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第四章 葉天士治療咳血經(jīng)驗淺析 咳血是多種原因?qū)е卵煞位驓夤芡庖?，?jīng)口而咳出，表現(xiàn)為痰中帶血，或痰血相兼，或純血鮮紅。 關(guān)于咳嗽的治療，《儒門事親·咯血·衄血·嗽血》說"夫男子婦人，咯血、衄血、嗽先血、吐膿血，可服三黃丸、黃連解毒湯、涼膈散，提出了治療熱證吐血的治療方藥。明孫一奎《醫(yī)旨緒論·論咳血》云："咳血多是火郁肺中，治宜清肺降火，開郁消痰，咳止而血亦止也。不可純用血藥，使氣滯痰中而郁不開，咳既不止，血安止矣!設(shè)下午身熱而脈細數(shù)，此真陰不足，當清上補下"，指出真陰虧虛咳血治療要法，張景岳《景岳全書·血證·咳血論治》說"凡病血雖有五臟之辨，然無不由于水虧，水虧則火盛，火盛則刑金，金病則肺燥，肺燥絡(luò)傷而嗽血，液涸而為痰，此其病標在肺，而病在腎也"，闡明了精虧陽浮導致咳血的機理。而廖仲淳血證治療三法"宜降氣不宜降火"，"宜行血不宜止血"，"宜補肝不宜伐肝"又受到了后世醫(yī)家的普遍重視。這些學術(shù)觀點對葉天士治療咳血法則的形成產(chǎn)生極的影響。 葉天士治療咳血用藥規(guī)律提要 葉氏在案中說："凡咳血之脈，右堅者，治在氣分，系震動胃絡(luò)所致，宜薄味調(diào)養(yǎng)胃陰，如生扁豆、茯神、北沙參、苡仁等類，左堅者乃肝腎陰傷所致，宜地黃、阿膠、枸杞、五味等類，脈弦脅痛者，宜蘇子、桃仁、降香、郁金等類，成盆盈碗者，葛可久花蕊石散，仲景大黃黃連瀉心湯一癥而條分縷晰，從此再加分別，則臨癥有據(jù)矣"?？梢曌鳛槿~天士治療咳血的基本規(guī)律。其用藥主張"上焦宜降宜通"、"中焦營衛(wèi)宜守宜行"，"下焦陰陽宜潛宜固"。強調(diào)"莫見血以投涼，勿因嗽而理肺"，治血當辨氣血陰陽，很少使用止血藥，誠"見血不止血，而血自止"之高手。同時注重休息調(diào)養(yǎng)之重要性。其基本用藥規(guī)律如下： 大凡風溫犯肺，治宜"輕清治氣分之熱""清解上焦，大忌溫散之劑，常用桑葉、連翹，薄荷、花粉、炒梔子、象母、郁金、杏仁等味。 大凡暑熱犯肺，治宜清熱祛暑，用藥宜取輕揚。常用連翹、黃芩、石膏、牛蒡子、通草、桑葉、鮮荷葉汁、青菊花葉、通草等味。 大凡肺胃陰虛，治以"甘寒潤降，以肅肺金"， "大忌苦寒清火"，常用沙參、麥冬、玉竹、花粉、石斛、梨、甘庶汁，杏仁、枇杷葉、馬兜鈴等味?；蚍接谩督饏T要略》之麥門冬湯去半夏。 大凡木火刑金，治宜"當先降其氣，不宜寒苦阻礙"。常用蘇子、降香降、牛膝、梔子、丹皮、郁金、藕汁、荊芥炭、茜草、山楂、桃仁等味。 大凡瘀血阻絡(luò)，"宜行血不宜止血"，治以辛潤通絡(luò)。常藥用桃仁、鱉甲、川桂枝、歸須、大黃、茺蔚子等味?