劉方柏重急奇頑證治實(shí)錄??（八）

學(xué)中醫(yī)書(shū)館 2013-01-17

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此方可愈失語(yǔ)——喑痱
診斷現(xiàn)場(chǎng)
例一，賈某，男，53歲，1989年12月2日初診。
突然失語(yǔ)１周。
七天前上午在家輕微勞作時(shí)突然口不能言，口流涎液，左手欠靈活，張口舌歪。家人急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。診為面神經(jīng)癱瘓，經(jīng)靜脈輸入丹參針，口服強(qiáng)地松、維生素Ｂ等，并服牽正散、大秦艽湯等不見(jiàn)好轉(zhuǎn)?；颊邚某醪r(shí)尚能緩慢低聲作答至完全失語(yǔ)，遂急轉(zhuǎn)診于余。
刻診：完全失語(yǔ)，口流涎液，左手失靈。
脈虛遲，舌苔白。
例二，劉某，男，79歲，1992年8月25日初診。
失語(yǔ)，偏癱５天。
本月20日中午掃地時(shí)突然站立不穩(wěn)，并立即感語(yǔ)言不清，左側(cè)肢體癱瘓，口歪流涎，急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以腦血栓形成之診斷入院。入院后靜脈滴注低右、丹參針等，口服中藥補(bǔ)陽(yáng)還五湯送服大活絡(luò)丹，并配合針灸治療兩日無(wú)效。因余早年曾長(zhǎng)期工作于該地，治好多例同類病人，患者家屬遂將其轉(zhuǎn)來(lái)我處，拒絕入院，要求只服我開(kāi)的中藥治療。
刻診：口不能言，左側(cè)肢體癱瘓，口歪流涎。
脈洪，舌苔黃厚稍膩。
辨證論治
老師：兩例病人均以口不能言，口流涎液，半側(cè)肢體癱瘓或不利為主要臨床表現(xiàn)，故同屬中風(fēng)之風(fēng)中經(jīng)絡(luò)證，這應(yīng)當(dāng)是不難辨識(shí)的。然兩例均經(jīng)中西醫(yī)配合，且屬較為切癥的及時(shí)治療，卻不見(jiàn)效果，則應(yīng)當(dāng)加以研究。
學(xué)生甲：中風(fēng)之證，病情輕重情況迥異，病位淺深治療有別。而肝腎虧虛，氣血衰少則為所有病例共同之發(fā)病基礎(chǔ)。此二例為邪中經(jīng)絡(luò)之患，緣于正氣虧損，經(jīng)脈空虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪乘虛入中經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻，運(yùn)行不暢，筋脈失于營(yíng)養(yǎng)。治當(dāng)養(yǎng)血和營(yíng)，祛風(fēng)通絡(luò)。而就兩例的前期治療用藥情況看，似乎也是本于這一原則，且其用方亦尚符合一般方書(shū)的“規(guī)范”，不效之因似不屬于審證有誤或辨證不確。
老師：你所分析的病因病機(jī)和對(duì)治療原則的認(rèn)識(shí)都是對(duì)的。
而從“對(duì)”到精確還是存在距離的。早年我滿足于“對(duì)”（方向正確）的層面治療該證，療效總不滿意，后來(lái)不斷摸索，終于發(fā)現(xiàn)小續(xù)命湯對(duì)本證，尤其是其失語(yǔ)具有特別良好的作用。
例一，用小續(xù)命湯加味：
麻黃12g 桂枝10g 潞黨參20g 川芎12g
白芍12g 杏仁10g 防風(fēng)10g 黃芩10g
防杞10g 蜈蚣2條炮附片10g 炙僵蠶10g
水煎，日服1劑。2劑。
12月4日二診，能緩慢說(shuō)話，口涎減。
續(xù)上方3劑。
12月6日三診，藥后語(yǔ)言對(duì)答流利，流涎止，左側(cè)上肢活動(dòng)度大增。續(xù)上方5劑，帶回家服。
次年2月來(lái)城探親，專來(lái)我室，云帶回之藥未及服完，即已痊愈。
例二，小續(xù)命湯加補(bǔ)陽(yáng)還五湯。
麻黃10g 防風(fēng)10g 黃芩10g 太子參30g
桂枝10g 桃仁10g 紅花10g 黃芪120g
川芎12g 歸尾12g 赤芍10g 地龍10g
炮附片10g 杏仁12g 防杞10g 炙草12g
水煎，日1劑。2劑。
8月27日二診，仔細(xì)傾聽(tīng)能聽(tīng)清其所講話語(yǔ)，神志偶有恍惚，肢體較前活動(dòng)。苔黃厚，脈平。續(xù)上方5劑。
9月3日三診，語(yǔ)言對(duì)答完全正常，肢體抬動(dòng)靈活。
脈平，舌尖紅，周邊光剝無(wú)苔，舌心黃苔。
病邪已祛，病癥向愈。而陰血虧虛底板凸現(xiàn)，溫?zé)嶂畡﹤幈锥艘殉?，改用桃紅四物湯加味：
