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第七講 淺說溫病名著《溫疫論》 前面幾講給大家打打氣，呵呵，希望大家在我的隨筆中能學到一些東西，這一講和大家說說明代醫(yī)家的著作《溫疫論》的主要內容，該書的學術思想對臨床有極大的指導意義。 《溫疫論》 明?吳有性--開創(chuàng)溫病學歷史紀元的劃時代專著 獨辟鴻蒙，融貫各家，辨溫疫與傷寒之異，論溫疫病因特點、發(fā)病特點、傳變特點、辯證特點、論治特點，使急性熱病、傳染病獨立于普通外感傷寒之外，首開溫病理法方藥之先河。 【古今評贊】 明末吳又可先生以溫疫一證，舊無成法，亦鮮明文。著論二卷，謂溫疫與傷寒相類而分途，條分縷析，詳哉言之?！笠姶苏?，反復玩味，知其灼有所見，可補前人之未逮。。――劉敞《溫疫論.序》 溫疫為病至重也，昔鮮成書，方治闕如。明末吳又可者，獨能有見于此，著論二篇，漢復推明，謂與傷寒分途?！瓧l分縷析，非鑿空之談，亦非孟浪之施也。――先著《溫疫論.序》 是書成于崇禎壬午。以四時不正之氣發(fā)為瘟疫，其病與傷寒相似而迥殊，古書未能分別，乃著論以發(fā)明之。……有性因崇禎辛巳，南北直隸、山東浙江大疫，以傷寒法治之不效，乃推究病源，參稽醫(yī)案，著為此書。瘟疫一證，始有繩墨之可守，亦可謂有功于世矣。――《四庫全書提要》 古無溫疫專書，自有性書出，始有發(fā)明。--《清史稿》 又可之說，貫穿古今，融以心得，真可謂獨辟鴻蒙，揭明于中天矣。--戴北山《廣溫疫論》 自吳又可先生出，始分傷寒與瘟疫為兩途，……則是有《傷寒論》于前，不可無《瘟疫論》于后。詢堪方駕長沙，而鼎足盧扁，功垂萬世，當為又可先生首屈一指也。余讀是書有年，觀其識見高明，議論精卓，其于治瘟癥，誠無間然矣。――劉奎《溫疫論類編?自序》 本書辨析了傷寒與溫疫的異同，提出并闡述了戾氣學說，對溫疫病傳染性與流行性有較深刻全面的論述，揭示了其傳變特點，在治療原則和方法上有許多創(chuàng)見。該書的問世，才使溫病學術逐步擺脫了傷寒學說的束縛，開始成為一門獨立的學科。――《中國歷代名醫(yī)名術》 【作者簡介】 吳有性，字又可，江蘇吳縣洞庭東山人，古代著名的溫病學家。生平不詳，大約生活于16世紀80年代至17世紀60年代（明末清初，約1582～1652年）。學術上富于創(chuàng)新，于疫病流行，古法少效，疫死眾多之際，創(chuàng)立了溫病學說，是歷代推崇的溫病學說開山第一人，對后世影響極大。其主要學術著作《溫疫論》成書于明崇禎壬午（1642）年。 【內容提要】 《溫疫論》全書分上、下兩卷，分列85個論題。從原序到上下卷諸篇，首次精辟地論述了溫病的病因病機、初起癥狀、傳變諸證、兼證、治法、以及婦人和小兒時疫的特點，溫疫用藥宜忌，調理方法等，并載有關于溫疫質疑正誤和疫癘證治的論辨文章，堪稱當時最全面、最有新義的疫病專書。 【全書導讀】 有關溫病，盡管在古代早已提及，如《內經》、《傷寒》即已有溫病之說，但又可先生之前，多與傷寒一例，并無對其特殊的病證特點專門論及，理法方藥始終未脫出六淫外感的窠臼。本書認為溫疫為大異于六淫外感病之特殊病證，開創(chuàng)性地闡述了溫病的病因特點、發(fā)病特點、傳變特點、辨證特點、用藥特點等，創(chuàng)立了溫病學說的理法方藥體系。