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第六章 按診 按診是醫(yī)生用手直接觸摸或按壓病人某些部位，以了解局部冷熱、潤(rùn)燥、軟硬、壓痛、腫塊或其他異常變化，從而推斷疾病部位、性質(zhì)和病情輕重等情況的一種診斷方法。 按診是切診的重要組成部分，是診法中不容忽視的一環(huán)。按診不僅可以進(jìn)一步確定望診之所見，補(bǔ)充望診之不足，而且亦可為問診提示重點(diǎn)，特別是對(duì)脘腹部疾病的診斷有著更為重要的作用，例如腸癰、癥瘕（腫瘤、肥氣、肝積、腸覃、石瘕之類）等，通過按診可以進(jìn)一步探明疾病的部位、性質(zhì)和程度，使其表現(xiàn)客觀化。 按診的運(yùn)用，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載。漢代張仲景在《傷寒雜病論》中對(duì)按診的論述更多，尤其是胸腹部的按診，已成為診斷和治療疾病的重要依據(jù)。清代以后，按診在一些醫(yī)書中還列有專門篇章論述，拓寬了應(yīng)用范圍。近代對(duì)中醫(yī)腹診及腧穴診斷作了較為深入的研究，不僅在方法上有些與西醫(yī)的觸診和叩診相溝通，而且在疾病的診斷意義和原理上也進(jìn)行了探討。 第一節(jié) 按診的方法與意義 一、按診的體位 根據(jù)按診的目的和準(zhǔn)備檢查的部位不同，應(yīng)采取不同的體位和手法。 診前首先需選擇好適當(dāng)?shù)捏w位，然后充分暴露按診部位。一般病人應(yīng)取坐位或仰臥位或側(cè)臥位。病人取坐位時(shí)，醫(yī)生應(yīng)面對(duì)病人而坐或站立進(jìn)行。用左手稍扶病體，右手觸摸按壓某一局部。這種體位多用于皮膚、手足、腧穴的按診。按胸腹時(shí)，病人須采取仰臥位，全身放松，兩腿自然伸直，兩手臂放在身旁，醫(yī)生站在病人右側(cè)，用右手或雙手對(duì)病人胸腹某些部位進(jìn)行切按。在切按腹內(nèi)腫塊或腹肌緊張度時(shí)，可讓病人屈起雙膝，使腹肌松弛或做深呼吸，以便于切按(圖6-1)。 圖 6-1 病人仰臥位 必要時(shí)可采取側(cè)臥位。右側(cè)位按診時(shí)，病人右下肢伸直，左下肢屈髖、屈膝；左側(cè)位按診時(shí)，病人左下肢伸直，右下肢屈髖、屈膝，進(jìn)行觸摸推尋(圖6-2)。此種方法，常用于仰臥位觸摸不清或難以排除時(shí)，換位后再進(jìn)一步確診。另外，對(duì)腹部腫瘤的按診，必要時(shí)亦可采取肘膝位，病人用兩肘、兩膝趴在檢查床上，醫(yī)生站在病人左側(cè)，用右手稍撫病人腰背部，左手按摸推尋病人腹部 (圖6-3)。 圖 6-3 病人側(cè)臥位 圖 6-4 病人肘膝位 病人肘膝位 二、按診的手法 主要有觸、摸、按、叩四法。 １．觸法 是醫(yī)生將自然并攏的第二、三、四、五手指掌面或全手掌輕輕接觸或輕柔地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸病人局部皮膚，如額部、四肢及胸腹部的皮膚，以了解肌膚的涼熱、潤(rùn)燥等情況，用于分辨病屬外感還是內(nèi)傷，是否汗出，以及陽氣津血的盈虧。 ２．摸法 是醫(yī)生用指掌稍用力尋撫局部，如胸腹、腧穴、腫脹部位等，探明局部的感覺情況，如有無疼痛和腫物，腫脹部位的范圍及腫脹程度等，以辨別病位及病性的虛實(shí)。 ３．按法 是以重手按壓或推尋局部，如胸腹部或某一腫脹或腫瘤部位，了解深部有無壓痛或腫塊，腫塊的形態(tài)、大小，質(zhì)地的軟硬、光滑度，活動(dòng)程度等，以辨臟腑虛實(shí)和邪氣的痼結(jié)情況。 以上三法的區(qū)別表現(xiàn)在指力輕重不同，所達(dá)部位淺深有別。觸則用手輕診皮膚，摸則稍用力達(dá)于肌層，按則重指力診筋骨或腹腔深部，臨床操作時(shí)可綜合運(yùn)用。 按診的順序一般是先觸摸，后按壓，由輕而重，由淺入深，從健康部位開始，逐漸移向病變區(qū)域，先遠(yuǎn)后近，先上后下地進(jìn)行診察。這里所講先上后下是從對(duì)病人診察的整體部位而言，就病變的某一局部的按診來說，有時(shí)是從下向上的逐步尋摸，如肝、脾按診，尋按方向要根據(jù)病證的需要來確定。 ４．叩法 即叩擊法。是醫(yī)生用手叩擊病人身體某部，使之震動(dòng)產(chǎn)生叩擊音、波動(dòng)感或震動(dòng)感，以此確定病變的性質(zhì)和程度的一種檢查方法。叩擊法有直接叩擊法和間接叩擊法兩種。 （1）直接叩擊法：是醫(yī)生用中指指尖或并攏的二、三、四、五指的掌面輕輕地直接叩擊或拍打按診部位，通過聽音響和叩擊手指的感覺來判斷病變部位的情況。例如，對(duì)鼓脹病人腹部可進(jìn)行直接叩診，醫(yī)生根據(jù)叩擊音及手感，來辨別氣鼓或水鼓。若叩之音如擊鼓者為氣鼓；叩之音實(shí)而濁者為水鼓。也可將手放于患者腹部?jī)蓚?cè)對(duì)稱部位，用一側(cè)手叩擊，若對(duì)側(cè)手掌感到有震動(dòng)波者，是有積水的表現(xiàn)。 圖6-4 拳掌叩擊法 圖6-5 指指叩擊法 （2）間接叩擊法：有拳掌叩擊法和指指叩擊法。①拳掌叩擊法（圖6-4）是醫(yī)生用左手掌平貼在病人的診察部位，右手握成空拳叩擊左手背，邊叩邊詢問患者叩擊部位的感覺，有無局部疼痛，醫(yī)生根據(jù)病人感覺以及左手震動(dòng)感，以推測(cè)病變部位、性質(zhì)和程度。臨床常用以診察腹部和腰部疾病，例如用此方法診察腰部，若病者有叩擊痛時(shí)，除考慮可能與局部骨骼疾病有關(guān)外，主要與腎臟疾病有關(guān)。②指指叩擊法（圖6-5）是醫(yī)生用左手中指第二指節(jié)緊貼病體需診察的部位，其它手指稍微抬起，勿與體表接觸，右手指自然彎曲，第二、四、五指微翹起，以中指指端叩擊左手中指第二指節(jié)前端，叩擊方向應(yīng)與叩擊部位垂直，叩時(shí)應(yīng)用腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)之力，指力要均勻適中，叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性，叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響音響。此法病人可采取坐位或仰臥位，常用于對(duì)胸背腹及肋間的診察，如兩肋叩擊音實(shí)而濁，多為懸飲之表現(xiàn)。 三、按診注意事項(xiàng) 醫(yī)生在進(jìn)行按診時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①按診的體位及觸、摸、按、叩四種手法的選擇應(yīng)具有針對(duì)性。