視物變形半年

四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 　余國(guó)俊

男患，44歲，1993年6月23日初診。

患者半年右眼出現(xiàn)視力障礙，視物變形(如將直線視為曲線，圓形視為橢圓形，方形視為棱形等)。西醫(yī)眼科檢查：右眼外觀正常，視力0，5；眼底鏡示：視網(wǎng)膜黃斑部呈彌漫性水腫，出現(xiàn)圓形滲出斑。診斷為：中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎。予以地巴唑、復(fù)方丹參片、維生素類、10％碘化鉀溶液等內(nèi)服月余，病情依然。乃配服中藥，曾先后用過駐景丸加減方、丹梔逍遙散、三仁湯、歸脾湯等60余劑，自覺癥狀仍無明顯改善。遂聊以杞菊地黃丸、石斛夜光丸、障眼明等中成藥維持治療，遷延至今，失去治療信心?？淘\：右眼視物模糊、變形，伴神倦、頭昏、納差、大便微溏，舌淡紅，苔薄白膩，脈緩弱。詢知其長(zhǎng)期伏案工作，嗜煙酒，喜冷飲。

考慮為脾胃升降失調(diào)，陰火夾濕濁上泛之證，治宜補(bǔ)脾升清，和胃降濁，瀉斂陰火。予李東垣升陽益胃湯：黃芪30g，黨參15g，白術(shù)15g，黃連3g，法夏10g，甘草5g，陳皮10g，茯苓15g，澤瀉30g，防風(fēng)10g，羌活5g，獨(dú)活5g，柴胡5g，白芍10g，大棗10g，生姜10g。6劑，囑其暫停案牘工作，戒煙酒、冷飲。

二診：頭昏減輕，納開，大便稍稀，舌上薄膩苔已退；右眼視物仍然模糊、變形。上方去大棗、生姜，加泡干姜6g，6劑。

三診：右眼視覺稍清晰，視物變形已不甚明顯，大便正常，精神轉(zhuǎn)佳。上方加葛根20g，蔓荊子10g，囑其多服。

效果：三診方服至18劑，右眼視覺清晰，視物已不變形。眼科復(fù)查：右眼視力1．0，視網(wǎng)膜黃斑部水腫及滲出斑完全消失。囑其服補(bǔ)中益氣丸合香砂六君子丸1個(gè)月以鞏固之。隨訪3年未復(fù)發(fā)。

【學(xué)員甲】本例內(nèi)障眼病，眼睛外觀正常，而以視物模糊、變形為特征。西醫(yī)根據(jù)眼底檢查，診斷為“中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎”(可簡(jiǎn)稱撝薪瑪)，疊用中西藥物半年乏效，屬于難治之疾。老師接診后，根據(jù)患者伴有神倦、頭昏、納差、大便微溏，苔薄膩，脈緩弱等癥征，診斷為脾胃升降失調(diào)、陰火夾濕濁上泛之證，投以補(bǔ)脾升清、和胃降濁、瀉斂陰火的升陽益胃湯，守方達(dá)30劑，終獲痊愈。這說明：診治局部器質(zhì)性疾病時(shí)一定要具有整體觀念，而且要守法守方。

【學(xué)員乙】我認(rèn)為不是有無整體觀念的問題，而是如何具體運(yùn)用的問題。如前醫(yī)曾從滋養(yǎng)肝腎、補(bǔ)益氣血、疏肝扶脾、清熱利濕等方面遣方選藥，并未局限于眼科的套方套藥，不也具有整體觀念嗎?

【老師】前醫(yī)確實(shí)具有整體觀念，而且每一種治法都可以找到理論依據(jù)。這是由于，中醫(yī)學(xué)的每一個(gè)臟腑都自成系統(tǒng)，而眼與諸臟腑均有密切的關(guān)系。如眼與心：“目者心之使也”。(《靈樞．大惑論》)眼與肝：摳慰嫌諛繑；(《素問方鷺顏嫜曰?摳問苧?？？ 能視”；(《素向肺逶嗌善?摳紋ㄓ諛?，肝厚W蚰磕鼙嫖逕?？？ 矣”。(《靈樞仿齠取?眼與肺：撈顏擼坎幻鲾。(《靈樞肪銎?眼與腎：“髓海不足……目無所見”。(《靈樞泛Ｂ邸?眼與脾：摲蛭?？？ 臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目。脾者諸陰之首也。目者血脈之宗也，故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸于目矣”。(《蘭室秘藏》)而《靈樞反蠡舐?則總括之曰撐逶嗔隕獻(xiàn)?？？ 于目而為之精”。毋庸諱言，由于歷史條件和科學(xué)技術(shù)水平的限制，古代的這些論述容易使人產(chǎn)生“此亦一是非，彼亦一是非”之感；若醫(yī)者無堅(jiān)實(shí)的臨床功底，是難以把整體觀念落到實(shí)處的。

