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膽 石 癥 膽石癥是指膽道系統(tǒng)(包括膽囊與膽管)的任何部位發(fā)生結(jié)石的疾?。l(fā)病年齡多在中午以上，女性多于男性。以右脅下疼痛為主耍臨床表現(xiàn)。常仆發(fā)膽囊炎。其病理機(jī)制和辨證治療，與膽囊炎基本相同。 [臨床表現(xiàn)] 肌“癥的臨床表現(xiàn)取決于膽石的大小，性質(zhì)、動態(tài)、所在部位和并發(fā)癥?？梢蚯榫w波動，寒溫不適，飲食不節(jié)(過食汕膩)而誘發(fā)。所以臨床癥狀輕重不一，一般可分為急性發(fā)作期與靜止期。 急性發(fā)作期：趄病急．右脅下劇痛，呈持續(xù)仆絞痛，陣發(fā)性加劇，，疼痛常放射至右肩胛處或右肩部，拒按，身有寒熱或但熱不寒．口苦、咽干，惡心、嘔吐，或兼目黃膚黃．尿黃．大便不暢或秘結(jié)，舌紅，苔黃或黃膩，脈弦滑數(shù)。墨菲氏征陽性或兼右上腹肌緊張。臨床上，相當(dāng)于有梗阻與感染的肝膽管結(jié)石。 重者可見脅脘劇痛，痛引肩背，持續(xù)不解．腹肌強(qiáng)直．拒按或有包塊，伴高熱．口干唇燥．面目紅赤或全身深黃，大便燥結(jié)，小便黃赤．甚則神昏譫語．皮膚．申斑，鼻衄齒衄；甚戒四肢厥冷，脈微欲絕。苔黃干，灰黑或無苔．舌紅絳或紫，有瘀斑。 靜止期：右脅下輕度或短暫的隱痛、鈍痛。痛。及肩背，間歇期宛如常人。脘腹痞脹，不思飲食．口苦、咽干，無明顯寒熱，無黃疽．舌苔薄白或微黃，脈弦。臨床上．相當(dāng)于不伴有明顯梗阻與感染的肝膽管及膽囊結(jié)石． 膽結(jié)石根據(jù)其化學(xué)成分分為膽固醇結(jié)石與膽色素結(jié)石兩大類。膽固醇結(jié)石常與食用動物脂肪過多，血中膽固醇濃度高有關(guān)；膽色素結(jié)石多是膽道炎癥而脫落的上皮、細(xì)菌、蛔蟲蟲體北蟲卵而構(gòu)成膽石的核心。尤其是膽道蛔蟲癥，是我國膽石癥的主要原因，在膽總管結(jié)石；中．膽石核心由蛔蟲蟲體或蟲卵構(gòu)成者可高達(dá)70％。 [診斷要點(diǎn)] ?、倌挲g以中年為多。有右脅下疼痛涉及肩背部等臨床表現(xiàn)。 ②膽囊區(qū)X線平片有時(shí)可見不透光的結(jié)石，或膽囊(道)造影(口服法或靜脈注射法)可襯透出透光的結(jié)石陰影． ?、跙型超聲波灰階掃描是膽道非侵入性檢查方法，能很好地顯示肝內(nèi)和肝外膽管，膽囊有無擴(kuò)張，擴(kuò)大和有無結(jié)石．是近年來普遍應(yīng)用的檢查方法。 ?、芨未┠懙涝煊靶g(shù)可清晰地顯示各級膽 管，有助于判定梗阻性黃疽特別是肝外梗阻的 部位及原因，也是目前確診肝內(nèi)膽管結(jié)石的有 效方法。 [病機(jī)分析] 膽石癥病位在肝膽．膽石為病，肝失疏泄，膽失通降．不通則痛，故右脅下劇痛，肝氣竄絡(luò)．而脅痛牽連肩背。肝郁氣滯． 濕熱壅阻．影響肝的疏泄和膽腑的地降功能．膽汁郁結(jié)則濕熱內(nèi)生．濕熱互蒸， 日積月累．久經(jīng)煎熬而成結(jié)石。結(jié)石阻滯肝膽，不通則痛．