心 肌 梗 死

　　心肌梗死是冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，心肌因嚴(yán)重而持久缺血所致相應(yīng)部位壞死。臨床表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)持久劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、血清心肌酶活力增高及心電圖特異性變化，可發(fā)生心律失常、休克、心力衰竭或心源性休克。也有一部分患者，特別是老年及糖尿病患者，臨床表現(xiàn)不典型，只表現(xiàn)為輕微不足道胸痛或胸悶，呼吸困難，惡心嘔吐，或上腹部疼痛等。臨床應(yīng)引起高度重視。心肌梗死多發(fā)生于40歲以上，女性則以更年期后為發(fā)病高峰，屬于中醫(yī)學(xué)“真心痛”、“厥脫”的范疇?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“年四十而陰氣半”，即說明此年齡段氣(陽)、陰(血)均有不同程度的損傷，由于氣(陽)之不足導(dǎo)致了瘀血、痰濁的產(chǎn)生，在此基礎(chǔ)上，如遇感受寒邪，情志過激，暴飲暴食，疲勞過度等，又可使痰瘀隨上逆之氣機(jī)阻于胸中，使心脈痹阻，疼痛由此而作?！鹅`樞。厥論》敘述了心梗危急重的特點(diǎn)，如：“真心痛，手足青至節(jié)，、心疼甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！薄督饏T要略》以宣痹通陽為主治療心梗，創(chuàng)用了烏頭赤石脂丸等方劑，臨床上至今仍有指導(dǎo)意義。《世醫(yī)得效方．心痛門》提出了用蘇合香丸芳香溫通的方法，“治卒暴心痛”(＼后世不斷總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，提出活血化瘀、益氣活血、補(bǔ)腎活血等方法，臨床取得了比較好的療效。
　　急性心肌梗死病情重，變化多，近年來臨床研究結(jié)果證實(shí)，中西醫(yī)結(jié)合治療急性心肌梗死的病死率低于單純西藥治療組，故發(fā)病的早期，即應(yīng)積極進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療。而且中醫(yī)中藥在心?；謴?fù)期和防止再梗的過程中，均取得滿意的療效。
　　　　　[病因病理]
　　(一)中醫(yī)學(xué)認(rèn)識
　　 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，虛指氣、血、陰、陽之不足，實(shí)乃瘀血、痰濁、氣滯。病變部位主要在心脾腎。發(fā)病原因有外邪及內(nèi)傷。外邪以寒邪為主，寒邪侵犯人體，脈管受寒，或寒凝胸中，心陽不振，鼓動血脈之力不足，使心脈瘀阻；久食膏粱厚味，．損傷脾胃，致痰濁內(nèi)生，上犯心胸，導(dǎo)致閉塞不能；七情內(nèi)傷，情志抑郁或思慮過度，均可使心肝之氣郁結(jié)，氣行不暢而氣滯血瘀，或氣郁化火，火灼陰液，化為痰濁，阻滯心氣，或損傷心氣，心氣虧虛，運(yùn)血無力，則血脈循環(huán)不暢而瘀滯；年老體衰，臟腑本虛，腎陽虛不能鼓舞心脾之陽，脾陽不足，寒濕內(nèi)生，陰乘陽位，致胸陽不展，氣機(jī)不暢，心脈瘀阻；腎陰虛使心肝之陽偏亢，津液受傷，導(dǎo)致氣滯血瘀。以上種種均可使心脈瘀阻，不通則痛，而發(fā)為心痛之證。心痛一旦發(fā)展為真心痛，則為重癥。疼痛劇烈者，邪實(shí)往往比較突出；疼痛不典型者，則多以正虛為主。真心痛由于病情嚴(yán)重，易衍生很多病證：如氣虛血少。心失所養(yǎng)可出現(xiàn)心動悸、脈結(jié)代；陽氣不足，水氣內(nèi)停，凌心射肺可出現(xiàn)心悸、咳喘而不能平臥；心氣心陽耗損甚者，可驟然出現(xiàn)心陽暴脫。
　　　　(二)西醫(yī)學(xué)認(rèn)識
　　基本病因是冠狀動脈粥樣硬化(偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致)，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌血供不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗死。具體是：
　　(!)管腔內(nèi)血栓形成、粥樣斑塊破潰、粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。
　　(2)休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量驟降，冠狀動脈灌流量銳減。
　　(3)重體力活動、情緒過分激動或血壓劇升，致左心室負(fù)荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠狀動脈供血明顯不足。
　　(4)飽餐(特別是進(jìn)食過多脂肪時(shí))后血脂升高，血液粘稠度增高，血小板粘附性增強(qiáng)，局部血流緩慢，血小板易于集聚而致血栓形成。
　　(5)睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，使冠脈痙攣；上午冠脈張力高，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性增強(qiáng)，易使冠脈痙攣，都可加重心肌缺血而致壞死。