黃芪100g 熟地30g 沙參30g 玄參30g
赤芍10g 川芎12g 當(dāng)歸12g 水蛭10g
地龍10g 桃仁10g 紅花10g 龜板20g
菖蒲10g
上方日服1劑，共服16劑，至9月19號(hào)已能持杖行走，語(yǔ)言流利，無(wú)其他不適，帶上方3劑回家療養(yǎng)。
病名主癥辨證治法選方
喑痱失聲正氣虧虛，風(fēng)寒阻絡(luò) 溫陽(yáng)祛風(fēng)，散寒通絡(luò) 小續(xù)命湯
思辨解惑
學(xué)生甲：此二例病人取得如此快速而滿意的療效，功在對(duì)于方的潛能的發(fā)掘。小續(xù)命湯本即治風(fēng)之劑，用治中風(fēng)乃屬常規(guī)。而發(fā)現(xiàn)其對(duì)中風(fēng)失語(yǔ)有特殊功效，并毎遇失語(yǔ)時(shí)，均將此方作為首選，這其間就必然蘊(yùn)含有其發(fā)現(xiàn)、映證，認(rèn)識(shí)和總結(jié)的漫長(zhǎng)過(guò)程了，先賢“于平淡中見(jiàn)神奇”的平常選方所獲奇效的驗(yàn)案，未有不是這個(gè)過(guò)程的結(jié)果。那么，你是如何在洋洋治風(fēng)方劑中發(fā)現(xiàn)此方這一神奇功效的呢？
老師：因?yàn)椤翱诓荒苎浴睘橹酗L(fēng)之風(fēng)中經(jīng)絡(luò)證的一個(gè)極為常見(jiàn)的癥狀，過(guò)去治療我也是于大秦艽湯、牽正散、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯等治風(fēng)中經(jīng)絡(luò)方中酌情遣用的，而對(duì)口不能言一癥見(jiàn)效極慢，當(dāng)時(shí)總認(rèn)為恢復(fù)需要時(shí)日，乃習(xí)以為常。直至一日有位62歲的胡姓患者來(lái)診，口不能張，無(wú)法言語(yǔ)已兩個(gè)半月，來(lái)診時(shí)略張口則下頜骨劇痛，雙太陽(yáng)穴痛，天氣寒冷則更甚，平日一貫怕冷。經(jīng)多所醫(yī)院內(nèi)科、神經(jīng)科、口腔科治療無(wú)效。亦曾延請(qǐng)多位中醫(yī)治療，索方細(xì)檢，計(jì)有附子湯、小活絡(luò)丹、九味羌活湯、程氏蠲痹湯等，均了無(wú)寸效。來(lái)診時(shí)已是七月中旬卻身著夾衣加毛背心，家屬謂稍減衣則口更不能動(dòng)。脈結(jié)，因口不能張舌不能察。辨為素體陽(yáng)虛，寒凝經(jīng)絡(luò)。處以小續(xù)命湯加細(xì)辛、全蝎。孰料僅服兩劑即張口正常，疼痛消失，語(yǔ)言流利，且已脫夾衣、毛背心，身著單衣來(lái)診。
學(xué)生乙：但這例病人似不屬中風(fēng)，其口不能言也非舌強(qiáng)語(yǔ)蹇，而是口不能張所致。
老師：你說(shuō)的不錯(cuò)。但我卻通過(guò)這例病人的快速痊愈想到，中風(fēng)失語(yǔ)乃正氣不足，經(jīng)脈空虛，風(fēng)寒乘虛入中經(jīng)絡(luò)，使環(huán)唇挾舌之經(jīng)絡(luò)痹阻，此方溫陽(yáng)而祛風(fēng)，散寒而通絡(luò)，既能使胡姓患者陽(yáng)虛之體如此快速得復(fù)，寒凝之絡(luò)如此快速得通，必能使風(fēng)中經(jīng)絡(luò)之失語(yǔ)者同樣豁然恢復(fù)。遂對(duì)風(fēng)中經(jīng)絡(luò)以失語(yǔ)為突出表現(xiàn)者投用本方，果均應(yīng)手取效。
再細(xì)檢原用諸方，發(fā)現(xiàn)用治中風(fēng)失語(yǔ)其實(shí)是欠貼切的。大秦艽湯為祛風(fēng)清熱劑，于寒凝經(jīng)脈無(wú)補(bǔ);牽正散為祛風(fēng)化痰劑，《醫(yī)方考》云其治“中風(fēng)，口眼?斜，無(wú)他癥者”；補(bǔ)陽(yáng)還五湯為王清任治“元?dú)鈿w并左右，病半身不遂”為主癥者;至若鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯則更是重在滋養(yǎng)陰液，柔肝熄風(fēng)，與溫陽(yáng)祛寒通絡(luò)之治，去之遠(yuǎn)矣。在這樣析其同中之異，辨其毫厘之差，認(rèn)識(shí)失敗，領(lǐng)悟成功的反思之余，我想起了美國(guó)在電話發(fā)明者貝爾塑像下面，銘刻著的他的格言：“有時(shí)需要離開(kāi)常走的道路，潛入森林，你就肯定會(huì)發(fā)現(xiàn)前所未見(jiàn)的東西?！边@點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，其實(shí)就是稍稍離開(kāi)了一下“常走的路”，雖然尚未潛入森林，卻已然目觸了一抺新景。而景的神奇，方的特效的被發(fā)現(xiàn)，有時(shí)真的就在于撥（剝）開(kāi)那一點(diǎn)點(diǎn)。這大概就屬甲同學(xué)所說(shuō)的我對(duì)小續(xù)命湯治中風(fēng)失語(yǔ)的發(fā)現(xiàn)，映證和認(rèn)識(shí)過(guò)程吧。
