肺源性心臟病

　　肺源性心臟病(以下簡稱肺心病)是由于肺，胸廓或肺動脈慢性病變聽致的肺循環(huán)阻力增加，進而右心室肥厚，最后發(fā)展成為右心衰竭的心臟病，是以心肺功能障礙為主的全身性疾病．在我國．本病門發(fā)病率較高，特別多見于氣候寒冷的地區(qū)．有資料表明，全國的平均患病率約0。4895；發(fā)病的年齡多在40歲以上；以慢性胸肺疾患發(fā)展到本?。话阈枰?—10年的時間；慢性肺心病的急性發(fā)作，以冬春季為多。80-90%由慢性支氣管炎、肺氣腫引起．肺心病發(fā)作時可見有氣急、心悸、呼吸困難，唇甲紫紺、頸靜脈怒張，足附腫脹等等臨床表現(xiàn)。包括在中醫(yī)文獻中的。痰飲。、。喘證。，
。水腫”等病證中。
　　　　[臨床表現(xiàn)]
　　本病發(fā)展緩慢．除原有的胸肺疾病的各種癥狀之外．主要是心肺功能受累．早期心肺功能尚能代償，到晚期，則逐漸出現(xiàn)心、肺功能衰竭和其他器官受累的征象．
　　1．功能代償期
　　除原有的胸、肺疾病的臨床表現(xiàn)外，早期可無癥狀和體征，漸漸病人可出現(xiàn)氣促加甚、心悸和紫紺的表現(xiàn)。體檢時特征性的改變是肺動脈壓增高，可見肺動脈辦區(qū)第二心音亢進，胸骨左緣第2—3肋間收縮期抬舉性搏動；右心室肥大、擴大，劍突下收縮期搏動；或三尖辦區(qū)收縮期雜音．
　　2．功能失代償期
　　隨著病情加重，心肺功能受到了嚴(yán)重的損害．一旦發(fā)生急性呼吸道感染，就會使心肺功能失代償．此時痰量明顯增多，通氣受到明顯阻礙，引起缺氧和二氧化碳潴留，導(dǎo)致呼吸衰竭和心力衰竭。
　　(1)心力衰竭；
　　主要為右心衰竭。表現(xiàn)為食欲不振、腹脹、惡心嘔吐、紫紺、頸靜脈怒張、肝腫大伴壓痛，下垂性水腫等等．
　　(2)呼吸衰竭。
　低氧血癥；紫紺、心率加快、呼吸困難，引起起腦功能紊亂則見反應(yīng)遲鈍．譫妄．抽搐、昏迷等。
　　(3)肺心腦病，
　　呼吸衰竭發(fā)展到嚴(yán)重階段出現(xiàn)的一種以神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀為主的臨床綜合征?？梢娛人?，神思恍惚、昏迷等意識障礙，精神方面可見興奮和躁力，神經(jīng)方面可見震顫。抖動、抽搐．球結(jié)膜可見充血、水腫。其他可見周圍血管擴張，四肢淺靜脈充盈、皮膚溫暖，潮紅、脈洪大有力．另外．?？沙霈F(xiàn)一系列的并發(fā)癥。如心律失常、上消化遭出血、腎功能衰竭、左心衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血，酸堿平衡失調(diào)等。
　　　[診斷要點]
　　肺心病已處於心肺功能失代償期時。診斷一般并不困難．但往往由于從慢性阻塞性肺氣腫衍變成早期肺心病時．并無明顯的界限，診斷并不容易．診斷的主要依據(jù)是：
　　I。慢性胸肺疾病病史，或(和)具有明顯的肺氣腫征。如慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫，重癥肺結(jié)核、支氣管擴張．支氣管哮喘、胸廓成形術(shù)后，胸膜纖維化，類風(fēng)濕性背柱炎、廣泛性胸膜粘連、胸廓脊柱畸形等等。
　　2．氣急紫紺．能排除其他心臟病所致者，或出現(xiàn)無其他原因可以解釋的神志改變。
　 3。劍突下明顯的收縮期搏動．或三尖辦區(qū)收縮期雜音．肺動脈辦第二心音亢進。胸骨左緣第2"---3肋間收縮期抬舉性的搏動．
　　4。肝腫大壓痛、肝頸反流征陽性，踝以上水腫伴頸靜脈怒張．
　　5．靜脈壓增高．
　　6．既往右肺心病史或右心衰竭史．
　　7。理化檢查：