　　　　(三)中西醫(yī)結(jié)合研究 ．
　　隨著中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合研究的深入，盡管心肌梗死的中西醫(yī)病機(jī)尚未發(fā)現(xiàn)具體的直接對應(yīng)關(guān)系，但中西醫(yī)病機(jī)之間還是存在一定的關(guān)系。
　　(])寒凝血阻型心梗，血液流變學(xué)檢查幾乎全表現(xiàn)出血液粘稠度增高；大部分病例表現(xiàn)為舌下靜脈曲張、紫暗等。經(jīng)過活血化瘀治療后，二者皆可得到改善，從而亦為開辟中藥溶栓治療得到啟發(fā)和研究的不斷深入。 ，
　　(2)各種虛損的心梗病人，出現(xiàn)病人血清中的一氧化氮和一氧化氮合成酶的含量減少，經(jīng)過補(bǔ)益治療后，可以升高血清一氧化氮和一氧化氮合成酶，從而發(fā)揮舒張血管、降粘、調(diào)節(jié)血脂、擴(kuò)冠等作用，抑制內(nèi)皮素調(diào)節(jié)其基因表達(dá)。 。
　　(3)同時(shí)，根據(jù)藥物的不同功效，亦進(jìn)行了中藥對心臟作用的機(jī)制研究，并根據(jù)其刁；同作用，能更直接地選用療效較好的藥物。
　　　　[臨床表現(xiàn)]
　　與梗死的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況密切有關(guān)、，
　　(一)先兆
　　有50％一81．2％患者在發(fā)病前數(shù)日有先兆癥狀。
　　(!)穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型。 ．
　　(2)新突發(fā)心絞痛，發(fā)作頻繁、程度重、持續(xù)時(shí)間長、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯+，
　　(二)癥狀
　　1．疼痛 是最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨。典型者為胸骨后或心前區(qū)劇烈勺持久的疼痛超過30分鐘，常是壓榨、窒息或燒灼樣疼痛．含服硝酸甘油無效。部分病人町表現(xiàn)在上腹部、下頜部、左肩背部。少數(shù)特別是老人及糖尿病患者可無疼痛，…開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭．
　　2．全身癥狀 發(fā)熱，由壞死物質(zhì)吸收所引起．，一般在疼痛發(fā)作后24—48小時(shí)出現(xiàn)，體溫在38C：左右，很少超過39C、，持續(xù)約1周。

　　3．胃腸道表現(xiàn) 疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣亦不少見，重癥者可發(fā)生呃逆。與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。．
　　4．心律失常 見于75％一95％的患者，多發(fā)生在起病1一2周內(nèi)，而以24小時(shí)內(nèi)最多見。 ．
　　5．心力衰竭 主要是急性左心衰竭，發(fā)生率約為32％一48％?？稍谄鸩∽畛鯉滋靸?nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。 ．
　　6．低血壓和休克 疼痛期中血壓下降常見，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml／h)、神志遲鈍，甚至昏厥者，則為休克表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時(shí)至l周內(nèi)發(fā)生，見于約20％的患者，主要是心源性，為心肌廣泛(40％以上)壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張屬次要，有些患者尚有血容量不足的因素參與。 ‘
　　　　(三)體征 、
　　!．心臟體征 心濁音界可輕中度增大；心率多增快，少數(shù)亦可減慢；心尖部第]心音減弱；可出現(xiàn)第4心音(心房性)奔馬律，少數(shù)有第3心音(心室性)奔馬律；10％一20％患者在起病第2—3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖辦乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；可有各種心律失常。
　　2．血壓 除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。起病前有高血壓者，血壓可降至正常；起病前無高血壓者，血壓可降至正常以下，且可能不再恢復(fù)到起病前的水平b
　　3．其他 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他特征。、
　　　　[并發(fā)癥]
　　心律失常、心源性休克、泵衰竭為急性心肌梗死最常見的主要并發(fā)癥。其他并發(fā)癥還有乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后綜合征等。 ．
　　　　[輔助檢查]