【進(jìn)修生甲】老師診治本例撝薪瑪眼病時(shí)是怎樣用整體觀念的呢?

【老師】首先是確定病位。大家知道，我省已故當(dāng)代中醫(yī)眼科名醫(yī)陳達(dá)夫先生在研究博考古代醫(yī)籍，又借助西醫(yī)眼科先進(jìn)設(shè)備觀察眼底的基礎(chǔ)上，經(jīng)過多年的潛心探索與大量實(shí)踐，創(chuàng)立了“眼內(nèi)組織與六經(jīng)相屬”學(xué)說。他明確地指出“西醫(yī)學(xué)視網(wǎng)膜的黃斑區(qū)，應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)的脾臟精華”。(《陳達(dá)夫中醫(yī)科臨床經(jīng)驗(yàn)》四川科技出版社的1985年版，下同)。故黃斑區(qū)之病變，皆應(yīng)從脾論治，這就確定了本例眼病的病位。其次是確定病性。陳氏認(rèn)為，“中漿”患者“常因勞瞻竭視，熬夜、勞倦等而致真陰暗耗，肝腎虧虛，精血不能上榮于目；脾失健運(yùn)，清陽不升，濁陰不降，水濕上泛，積滯目絡(luò)，而致發(fā)病，臨床表現(xiàn)多虛中夾實(shí)”。而本例右眼局部的病變?yōu)辄S斑區(qū)呈彌漫性水腫，出現(xiàn)圓形滲出斑，顯系濕濁上泛；再參合其全身癥征及舌脈，便不難將其歸屬于脾胃升降失調(diào)，陰火挾濕濁上泛的虛中夾實(shí)之證。這樣，微觀檢查與宏觀思辨相結(jié)合以確定病位，局部辨證與整體辨證相結(jié)合的確定病性，整體觀念就落到實(shí)處了。

【學(xué)員甲】這就是說，要是沒有陳達(dá)夫先生的創(chuàng)見，老師還得在暗中摸索，是這樣的嗎?

【老師】不會(huì)在暗中摸索，而是遵循中醫(yī)眼科傳統(tǒng)，按內(nèi)障眼病中的“視譫昏渺”來論治。大家知道，內(nèi)障眼病是“外不見證，從內(nèi)而蔽”的眼底病變，其病機(jī)為臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào)，精氣不能上榮于目；其主要臨床表現(xiàn)為眼部外觀正常，卻有視力減退或視覺異常，“視瞻昏渺”即屬之。這樣的病名診斷確立之后，結(jié)合其全身癥征及舌脈，雖然亦可初步判斷其病變中心在脾，但心中總不很踏實(shí)。為什么不很踏實(shí)呢?因?yàn)閭鹘y(tǒng)中醫(yī)眼科治療內(nèi)障眼病，恒注重于肝腎，臨證時(shí)很難徹底擺脫這樣的思維定勢(shì)，故在遣方選藥時(shí)難免不受其影響。今有陳達(dá)夫先生“眼內(nèi)組織與六經(jīng)相屬”學(xué)說指點(diǎn)迷津，何如暗室一燈!誰說當(dāng)代中醫(yī)缺乏超越前賢的創(chuàng)見呢?這就是一個(gè)!

【學(xué)員乙】但陳達(dá)夫先生治療撝薪瑪眼病習(xí)用駐景丸加減方取效，本例用之卻乏效，是何道理?

