出現(xiàn)粘液性水腫。嬰幼兒可發(fā)生矮小、智
力低下等克汀病?？刹l(fā)甲亢，尤其是結(jié)節(jié)型甲狀腺腫．凡腺體突然增大，結(jié)節(jié)變硬，表
面不平，有浸潤癥狀，頸部淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)考慮癌變的可能。
    1．1。2  散發(fā)性甲狀腺腫，多見于青春期女性，甲狀腺輕度彌漫性腫大，質(zhì)軟，不痛，
很少有壓迫癥狀。臨床上可因病因不同而有差別：甲狀腺激素需要量增加引起者，多發(fā)
于青春期、妊娠期、哺乳期和絕經(jīng)期的婦女，甲狀腺激素合成酶缺陷的患者，較少見，常
出生后即有，且多有家族性。
    1．1。3  高碘性甲狀腺腫，女性發(fā)病率高于男性，發(fā)病高峰在11-25歲之間。甲狀
腺為雙側(cè)輕度彌漫性腫大，質(zhì)地稍韌；多無自覺癥狀，個別患者有頸部緊壓感．
  1．2  實驗室檢查
  l。2。l  X線檢查  輕度甲狀腺腫，X線下無明顯異常改變。在甲狀腺壓迫氣管時，X
線檢查對于有無氣管狹窄和氣管軟化有重要診斷價值．鈣化腺體X線形態(tài)可分五種：塊
狀、點狀、環(huán)狀、條狀和廣泛性鈣化，以塊狀陰影多見。胸內(nèi)甲狀腺在X線下可見縱隔
有圓形邊緣整齊的陰影。墜人性胸內(nèi)甲狀腺，透視下尚可發(fā)現(xiàn)腫塊隨吞咽動作上下移動。
    1．2．2  同位素檢查  同位素掃描示甲狀腺增大或有變形，放射性分布不均勻。甲狀
腺攝”’碘高峰可前移。
    1．2．3  T，、T．和了SH的測定  這些測定值多正常。代償型可有T+低而T。正?；?BR>相對較高。T。／T．比值加大，TSH升高，仍可維持正常甲狀腺功能。失代償型，T。、T．
和TSH值降低。
    2  診斷要點
    2。1  地方性甲狀腺腫
    2．1．1  居住在地方性甲狀腺腫流行區(qū)。
    2．1．2  甲狀腺腫大超過本人拇指末節(jié)或有小于拇指末節(jié)的結(jié)節(jié)。
    2。1．3  甲狀腺攝”，碘率呈碘饑餓曲線可作為參考指標。
    2．1。4  可分三型。彌漫型，甲狀腺均勻性腫大，摸不到結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)型，可摸到一個
或多個結(jié)節(jié)；混合型，在彌漫腫大的甲狀腺上，可摸到一個或多個結(jié)節(jié)或巨大結(jié)節(jié)。
  2。2  散發(fā)性甲狀腺腫
  2。2。1  青春發(fā)育期、妊娠期、哺乳期和絕經(jīng)期引起的甲狀腺腫大．
  2．2．2  有長期服用抑制甲狀腺藥物的病史。
  2。2．3  先天性碘攝取功能障礙者，甲狀腺攝“’碘很低；先天性甲狀腺激素合成酶缺
陷者，多見有家族性。
    2．3  高碘性甲狀腺腫  主要發(fā)生在近海地區(qū)的地方病。
    3  鑒別診斷  散發(fā)性甲狀腺腫和輕度自身免疫性甲狀腺炎應(yīng)互相區(qū)別，可進行甲狀
腺自身抗體檢查或活組織檢查方能作出正確診斷．
  [辨證]