　　心電圖和心向量圖常有進(jìn)行性的改變。對心肌梗死的診斷、定位、定范圍、估計(jì)病情演變和預(yù)后都
有幫助、，
　　　(一)心電圖
　　1。特征性改變 有Q波心肌梗死者，其心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)為：
　　(1)寬而深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。
　　(2)ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。
　　(3)丁波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。
　　在無Q波心肌梗死者中，心內(nèi)膜下心肌梗死的特點(diǎn)為：無病理性Q波，有普遍性SI、段壓低≥(川nlV，但aVR導(dǎo)聯(lián)(有時(shí)還有V．導(dǎo)聯(lián))-、段抬高，或有對稱性T波倒置。
　　2．動態(tài)性改變 有Q波心肌梗死者的特點(diǎn)為：
　　(1)起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可尚無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波．
　　(2)數(shù)小時(shí)后，sI段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。數(shù)小時(shí)到2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，為急性期改變。Q波在3—4天內(nèi)穩(wěn)定不變，以后70％一8(]％永久存在。 ：
　　(3)如不進(jìn)行治療干預(yù)，ST段抬持續(xù)數(shù)日至2周左右，逐漸回到基線水平，丁波則變?yōu)槠教够虻怪茫菫閬喖毙云诟淖儭?BR>　　(4)數(shù)周至數(shù)月后。丁波呈V形倒置，兩支對稱，波谷尖銳，為慢性期改變。T波倒置可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)()無Q波心肌梗死中的心內(nèi)膜下心肌梗死：先是ST段普遍壓低(除avR，有時(shí)V．導(dǎo)聯(lián)外)，繼而T波倒置，但始終不出現(xiàn)Q波.ST段和T波的改變持續(xù)存在1一2天以上。

　　　(二)心向量圖 。
　　有QRS波的改變、ST向量的出現(xiàn)和T環(huán)的變化。其中以QRS環(huán)的改變最有診斷價(jià)值。用心向量圖診斷心肌梗死并不比心電圖更具有特異性，需結(jié)合臨床資料綜合考慮。
　　　(三)放射性核素檢查
　　目前多用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)化體層顯像來檢查，新的正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描可觀察心肌的代謝變化，判斷心肌的死活可能效果更好。
　　　(四)超聲心電圖
　　切面和M型超聲心電圖也有助于了解心室壁的運(yùn)動和左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。
　　　(五)實(shí)驗(yàn)室檢查 ，
　　(1)起病24—48小時(shí)后白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，血沉增快，均可持續(xù)1—3周。起病數(shù)小時(shí)至2日內(nèi)血中游離脂肪酸增高。
　　(2)血清心肌酶含量增高，常做3種酶測定：①肌酸激酶在起病6小時(shí)內(nèi)升高，24小時(shí)達(dá)高峰，3
—4日恢復(fù)正常；②天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AS丁，曾稱GO了)在起病6一12小時(shí)后升高，24—48小時(shí)
達(dá)高峰，3—6日后降至正常；③乳酸脫氫酶(LDH)在起病8一lO小時(shí)后升高，達(dá)高峰時(shí)間在2—3
日，持續(xù)]一2周才恢復(fù)正常。其中CK的同工酶CKMB和LDH的同工酶LDHl診斷的特異性最高，
前者在起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16~24小時(shí)達(dá)高峰，3—4日恢復(fù)正常，其增高程度能較準(zhǔn)確地反映梗死
的范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于診斷溶栓治療是否成功。
　　(3)血和尿肌紅蛋白增高，其高峰較血清心肌酶出現(xiàn)早，而恢復(fù)則較慢。此外，血清肌凝蛋白輕鏈
或重鏈增高。肌鈣蛋白l或丁m出現(xiàn)和增高也是反映急性心肌梗死的指標(biāo)。
　　　　[診斷要點(diǎn)]
　　(1)胸骨后或心前區(qū)持久劇烈疼痛的癥狀和體征。
　　(2)雖無劇烈疼痛，但有急性循環(huán)功能障礙的癥狀和體征。
　　(3)血清心肌酶活力增高。
　　(4)心電圖的特異性變化。
　　(5)冠狀動脈造影提示血管閉塞則為金指標(biāo)。
　　　　　[鑒別診斷]
　　1．心絞痛 根據(jù)臨床癥狀、體征、心電圖及心肌酶、血肌鈣蛋白的檢查診斷應(yīng)該不難鑒別。
