夏仲方的證治經驗

峰劉 2013-01-23

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治療腎炎一得

腎炎一病，祖國醫(yī)學名為“腎風”、“風水”，病者以水腫為主證，遭受風濕之邪為發(fā)病的主要因素。將《金匱》論治風水的方法，施用于腎炎，最有實效；要診治本病當首辨“證”之虛實。

急性腎炎多屬實證，慢性腎炎多屬虛證；水腫皮膚光亮、繃急、緊張，多為實證，水腫皮膚彈力弱，多為虛證；病人舌苔厚膩者多為實，舌淡或少苔者多為虛；脈象有力者多為實，脈象無力者多為虛。大便秘結、糞條粗硬者為實，大便快利、水瀉者為虛（如大便成形而夾雜水分，登圊次數(shù)不多，也為實證）；小便短少，尿色深褐、赤褐，氣味重，尿液濃者屬實，尿量不少，甚至超過飲入量，尿色無異常，氣味不重，尿次頻繁等，皆作虛看。此外，病者體型肥胖或瘦削，肌肉堅實或松弛，皮膚老結或柔嫩，血色紅潤或蒼白，以及毛發(fā)的疏密、粗細、黃黑等也都可作為辨別水腫實證或虛證的參考。

治療腎炎的常用方如下：

一、越婢加術湯（麻黃、石膏、甘草、生姜、大棗、白術）：用于腎炎實證者。證見全身腫、下肢尤甚，脈沉，小便少，自汗出，口渴，或有氣息喘粗者。對兼有發(fā)熱而脈不沉者也適用。本方為急性腎炎所常用。方中麻黃、生姜發(fā)表利水，使水從汗泄，乃因勢利導，無礙于自汗出癥；白術以除肌表之濕；石膏性寒清熱，為口渴而設。

二、大青龍湯（麻黃、桂枝、杏仁、甘草、石膏、生姜、大棗）：用于腎炎實證水腫，并發(fā)高熱，惡寒，頭痛，骨節(jié)疼，無汗，尿量尚可，脈浮緊，口渴，煩躁。本方即越婢加術湯，去術加桂枝、杏仁，發(fā)汗力強于越婢。使用要點在發(fā)熱無汗，而尿量不太少，脈之強度過于越婢。

三、小青龍湯（麻黃、桂枝、細辛、干姜、半夏、五味子、芍藥、甘草）：用于腎炎實證水腫，伴有氣喘，咳吐稀薄泡沫痰，發(fā)熱或有或無；脈浮而無大青龍證之緊張洪大，以浮細有力最為合適。本方能消散胸肺積水而從表泄，同時可退皮膚水腫。如伴有泛吐，胃呆，也可兼治。方中五味子，在急性實證時一般不用，易以生姜，其效更佳。

四、麻黃連翹赤小豆湯（麻黃、杏仁、桑白皮、連翹、赤小豆、甘草、生姜、大棗）：多用于皮膚病內攻，發(fā)為腎炎水腫實證，脈緊、發(fā)熱、煩渴似大青龍證而較輕（無發(fā)熱也可用）及小便渾赤而量少者。方中麻黃透表，連翹清解利尿，赤小豆利尿消腫，三味為主藥。應用時加銀花、蒼術、黃柏，效果更顯，大便秘結者，可酌加大黃以排毒利便。

五、五苓散（白術、桂枝、豬苓、澤瀉、茯苓）：適用于腎炎屬表虛里實證者，表虛脈弱，不一定有發(fā)熱，里實是指煩渴、小便不利，渴飲即吐。診為“水逆”，捫其上腹有振水音時，尤可選用。本方是利小便的代表方，腎炎使用機會較多。桂枝是方中“靈魂”，《別錄》謂：通血脈，宣導百藥。臨床體會，桂枝上能除痰，下能利尿，中能健胃，外能發(fā)汗，里能通血。由于水飲上凌而發(fā)生搐搦，眼黑，腦痛，嘔吐，怔忡等癥（尿毒癥），也可用本方治療。必須注意，桂枝不宜大量地長期用或單味用，以免增加尿蛋白，若用小量并適當配伍，則不妨久服。

六、麻黃附子甘草湯（麻黃、附子、甘草）：適用于素體陽虛而患急性腎炎或慢性腎炎新加感冒，辨證屬表實里虛者。皮膚水腫有相當緊張性，并有惡寒，發(fā)熱，無汗，頭痛等表實證（不發(fā)熱者也可用），以及脈沉小等里虛證。不論病者腫勢如何，凡出現(xiàn)少陰證者，即可用本方治療。方中附子性熱，功能溫壯腎陽，服后往往不見汗出，多見小便增利而癥狀消失。腎炎之“炎”，不能認為炎炎火熱，有時相反看到的是沉沉寒水，控制生命所系的命門之火淹沒不彰，故必須“益火之源，以消陰翳”，來挽救垂危。