　?、偌t細胞或血紅蛋白顯著增高，動脈．，血氧飽和度降低．二氧化碳分壓和二氧化碳結(jié)合力增高．心衰時，尿常規(guī)可有少量蛋白、管型及紅、白細胞．晚期病員可見谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，非蛋白氮升高。酸堿平衡失調(diào)．
　?、贓KG：肺型P波，低電壓、電軸右偏≥90。，右室肥大、不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，酷似心梗圖型(除外心梗)．明顯順鐘向轉(zhuǎn)位．
　　⑧X線檢查：原有肺、胸疾患的X線表現(xiàn)，肺動脈段突出的肺動脈壓增高象．右心室增大、右心房增：欠影，

　　　　[病機分析]
　　本病的發(fā)生多起於慢性支氣管炎，肺氣腫及其他肺胸疾患，所以其病理過程中始終有痰嗽、氣喘等原發(fā)病的主要癥狀，但畢竟是原發(fā)病的基礎(chǔ)上的繼發(fā)性的病變，故又有繼發(fā)性的病癥，如心悸、紫紺。水腫等表現(xiàn)，甚則可有抽搐、昏迷等癥狀出現(xiàn)．
　　1．虛損
　　由于長期的肺胸疾患，患者的肺脾腎功能漸漸衰退．肺不主氣，腎不納氣，肺虛則津液失布，脾虛水谷無以運化成精微，腎虛水液不得蒸化，反而滋生痰濁飲邪，這是喘咳的根本所在。因肺的衛(wèi)外功能差．容易招致外邪，而使肺的宣降失司發(fā)生喘咳；喘咳反復(fù)，可加重肺脾腎的精氣虛怯．所以本虛標(biāo)實是喘咳的特點．
　　2．水停
　　面部和下肢浮腫、球結(jié)膜水腫，此為水濕潴留之癥。水氣凌心，心陽受遏，不能溫運血脈．可致血郁，血不利而為水。外感六淫．肺氣壅塞，可致水腫加重．
　　3．血瘀
　　紫紺是瘀血的癥狀．肺氣虛而氣不帥血，心陽虛不能溫運血脈．寒邪冰遏營血而血脈郁滯．熱邪煎熬而血液固結(jié)，津血同源，痰阻血脈。均為導(dǎo)致瘀血的因素．
　　4．風(fēng)動
　　瘀血不去為血實．新血不生為血虛，一虛一實均有損于肝．新血無以濡養(yǎng)肝體．?dāng)⊙謿w于肝臟，可致肝臟的功能極度失常．肝風(fēng)內(nèi)動．而見抽搐．筋失濡養(yǎng)貝0見瘛疚。外感六淫．特別是火熱之邪內(nèi)郁熱極動風(fēng)．熱盛傷陰，水不涵木．均可產(chǎn)生抽搐的癥狀。廠．痰阻
　　肝脾腎功能失調(diào)．津液失于敷布，釀而為痰，痰濁內(nèi)留．則胸悶氣急．痰蒙心竅，可致神昏。
　　[辨證論治]　　使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。

　　根據(jù)本病臨床所見癥情的偏重．大致可分為寒痰壅盛、痰熱內(nèi)盛，上盛下虛、正虛水泛、肝風(fēng)內(nèi)動、痰瘀乘心等證。現(xiàn)分述如下。
　　1．寒痰壅盛
　　患者可見痰多色白，清稀呈泡沫狀，短氣而喘息，惡寒微發(fā)熱．口不渴，舌質(zhì)淡、苔薄的滑潤．脈細或有結(jié)代．治宜溫肺化痰．降氣乎喘。常用小青龍湯加減：炙麻黃、麻黃根．桃仁、杏仁．桂枝、細辛，半夏，干姜、五味子、白芍、炙甘草。素有心悸，或陽氣虛弱不任發(fā)散者，去麻黃，細辛；咳劇加紫菀、冬花．
　　2．痰熱壅盛
　　寒痰留滯，郁而化熱，或風(fēng)熱引動痰飲，痰熱相搏，可見咳喘不已、胸部痞滿、不能平臥．痰黃或白粘．或成塊不易咯出，身熱口渴，大便干燥，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或弦大．治宜清熱化痰、止咳平喘。常用麻杏石甘湯加味：炙麻黃、杏仁、生石膏、生甘草、黃芩，桑白皮。全瓜蔞、魚腥草，桃仁，苡仁，冬瓜仁、蘆根。如氣急甚可加椒目、地龍，如痰熱盛可加江剪刀草、土茯苓、忍冬藤。頑痰膠結(jié)，體質(zhì)壯實者．可配吞礞石滾痰丸。
　　3．上盛下虛