　　2．急性心包炎 亦可出現(xiàn)劇烈持久的胸痛。但心包炎的疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸與咳嗽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音；全身癥狀一般不如心肌梗死嚴(yán)重；心電圖除avR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。
　　3。急性肺動脈栓塞 可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動脈辦區(qū)第2心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。
　　4．主動脈夾層 胸痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有下肢暫時(shí)性癱瘓、偏癱和主動脈辦關(guān)閉不全的表現(xiàn)等可資鑒別。二維超聲心動圖檢查、X線或磁共振顯像有助于診斷。
　　5。急腹癥 急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均右上腹疼痛，可伴有休克。臨床根據(jù)病史、癥狀、體征和輔助檢查等加以鑒別。
　　　　[防治方法]
　　及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，并加強(qiáng)住院前的就地處理。治療原則是保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防治梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使病者不但能度過急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。
　　　一、監(jiān)護(hù)和一般治療
　　1．休息 第1周絕對臥床休息，第2周在床上作四肢活動，自己翻身，第3、4周可下床活動、床
邊大小便等。第5周可考慮病人出院，3月后可考慮恢復(fù)部分工作。絕對臥床期間患者常不習(xí)慣，應(yīng)做
好重病護(hù)理和解釋工作。 ．
　　2．吸氧 無并發(fā)癥維持2—3天，3~5L／min。
　　3．嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心律、血壓、呼吸和心功能變化，一般為5—7天。
　　4。保持大便通暢 每天可用大黃蘇打片或果導(dǎo)片口服。
　　5．防止繼發(fā)感染 酌情使用抗生素。
　　　二、飲食調(diào)護(hù)
　　(1)全流低脂低鹽飲食，逐漸至軟飯飲食，宜少食多餐。病情穩(wěn)定出院后宜多吃水果及富含纖維食
物，保持大便通暢，清淡飲食，食勿過飽。
　　(2)戒煙戒酒。
　　(3)獨(dú)參湯 人參lOg，燉服，第!周可每天]次，隨后每周]一2次，以不上火和無其他不適為
宜，可長期間斷服用?？纱笱a(bǔ)元?dú)狻?BR>　　(4)人參田七湯 人參、田七各lOg，少許瘦肉，第1周可每天]次，隨后每周1—2次，以不上
火和無其他不適為宜，可長期間斷服用，可大補(bǔ)元?dú)猓ㄑ}止痛。
　　(5)田七粉 每次2g，每日 l一2次，可長期服用，可治血通脈止痛。
　　(6)紫河車粉 每次2g，每次l一2次，腎陽氣不足者可間斷服用。
　　　　三、辨證論治　　使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。

　　1．痰濁瘀阻
　　主癥：突起胸痛，胸悶如窒，汗出肢冷，甚則暈厥，惡心嘔吐，或體型肥胖，素嗜肥甘厚味。舌質(zhì)
紅，邊有瘀點(diǎn)，苔厚膩或黃，脈滑數(shù)。
治法：化痰泄?jié)幔钛觥?BR>　　方藥：二陳湯合桃仁紅花煎加減。半夏、陳皮、枳殼、薤白、桃仁、紅花、川芎、延胡索各lOg，
瓜蔞皮、丹參、茯苓各15g，甘草6g。瓜蔞皮、半夏化痰；薤白、川芎、延胡索行氣活血止痛；陳皮、
枳殼行氣；桃仁、紅花、丹參活血化瘀；茯苓、甘草健脾益氣。若心前區(qū)疼痛較甚者，加五靈脂、炒延
胡索、蒲黃各10g；大便秘結(jié)者，加瓜蔞仁15g，大黃15g；若有暈厥者，豬牙皂、細(xì)辛等份，研細(xì)末
和勻吹鼻取嚏。也可灌服蘇合香丸。
　　2。氣滯血瘀
　　主癥：心前區(qū)持續(xù)性劇痛，可牽引至肩背，有的還可表現(xiàn)為下頜痛、牙痛、咽部梗塞等。舌質(zhì)邊暗
紫或有瘀點(diǎn)，脈澀或結(jié)代。
　　治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。
　　方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁12g，當(dāng)歸、赤芍，熟地、川芎、牛膝、紅花、桔梗、田七、郁金、
枳殼各log。，當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、田七、赤芍活血化瘀而通血脈；牛膝、桔梗、枳殼升降相配，
調(diào)暢氣機(jī)，行氣活血；郁金理氣；熟地滋腎。若見疼痛遇冷加重，面色蒼白，舌淡，苔白，口不渴者，
加制川烏、桂枝各lOg；兼痰濁者，加瓜蔞皮15g，半夏、薤白各lOg。
　　3．氣虛血瘀
　　主癥：胸痛、動則加重、休息減輕，伴短氣、乏力、汗出、心悸。舌體胖大、有齒痕、瘀斑或有瘀