【老師】駐景丸加減方由楮實(shí)子、菟絲子、茺蔚子、木瓜、苡仁、三七粉、雞內(nèi)金、炒谷芽、炒麥芽、枸杞、山藥等組成，方中滋腎養(yǎng)肝與醒脾利濕之藥幾乎平分秋色，主治“中漿”眼病中屬于肝腎虧損、脾虛夾濕之常證。若患者未用過此方，我接診后必先用之。所幸有鑒前失，而詳察其癥征，突破傳統(tǒng)思維定勢(shì)，且恪守“黃斑屬脾”之明訓(xùn)，專理中焦，改投李東垣升陽益胃湯。方中重用黃芪、黨參、白術(shù)補(bǔ)脾升清，配以法夏、茯苓、陳皮和胃降濁，輔以柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活升陽散風(fēng)以勝濕，佐以黃連、澤瀉、白芍清瀉、斂陰火。擬方之后，心中實(shí)無多大把握，乃語患者曰，視物模糊、變形一時(shí)難愈，請(qǐng)先服6劑，待全身癥征改善后再議。服后果如斯言。因思辨證無誤，理應(yīng)守法守方。三診時(shí)右眼視覺稍清晰，視物變形已不明顯，則進(jìn)一步增加了守法守方的信心。

【進(jìn)修生丙】老師診治眼病強(qiáng)調(diào)整體觀念，其握要之圖是綜合參驗(yàn)患者的全身癥征。但臨床上有的眼病患者因病情較輕，其全身癥征不明顯，甚至缺如，遇到這種情形時(shí)怎么辦呢?

【老師】?jī)H舉1例，以期一隅三反。10余年前我曾治一中年男性，高度近視。其眼鏡左側(cè)鼻托損壞脫落，因離城較遠(yuǎn)而未及時(shí)更換鏡架，致右側(cè)承受壓力過重，半月后感覺右眼眶酸脹。遂更換鏡架，且熱敷右眼眶數(shù)日，酸脹感稍有減輕。但從此不敢長(zhǎng)時(shí)間讀寫，一旦讀寫超過半小時(shí)，右眼眶酸重感便明顯加重。經(jīng)西醫(yī)眼科檢查，右眼外觀端好，玻璃體混濁，而眼底除高度近視征之外，并無異常發(fā)現(xiàn)。因缺乏治療措施，僅予以維生素、谷維素等，囑其減少讀寫，注意休息?；颊咧缓眉耐谥嗅t(yī)藥。綜合四診資料，僅有右眼眶酸脹這一局部癥狀，而無全身癥征及舌脈之異?？晒﹨Ⅱ?yàn)，實(shí)難辨癥。但考慮到高度近視這一體質(zhì)因素，只得從補(bǔ)益肝腎著手。乃予以《銀海精微》加減駐景丸改湯，服10余劑乏效。改服杞菊地黃丸、明目地黃丸、逍遙丸等月余，亦無絲毫轉(zhuǎn)機(jī)?；颊哂致勓源四艘暰W(wǎng)膜脫落之先兆，惶惶不安；我亦心中慚然，怏快不樂。適逢外出參加學(xué)術(shù)會(huì)議，乃向一同道請(qǐng)教。同道莞爾一笑曰，“此《證治準(zhǔn)繩》益氣聰明湯證也，有何難哉”!我乃恍然大悟，連聲嘆曰撎て鋪廾俅?，得来?？？ 不費(fèi)工夫”!返回后本欲用此方，但患者苦于常服湯藥，要求服丸藥。因思益氣聰明湯補(bǔ)脾升清，瀉斂陰火，與李東垣制方大法原是一脈相承，便予以補(bǔ)中益氣丸。服完1盒(10粒)，右眼酸脹感便有所減輕，患者喜，連服10盒，康復(fù)如初。

【實(shí)習(xí)生】我還是不明白，補(bǔ)中益氣丸的功能是調(diào)補(bǔ)脾胃，升陽益氣，何以能治愈眼眶酸脹?

【老師】當(dāng)時(shí)同道——說到益氣聰明湯，我便豁然開朗，眼眶屬脾，因受外力擠壓而傷及氣血，眼眶部之氣血虧損運(yùn)行不暢，此酸脹感之所由來也。用補(bǔ)中益氣丸升補(bǔ)脾氣上達(dá)于目，脾氣足血亦足，氣行血亦行矣?！秾O子兵法》曰“運(yùn)用之妙，存乎一心”。而此次運(yùn)用之妙，實(shí)得之于同道之妙言解惑。回憶我平生遇過不少疑難病證，常于殫精竭慮，一籌莫展之際，卻因求師訪友，不恥下問而茅塞頓開。益信學(xué)問之道，貴乎不恥下問。