學(xué)生甲：太有意思了。那么，你總結(jié)過(guò)嗎？
老師：也作過(guò)一點(diǎn)粗淺總結(jié)。在用小續(xù)命湯治風(fēng)中經(jīng)絡(luò)失語(yǔ)證屢用屢效后，我研究了這類失語(yǔ)的病機(jī)。聲之所出，關(guān)乎唇舌、咽喉，而它們又受多經(jīng)絡(luò)之影響?！秲?nèi)經(jīng)》云：“沖脈任脈……會(huì)于咽喉”;“手陽(yáng)明還出挾口交人中”;“足少陰挾舌本”；“足厥陰……聚于陰器而脈絡(luò)于舌本也”。因而中風(fēng)時(shí)，上述經(jīng)絡(luò)必有被犯者，這決定了中風(fēng)后失語(yǔ)的高發(fā)性。中風(fēng)均緣于正氣虧虛，風(fēng)寒相乘，故《金匱?中風(fēng)歷節(jié)病》篇云：“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，虛寒相搏”，這說(shuō)明其致病之邪的相對(duì)單一性。病在經(jīng)絡(luò)肌表，未及臟腑，這又決定了其見(jiàn)效的快速性。這樣，中風(fēng)失語(yǔ)一證，似乎就可作出如下概括：其病之面，關(guān)涉多經(jīng)；其病之由，正虛邪乘；其病之機(jī)，虛寒相搏；其病之位，經(jīng)絡(luò)肌表。而小續(xù)命湯所用藥物可入多經(jīng)，正針對(duì)了其病關(guān)涉多經(jīng)的特點(diǎn)。以桂附溫陽(yáng)散寒，參芍芎草復(fù)正，防風(fēng)、防杞、杏仁祛風(fēng)以宣通活絡(luò)，麻黃、生姜散寒透表，則既針對(duì)了其正虛邪乘之病因，又緊扣了其虛寒相搏的病機(jī)。病在淺表，得陽(yáng)溫正復(fù)，寒散風(fēng)祛，氣暢絡(luò)通，則如管道得通立暢，攣急得緩立除，效如立竿見(jiàn)影，失語(yǔ)之癥豈不應(yīng)手而豁然。
由是觀之，方之有多少潛能待發(fā)現(xiàn)，病之有多少特效方待發(fā)掘，真乃無(wú)窮無(wú)盡也，為醫(yī)者當(dāng)視若金山而奮力掘之。

“怪病多因痰作崇”的臨證解讀———雙腳奇臭一年半
診斷現(xiàn)場(chǎng)
患者，男，52歲，1994年6月11日診。
雙腳奇臭一年余。病起于1993年春節(jié)暴飲暴食后，初時(shí)感全身乏力，尤以雙下肢為甚，神疲倦怠，納食不佳，漸覺(jué)雙腳異味，且氣味越來(lái)越大，臭如大便，每脫腳時(shí)，無(wú)人敢近，家人雖遠(yuǎn)離丈外亦欲嘔吐。并有腹脹，雙下肢浮腫。輾轉(zhuǎn)于多所醫(yī)院中西治療無(wú)效。觀其所帶病歷、處方等一大摞，西醫(yī)曾用灰黃霉素內(nèi)服外用，復(fù)方雷鎖辛涂劑。細(xì)檢其所服中藥，或?yàn)榻∑⑦\(yùn)濕，或?yàn)榍謇麧駸幔驗(yàn)榉枷慊瘽?，或?yàn)闇仃?yáng)燥濕，所用方藥不知凡幾。外治曾先后使用單純撲粉，密佗僧散，四黃散等撲撤雙腳。
刻診：神情悲觀，懶言困頓，體豐懶動(dòng)，面晦無(wú)華?；颊邎?jiān)決拒絕脫鞋查看，只是說(shuō)腳上無(wú)斑疹、潰瘍、皮膚潰損等任何局部皮膚病變。
脈濡細(xì)，舌胖大，雙邊明顯齒印，舌苔薄白。
辨證論治
學(xué)生甲：本例的特點(diǎn)有三：一是癥狀奇特，臨床極為罕見(jiàn)；二是病程綿緾，已一年半；三是治療歷程復(fù)雜，所用之方藥遍涉健運(yùn)，清利、芳化和溫燥等治法，卻了無(wú)寸效，而雙足局部并無(wú)皮損病變，其辨治當(dāng)從何入手呢？
老師：就從你剛才提到的三點(diǎn)入手。病情奇特，病程綿緾，說(shuō)明系內(nèi)傷性疑難病癥；歷用多法治療毫無(wú)效果，說(shuō)明辨證有誤，不可再步前醫(yī)后塵；局部無(wú)皮損癥狀，不僅說(shuō)明外用藥為枉費(fèi)，并且說(shuō)明病不在局部而在整體。
學(xué)生乙：那么其內(nèi)傷又傷在何處，前醫(yī)之誤辨又誤在哪里呢？
老師：第一，單就“傷”而言，乃脾傷日久而陽(yáng)傷之候已現(xiàn)；第二是誤辨，指將濕已成痰，因痰而致之病誤辨為濕。誤在雖近門(mén)庭而游于室外。