點(diǎn)，舌暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力。
　　治法：益氣活血，通脈止痛。

　　方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。炙黃芪30g，人參、丹參、地龍、茯神、當(dāng)歸、赤芍、川芎各lOg。黃芪、
人參、茯苓益氣健脾；丹參、地龍、當(dāng)歸、赤芍、川芎活血行氣止痛。
　　4。脾虛痰濁夾瘀
　　主癥：心悸，胸悶痛，眩暈，甚至?xí)炟?，面色蒼白，伴惡心嘔吐，氣短懶言，神疲納呆，平素虛
胖?？人蕴刀?。舌質(zhì)淡白，邊有齒痕，苔白膩，脈濡緩。
　　治法：健脾化痰，宣痹通陽，兼活血化瘀。
　　方藥：陳夏六君子加減。黨參、茯苓、白術(shù)、丹參、瓜蔞皮各15g，薤白、陳皮、半夏各lOg，甘
草6g。黨參、茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣；瓜蔞、半夏祛痰；陳皮、薤白、丹參行氣活血止痛。若痰
從熱化者，加黃連5g；痰閉胸陽者，加蓽菝、檀香各5g；痰濁阻滯、氣滯血瘀證明顯者，可參照氣滯
血瘀型選加藥物。
　　5．心腎陰虛挾瘀
　　主癥：突然出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，心悸，心煩失眠，面色潮紅，手足心熱，盜汗，或腰膝酸軟。舌質(zhì)
紅，或邊有瘀點(diǎn)，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。
治法：滋補(bǔ)肝腎，兼以活血。
　　方藥：六味地黃丸加減。生地、山藥、黃精、丹參各15g，丹皮、山萸肉、麥冬、天冬各lOg，五
味子6g。生地、山萸肉、黃精滋腎養(yǎng)心健脾；丹參、丹皮涼血活血；麥冬、天冬滋養(yǎng)心陰；五味子養(yǎng)
心安神；山藥健脾而使滋陰不膩。若見頭暈?zāi)垦＃娌亢鏌?，舌麻肢麻，加天麻、鉤藤、菊花各lOg，
制首烏、白芍各12g，生石決明30g；大便秘結(jié)者，加火麻仁15g，郁李仁lOg；心煩不寧加柏子仁、酸
棗仁各lOg；疼痛明顯者，可加當(dāng)歸、川芎、郁金各lOg。
　　6．氣陰兩虛挾瘀
　　主癥：胸悶胸痛，短氣，乏力，心煩，口咽干燥，大便干或有低熱，舌紅，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。
　　治法：益氣養(yǎng)陰，兼以活血。
　 方藥：生脈散加味。人參(或西洋參)、五味子、炙甘草、桃仁、赤芍各lOg，麥冬、玉竹、瓜蔞
皮各12g，玄參、生地、黃芪、丹參各]5g。人參、黃芪、炙甘草益氣；桃仁、赤芍、丹參活血通脈；
瓜蔞皮寬胸化痰；麥冬、玉竹、玄參、生地滋陰活血通脈．胸部刺痛加參三七3g(沖服)，或用延胡索
lOg，川I芎15g；脈結(jié)代者，五味子用15—20g，再加苦參30g；煩躁不眠，加茯神15g。酸棗仁lOg，合
歡皮12g。 ．
　　7．心陽虛衰，寒凝心脈
　　主癥：卒然心痛，宛如刀絞，胸痛徹背，心悸忡，胸悶氣短，畏寒肢冷，唇甲淡白，舌青紫或紫
暗，或舌淡，苔白，脈沉細(xì)或結(jié)代。
　　治法：溫補(bǔ)心陽，祛寒通脈。 ．
方藥：當(dāng)歸四逆湯合參附湯加減。桂枝15g，附子、當(dāng)歸各12g，細(xì)辛5g，人參、降香各10g，干
姜9g，：三七粉3g．，附子溫陽散寒；桂枝、細(xì)辛、干姜溫通心陽，散寒止痛；人參益氣；當(dāng)歸、三七活
血通脈止痛；降香理氣。若腎陽虛較著．并見夜尿多、遺精等癥，可加溫腎之藥，如鎖陽、鹿角片、巴
戟天；寒氣盛，胸痛徹背者，重用附子、干姜，加川椒以祛寒通絡(luò)；若陽虛水泛，水氣凌心，喘、悸、
腫并見，可用真武湯加漢防己、豬苓、車前子以溫陽利水。 ．
　　8．陽脫陰竭
　　主癥：四肢厥逆，大汗淋漓或汗出如油，心悸氣喘加重，張口抬肩，喘促不能臥，神志淡漠或煩躁
不安，甚則神志模糊不清，面色唇甲青紫，脈沉微細(xì)。
　　治法：回陽救逆，益氣復(fù)脈。
　　方藥：四逆湯、參附湯、生脈散合方。附子、人參、麥冬、五味子各15g，干姜、甘草各log。人
參、附子、甘草益氣溫陽，回陽救逆；干姜溫陽散寒；麥冬、五味子養(yǎng)陰復(fù)脈。若腎陽虛而兼有水飲上
凌心肺，癥見喘不得臥、咯吐白痰者，加真武湯合葶藶大棗瀉肺湯；病情急者，可用紅參粉調(diào)服，或獨(dú)
參湯灌服或鼻飼；心悸、怔忡明顯，大汗淋漓者，加龍骨、牡蠣。 、

　　9。并發(fā)癥辨治 此外，急性心肌梗死的三大并發(fā)癥，即心律失常、充血性心力衰竭和心源性休克，
是急性心肌梗死患者致死的主要原因。心律失常多屬中醫(yī)學(xué)“驚悸”、“怔忡”范疇，其病機(jī)包括虛實(shí)兩
方面，虛為氣血陰陽虧虛，致心氣不足心失所養(yǎng)。實(shí)則為飲邪上犯，瘀血阻絡(luò)，致心脈不暢心失所養(yǎng)或
虛實(shí)夾雜為患，驚悸、怔忡由生。急性心肌梗死并發(fā)心律失常時(shí)，可針對病機(jī)以養(yǎng)心補(bǔ)氣滋陰、溫陽、
化飲、活血等法辨證治療。
　　(1)心律失常
　　氣陰兩虛型：胸痛、心悸、氣短乏力、口干咽燥、潮熱盜汗、舌紅脈細(xì)數(shù)促。常用方劑為炙甘草
湯：炙甘草30g，生地12g，阿膠、麥冬、火麻仁、桂枝、人參、生姜各lOg，大棗5枚。
　　心腎陽虛型：胸痛氣短、面色蒼白、形寒肢冷、舌淡苔白、脈沉細(xì)。常用麻黃附子細(xì)辛湯加味：炙