七、防己黃芪湯（防己、黃芪、白術、甘草、生姜、大棗），防己茯苓湯（防己、黃芪、甘草、茯苓、桂枝）：二方適用于腎炎虛證。證見脈浮弱，汗出惡風，發(fā)熱有無不一定（有也不是高熱癥），皮膚腫彈力弱，膚面濕潤，無五苓散證之煩渴、小便不利。二方在急性腎炎初期使用機會少，而對虛證腎炎水腫有卓效。二方比較，防己黃芪湯力較遜。黃芪有利尿功能，陸以謂許治一全身水腫人，氣喘，二便閉，甚危，用大量黃芪加少許糯米，一服后，小便大通，喘平腫消。

八、當歸芍藥散（當歸、芍藥、茯苓、白術、澤瀉、川芎）：用于慢性腎炎虛證，也可用于急性腎炎后期。證見脈弱或弦而無力，有貧血癥象，尿睛尚可，腫勢不甚，或伴頭暈痛、心悸、胃腸停水、腹痛便溏者。本方為利血利水劑。仲景云：“血不利則為水，名曰血分。”凡水腫病而見貧血、郁血現(xiàn)象者，皆本方所治。

九、金匱腎氣丸（熟地、山藥、山茱萸肉、茯苓、澤瀉、丹皮、桂枝、附子）：用于慢性腎炎虛證。證見脈沉弱或反常的弦勁緊張有力（此緊硬有力之脈，多伴高血壓，不作實證）；貧血，面色暗晦，小便不利或過利；口渴，小腹不仁，腰酸痛，腳跟痛，腳弱、麻、冷，或反腳熱；頭響、暈、脹，心悸、失眠等癥。主要以尿量異常、口渴及腰腹腳部癥狀為主。本方是虛證利小便方，也治小便反多者。方以大量地黃為主，《本經》謂其主逐血痹，填骨髓；《別錄》謂其主破惡血，溺血，利大小腸。臨床體會，地黃有利血利水之能，與當歸芍藥散同功。所不同者，本方配合萸、丹和小量桂、附，重點在治腎治肝，當歸芍藥散重點在治脾治心。歸納以上選方，實證常用麻黃劑，有熱者配石膏、大黃；虛證常用之藥：在氣是芪、術，在血是歸、地；虛寒者配附、桂，這是治療腎炎的一個大法。

尿血癥，是腎炎患者的常見癥狀。肉眼見到尿渾帶血者，可隨證加用蒲黃、茅根、梔子等止血利尿藥，但用于實證有效。若只憑化驗有紅血球（肉眼看不見者）不必用此，按辨證適當處理，自然會好。至于虛證血尿，尤其是慢性期患者，宜用阿膠、地黃。若尿色渾濁暗黑似雜有灰塵樣者，為瘀血尿，阿膠、地黃也非其治，須用琥珀末，日吞0.9～1.5g，可服至一月，至尿清為度。琥珀有利水散瘀安神之能，對瘀血尿有效，對整體無害。但慢性腎炎見貧血，而無瘀血征象，一般不宜用琥珀。

尿毒癥，多見于腎炎慢性期，以嘔吐，頭昏痛，眼黑暗為主要癥候，嚴重者驚厥、昏迷，類似《素問·奇病論》所說：“腎風而不能食，善驚，驚已，心氣痿者死”之證。

仲景《傷寒論》少陰病篇中有許多癥候與尿毒癥相似，如317條通脈四逆湯證，309條吳茱萸湯證，316條真武湯證，318條四逆散證，320條大承氣湯證（一法用大柴胡湯）。治療尿毒癥，可以選用少陰病篇的方法：

一、通脈四逆湯（附子、干姜、甘草、蔥白）：適用于脈微欲絕，手足厥逆證?？杉本刃牧λソ摺?BR>
二、吳茱萸湯（吳茱萸、人參、生姜、大棗）：適用于嘔吐水飲，腦痛如裂證。不下利也可用。

三、真武湯（附子、白術、芍藥、茯苓、生姜）：適用于心下悸，頭眩，身shun動，泛吐證。

四、四逆散（柴胡、芍藥、枳實、甘草）：適用于脈弦緊或滑，胸脘痞滿證。腎炎高血壓，且有胃腸充實癥者，可以選用。

五、大承氣湯（大黃、芒硝、厚樸、枳實）：適用于舌苔干燥厚垢，脈沉而有力（但不可用于脈沉澀者），脘腹?jié)M脹拒按，便秘，尿秘或尿赤少證。腹瀉清水而心下痛者也可用。

六、大柴胡湯（柴胡、黃芩、芍藥、半夏、枳實、大黃、生姜、大棗）：本方對于漿膜腔積水時最適宜。

以上六方用治尿毒癥，其中通脈四逆湯、真武湯、吳茱萸湯三方治虛證；四逆散、大承氣湯、大柴胡湯三方治實證。六方的作用，或溫或補，或散或通，目的均在于排除“水毒”。尿毒癥有因大吐劫傷津液，引起心力衰竭者，其證口干舌燥，無厚濁垢苔，二便不利，脈細軟數(shù)。宜急投滋養(yǎng)津液以補救亡陰，可用麥門冬湯（麥門冬、半夏、人參、甘草、粳米、大棗），麥冬須用大量，外有水腫也不妨用。

《中藏經》云：人中百病，難療者，莫過于水。腎炎發(fā)展到尿毒癥階段，病情變化迅速，往往朝方暮改，補瀉無定，需隨證治宜。