自本書問世，在急性熱病、傳染病方面的重大重現，中醫(yī)學的醫(yī)學體系方得以最終完善。 1.創(chuàng)"雜氣"致病學說，論溫病病因特點 論致病原由，自古以三因為說，而外感不出六淫范疇，從無專著論及溫病致病的特殊。概其于六淫之內，施之以治六淫病之法，誤治誤死者，冤沉千余年而莫白。又可先生論疫病發(fā)病，方始謂其非為六氣、六淫所感，致病因素系"雜氣"、癘氣"，是有別于六淫、飲食、外傷、勞倦的異樣邪氣，指出了溫疫的特殊病因： 夫溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。 疫病之由，昔以非其時有其氣，春應溫而大寒，夏應熱反大涼，秋應涼反大熱，冬應寒反大溫，得非時之氣，長幼之病相似以為疫，余論則不然。夫寒熱溫涼乃四時之常，因風暑陰晴，稍為損益，假令秋熱必多晴，春寒因多雨，較之亦天地之常事，未必多疫也。傷寒與中暑，感天地之常氣，疫者感天地之癘氣，在歲運有多寡，在方隅有厚薄，在四時有盛衰。此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病。 劉河間作《原病式》，蓋祖五運六氣，百病皆原于風寒暑濕燥火，無出此六為病者，實不知雜氣為病更多于六氣……專務六氣，不言雜氣，豈能包括天下之病歟! 大約病偏于一方，延門困戶，眾人相同者，皆時行之氣，即雜氣為病也……疫氣者亦雜氣中之一，但有甚于他氣，故為病頗重，因名之癘氣。 萬物各有善惡不等，是知雜氣之毒亦然。然氣無形可求，無象可見…．…人惡得見知是氣也……眾人有觸之者，各隨其氣而為諸病焉。 又可先生的驚世之筆在于，敢于避開歷代前賢經典的定論，從臨床溫病的特點，概括出異氣，或稱雜氣、疫氣的致病面目，方得以讓醫(yī)學對病因的辨證又別開一生面。 雜氣具有多樣性，致病各具特點，致病的種類繁多。指出： 是氣也，其來無時，其著無方，眾人有觸之者，各隨其氣而為諸病焉。其為病也，或時眾人發(fā)頤，或時眾人頭面浮腫，俗名大頭瘟是也；或時眾人咽痛，或時咽啞，俗名蝦膜瘟是也；或時眾人瘧?。换驗楸詺?，或為痘瘡，或為斑疹，或為瘡疥疔腫，或時眾人目赤腫痛，或時眾人暴血而亡，俗名瓜瓤瘟、探頭瘟是也；或時眾人癭氦，俗名疙瘩瘟是也。為病種種，難以枚舉。大約病遍于一方，延門合戶，眾人相同，皆時行之氣，即雜氣為病也。為病種種是知雜氣不一也。 可見，正是由于雜氣的多種多樣，侵犯人體致病的種類繁多，從而導致了不同的病證，如大頭瘟、蝦螟瘟……等。 雜氣致病具有選擇性和特異性。其在書中論述道： 至于無形之氣，偏中動物者，如牛瘟、羊瘟、雞瘟、鴨瘟，豈當人疫而已哉？然牛病而羊不病，雞病而鴨不病，人病而禽獸不病，究其所傷不同，因其氣各異也，因其氣各異也，知其氣各異。故謂之雜氣。 雜氣致病具有流行性、散發(fā)性、地區(qū)性與時間性的不同表現。吳氏明確指出"時疫能傳染于人"，"此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病，邪從口鼻而入"，又說"邪之所著，有天受，有傳染，所感雖殊，其病則一。" "大約病遍于一方，逐門闔戶，眾人相同"。確認雜氣具有傳染性，地區(qū)性。他在《雜氣論》說："其時村落中偶有一二人所患者雖不與外人等，然考其證，甚合某年某處眾人所息之病纖悉相同，治法無異。