麻黃、紅參各lOg，制附片15g，細(xì)辛5g，三七粉3g。
氣虛血瘀型：胸悶胸痛、心悸氣短、神疲乏力、頭昏自汗、舌淡紅、苔薄白、脈弱結(jié)。用益氣活血
法。補(bǔ)陽還五湯加味：黃芪30g，當(dāng)參、白術(shù)、茯苓各15g，赤芍、當(dāng)歸、地龍、丹參、田七各lOg。
陰血虧虛型：胸悶痛、頭昏乏力、面色無華、口干唇淡，舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)結(jié)代，治以滋陰養(yǎng)
血法。四物湯加味：生地黃30g，當(dāng)歸、白芍、玉竹、麥冬各15g，川芎lOg。
痰飲內(nèi)阻型：胸痛徹背、痰多氣短、舌淡紅、苔白滑，、脈弦滑結(jié)。用瓜蔞薤白半夏湯加味：瓜蔞
20g，薤白、制半夏、菖蒲、苦參、茯苓、白術(shù)各15g，桂枝、炙甘草各lOg。
陽虛欲脫型：胸痛徹背、汗出如珠、面色灰白、呼吸氣微、四肢厥冷、表情淡漠、舌淡暗、脈微散
澀。急以益氣回陽固脫。獨(dú)參湯：紅參30g；或參附湯：紅參30g，制附子15g，或參附針40ml加入
10％葡萄糖內(nèi)靜脈注射。紅參大補(bǔ)元?dú)猓桓阶訙亟?jīng)壯陽，回陽救逆。
　　(2)心力衰竭 ．
　　陽虛水泛型：急性心肌梗死合并心力衰竭患者常見心悸、咳喘、氣短發(fā)憋、不能平臥、咳吐泡沫樣
痰、手足逆冷、汗出尿少、舌質(zhì)暗淡、苔白滑、脈沉弦等癥。方藥常以真武湯加減：附子、白術(shù)、桂
枝、澤蘭、葶藶子各lOg，桑白皮、山藥各15g，茯苓、白茅根各30g。
　　氣虛血瘀型：心悸胸痛胸悶，舌暗有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弱細(xì)。治以益氣活血，歸脾湯和丹參飲加
減：人參、當(dāng)歸各log，黃芪30g，白術(shù)、茯苓、炒棗仁、丹參各15g，檀香、砂仁各5g。
氣陰兩虛型：生脈注射液或生脈散加減。生脈散注射液靜脈注射，常用20ml加入25％葡萄糖20一
40ml靜脈推注，其呼吸困難等癥狀約3—4小時(shí)后可有改善。如無效，每4小時(shí)可重復(fù)注射!次，一般
可連用3—15天，無明顯副作用。生脈散加味：紅參、五味子、制附子各lOg，黃芪20g，麥冬15g，水
煎服，每劑煎2遍，分2次服，每6小時(shí)服1次，24小時(shí)可服2—3劑，治療急性心肌梗死并發(fā)心力衰
竭。也可用參附注射液20ml加25％葡萄糖20ml中，靜脈推注。
　　(3)休克 ．
　　氣虛陽脫型：手足厥冷，身涼畏寒，大汗淋漓，精神淡漠，尿少遺溺，下利清谷，顏面青暗，舌淡
苔白，脈微欲絕。治以人參四逆湯加味：紅參、丹參各15g，制附片30g(先煎2小時(shí))，干姜12g，炙
甘草、肉桂各lOg。大汗淋漓者，加生龍牡、山萸肉；痰飲者，加茯苓、半夏；尿少或無尿者，加川椒
目、茯苓。
　　陰虛血脫型：面色蒼白，發(fā)熱煩躁，心悸多汗，㈠渴喜飲，尿少色黃，四肢厥冷，舌淡少苔，脈細(xì)
弱數(shù)。固陰煎加減：西洋參15—30g，熟地、黃精、玉竹、淮山藥各30g，麥冬24g，五味子、甘草各
9g，桃仁15g。大汗淋漓者，加山萸肉、生龍牡；腹瀉者加山藥、補(bǔ)骨脂、肉豆寇、升麻；嘔吐者加法
半夏、生姜、竹茹。
　　陰陽俱脫型：神志昏迷，目呆口張，喉中痰鳴，瞳孔散大，汗出如油，氣少息促，舌卷囊縮，肢身
冰冷，二便失禁，舌質(zhì)淡胖或暗，脈微欲絕。四逆湯合生脈散加味：制附片、紅參、桃仁、麥冬各
15g，干姜12g，炙甘草、肉桂(后下)、五味子各lOg，丹參30g?；杳哉呒虞牌选⒂艚穑荒蛏倩驘o尿
者加川椒目；大汗淋漓者加生龍骨、生牡蠣。
休克、低血壓者用參麥注射液(10ml／3~)20—30ml 加低分子右旋糖酐500ml，靜脈滴注；至血壓

回升穩(wěn)定，如回升不佳或不穩(wěn)，可繼續(xù)用本藥加入5％葡萄糖中靜脈滴注維持，亦可以參麥注射液與丹
參注射液同時(shí)或交替，有休克或血壓偏低者給予心梗1號，人參、附子、甘草各lOg，干姜、麥冬各
15g，五味子12g。
　　五、專病專方
　　1．速效救心丸 每日4—6粒含服，痛甚亦可加量加次含服。功效理氣活血止痛，用于氣滯血瘀
型。 ‘ 。
　　2．蘇合香丸 每服l一4丸，痛甚時(shí)服用，或每日3次口服。功效芳香溫通、理氣止痛，用于陽虛
氣滯型。， ． 、
　　3．蘇冰滴丸 每日3次，每次2—4粒，含服。功效芳香開竅止痛，用于寒凝氣滯型。 ．
　　4．冠心蘇合丸 每日2—3次，每次1丸(3g)。功效芳香開竅、理氣止痛，用于寒凝氣滯型。
　　5．補(bǔ)心氣口服液 每日3次，每次10ral。功效補(bǔ)氣養(yǎng)心止痛，用于氣虛型。
　　6．滋心陰口服液 每日3次，每次lOmlo功效養(yǎng)陰和血止痛，用于陰虛型。
　　7．寒證心痛氣霧劑 痛甚每次舌下噴霧1—2次。功效溫經(jīng)散寒、理氣止痛，用于陽虛寒凝型。
　　8．熱證心痛氣霧劑 痛甚每次舌下噴霧l一2次。功效涼血清熱、活血止痛，用于痰熱瘀阻型。
　　9．麝香保心丸 每日3次，每次2粒，痛甚可舌下含服l一2粒。功效益氣養(yǎng)心活血，用于氣滯血
瘀型。
　 10．參附針 10~30ml，靜脈慢注，或加入葡萄糖中靜脈滴注，日1—2次，10一14天為1療程。
功效益氣溫陽散寒，用于陽虛寒凝瘀阻型。
　　11。生脈針 30—50ml，靜脈慢注，或加入葡萄糖中靜脈滴注，日1—2次，10一14天為l療程。
功效益氣養(yǎng)陰活血，用于氣陰兩虛血阻型。