本證的辨析眼目在于：病史：飲食傷脾；全身癥狀：腹脹浮腫，倦怠神疲，納食不佳等一派脾虛證象；脈舌：舌體胖大，脈象濡細(xì)。其濕邪為患的病機(jī)昭然若揭。而濕邪郁久，必然生痰，痰致怪病，而生腳臭。順著這樣的邏輯推理，怪病也就不怪，無(wú)從下手之病也就有了明確的遣方用藥依據(jù)了。
辨證：脾虛陽(yáng)弱，痰濁蘊(yùn)阻之腳臭證。
治宜健脾助運(yùn)，蠲濕除痰，溫陽(yáng)化濁。
予六君子湯合黃芪防杞湯、礞石滾痰丸加味：
人參10g　茯苓20 g　炒白術(shù)12g　炙甘草10 g　半夏10 g　
陳皮10 g　防杞10 g　黃芪30g 　苡仁30 g　礞石30 g　
酒軍10g 沉香10 g　炮附片30 g　桔梗10 g
5劑
6月20日二診。服完上方后腳臭大減，脫掉鞋祙時(shí)家人已能忍受，納谷香，精神健好。舌之齒痕消失，脈細(xì)而無(wú)力?；颊呱袂闅g欣，與上診時(shí)判若兩人。藥已中的，續(xù)上方5劑。
6月30日三診，腳臭全除，納食正常精神健旺。已無(wú)任何不適，續(xù)方5劑鞏固。
病名主癥辨證治法選方
腳臭證雙腳奇臭腹脹肢浮，倦怠納呆痰濁蘊(yùn)阻脾虛陽(yáng)弱祛痰蠲濕健脾溫陽(yáng) 礞石滾痰丸黃芪防杞湯六君子湯
思辨解惑
學(xué)生丙：老師歷來(lái)重視臨證思維，認(rèn)為臨床誤診除技術(shù)水平責(zé)任心等因素外，思維原因當(dāng)屬首位。在診治疑難病癥時(shí)，思維能力更起著特殊的作用。這例病人，接診即辨為痰患，治療直指痰邪，療效之佳，令人滿意。而從辨證思路看，卻是循軌的。也就是說(shuō)，單就辨證法則來(lái)看，一般醫(yī)生都會(huì)采用，為什么一年多來(lái)，迭治無(wú)效呢？
老師：不錯(cuò)，這例病人的診治用的是邏輯推理法，你所說(shuō)的循軌思維大概指此吧。你看，病起于春節(jié)親朋會(huì)聚，恣飲暴食致脾傷而起病，脾傷則失運(yùn)，失運(yùn)而濕停，濕停而濁蘊(yùn)，濁蘊(yùn)而生痰，痰蓄而阻滯；濕為陰邪，郁而傷陽(yáng)，陽(yáng)虛失于溫煦，氣機(jī)因之而失于宣暢，復(fù)又加重濕邪蘊(yùn)停?？梢钥闯?，這一認(rèn)識(shí)過(guò)程及其邏輯推理鏈條是連續(xù)的。因此，應(yīng)該不是一個(gè)太難辨析的病證，而為什么歷經(jīng)一年半，屢易醫(yī)生均無(wú)效呢？我想大約有兩個(gè)原因：一是被局部癥狀禁錮了思維，只想到是足部疾患，選用多種外用藥就是這種認(rèn)識(shí)的明證，它反映了思維的局限；二是認(rèn)識(shí)停滯于“濕”的層面，所有內(nèi)服藥都不離治濕這一目標(biāo)，就是明證。前面說(shuō)到過(guò)此病因濕而起，也因濕而步步加重，治濕應(yīng)當(dāng)是不錯(cuò)的，但問(wèn)題是濕已成痰還專于治濕豈非混寒冰為流水，欲掻癢而隔靴嗎？它反映了思維的表淺，局限和表淺都反映了思維的殘缺。這是對(duì)病性不能總體觀照，對(duì)病癥不能步步深入推論以直逼內(nèi)核，因而無(wú)效的主要原因。此外，臨證思維是醫(yī)生在臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，據(jù)已收集的資料所進(jìn)行的一種帶直覺(jué)性的創(chuàng)造勞動(dòng)，同樣的資料在不同的醫(yī)生推理分析后，可得出不同的診斷。因此，醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的差異，也就會(huì)在很大程序上決定著辨證的準(zhǔn)確性。
進(jìn)修生甲：老師用治痰之法如此快捷地治愈了這樣的沉疴痼疾，可見(jiàn)該法作用之神奇。請(qǐng)?jiān)僭斦勔幌绿底C的相關(guān)問(wèn)題，好嗎？
老師：中醫(yī)最早的典籍中有飲無(wú)痰，如《內(nèi)經(jīng)》全書(shū)就不曾提到一個(gè)“痰” 字，連《素問(wèn)?宣明五氣篇》論五臟化液時(shí)，也只提到心為汗，肝為淚，肺為涕，脾為涎，腎為唾，這概括人身最常見(jiàn)排泄物的論述，也惟獨(dú)無(wú)“痰” 。《神農(nóng)本草經(jīng)》載365味藥中，也無(wú)一味治痰之藥。明確提到“痰”字是《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》篇，但通觀全篇條文，基本是對(duì)飲的論述。
進(jìn)修生乙：飲和痰不僅有清稀為飲，稠濁為痰，飲屬陰，痰屬陽(yáng)之別，而且還有飲因于濕，痰因于熱之異，二者相異卻緊密相連。為什么典籍競(jìng)詳飲而漏痰呢?