故有時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇。濕熱熏蒸肝膽，膽汁不循常道而泛溢，出現(xiàn)目黃、膚黃，而發(fā)為黃疸。膽熱熾盛．故發(fā)熱煩躁， 口苦咽干。膽胃不和．故惡心．：嘔吐、納呆。熱結(jié)陽明，腑氣不通，故腹?jié)M便秘。若肝郁氣滯日久， 形成氣血瘀阻． 瘀結(jié)不散， 則痛而拒按。若熱毒熾盛，可致脅下劇痛拒按． 壯熱神煩。熱陷心肝，可致神昏痙厥之危重證候．靜止期．常見右脅下輕度疼痛，是由肝郁氣滯所致。肝氣橫逆，乘脾犯胃，可見脘腹脹，不思飲食。 膽石癥如未經(jīng)及時(shí)治療．痛久不已，則常形成慢性過程，如再遇誘因(情志郁怒，寒溫不適、過食油膩)，可引起急性發(fā)作，故平時(shí)當(dāng)注意杜絕誘發(fā)因素。綜觀膽石病的病理機(jī)制．統(tǒng)括而言，乃肝膽失疏，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣血瘀滯，蘊(yùn)久成石所致。 。 [辨證論治] 使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。 膽石癥州臨床表現(xiàn)可分為急性發(fā)作期與靜 止期．其治療大法，當(dāng)根據(jù)疾病的不同階段． 采取相應(yīng)的辨證施治措施。 1。急性發(fā)作期 膽石癥的急性發(fā)作期，臨床主要有。痛。，“吐”、“熱”、“黃”四大癥。然而又以右脅下疼痛為突出表現(xiàn)．痛者。不通也。不通又因肝郁氣滯．濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣血瘀滯．蘊(yùn)久成石．阻滯膽道所致。治療以疏、清、通為主要治療大法。近十余年治療膽石病狀況．方法頗多，現(xiàn)就臨床中常用的幾種方法述之。 (1)疏通清泄：此法是治療膽石癥急陸發(fā)作期的主要治療方法。所謂疏者．即疏肝利膽；通者．即通導(dǎo)腑氣；清泄者．即清化濕熱。然而．疏通中又包括疏通氣血。該法是針對膽石病急性發(fā)作期諸癥候的總括．但當(dāng)視氣滯，濕熱，血瘀，結(jié)聚之偏重．而因證制宜． 常用基本方(膽道排石湯)：郁金10克．枳殼15克，廣木香15克．茵陳15克．黃芩10克．虎杖15克，金錢草30克，海金砂20克，雞內(nèi)金．2O克，生大黃10克(后下)．生甘草6克．煎湯內(nèi)服，一日一劑。 方中郁金、枳殼、木香疏肝利膽．理氣止痛； 茵陳， 黃芩， 虎杖清化肝膽濕熱， 且虎杖又有排石之功； 金錢草、 海金砂、 雞內(nèi)金既清利濕熱．又利膽排石；生大黃清熱解 毒，活血通經(jīng)，瀉下攻積，并能促進(jìn)膽汁的分泌，緩解奧狄氏括約肌的痙攣，有利于膽道結(jié)石的排出和膽道梗阻的解除。況且郁金、虎杖又有活血化瘀通絡(luò)之效。甘草調(diào)和諸藥，防苦寒太過而傷正氣。諸藥相合，共奏疏肝利膽，清化濕熱，行氣活血，排石止痛之效。加減：右脅痛重加川楝子、延胡索；右脅下有包塊拒按加三棱、莪術(shù)、赤芍；惡心嘔吐加竹茹、姜半夏；熱盛加銀花、山梔、蒲公英；大便不過，可加重大黃用量，或加玄明粉，體質(zhì)壯實(shí)者．