　　12．丹參或復(fù)方丹參注射液 20~40ml，加入葡萄糖中靜脈滴注，每日1次，10一14天為1療程。
功效活血化瘀，適用于瘀阻型或兼瘀阻者。
　　13．葛根素注射液 200~400mg，加入葡萄糖中靜脈滴注，每日1次，10—14天為1療程。功效
擴(kuò)冠、降粘、降壓、．降脂等，適用于各類型心梗。 ‘ ．
　　14．燈盞細(xì)辛注射液 20~40ml，靜脈慢注或加入葡萄糖中靜脈滴注，每日1次，10—14天為!療
程。功效擴(kuò)冠、降粘、降脂等，適用于各類型心梗。
　　　六、針灸及其他療法
　　1．針灸療法 近年來，通過臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究，證明了針灸療法在治療急性心梗中的作用。具
體是： ．
　　(])可使左心功能得到明顯改善。據(jù)報(bào)道，針刺內(nèi)關(guān)穴患者疼痛改善，還有明顯的縮短S7I的作
用，有利于降低心肌氧耗及縮小梗死面積，有利于減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。
　　(2)有利于改善急性心梗的血液粘滯狀態(tài)。
　　(3)調(diào)節(jié)血脂紊亂狀態(tài)。降低血清T(：、TG、LDI．一C、APOB，升高HDL—C、AI)()A。
　　(4)擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)。
　　(5)提高心梗患者cAMP，從而有利于心梗的恢復(fù)。 ，
　　(6)對心電圖ST段有雙向調(diào)節(jié)作用，改善心肌缺血。
　　2．心臟超聲波及血管激光治療 具有擴(kuò)冠、降粘、溶栓的作用，臨床上可作為輔助治療。
　　3．體外反搏治療 具有擴(kuò)冠、降粘、改善微循環(huán)、改善心功能，臨床上可選擇使用，特別是恢復(fù)
期及陳舊性心梗，療效確切。
　　4、西醫(yī)藥治療
　　!．迅速鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 每天使用安定口服或肌注，甚則用度冷丁和嗎啡，以免患者煩躁不安和疼痛誘

發(fā)心律失常和休克。 ．
　　2．迅速維持靜脈通道 一般發(fā)病初3天持續(xù)維持，以保證急救時(shí)可由靜脈注入急救藥物。一般1
天的液體約1500ml左右。
　　(1)溶解血栓療法 一般發(fā)病6中時(shí)內(nèi)進(jìn)行，可放寬至工2小時(shí)。可選擇性使用尿激酶、鏈激酶和
重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。具體方法可參照溶栓治療的方案。根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷，或
根據(jù)：①心電圖抬高的ST段在2小時(shí)內(nèi)回降>50％；②胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；Q2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌
注性心律失常；④血清CK—MB酶峰值提前出現(xiàn)(14小時(shí)內(nèi))，間接判斷血栓溶解。
　　(2)．降粘抗凝、抗血小板 使用低分子肝素和腸溶阿司匹林、抵可立得、華法令等。
　　(3)極化液 以穩(wěn)定細(xì)胞膜電位和保護(hù)心功能，一般使用7—10天。但糖尿病、高血鉀、心動過緩
和房室傳導(dǎo)阻滯者忌用。 ．
　　(4)擴(kuò)張冠脈 選擇性地使用硝酸甘油和單硝酸異山梨酯，用輸液泵調(diào)速。以促進(jìn)冠脈和止痛。
　　(5)改善或促進(jìn)心肌代謝的藥物 如能量合劑、果糖。
　　3．經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù) 經(jīng)溶解血栓后，冠狀動脈再通又再堵塞，或雖再通但仍有重度
狹窄者，如無出血禁忌可緊急施行本法擴(kuò)張病變血管或隨后再安置支架。近年用本法直接再灌注心肌。
取得良好的再通效果，已在臨床推廣應(yīng)用。
　　4．其他方法 ．
　　(])ACEI類藥物 血壓不低者可用，可保護(hù)心功能、防止心室重構(gòu)等。
　　(2)p一受體阻滯劑 防止心跳驟停發(fā)生和降低心肌梗死的病死率。
　　5．右心室心肌梗死 右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓，而無左心衰竭的表現(xiàn)時(shí)，宜擴(kuò)張血
容量。在24小時(shí)內(nèi)可靜脈滴注輸液3—6L，直到低血壓得到糾正或肺毛細(xì)血管壓達(dá)15—18mmHg。如
此時(shí)低血壓未能糾正可用正性肌力藥。不能用利尿劑。伴有高度以上房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時(shí)起搏。
　　6。非S丁段抬高的急性心肌梗死 非ST段抬高的急性心肌梗死其住院期病死率較低，但再梗死
率、心絞痛再發(fā)生率和遠(yuǎn)期病死率則較高。治療措施與有S7段抬高的急性心肌梗死基本相同。
　　八、中西醫(yī)結(jié)合治療
　　中醫(yī)藥在急性及陳舊性心梗治療中發(fā)揮著重要的作用，特別是多種制劑的合用，起效快，副作用