    依據(jù)本病的病因病機和臨床分類及表現(xiàn)，可分為脾胃氣滯證、脾胃濕熱證、肝腎不
足證和肝脾氣滯證。
    1  脾胃氣滯證  多為單純性地方性甲狀腺腫，癥見甲狀腺彌漫性腫大或有結(jié)節(jié)．脾
土生肺金，若脾胃痰氣迫肺，可有呼吸困難和咳嗽等宣發(fā)肅降失司及升降失調(diào)等癥見。苔
白微膩，脈滑。
    2  脾胃濕熱證  此證相當于由非缺碘飲食、飲用水及藥物所致而引起的甲狀腺腫癭
病。由于這些物質(zhì)多質(zhì)重而濁，很容易致使脾胃產(chǎn)生濕熱痰邪．患者可有納差、腹脹、胸
悶等癥狀。舌苔微黃膩，脈濡數(shù)。
    3  肝腎不足證  此證多見在青春發(fā)育期、哺乳期等發(fā)生甲狀腺腫大及先天性甲狀腺
素合成酶缺陷的患者。可伴有頭昏、耳鳴、腰酸痛、經(jīng)期延長，或發(fā)育不良等癥狀。舌
苔薄，舌質(zhì)淡，脈細。
    4  肝脾氣滯證  以上各型在發(fā)病過程中，若因情緒活動失常，如憂思、郁怒，都可
損傷肝脾，導致氣郁痰郁，使癭病癥狀加重．故此型主要特點是氣癭腫塊可隨喜怒而消
長?？砂樾臒⒁着?、失眠、口干、口苦等癥狀。舌苔薄黃微膩，舌質(zhì)紅，脈細弦數(shù)。
    (治療)
    1  內(nèi)治法
    1．1  辨證論治
    1．1．工  脾胃氣滯證  治宜理氣消癭，化痰散結(jié)，佐以調(diào)理脾胃。方選四海舒郁丸合
二陳湯加減。因為此型為缺碘引起，可加大方中含碘藥物的用量。如合并呼吸困難，加
杏仁、桔梗、瓜蔞以宣降肺氣；若合并吞咽困難，可加厚樸降氣，加馬勃和藏青果清利
咽喉；若合并聲音嘶啞，可加木蝴蝶、僵蠶、射干、遠志等開咽利喉藥，若合并有脹痛，
加白花蛇舌草、半枝蓮、橘核等行氣化瘀解毒。
    1。1．2  脾胃濕熱證  治宜健脾燥濕，清熱解毒。方選除濕胃苓湯。此證氣癭因濕熱
邪毒阻滯氣機而成，故病雖發(fā)于上部，卻根源在于中焦，故治在中。方中可加升麻，即
可引藥上行，散風清熱，又可清陽明胃經(jīng)之熱。濕熱蘊久可生痰、生毒，故可加半枝蓮、
連翹、蒲公英、板藍根清熱解毒，加川貝母、膽南星等化痰散結(jié)。
    1．1．3  肝腎不足證  治宜補益肝腎，調(diào)攝沖任。方用二仙湯合四物湯。視癥狀可加
海藻、昆布、牡蠣、海蛤殼以消癭化痰，也可加香附、浙貝母以行氣化痰。
    l。1．4  肝脾氣滯證  治宜疏肝理脾，化痰散癭。方用逍遙散合二陳湯．可加百合、
合歡皮、夜交藤安神；加土鱉蟲、丹參、鬼箭羽活血化瘀，根據(jù)臨床情況也可加用海藻、
昆布等化痰消癭。
    1．2  成藥、驗方
    1．2。l  根據(jù)不同證型，選用配服成藥，如逍遙丸、益母草丸、烏雞白鳳丸、六味地
黃丸等。
    1．2．2  鼠粘子根研末，做成蜜丸，每次服lOg，1日服3次。
    l。3  西藥治療
    l。3．1  地方性甲狀腺腫，碘化鉀每日口服lmg，連服3個月為1療程，甲狀腺素片，
每天60一180mg，連服15天，休息5天為1療程，一般連續(xù)治療1年左右。
    1。3．2  散發(fā)性甲狀腺腫，口服甲狀腺素片同地方性甲狀腺腫。

    1．3．3  高碘性甲狀腺腫，也可以給予少量的甲狀腺素，以促使其更快恢復。