老師：這說(shuō)明中醫(yī)學(xué)術(shù)是不斷發(fā)展和進(jìn)步的。痰之為證自《金匱》明確提出后，元?王隱君在《泰定養(yǎng)生主?論痰》中寫(xiě)道： “痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到，為咳為嗽。”他在羅列了近5O種與痰相關(guān)的疾病后，總結(jié)出“無(wú)端見(jiàn)鬼，似祟非祟，悉屬痰候”，從而為怪癥多為痰作祟”提供了理論基礎(chǔ)。明代以后，對(duì)痰證辨治已達(dá)闡幽發(fā)微深度。痰為多種疾病的病理基礎(chǔ)得到了一致認(rèn)同。
進(jìn)修生甲：經(jīng)老師這么一說(shuō)，對(duì)痰的學(xué)術(shù)沿革和其病理學(xué)、治療學(xué)意義有了輪廓上的認(rèn)識(shí)。但對(duì)于剛才提到的怪病多因痰作祟”，還感到有些不解，為什么怪病總責(zé)之于痰呢？您能結(jié)合臨床再舉例加以說(shuō)明嗎?
老師：這個(gè)問(wèn)題王隱君已講得很清楚。痰既為有形之物，又隨氣升降無(wú)處不到，氣又與血偕行，而人內(nèi)有臟腑經(jīng)脈，外有筋骨孔竅，痰之隨氣，猶雜物之隨清泉，雜物停于何處，即壞何處觀瞻，而痰停于何處，即見(jiàn)該處癥狀。這不僅決定了它發(fā)病的多樣性，也決定了它所導(dǎo)致疾病的奇異性。因此一些癥狀奇特罕見(jiàn)，常法辨析難明究竟，常規(guī)治療了無(wú)寸效的病證，不少是由痰所致的。我舉個(gè)例子。某女患，4O歲，記憶力下降至馬上忘記的程度，已2年多，終日頭沉昏脹，懶言嗜睡，全身沉重。體豐，脈遲細(xì)，苔白薄，舌質(zhì)紅，血脂血壓均高。辨證為痰濕中阻，清陽(yáng)不升，腦失健養(yǎng)，濁陰不降，心神蔽蒙。處以半夏白術(shù)天麻湯加味：半夏lOg，白術(shù)12g，天麻15g，茯苓15g，化紅12g，炙草lOg，蒼術(shù)12g，白芥lOg，藿梗lOg，白芷12g，苡仁30g，草寇lOg，安息香lOg(沖)。服4劑，諸癥減輕，再服l1劑，記憶力明顯增強(qiáng)，考其3日內(nèi)之事，能詳細(xì)回憶，其余諸癥大部消失。
進(jìn)修生乙：老師所舉病例確實(shí)說(shuō)明痰之為患，不僅表現(xiàn)多端，而且常常癥狀怪異，這使我們年輕醫(yī)生感到很難辨治，能有一個(gè)基本把握尺度嗎?
老師：當(dāng)然有。這其實(shí)從上列病案中已可看出，如望診多形體肥胖，神疲倦怠，面色少華，舌體胖大：?jiǎn)栐\多聲低懶言，多病程較長(zhǎng)，且多有脾氣受傷史：切診脈多濡細(xì)虛遲等等。
進(jìn)修生甲：那么，痰是否只關(guān)乎內(nèi)科疾病呢?
老師：當(dāng)然不是。痰不僅關(guān)乎內(nèi)科中風(fēng)、失語(yǔ)、眩暈、健忘、頭昏、頭痛、耳聾、胸悶、脘痛、嘔吐、臌脹、癱瘓、麻木、失眠、白汗、癲癇、郁證、惡寒、身冷、腳氣、肢體疼痛等數(shù)十種病癥，外科的陰疽、流注、流痰、瘰疬、乳癖等也可是它的終極產(chǎn)物。此外，婦科的白帶、不孕、月經(jīng)不調(diào)，兒科的驚痙疳疝都可能由痰作祟。急診患者的意識(shí)昏蒙、神志不清，更是大家熟知的痰迷心竅。至于久治無(wú)效的各種疑難病證更是多數(shù)與痰相關(guān)。
實(shí)習(xí)生乙：那么除一些難辨的怪癥外，痰證的常規(guī)治療是否還要辨證分型呢?
老師：當(dāng)然要。臨床一般聯(lián)系五臟進(jìn)行辨析。如風(fēng)痰屬肝，熱痰屬心，濕痰屬脾，燥痰屬肺，咸痰屬腎。各類證候的共同點(diǎn)是均有痰證，不同點(diǎn)是各有該臟的病理特征。
進(jìn)修生乙：還有一個(gè)問(wèn)題，即痰和瘀的關(guān)系。它們都是因病而生的病理產(chǎn)物，同時(shí)卻又都是重要的致病因素。目前，瘀的研究很深入，關(guān)于痰老師今天已講了很多，請(qǐng)?jiān)僬務(wù)勌叼鱿嘟粸榛嫉那闆r好嗎?