此即當年之雜氣，但至今所鐘不厚，所患者稀少耳。此又不可以眾人無有，斷為非雜氣也。"此因雜氣的毒性弱，在周圍環(huán)境中存在的數量又不多，故疫病散在發(fā)生，但絕不可因其不流行而否定是傳染病。同時認識到疫病的發(fā)生具有時間性，他說疫病"四時皆有，常年不斷，但有多寡輕重耳"。為傳染病的預防、診斷和治療提供了新的依據。 同時吳氏明確指出雜氣致病急重，變化多端。他說：疫氣者，乃天地之毒氣"、"緩者朝發(fā)夕死，急者頃刻而亡"，并告誡醫(yī)者"此一日之間，而有三變……因其毒甚，傳變亦速"。 2.疫病發(fā)病與人體正氣相關 吳氏認為疫病的發(fā)病還與人體的正氣密切相關雜氣致病和人體正氣有關。吳氏認為人體感染雜氣之后，是否發(fā)病取決于癘氣的量、毒力和人體的抵抗力。他說"本氣充滿，邪不易入；本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而承之"、 "正氣稍衰者，觸之即病"。 同時指出疫病的臨床表現、傳變及預后均與患者體質有明顯關系。在論述臨床表現時說"凡客邪感邪之重者則病甚，其熱亦盛；感邪之輕者，則病輕，其熱亦微"，在討論傳變時云："傳導不常，皆因人而傳"，"凡元氣勝者毒易傳也，元氣虛者邪不易化，即不易傳……"。又云"素虧者易損，素實者易復"，"元氣勝病為易治，病勝元氣為難治"，說明疫病的預后與人體的正氣密切相關。 3.治疫推崇下法 溫疫既然是由雜氣所致，治療也就應當逐邪除因，早拔病根。吳氏指出"汗、吐、下三法，總是導引其邪從門戶而出，可為治之大綱"，強調逐邪為第一要義。這是貫穿全書的的基本觀點。 關于祛邪之要，吳氏強調以宣通為本，認為只有破其郁滯，決其壅閉，使其氣機通暢，才能導邪外出。故他在諸多祛邪治法中，尤推崇下法，認為下法乃逐邪拔根治本之法。并提出以下攻下法則。 客邪早逐 急證急攻 吳氏根據溫疫起病急驟、變化迅速，證候兇險的特點，強調治療用藥宜緊宜早，祛邪愈早對病情愈有利，治療要趁疫邪立足未穩(wěn)，正氣尚強之時，速戰(zhàn)速決，切"勿拘于下不厭遲"之說而貽誤時機。 溫病可下者，約三十余證，不必悉具，但見舌黃，心腹痞滿，便于達原飲加大黃下之。設邪在膜原者，已有行動之機，欲離未離之際，得大黃促之而下，實為開門祛賊之法，即使未愈，耶亦不能久留羈。二三日后，余邪入胃，仍用小承氣徹其余毒。大凡客邪，貴于早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液末耗，病人不至危殆，投劑不至掣時，愈后亦易平復。欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳……勿拘于下不厭遲之說，應下之證，見下無結糞，以為下之早……必俟其糞結，血液為熱所傳，變證迭起，我猶養(yǎng)虎遺患，醫(yī)之咎也。 若邪已陷胃，則主張用承氣輩大劑攻下，導邪外出；若表里分傳，內壅不汗，必用承氣先通其里，不待發(fā)散；若熱陷下焦，小便閉塞，"以導赤、五苓、五皮之類分毫不效，得大承氣一服，小便如注"；是渭"一竅通諸竅皆通，大關通而百關盡通"之理。由此可見吳氏對疫病治療強調以通為本、以下為治。 