    2  針灸療法  取穴大杼、甲狀腺周圍、合谷，強刺激，不留針。每天1次，15天為
1個療程。
    3  外治法
    注射法  0。66％碘酊甲狀腺內(nèi)注射法，主要適用于無纖維化、鈣化的結(jié)節(jié)型和混合
型甲狀腺腫。每次0．5"--2ml，結(jié)內(nèi)注射，每周1次。要注意預防感染和損傷神經(jīng)．
    4  手術(shù)療法  地方性甲狀腺腫，有較大結(jié)節(jié)，或有惡變可能，或出現(xiàn)壓迫癥狀，或
伴甲狀腺功能亢進者，應(yīng)行甲狀腺次全切除術(shù)。
  [預防與護理]
  1  地方性甲狀腺腫應(yīng)堅持長期補充足夠的碘，如碘化食鹽法(加碘化鉀，比例為萬
分之一到工。萬分之一)。或經(jīng)常食用海帶等海產(chǎn)品。
    2  散發(fā)性甲狀腺腫，應(yīng)補充一定的甲狀腺素，或經(jīng)常食用動物甲狀腺器官。
    3  高碘性甲狀腺腫患者，應(yīng)停用高碘飲食。
    4  若施行手術(shù)或甲狀腺內(nèi)注射后，應(yīng)觀察傷口有無滲血，有滲血應(yīng)行止血術(shù)。并觀
察生命體征情況．
  5  正確認識疾病，做到心情舒暢。
  [古籍選粹]    ．
  《普濟方．癭瘤門。氣癭》  夫癭之初結(jié)者，由人憂慮，志氣常逆，蘊蓄之所成也。又
飲沙石流水，毒氣不散之所致也，皆是肺脾壅滯，胸膈否澀，不得宣通，邪氣搏頸，故
令漸漸成癭。宜早療之，便當消散也。
    白前湯，治氣癭初作。白前、昆布，厚樸、杏仁、陳皮、制附子、海藻、法半夏、甘
草各一兩，小麥三合。右銼如麻豆。每服三錢，水一盞半，生姜一片，棗一大枚，拍碎，
煎至八分，去渣，食后溫服，日三次．
    必效主氣癭方。白頭翁半兩，昆布十分，海藻七分，通草七分，玄參、連翹各八分，
桂心三分，白蘞六分。右搗篩為末，煉蜜和丸如梧桐子大。每服五丸，用酒調(diào)服。忌蒜
面、豬肉、魚及生蔥等物。
    紫蘇膏，治咽喉氣噎塞成氣癭。紫蘇子、肉桂、大黃、當歸、干姜各半兩，陳皮一
兩，蜀椒一分，豬脂八兩。右咀，如麻豆大。先以水六碗，煎至二碗，綿濾去渣，以
豬脂白煎成膏，取涂癭上，日夜各一次，以瘥為度。忌生蔥。
    昆布丸，治氣癭初結(jié)，喉中壅悶，不治即漸腫，宜服此。昆布、訶黎勒皮、檳榔各
一兩，松蘿半兩，干姜半兩，桂心半兩，海藻一兩，木通二兩。右為末，煉蜜和丸如梧
桐子大。每于食前，煎好酒服下二十丸。
  [現(xiàn)代研究]
  1  甲狀腺與碘代謝研究  甲狀腺激素的本質(zhì)是碘化酪氨酸，碘是合成甲狀腺激素的
必需原料．因此，碘和甲狀腺間有密切關(guān)系。正常人體含碘約50mg，20％分布于甲狀腺，
50％分布于肌肉，工O％分布于皮膚，骨骼約占6％。碘在甲狀腺組織中的濃度比起身體其
他器官和組織中的濃度要高出數(shù)千倍，可見碘對甲狀腺有非常重要的意義。
    正常人每天需要碘約100一150μg，最低需要量為50μg。有些情況下如青春期、產(chǎn)褥
期、寒冷等應(yīng)急情況下，碘需要量增加。

    人體碘的來源，主要是食物和飲水，某些特殊情況下，可由皮膚和肺進入機體。食