老師：痰瘀相交為患的情況臨床屢見(jiàn)不鮮，如前所舉諸例痰證，有的就兼有瘀證。痰之所成，或由脾虛失運(yùn)，所謂脾為生痰之源；或由肺陰受傷，虛火灼津；或由食積所釀；或由氣郁津凝。而血之所瘀除因外傷所致外，或因心陽(yáng)不足，推動(dòng)無(wú)力；或因肝氣郁結(jié)，氣滯致瘀；或因脾失統(tǒng)攝，血溢致瘀?？梢?jiàn)，無(wú)論痰還是瘀，都是由于臟腑功能失調(diào)，就是說(shuō)它們有著共同的發(fā)病學(xué)基礎(chǔ)。另外，痰濁蓄積日久亦必然阻滯經(jīng)絡(luò)引起或加重血瘀，血瘀日久亦必然影響津液的運(yùn)行，導(dǎo)致或加重痰濁蓄留。因此，不少慢性病發(fā)展到一定階段幾乎都存在痰瘀并存的情況。所謂久病必瘀、久病入絡(luò)即包含著對(duì)上述病理情況的概括。
進(jìn)修生乙：那么，應(yīng)當(dāng)如何治療這類疾患呢?請(qǐng)老師結(jié)合病案談?wù)劇?BR>老師：痰和瘀本質(zhì)上都是機(jī)體失卻健運(yùn)，廢濁之物蘊(yùn)蓄，它們相互糾集阻滯脈絡(luò)，即成了痰瘀交阻證。其特點(diǎn)是既有痰的主癥，又有瘀的見(jiàn)癥。此類病人一般病程長(zhǎng)，癥狀復(fù)雜，且多有器質(zhì)性病變。而治療時(shí)不可囿于器質(zhì)性病的診斷，也不必痰瘀分治，可痰瘀并治，兼顧其他。如一患者，近1年來(lái)終日感頭昏沉蒙蔽，常整夜失眠，最好時(shí)每夜也僅睡眠2～3個(gè)小時(shí)，全身潮熱、自汗，腹中雷鳴，困倦身沉?；加懈哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、高黏血癥等多種宿疾。面色晦暗，腹部豐滿，舌體胖大并可見(jiàn)瘀斑，脈澀，診為頑固性失眠。辨為脾虛失運(yùn)，陽(yáng)氣式微，痰瘀交阻，干擾心神。以半夏白術(shù)天麻湯合血府逐瘀湯加味：水生半夏30g，苡仁30g，天麻15g，白術(shù)12g，郁金10g，歸尾12g，生地12g，桃仁10g，紅花10g，枳殼30g，川牛膝10g，赤芍10g，桔梗10g，水蛭10g，炒萊菔30g，膽南星10g。上方服4劑后每晚能睡6小時(shí)左右，昏沉諸癥亦顯著減輕，堅(jiān)持服至1l劑，睡眠完全正常，上述見(jiàn)癥全部消失。

從經(jīng)方“類證”得到的啟示——心中懸吊感、心中血液噴射感
診斷現(xiàn)場(chǎng)
案一：李某，49歲，初診日期：1999年4月18日，心中懸吊感斷續(xù)發(fā)作5年。
自1994年初開(kāi)始心中突發(fā)性懸吊感，但一月半月方發(fā)作一次，未及治療。近兩年逐漸加頻，且程度亦隨之加重，并伴有一種針挑撥感。毎發(fā)時(shí)自覺(jué)氣往上沖，心跳響聲明顯，欲以手按壓，十分難受。近半月來(lái)上述癥狀持續(xù)不止，心電圖示頻發(fā)性室性早搏。一周前曾昏迷一次，痰鳴，約一分鐘后自行清醒。平日惡寒喜嘔。于本單位醫(yī)院治療無(wú)效。
刻診：心中頻發(fā)懸吊感，氣上沖感，心跳欲壓，惡寒喜嘔。
脈濡，舌質(zhì)稍黯。
案二，顧某，女，64歲，初診日期：1998年6月20日，心中血液噴射感4年。
心悸，面及雙下肢浮腫斷續(xù)發(fā)作24年。曾以風(fēng)心病、二尖瓣狹窄并閉鎖不全、右心衰等診斷多次住院。近4年來(lái)病情不斷加重，發(fā)時(shí)突出感到心中血液噴射感，難受至痛不欲生之程度。伴見(jiàn)頭昏肢冷，手抖動(dòng)，全身肌肉收縮。曾多次突然昏倒，經(jīng)搶救復(fù)蘇。平日肌肉瞤動(dòng)不寧，行走不穩(wěn)感。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院中西醫(yī)治療僅水腫稍消，心悸略減，而心中血液噴射感及其余癥狀不見(jiàn)任何起色，遂自動(dòng)出院，求治于余。
刻診：陣發(fā)性心中血液噴射感，頭昏肢冷，肌瞤不寧，行走不穩(wěn)，手顫抖。
脈遲細(xì)，苔薄白。
辨證論治
學(xué)生甲：此兩例的共同特點(diǎn)是，均以心中難受感為主癥。心中難受感系患者自覺(jué)心中出現(xiàn)的多種異乎尋常不可名狀之難受感覺(jué)。而這些奇怪的感覺(jué)，多為方書(shū)所不載，臨證時(shí)無(wú)成法可依，故辨治較為棘手。多年來(lái)我曾用過(guò)以雜病常用的臟腑辨證法辨治，而無(wú)論從辨的結(jié)果和治的方藥看，連自己都不滿意，療效自然十分欠佳。后又用八綱辨證，經(jīng)絡(luò)辨證，結(jié)果依然如故。查書(shū)無(wú)所記載，臨證一再失敗，后來(lái)面對(duì)這類患者我真有些茫然無(wú)措了。