；蛞愿沃鴾訙p，藥用旋覆花、新絳、歸須、炒桃仁、柏子仁等味。 大凡脾不統(tǒng)血， "當先理中宮……大忌寒涼治嗽，再伐脾胃之氣"。治宜益氣攝血。葉氏常以歸脾湯、養(yǎng)營湯加減，同時對于少食者，每以異功散加減健脾和胃。 大凡陰陽血虛， "元氣受損，當進甘藥，冀胃土日旺，柔金自寧"，喜用小建中湯加減，或養(yǎng)營湯加減。 大凡肝腎陰虧，治當"育陰和陽"。常藥用生地、熟地、阿膠、麥冬、玄參、旱蓮草、女貞子、牡蠣、龜板、淡菜、白芍、石斛、牛膝等味，或以六味去丹澤加阿膠淡菜益陰和陽，或以阿膠雞子黃湯養(yǎng)陰和陽交通心腎，或以復脈湯去參、桂、姜等辛溫之品加入白芍滋肝益腎。 大凡精虧陽升，治當"藥味宜取質(zhì)靜填補"，喜用人參、熟地、蚌河車膏、杞子、沙苑子， 巴戟天、胡桃、五味子、茯苓、紫石英等味。 總之葉氏治療咳血，用藥清靈，制方謹慎，法嚴意深，頗有獨到之處。 1.風溫犯肺 "溫邪上受，首先犯肺"，溫為陽邪，入侵肺之嬌臟，最宜損傷肺絡(luò)，使"絡(luò)傷致血隨熱氣上出"，見癥咳血，或痰中帶血,發(fā)熱，或微惡寒，口干，渴飲，溲赤、便秘，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或數(shù)。治療上"當清解上焦，大忌溫散之劑"。葉氏常用桑葉、連翹，薄荷、花粉、炒梔子等味以"輕清治氣分之熱"，佐入象母、郁金、杏仁清熱化痰以止咳。夾寒者加入蘇梗疏散外寒；肺熱熾盛者，加地骨皮、桑皮以清肺熱；溫邪損傷肺陰，或素有陰虧，復感風溫之邪者，加玉竹、沙參、石斛清養(yǎng)肺陰；風溫侵擾清空，癥見頭中微脹者，加牛蒡子辛涼疏風；熱入心營者，加丹參、連翹、竹葉清心經(jīng)之火。總之風溫咳嗽宜"當薄味以和上焦，氣熱得清，病患可卻"。 朱，形寒暮熱，咳嗽震動，頭中 中脅骨皆痛，先經(jīng)嗽紅，體氣先虛，此時序冷熱不勻，夾帶寒邪致病，脈得寸口獨大，當清解上焦，大忌溫散之劑(寒邪)。 桑葉、蘇梗、杏仁、象貝、玉竹、大沙參 徐，陰虛風溫，氣逆嗽血。 生扁豆、玉竹、白沙參、茯苓、桑葉、郁金 顧四十，寸口脈，搏指而勁，痰血能食，初因風溫咳嗽，震動絡(luò)血，以清心營肺衛(wèi)之熱。 小生地、黑山梔、地骨皮、天花粉、丹參、連翹、竹葉心 高，溫邪上郁清空，目赤頭脹，咳嗆見血，此屬客病，不必為內(nèi)損法。 連翹、黑山梔、草決明、桑葉、薄荷梗、荷葉邊、苦丁茶、花粉，藥用急火煎。 唐二七，血後，喉燥癢欲嗆，脈左搏堅。 玉竹、南花粉、大沙參、川斛、桑葉、糯米飲煎。 高二一，脈小澀，欲涼飲，熱阻，氣升血冒，乃議治上。 嫩竹葉、飛滑石、山梔皮、郁金汁、杏仁汁、新荷葉汁。 2.暑熱犯肺： 暑必挾濕，夏日氣泄陽升之時，"熱氣吸入，首先犯肺"，暑熱之邪常挾濕損傷肺絡(luò)，導致咳嗽、咳血，常癥江兼見頭脹、胃脘痞塞、倦怠乏力，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈濡數(shù)。