當(dāng)用不惑，若體質(zhì)虛弱，不可孟浪輕投，須防過用傷正，產(chǎn)生變證；形體畏寒，不發(fā)熱，舌淡苔白膩夾有寒濕者．予方中去茵陳、黃芩、虎杖，金錢草，酌加制附片、蒼術(shù)、姜半夏，厚樸，陳皮． 臨床中若遇右脅下重痛．持續(xù)不解，腹肌強(qiáng)直．拒按或有包塊，伴高熱，面目紅赤或全身深黃，大便燥急，小便黃赤．甚則神昏譫語．皮膚瘀斑．鼻衄齒衄，或四肢厥冷，脈微欲絕，苔黃干．灰黑或無苔．舌紅絳或紫有瘀斑的危重證候，多提示熱毒熾盛．內(nèi)陷營血．產(chǎn)生厥證。治療當(dāng)清營解毒。方用水牛角。生地、丹皮、丹參，玄參、赤芍、黃連，銀花、連翹。生大黃，金錢草、茵陳。神昏加安宮牛黃丸；四肢厥冷，脈微欲絕或神志淡漠加人參，并中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行搶救治療。雖然．在膽石病的急性發(fā)作期．以疏、清，通為主法治療．但不能長期使用．、須中病即止．當(dāng)防疏泄太過．而克伐脾胃，耗傷正氣，對脾胃虛弱者。須適當(dāng)顧及脾胃功能，不可一味攻逐。 (2)?？偣ァ悲煼?/span> 此法是在疏肝利膽基礎(chǔ)上，采用。以通為用。的治療原則，根據(jù)機(jī)體排膽機(jī)能的特點(diǎn)．以及有關(guān)藥物和治療措施對泌膽、排膽活動的作用規(guī)律，將中西醫(yī)藥各種有效方法根據(jù)各自作用的最強(qiáng)時(shí)間進(jìn)行有機(jī)組合，使其于同一時(shí)間集中發(fā)揮最大效果．促使結(jié)石排出，這種療法．稱之為?？偣ァ悲煼?。遵義醫(yī)學(xué)院對肝膽管結(jié)石癥采取中西醫(yī)結(jié)合的?？偣ァ悲煼ㄊ?；于晨8時(shí)半給病人服。排石湯”(虎杖30克．木香15克．枳殼15克，大黃15克，金錢草30克，梔子12克．延胡索15克)…劑，以促進(jìn)膽汁排泄： 9時(shí)半皮下注射嗎啡5毫克，使奧狄氏括約肌收縮關(guān)閉，膽道內(nèi)積蓄膽汁，壓力不斷上升；]0時(shí)皮下注射阿托品0。5毫克，以開放奧狄氏括約肌，發(fā)揮膽汁。內(nèi)沖洗作用”，促使膽汁排出；10時(shí)10分再口服3396硫酸鎂40毫升，繼續(xù)開放奧狄氏括約肌并收縮膽囊，促使膽汁排泄(。排石湯”作用持久，但力量較弱，而硫酸鎂力量較強(qiáng))，更好地達(dá)到。內(nèi)沖洗作用”，可明顯地提高排石率．實(shí)踐證明，?？偣ァ悲煼ㄝ^單純服中藥排石率高．但是在?？偣ァ鼻绊毰褰Y(jié)石的部位，數(shù)量，大小，根據(jù)病情掌握時(shí)機(jī)地應(yīng)用?？偣ァ／煼?，對提高本法的排石率．減少盲目性．有著密切的關(guān)系。膽管下端狹窄，結(jié)石粘連、嵌頓，結(jié)石過大、過多是影響?？偣ァ蔽磁攀蛩?。 (3)針刺、耳壓：近十余年來各地醫(yī)者運(yùn)用針刺與耳壓法治療膽石病，取得了一定的療效。①體針：取穴：日月，期門、膽囊穴(陽陵泉下約2厘米處)，配穴：足三里、中脘，電針強(qiáng)刺激，對膽石病有止痛和促進(jìn)排石作用。