老師：中醫(yī)學(xué)博大精深，僅新近由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院編纂出版的《中國(guó)中醫(yī)古籍總目》，收錄的1949年以前出版的中醫(yī)圖書(shū)即達(dá)13455種，人畢其一生也難涉一隅，要查閱到某些稀奇怪證記載內(nèi)容并非易事，這時(shí)重要的是能知常達(dá)變。如本類疾病的治療，早期我也曾用過(guò)多種方法，療效欠佳，在屢經(jīng)失敗的窘境中猛然想到，經(jīng)方多以方名證，而在六經(jīng)方證中有的即不屬六經(jīng)本身的病證，將之列于該經(jīng)，乃因其表現(xiàn)與該經(jīng)癥狀有某種相似。后世為資鑒別，將這類證候稱之為“類證”?！邦愖C”既屬貌似傷寒然實(shí)非傷寒之證，而仲景在列之相鑒時(shí)同樣據(jù)證出方，說(shuō)明傷寒雜病之治有時(shí)有其共同點(diǎn)。既然如此，雜病有符合經(jīng)方條文者，應(yīng)該是可以直接借六經(jīng)湯證辨證施治的。
例一：辨為心陽(yáng)不足，痰瘀痹阻。
據(jù)其發(fā)時(shí)喜以手按壓，符合仲景“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”之桂枝甘草湯證;又據(jù)其有氣上沖感，符合“氣從少腹上沖心者”的桂枝加桂湯證。遂將以上兩方合用：
桂枝15g 炙甘草12g 白芍12g 生姜10g
大棗20g 茯苓12g 龍骨30g 牡蠣30g
水煎，日服1劑。4劑。
4月22日二診。藥后心中懸吊感大減，精神轉(zhuǎn)好，氣上沖感消失，不再心跳欲壓。
上方加阿膠（烊）10g、紅參10g、麥冬12g（即合入炙甘草湯意），堅(jiān)持服用半月，心中懸吊感完全消失，其他癥狀亦隨之而愈。
例二：辨為心腎陽(yáng)虛，脈絡(luò)瘀阻，水氣凌心。
細(xì)細(xì)體味其癥狀表現(xiàn)與《傷寒論》84條“……心下悸，頭眩、身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之”的條文精神相符，乃處以真武湯加味：
炮附片12g 茯苓12g 白術(shù)10g 白芍10g
桂枝10g 紅參12g 炙甘草10g 生姜15g
水煎，日1劑。2劑。
6月22日二診。上方服后心中血液噴射感消失。守方服用20余劑，其他各伴隨癥狀大部明顯減輕，部分癥狀完全消失。囑清心慎養(yǎng)，停藥二年多，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
怔忡心懸吊感，氣上沖感;心血噴射感心陽(yáng)不足，痰瘀痹阻;心腎陽(yáng)虛，水氣凌心。溫通心陽(yáng) 溫陽(yáng)化水桂枝加桂湯桂枝甘草湯真武湯
思辨解惑
學(xué)生甲：“ 《傷寒論》為百病立法”，觀此二例治療益信其為不磨之論。此二例療效的取得，系通過(guò)“類證”之用傷寒法，領(lǐng)悟到雜病與傷寒非如涇渭之道，從而推而廣之到雜病可直接借用傷寒法。那么，這種借用，是僅憑條文之“證”即可，還是仍需審視其病機(jī)。
老師：二者并不矛盾。因?yàn)椤白C”是疾病本質(zhì)的反映。在疾病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中，它以一組相關(guān)的脈癥表現(xiàn)出來(lái)，能夠不同程度地揭示病位、病性、病因、病機(jī)，為治療提供依據(jù)和指明方向。仲景所出之方，無(wú)不本于這種“證”。因此，據(jù)“證”遣方即已包含了對(duì)疾病全方位的認(rèn)識(shí)和考慮?，F(xiàn)在我們來(lái)聯(lián)系這兩例病人的情況加以討論。桂枝甘草湯和桂枝加桂湯均為太陽(yáng)病之變證。其變之由，緣于發(fā)汗誤治致虛，此二例雖不由發(fā)汗，卻因失治久虛，由來(lái)不同，而皆緣于虛。虛于何處？虛于心經(jīng)?？马嵅f(shuō)：“心氣餒故悸。叉手自冒，則外有所衛(wèi)，得按則內(nèi)有所憑，則望之而知其虛矣?！贝死奶?，氣上沖感，癥狀相同。而其心中懸吊感乃為心陽(yáng)虧極、空虛無(wú)主，悸動(dòng)不安之表現(xiàn)。