　　久病不已，每因氣候寒冷而誘發(fā)，痰多清?。韧俨槐M，短氣乏力．形寒肢冷．腰酸腿冷，苔薄白、質(zhì)淡紅，脈緩沉細．治宜溫腎納氣，化痰降氣。常用蘇子降氣湯加減：炙蘇子，前胡、川樸、當(dāng)歸，沉香末、杜仲、補骨脂、桂枝、陳皮、半夏。干姜、甘草。若下虛甚．可加吞金匱腎氣丸(分吞)．氣虛加紅人參或黨參。
　　4。陽虛水泛
　　面色灰黯．四肢厥冷．下肢水腫．小便短少，氣喘心悸、不能平臥．面目虛浮，舌質(zhì)淡胖、苔滑而膩，脈沉細而滑．治宜溫陽利水．代表方為真武湯合五苓散加減；熟附塊、干姜、蒼白術(shù)、帶皮茯苓，白芍，桂枝、澤瀉．豬苓、車前子、陳皮、生姜。
　　5。痰瘀乘心
　　表情淡漠，意識不清，呼吸急促．喉中痰鳴，或昏睡不已、呼之有時能醒，脈細、苔薄白，唇舌青紫。治宜溫化痰濁以開心竅。代表方如滌痰湯合蘇合香丸?；痉綖椋话胂模惼?，茯苓。甘草、石菖蒲，郁金、枳實、竹茹．化服蘇合香丸。
　　6．肝風(fēng)內(nèi)動
　　煩躁譫妄．昏不識人．氣粗痰壅．抽搐不寧，脈細數(shù)，舌紫暗．治宜平肝熄風(fēng)．豁痰開竅．常用羚角鉤藤湯合安宮牛黃丸。藥如：羚羊角粉，鉤藤、川貝粉、鮮生地、生白芍、生甘草、滁菊花、茯苓、丹參、竹茹、安宮牛黃丸(研細分沖)l丸．如大便不通者．改用紫雪丹。

　　本病與肺氣腫一樣．同樣也右宿根一一痰和瘀，且貫穿于原發(fā)病和肺心病的始終，所以化痰祛瘀的治療方法也應(yīng)貫穿于治療全過程。無論是發(fā)作期．抑或是緩解期，治療始終勿忘。痰。和。瘀”兩者。
　　肺心病既已發(fā)生，其病終有正虛的一‘面．至於補虛，．當(dāng)視患者的實際病情，并不是說緩解期統(tǒng)予補虛法．也并非發(fā)作期一概摒棄補虛法。一般而言，急則治標(biāo)．緩則治本，但標(biāo)證未必皆實，本證未必盡虛．同時．大實有贏狀，至虛有盛候，也不可不知．臨床表現(xiàn)為虛實夾雜的更屬多見，臨證時必須權(quán)衡斟酌之．肺心病的中醫(yī)治法概括起來與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)頗相吻合，也是抗炎，解痙、化痰、強心、利尿．抗炎，中醫(yī)多以清熱解毒之藥．有時亦以扶正或溫?zé)犷惖乃幬铮唤獐d．可用平喘降氣的中藥；化痰，、中醫(yī)有溫肺化痰。清熱化痰，養(yǎng)陰化痰、軟堅化痰、豁除頑痰等不同；強心利尿，在中醫(yī)有溫陽利水、活血逐水、利尿退腫之區(qū)別，另也確有強心利尿類的中藥。
　　肺心病在治療過程中．可使用超聲霧化法。霧化吸入的藥液可以是西藥，亦可以用中藥煎配。參考處方如；炙麻黃6克。桃杏仁各9克、白果9克、魚腥草15克、丹參15克。濃煎過濾去渣存液，加入超聲霧化器中，分二次．一天內(nèi)吸入。氣霧量的大小根據(jù)病人的耐受程度調(diào)節(jié)，對緩解癥狀頗有幫助。
　　 慢性肺心病一般都有慢性胸肺疾患．特別是慢性支氣管炎、重癥肺結(jié)核等等，所以治療原發(fā)病是至關(guān)重要的，這樣可以阻斷病程的發(fā)展．及至功能代償期，或緩解期．只要及早作出診斷，給予適當(dāng)?shù)姆乐未胧嗄軌蚴共∏槟孓D(zhuǎn)?；颊邞?yīng)絕對戒煙，避免過度勞累，著重防治感冒、開展呼吸鍛煉，適當(dāng)進行體育活動，提高呼吸遣的耐寒能力、改善勞動條件和環(huán)境衛(wèi)生。功能代償期倘未得到及時有效的治療．易使病情加重。雖然每次急性發(fā)作后，經(jīng)過適當(dāng)治療可使病情緩解．但每次發(fā)作治療好轉(zhuǎn)之后，所給心肺造成的病理上的損害，并不因為緩解而減輕，相反是日益加重的．倘在急性加重期中，出現(xiàn)顯著的心肺功能衰竭，或發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺心病、酸減平衡失調(diào)、上消化道出血、嚴(yán)重心律失常、休克、腎功能衰竭．則預(yù)后亦較差，亟須中西醫(yī)緊密合作，進行搶救．