治宜清熱祛暑利濕，不可以"氣熱血涌，強降其血"。更不可發(fā)散暑邪。大凡暑熱郁肺，用藥宜取輕揚。葉氏常用連翹、牛蒡子、通草、桑葉、鮮荷葉汁、青菊花葉等味，方用連翹或佐入黃芩、石膏清解肺熱，牛蒡子、桑葉、鮮荷葉汁、青菊花葉辛涼宣肺，通草、滑石、竹葉清熱利濕使暑濕從小便而去，荷葉清熱解暑?；蜃羧胄尤市麜撤螝猓螝鈺常瑒t一身之氣宣暢，濕邪自化。充分體現(xiàn)了其失血"上焦宜宣宜通"的學術(shù)思想。 王氏，入夏嗆血，乃氣泄陽升，幸喜經(jīng)水仍來，大體猶可無妨，近日頭脹， 中悶，上午煩倦，是秋暑上受，防發(fā)寒熱。 竹葉、飛滑石、杏仁、連翹、黃芩、荷葉汁。 江，積瘀在絡(luò)，動絡(luò)血逆，今年六月初，時令暴熱，熱氣吸入，首先犯肺，氣熱血涌，強降其血，血藥皆屬呆滯，而清空熱氣，仍蒙閉於頭髓空靈之所，諸竅痹塞，鼻窒息肉，出納之氣，都從口出，顯然肺氣郁蒸，致腦髓熱蒸，脂液自下，古稱爍物消物莫如火，但清寒直泄中下，清空之病仍然，議以氣分輕揚，無取外散，專事內(nèi)通，醫(yī)工遇此法則，每每忽而失察。 連翹、牛蒡子、通草、桑葉、鮮荷葉汁、青菊花葉， 臨服，入生石膏末，煎一沸。 3.肺胃陰虛 溫熱之邪，"不傷肺津，必耗胃液"，陰虛溫侵，溫燥襲肺，"火氣逼肺" ，或多食辛辣傷及肺絡(luò)而至痰中帶血者，常表現(xiàn)為肺胃陰虛，虛火灼傷肺絡(luò)癥候，常證見：咳嗽痰中帶血，痰少質(zhì)粘，難以咯出，口干思飲，饑不欲食，便干，舌紅少苔，脈細數(shù)，治以"甘寒潤降，以肅肺金" "大忌苦寒清火"，以免苦燥傷陰。葉氏常用甘寒之沙參、麥冬、玉竹、花粉、石斛、梨、甘庶汁等清潤滋養(yǎng)肺胃之陰，杏仁、枇杷葉、馬兜鈴甘寒性降之品之類 "以肅肺金"，化痰止咳，以安血絡(luò)?；蚍接谩督饏T要略》之麥門冬湯去半夏。并謂此法："清氣熱而不妨胃口，甘寒是投，與《內(nèi)經(jīng)》'辛苦急，急食甘以緩之'恰符"。 肺熱甚者，加地骨皮、桑皮；咳嗽痰多者，加薏仁、茯苓化痰止咳。津血同源，失血后亦常表現(xiàn)為肺胃陰虛證，葉氏亦多用此方。此法與上法相較，同為清氣熱之劑但彼者為輕劑．用于新感病初，此者乃平劑，適于溫邪化熱之癥，吳鞠通參上述諸藥曾制定桑杏湯載于《溫病條辨》用治燥氣流行，邪傷肺衛(wèi)之癥頗效。 某，春溫嗽痰，固屬時邪，然氣質(zhì)有厚薄，不可概以辛散，且正在知識發(fā)動之年，陰分自不足，以至咳嗆失血，當以甘寒潤降，以肅肺金。 鮮枇杷葉、甜杏仁、南沙參、川貝、甜水梨、甘葉漿 彭十七，陰虛有遺，痰嗽有血，誦讀久坐陽升。 桑葉、生扁豆、北沙參、麥冬、霍山石斛、生甘草、苡仁、茯苓 某二二，脈右大左虛，夏四月，陽氣正升，煩勞過動其陽，絡(luò)中血溢上竅，血去必陰傷生熱，宜養(yǎng)胃陰，大忌苦寒清火。 