同時吳氏對溫疫病中起病急驟、變化迅速、癥情兇險的一類急證，提出"急證急攻"的主張，大膽的采用"數日之法，一日行之"的緊急措施，突破了前人在用藥上的舊框框，體現了吳氏的創(chuàng)新精神。他說： 溫疫發(fā)熱一二日，舌上白苔積粉，早服達原飲一劑，午前變?yōu)辄S苔，隨現胸膈滿痛，大渴煩躁，此伏邪即潰，邪毒傳胃也，前方（達原飲）加大黃下之，煩渴少減，熱去六七，午后復加煩躁發(fā)熱，通舌變黑生刺，鼻如煤煙，此邪毒最重，復瘀到胃，急投大承氣湯。傍晚大下，至半夜熱退，次早鼻黑苔刺如失。此一日之間，而有三變，數日之法，一日行之，因其毒甚，傳變亦速，用藥不得不緊。設此證不服藥或投緩劑，羈遲二三日必死。設不死，服藥亦無及矣。嘗見溫疫二三日即斃者，乃其類也。 攻下逐邪 勿拘結糞 吳氏以前，醫(yī)家多受《傷寒論》之影響，認為承氣湯的適應癥須有大便秘結不通或通而不爽的腑實見證，而對陽明無形熱盛無便秘者不敢早投早用。吳氏認為逐邪泄熱才是下法真正目的，通利大便僅是手段，強調用下法不必拘泥于結糞的多少與有無。他說： 殊不知承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也……。況有溏糞失下，但蒸作極臭如敗醬，或如耦泥，臨死不結者，但得惡臭一去，邪毒從此而消，脈證從此而退，豈徒徒孜孜糞結而后行哉!假如經血燥之人，或老年血液衰少，多生躁結；或病后血氣未復，亦多燥結。在經所為不更衣十日無所苦，有何妨害，是知燥結不致損人，邪毒之為殞病也。要知因邪熱致燥結，而非燥結致邪熱也。但有病久失下，燥結為之壅閉，瘀邪郁熱，益得難泄，結糞一行，氣通而邪熱乃泄，此又前后不同。總之，邪為本，熱為標，結糞又其標也。能早去其邪，安患燥結也。 即是說只要"有是證，則投是藥"，吳氏認為應下之證，首在舌苔變化，凡病邪入胃，舌苔必黃，老黃苔、焦黑苔、舌生芒刺等，皆是應下之舌。其次大便秘結是腸腑郁熱的重要標志，屬下證。尤其重要的是，吳氏還把邪熱結滯所致的"塘垢"、"膠閉"、"滯下"亦列為當下之證，認為只要里有邪熱，便可議下，只有逐邪祛積，才是治其根本。 逐邪務盡 下不傷正 吳氏應用下法，主張"凡下不以數計"，必要時應根據證情采用"再下"、"更下之"等因證數攻之法，突破了以往"一日一劑"的陳規(guī)，強調有邪必除，逐邪務盡。今錄其書中醫(yī)案一則，可見一斑。 朱海疇者，年四十五歲，患疫得下癥，四肢不舉，身臥如塑，目閉口張，舌上苔刺，問其所苦不能答，因問其子，兩三日所服何藥，云進承氣湯三劑，每劑投大黃兩許不效，更無他策，惟待日而矣，但不忍坐視，更祈一診。余診得脈尚有神，下證悉具，藥淺病深也。先投大黃一兩五錢，目有時而小動，再投舌刺無芒，口漸開能言。三劑舌苔少去，神思稍爽。四服柴胡清燥湯，五日復生芒刺，煩熱又加，再下之。七日又投承氣養(yǎng)榮湯，熱少退。八日仍用大承氣湯，肢體就能少動。計半月，共服大黃十二兩而愈。又數日，始進糜粥，調理兩月平復。凡治千人，所遇此等，不過三四人而矣，故存案以備參酌耳。 另一方面，吳氏雖重視下法，主張逐邪宜早務盡、勿拘結糞，但也不妄用下法，強調使用下法"要量人之虛實，度邪之輕重，察病之緩急，揣邪氣離膜原之多寡，然后藥不空投．投藥無太過不及之弊"、"設獨行而增虛證者．宜急峻補"，明確指出"邪末入胃者不可下；"、"陰虛甚者不可下"等禁下之證，并創(chuàng)立了承氣養(yǎng)榮湯、柴胡清燥湯等攻補兼施的方劑。 