②耳針：在耳穴上進(jìn)行電針治療，取穴：胰、膽、肝、三焦．胃，十二指腸，食道。痛著加交感、神門，予單調(diào)密波。黃疽加腎上腺、內(nèi)分泌，炎癥期加內(nèi)分泌、神門、耳炎，均予疏密波。排石困難加耳迷根、交感，子疏波．每日…次，每次選4個(gè)穴位．治療lO分鐘． 1個(gè)月為一療程。輔助治療：每晨服油煎雞蛋2個(gè)，便秘服硫酸鎂15克(張育西經(jīng)驗(yàn))．③耳壓：耳壓療法治療膽石癥，是以0．25cm。方塊膠布將王不留行籽壓貼在耳穴上．主穴；肝，膽，膽管、三焦、肝。，膽，、膽管。，十二指腸。配穴：天樞，大橫，腹哀、期門．凡脅痛、腹脹者配用之；胃、口．凡納減、惡油者配用之；脾。、胃。，直腸下段．肛門，凡嘔惡或便秘者配用之。每二日耳壓一次，主穴全用，左右耳交換，配穴酌選，按一個(gè)月(耳壓12至15次)為一療程．以一到二個(gè)療程判斷療效。耳壓是藥籽對耳穴持續(xù)刺激，且病人還可自行按壓加強(qiáng)刺激，強(qiáng)化作用(南京耳壓療法治療膽石癥協(xié)作組經(jīng)驗(yàn))。 目前臨床中，有單服中藥．有運(yùn)用?？偣ァ悲煼?，有采用針刺，耳壓進(jìn)行排石．均取得一定的療效。我們認(rèn)為在急性發(fā)作期用?？偣ク煼ɑ蜥槾獭⒍鷫翰⒎攀兴庉^單純服中薊臨床效果好。 2．靜止期 膽石癥不在急性發(fā)作期．一股癥狀較輕。僅見右脅下輕度或短暫的隱鈍痛，間歇期人體與常人無異．或見脘腹痞脹，不思飲食，口苦咽干等。究其癥候，多屬肝郁氣滯，膽失疏泄，脾失健運(yùn)，胃失和降，結(jié)石內(nèi)聚之故。治以疏旰利膽，健脾和胃，佐以排石。方用柴胡疏肝散或逍遙散加減。常用藥如；柴胡、川楝子、延胡索、枳殼、虎杖、白芍．廣木香、白術(shù)、茯苓、金錢草、雞內(nèi)金。若氣郁甚者加廣郁金、制香附；痛如針刺，病久屢發(fā)加赤芍、丹參；便秘加大黃；舌苔白膩去金錢草，加蒼術(shù)、厚樸，陳皮。還有不少中成藥在膽石病靜止朔的治療中對防止膽石癥的急性發(fā)作亦起到一定的作用。如廣東的膽石通膠囊(茵陳、黃芩，金錢草，大黃，溪黃草、柴胡．枳殼等)．上海的全膽片(金錢草．龍膽草，豬膽膏等)，都有較好的療效。從藥物組成來看，雖然藥味苦寒較甚，但由于成藥服用劑量小，發(fā)揮作用慢；所以常服副作用較小，確能防止膽石病的急性發(fā)作。膽石癥與膽道蛔蟲有一定的關(guān)系．因?yàn)槟懯嗪谢紫x殘?bào)w或蟲卵為核心，因此積極治療膽道蛔蟲癥對防治膽系感染、膽石癥有一定的作用． 實(shí)踐證明，膽石癥的排石療法，急性發(fā)作期較靜止期排石率高；膽囊收縮功能好．結(jié)石在膽囊體(頸)部較膽囊收縮功能差、結(jié)石在膽囊底部效果明顯；結(jié)石直徑小于1．0厘米較大于1．0厘米者療效顯若。目前各地大多是對排石的研究，對中醫(yī)藥進(jìn)行溶石這方面的研究不夠，對提高排石率，防止結(jié)石再生還有待于進(jìn)一步研究． |
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