北沙參、生扁豆、麥冬、生甘草、茯神、川斛 4.木火刑金 經(jīng)云："火犯陽絡(luò)血上溢。凡肝經(jīng)寅火，或體稟木火， 時有嗔怒，變生肝膽相火，皆可循經(jīng)上逆，刑金犯胃，灼傷血絡(luò)，溢于脈外"。大凡情志不遂之人，每致肝氣郁結(jié)化火；素體陰虧之人，肝失所用養(yǎng)，時值交春，肝陽易張，以致木火刑金，損傷肺絡(luò)，"絡(luò)中之血，隨火升氣逆而上"發(fā)為咳血之證，常證見：咳嗽痰中帶血，血色鮮紅，胸脅悶痛，口干口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治宜"當先降其氣，不宜寒苦阻礙"。葉氏這種治療觀點來自于廖仲淳《先醒齋醫(yī)學廣筆記》止血三法。廖氏云："宜降氣不宜降火……氣有余即是火，氣降則火降，火降則氣不上升，血隨氣行，無溢于上竅之患矣。"。葉氏每用蘇子、降香降泄上逆之肝氣，牛膝引血下行；梔子、丹皮、郁金清瀉肝火，血熱得清，絡(luò)自寧謐；藕汁、荊芥炭止血。肝火沖激血絡(luò)，最易留瘀，故常參以入丹參、茜草、山楂、桃仁等味，又使涼血的同時"勿令瘀著"；痰多者，常以茯苓、薏米健脾滲濕以化痰，或以薏仁、瓜仁相伍祛膿痰，或以杏仁、川貝化痰以止咳，其中配伍機妙，當細心參玩。見"血溢紫塊" ，宜加制大黃以降氣導血下行；對于出血量過多者，葉氏諄諄告誡："絡(luò)傷失血，血去過多，不宜開泄"。非體察入微者，斷不會有此言。葉氏說："古謂冶血莫如理氣，氣宣血降，良有以也"。 姚四五，此勞傷身動失血，脅有瘕聚，咽咳甚而血來，先宜降氣。 蘇子、苡仁、茯苓、黑山梔、丹皮、降香、荊芥炭、牛膝炭、藕汁 程四一，脈左弦，右小濡，據(jù)病原起於憂郁，郁勃久而化熱，蒸迫絡(luò)脈，血為上溢，凝結(jié)成塊者，離絡(luò)留而為瘀也，血後納食如昔，是腑絡(luò)所貯頗富，況腑以通為用，血逆氣亦上并，漉漉有聲，皆氣火旋動，非有形質(zhì)之物，凡血病五臟六腑皆有，是癥當清陽明之絡(luò)為要，至於病發(fā)，當治其因，又不必拘執(zhí)其常也。 枇杷葉、苡仁、茯苓、蘇子、桑葉、丹皮、炒桃仁、降香末 蔣六二，宿傷，怒勞動肝，血溢紫塊，先以降氣導血。 蘇子、降香末、桃仁、黑山梔、金斛、制大黃 又，天地杞圓加棗仁茯神 蘇沈，左脅岑脹，攻觸作楚，咳痰帶血，無非絡(luò)中不得寧靜，姑進降氣通絡(luò)方。 降香汁、蘇子、苡仁、茯苓、橘紅、鉤藤、白蒺、韭白汁 又，脈右長，嗆血，仍宜降氣。 蘇子、苡仁、茯苓、山梔、丹皮、鉤藤、郁金 又，降香汁、炒丹皮、苡仁、冬瓜仁、炒桃仁、牛膝、川貝母 |
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