祛邪清熱 首推大黃 吳氏推崇下法，善用大黃，他說"三承氣功效俱在大黃，余皆治標之品"，并明確指出"得大黃促之而下，實為開門祛賊之法"。認為"大黃走而不守"，功專在通下，使邪熱有隨大便外出之機，故用下法每以大黃為主藥，逐邪攻下，蕩滌腸胃，使邪從表里而出。 4.對溫病學的主要貢獻 對于疫病的辨治，吳氏總結前人經驗，結合自己的臨床體會，創(chuàng)造性地提出了不少新見解和新思路，為溫病學說的形成和發(fā)展奠定了基礎，具有極為重要的理論意義和實踐價值。他的歷史貢獻可簡單歸納如下： 指出溫疫的感邪途徑 吳氏明確指出雜氣傳入與傷寒從皮毛而入不同，是"自口鼻而入"，他說"諸竅乃人身之戶牖"、"凡人口鼻之氣，通乎天氣……呼吸之間，外邪因而承之"；并補充說明"邪之所著，有天受，有傳染，所感雖殊，其病則一"。提出癘氣系通過消化道和呼吸道傳染的。 明確溫疫的病變部位 吳氏認為疫邪自口鼻侵入人體后，始伏于膜原，總歸于胃腑。他說"邪從口鼻而入，則其所客，內不在臟腑，外不在經絡，舍于夾脊之內，去表不遠，附近于胃，乃半表半里之分界，是為半表半里，即針灸所為橫連膜也"。又云"溫疫之邪，伏于膜原，如烏棲巢．如獸藏穴，營衛(wèi)所不關，藥石所不及，至其發(fā)也，邪毒漸張，內浸于腑，營衛(wèi)受傷，諸證漸顯，然后可得治之"。 總結溫疫的傳變規(guī)律 吳氏認為，邪離膜原，其傳有九，"有但表不里者，有但里不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分傳者，有表里分傳再分傳者，有表勝于里者，有里勝于表者，有先表后里者，有先里后表者，凡此九傳，其病則一"。并指出，傳變情況及臨床表現，往往因感邪輕重、個體差異等而有所不同。其傳雖有九，但要之有三，即出表、入里、表里分傳，總不出表里之間。 概括溫疫的治則治法 吳氏言"諸竅乃人身之戶牖也。邪自竅而入，未有不由竅而出…汗、吐、下三法，總是導引其邪從門戶而出，可為治之大綱"，強調治疫治療應以逐邪為第一要義，以"通"為本。認為"無邪不病，邪去而正氣得通"。如溫疫初起，邪在膜原，則用疏利透達之法，方選達原飲，使其邪熱內潰，汗出自然而解；如疫邪傳經出表，則治以汗解、斑解；如疫邪內陷胸脯，則用瓜蒂散催吐，使內陷之邪因吐得以排出；如疫邪內隱胃腑，則用承氣輩攻下逐邪等。但在三法之中，吳氏猶重下法，認為疫邪傳里，多歸六腑，下法乃為破滯決壅，逐邪拔根的治本之法。 闡明溫疫的預后轉歸 關于溫疫的病勢轉歸，不出"從外解者順，從內陷者逆"兩個方面。所謂外解者順，是指膜原伏邪，外淫于經，邪從外解，表現以三陽兼證為主，病勢趨表，預后較好。邪氣外解指通過氣分汗解、血分斑解的形式透達于表，但汗解并非強求發(fā)汗，非指辛溫發(fā)汗，而是指氣機宣通、腠理疏暢、正氣驅邪外達的自然汗出而解。內陷者逆，是指膜原伏邪，內隱于胃，向里發(fā)展，表現以熱聚胃腑、里氣結滯、深入營血的變證為主，病趨嚴重，預后較差。 《溫疫論》的問世，標志著溫病學真正從傷寒體系中完全脫胎出來，是祖國醫(yī)學發(fā)展史上一次極為重要的學術更新。 |
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來自： 學中醫(yī)書館 > 《少齋主醫(yī)案講稿》