物中的有機碘和元素碘，在腸道內(nèi)迅速還原為無機碘，而后進入血液。進入血液的碘能
迅速為甲狀腺所攝取，并迅速被轉(zhuǎn)化為有機碘，結(jié)合在濾泡膠質(zhì)內(nèi)。甲狀腺每天以甲狀
腺激素的形式和以少量的無機碘的形式向血液內(nèi)釋放一定量的碘，其攝取和釋放量一般
情況下是平衡的。
    人體排泄的碘量，隨攝入碘的多少而有很大變化。正常情況下，其量很少，每天平
均為100--150μg，它包括甲狀腺素及其降解產(chǎn)物和未被利用的無機碘。除少量碘可經(jīng)汗
液、唾液和乳汁排出以外，碘的主要排泄途徑是腎臟。流經(jīng)腎小球的血漿無機碘幾乎全
部經(jīng)腎小球濾出，其中絕大部分在近端腎小管被重吸收，余下的隨尿排出。
    2  臨床研究  許芝銀等用癭瘤散結(jié)湯治療116例單純性甲狀腺腫，處方：香附子、
郁金、青皮、三棱、莪術(shù)、白芥子各lOg，山慈姑、全瓜蔞各15g，海蛤殼、生牡蠣各30g，
八月札、白花蛇舌草各20g．水煎服。3個月為工個療程，連服2個療程。加減法：腫塊
質(zhì)硬者，加桃仁、紅花，鬼箭羽、石見穿、穿山甲片、乳香、沒藥，或加烏賊骨、煅瓦
楞；大便燥結(jié)者，重用瓜蔞，加生軍；體弱者，加黨參、黃芪；婦女經(jīng)血過多者，減去
破瘀藥。2個療程后腫塊消失50例，縮小42例，無效24例。
    消癭散治療單純性甲狀腺腫9例，象貝母、煅牡蠣、郁金、海藻等份。焙干研末，收
貯。每天服2次，每次3g，黃酒送服。9例患者分別服用消癭散2個月左右，6例頸部外
形恢復正常，自覺癥狀消失，觀察工0年以上未再復發(fā)；2例腫塊縮小1／2以上，自覺癥
狀消失；工例伴甲亢，其腫塊縮小2／3以上，自覺癥狀基本消失。
    覃秋經(jīng)驗，用五倍子不拘多少，放入砂鍋內(nèi)炒黃(忌鐵器)，冷卻后研成末，晚上睡
覺前用米醋調(diào)成膏狀敷于患處，次晨洗去。7次為1療程。共治療23例女性患者，除3
例無效外，其余連續(xù)治療5—10個療程后腫塊消失．
    (述評)
    氣癭是臨床上常見病和多發(fā)病。從現(xiàn)代醫(yī)學科學分析來看，其病因既有缺碘性，也
有高碘性，以及食物因素和生理需要因素、遺傳因素等。所以傳統(tǒng)以理氣化痰消癭，用
含碘藥為主的治療方法，顯然有片面性。特別是高碘性甲狀腺腫如應(yīng)用含碘類中藥治療，
則會更加使病情嚴重。
    傳統(tǒng)的中醫(yī)把含碘的中藥理解為化痰消癭氣之瀉藥，而實際上這類藥物是補碘的藥
物，因此，只有在缺碘的情況下才能使用，用之才能起到化痰消癭氣的作用。
    氣癭雖然是甲狀腺的良性腫脹和腫塊性病變，但是由于其腫塊的增大而產(chǎn)生的壓迫
癥狀，以及甲狀腺激素紊亂出現(xiàn)的甲亢癥、甲狀腺機能低下癥，甚至腫塊惡變等，這些
應(yīng)該引起我們高度的重視。因此，本節(jié)根據(jù)古代治療氣癭的經(jīng)驗，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學科學
研究的認識，把氣癭的辨證論治分為四種證型，雖然比較切合當今的臨床，但還需要在
實踐中進一步總結(jié)提高。