皆為心虛，故均當(dāng)以桂枝補(bǔ)心氣，益心陽(yáng)以治，所謂“甘溫相得，氣血和而悸自平?！保马嵅Z(yǔ)）例二虛在少陰之陽(yáng)氣。陽(yáng)虛不能化氣行水，水上凌心而發(fā)諸癥。其頭昏肉瞤，行走不穩(wěn)而肢顫抖，與“頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地”表現(xiàn)及機(jī)理均完全相同。而其心中血液噴射感乃為心悸重證之表現(xiàn)，因于“坎陽(yáng)外亡而腎水凌心?！保马嵅Z(yǔ)）心陽(yáng)虛極而血無(wú)所主之候。這應(yīng)當(dāng)是對(duì)該證包括病機(jī)在內(nèi)的完整認(rèn)識(shí)了。至于你所說(shuō)的“審視病機(jī)”，大概是先論病因病機(jī)，次論辨證分型，再議選方用藥等，而從上述角度切入所達(dá)到的認(rèn)識(shí)深度，顯然已不再需要按那套常規(guī)程式辨析了。當(dāng)然，這里所說(shuō)的是符合湯證對(duì)應(yīng)條文者。
學(xué)生乙：二例均以心中難受感為主癥，雖然表現(xiàn)不同，而皆以心悸為基礎(chǔ)，即都是在心悸的同時(shí)出現(xiàn)的懸吊感和血液噴射感。老師剛才也講到，其實(shí)它們是心悸至重時(shí)的一種表現(xiàn)，而心悸即怔忡。怔忡古今論述甚多，治法豐富，若再?gòu)倪@個(gè)側(cè)面深入進(jìn)行一些探究，對(duì)本證認(rèn)識(shí)會(huì)更全面，也可能會(huì)幫助理解用湯證辨證法使之迅速痊愈的道理。
老師：二例病人分別以心中懸吊感和心中血液噴射感為主癥來(lái)診，而他們都同屬怔忡。怔忡是指病人心中動(dòng)悸不安，甚至不能自主的一種自覺(jué)病證。故張景岳說(shuō)：“怔忡之病，心胸筑筑振動(dòng)，惶惶惕惕無(wú)特得寧者是也?！闭缰剖滓?jiàn)于南宋?嚴(yán)用和所撰《濟(jì)生方?怔忡論治》，該書(shū)認(rèn)為本證之病因?yàn)椤靶难蛔恪嫜摵?，心帝失輔，漸成怔忡……又有冒風(fēng)寒暑濕，閉塞諸經(jīng)，令人怔忡，五飲停蓄，堙塞中脘，亦令人怔忡?！边@一論述為怔忡之辨治提供了原則。后世多將怔忡之病因歸究于心陽(yáng)衰弱，心血不足，水飲內(nèi)停，瘀血阻絡(luò)等，并認(rèn)為與精神因素有關(guān)。臨床多按心神不寧，心血不足，陰虛火旺，心陽(yáng)不足，飲邪上犯和瘀血阻絡(luò)等論治。而仔細(xì)研究，怔忡之表現(xiàn)縱有不同，而病位總不離心;怔忡之病因病理雖然復(fù)雜，而總皆關(guān)乎心血虧損。誠(chéng)如《證治匯補(bǔ)?驚悸怔忡》所言：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血。心血一虛，神氣失守，神去則舍空，舍空則郁而停痰，痰居心位，此驚悸之所以肇端也?！崩恢霉鹬Ω什轀凸鹬庸饻?，入心以益氣和血;例二之用真武湯乃因心屬火而被水乘，致陽(yáng)虛而水氣內(nèi)動(dòng)，用之以溫陽(yáng)化水。這樣，就深層次看，從怔忡辨和從傷寒辨其治之著力點(diǎn)是一致的。而對(duì)于臨床表現(xiàn)與條文相符的病人，按證投方，已高度精確了范圍，是極具個(gè)體針對(duì)性的。
學(xué)生丙：那么，怔忡之治療還有特別需要注意之處嗎？
老師：有?！端貑?wèn)?平人氣象論》云：“胃之大絡(luò)名為虛里，貫隔絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也。”這應(yīng)當(dāng)是對(duì)怔忡的描述，叔和及仲景將之稱為動(dòng)氣，認(rèn)為其治不可汗下，故汗下為怔忡治法之禁忌。由于其源在虛，且有部分病例與精神因素相關(guān)，因此應(yīng)調(diào)適心態(tài)，勿狂飲暴食，注意節(jié)制房事和不可過(guò)分勞累。而治療則應(yīng)時(shí)時(shí)不忘一個(gè)“補(bǔ)”字。這就是張景岳所謂的“凡患此者，宜速節(jié)欲、節(jié)勞、切戒酒色。凡治此者，宜速養(yǎng)氣養(yǎng)精，滋培根本?！?BR>因此，這類證候的治療，在用藥的同時(shí)，應(yīng)調(diào)動(dòng)病人的積極性，保持醫(yī)患緊密配合，不可獨(dú)仗藥力而忽視慎養(yǎng)。

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