小，從而大大豐富了心梗的搶救治療手段，亦提高了心梗的療效，降低了心梗的死亡率?，F(xiàn)在全國各地
采用中西醫(yī)結(jié)合的治療手段，并取得了可喜的成績。據(jù)報(bào)道，溶栓加中藥治療急性心梗，縮短了心肌酶
的恢復(fù)時(shí)間，改善了血流循環(huán)，提示中藥對心肌的修復(fù)作用。另外，N(丸及支架裝置術(shù)后的病人，加
用中藥辨證治療或中藥的各種制劑，減少了再通后的再狹窄和再梗的發(fā)生，改善臨床癥狀，改善心功能
和生活質(zhì)量。尹克春等報(bào)道，靜脈溶栓配合中藥治療急性心梗28例，結(jié)果取得93．3％的總有效率。李
國勤則報(bào)道溶栓結(jié)合中藥治療急性心梗5l例，結(jié)果再通率為68．63％，4周病死率3。92％，心力衰竭
發(fā)生率5．88％，嚴(yán)重心律失常發(fā)生率11．76％，休克發(fā)生率3．92％，出血發(fā)生率1．96％。療效明顯優(yōu)
于對照組，并發(fā)癥明顯低于對照組。 ’ 、
　　九、并發(fā)癥的治療
　　l。心律失常
　　(!)室早(偶發(fā)或頻發(fā))、室性心動過速 要及時(shí)處理，否則誘發(fā)室顫。首用利多卡因50—100mg
稀釋后靜脈推注，5一]0分鐘重復(fù)1次，至期前收縮消失或總量已達(dá)300mg，繼以1 4mg／min維持。
不能恢復(fù)者電復(fù)律。一般使用3天后改為胺碘酮。
　　(2)尖端扭轉(zhuǎn)型室速 應(yīng)用異丙腎上腺素ling加入5％葡萄糖500ml中靜滴，或用25％硫酸鎂5—
10ml加入5％葡萄糖中靜注或靜滴。高K一、Mg、、腎功能不全者不用硫酸鎂。
　　(3)房室傳導(dǎo)阻滯 使用阿托品、異丙腎上腺素和腎上腺皮質(zhì)激素。無效者盡快裝臨時(shí)心臟起搏
器。

　　(4)室上性快速心律失常 使用卜受體阻滯劑和洋地黃(心梗24小時(shí)內(nèi)不用)等藥物治療不能控
制者，亦可用同步直流電復(fù)律治療。
　　2．泵衰竭 　
　　(1)單純性心力衰竭 采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療。強(qiáng)心可選擇使用非洋地黃類的正性肌收縮
力藥物和洋地黃類藥物。但心梗24小時(shí)內(nèi)，特別是6小時(shí)內(nèi)不能使用洋地黃類藥物，一方面梗死后的
心肌細(xì)胞對之不敏感，另外，易因心肌收縮加強(qiáng)而致梗塞面積增大或心臟破裂。超過24小時(shí)可酌情使
用(半量)洋地黃。正性肌收縮力藥則易引起心律失常。有右心室梗死者應(yīng)慎用利尿劑。
　　(2)心源性休克 補(bǔ)充血容量，但不宜太快，適當(dāng)使用血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素等，但關(guān)鍵是要
改善心功能。上述治療無效時(shí)，用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)進(jìn)行輔助循環(huán)，然后作選擇性冠狀動脈造影，隨
即施行主動脈一冠狀動脈旁路移植手術(shù)，可挽救一些患者的生命。
　　3．心臟破裂 緊急外科手術(shù)治療，但一般不能搶救回來。
　　4．并發(fā)栓塞 用溶解血栓和(或)抗凝療法。
　　5．心律失常 如影響心功能或引起嚴(yán)重心律失常，宜手術(shù)切除或同時(shí)作主動脈一冠狀動脈旁路移植
手術(shù)。
　　6。乳頭肌功能嚴(yán)重失調(diào) 手術(shù)治療，但死亡率高。
　　7．心肌梗死后綜合征 可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林等治療。
　　　　[研究述評]
　　(1)目前心梗的中西醫(yī)結(jié)合治療已被臨床普遍采用，且取得了滿意的療效。比單獨(dú)的西醫(yī)治療，既
提高了療效，又減少了并發(fā)癥的發(fā)生，減少了西醫(yī)西藥副作用的出現(xiàn)。
　　(2)臨床已開展了心梗PTCA及支架裝置術(shù)后的病人，加用中藥辨證論治或各種中藥制劑進(jìn)行臨
床治療和研究，亦取得了一定的成績。研究表明，中藥能減輕再通后的臨床癥狀，減少再通后的再狹窄
和再梗阻的發(fā)生，改善心功能和改善生活質(zhì)量。
　　(3)觀察中醫(yī)中藥治療心梗病人后胰島素及血糖(：肽變化情況，提示中醫(yī)中藥改善心梗病人的胰
島素抵抗作用。
　　(4)觀察中醫(yī)中藥治療心梗病人后NO和N()S的作用，提示中醫(yī)中藥改善心梗病人N()和NOS的
水平，從而擴(kuò)冠、降粘、調(diào)脂、’改善微循環(huán)，促進(jìn)心梗的恢復(fù)、，
　　(5)觀察中醫(yī)中藥治療心梗后SOD的影響，提示中醫(yī)中藥增加血清SOD的含量，從而改善微循
環(huán)。
　　(6)觀察中醫(yī)中藥治療心梗后內(nèi)皮素及其基因表達(dá)的影響，提示中醫(yī)中約抑制血清中內(nèi)皮素調(diào)節(jié)其
基因表達(dá)，從而改善血管功能，改善微循環(huán)。
　　(7)研制出地龍等中藥提成的溶栓制劑，臨床上：有比較好的療效。
　　(8)臨床研究有待進(jìn)一步深人，目前，尚缺乏大量的多I-戶心的協(xié)作研究．中醫(yī)約治療心梗需建立和
發(fā)展“循證醫(yī)學(xué)”的研究工作，，