臨診時(shí)，必須根據(jù)不同疾病要求的診察目的和部位，選擇適當(dāng)?shù)捏w位和方法。否則，將難以獲得準(zhǔn)確的診斷資料，亦即失去按診的意義。②醫(yī)生舉止要穩(wěn)重大方，態(tài)度要嚴(yán)肅認(rèn)真，手法要輕巧柔和，避免突然暴力或冷手按診，以免引起病人精神和肌肉緊張，以致不能配合，影響診察的準(zhǔn)確性。③注意爭(zhēng)取病人的主動(dòng)配合，使病人能準(zhǔn)確地反映病位的感覺。如診察病人肝、脾時(shí)，請(qǐng)病人作腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，隨著病人的深吸氣，有節(jié)奏地進(jìn)行按診。同時(shí)亦可讓病人由仰臥位改為側(cè)臥位配合診察。④要邊檢查邊注意觀察病人的的反應(yīng)及表情變化，注意對(duì)側(cè)部位以及健康部位與疾病部位的比較，以了解病痛所在的準(zhǔn)確部位及程度。⑤要邊詢問是否有壓痛及疼痛程度，邊通過談話了解病情，以轉(zhuǎn)移病人的注意力，減少病人因精神緊張而出現(xiàn)的假象反應(yīng)，保證按診檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。 圖6-6 胸腹部位劃分圖 1.心下 2.胃脘 3.大腹 4.小腹 5.少腹 6.脅肋 7.虛里 8.左、右胸 9.胸膺 第二節(jié)按診的內(nèi)容 按診的運(yùn)用相當(dāng)廣泛，涉及到各科疾病及全身各部分，尤其是對(duì)腹部疾病的診察更為重要。臨床上常用的按診內(nèi)容有按胸脅、按脘腹、按肌膚、按手足、按腧穴等。 一、按胸脅 是指根據(jù)病情的需要，有目的地對(duì)前胸和脅肋部進(jìn)行觸摸、按壓或叩擊，以了解局部及內(nèi)臟病變的情況。 胸脅的部位：胸脅即前胸和側(cè)胸部的統(tǒng)稱。前胸部即缺盆（鎖骨上窩）至橫膈以上。側(cè)胸部又稱脅肋部或脅部，即胸部?jī)蓚?cè)，由腋下至十一、十二肋骨端的區(qū)域（圖6-6）。 傳統(tǒng)上“胸”指缺盆下，腹之上有骨之處；胸骨體下端尖突謂之“鳩尾”；肌肉部分謂之“膺”； 肋骨下之軟肋處謂之“季肋”；左乳下心尖搏動(dòng)處為“虛里”。 胸為人體上焦的主要組成部分，包含胸廓、虛里、乳房等重要組織，胸內(nèi)藏心肺，脅內(nèi)包括肝膽。所以胸脅按診除可排除局部皮膚、經(jīng)絡(luò)、骨骼病變外，主要是用以診察心、肺、肝、膽、乳房等臟器組織的病變。 （一）胸部按診 胸為心肺所居之處，按胸部可以了解心、肺、虛里及腔內(nèi)（胸膜）等的病變情況。 胸部按診患者多采取坐位，若病人不能坐時(shí)，可先仰臥位診察前胸，然后側(cè)臥位診察側(cè)胸及背部。方法多采用觸法、摸法和指指叩擊法，采取指指叩擊法叩擊時(shí)，左手中指應(yīng)沿肋間隙滑行（與肋骨平行），右手指力應(yīng)適中。順序應(yīng)由上而下地按前胸、側(cè)胸和背部進(jìn)行，并應(yīng)注意兩側(cè)對(duì)稱部位的比較。 正常胸（肺）部叩診呈清音，但胸肌發(fā)達(dá)者、肥胖者或乳房較大者叩診稍濁，背部較前胸音濁，上方較下方音濁。胸部自上而下叩診時(shí)，濁音與實(shí)音交界處即為肺下界，平靜呼吸時(shí)，肺下界正常于鎖骨中線第６肋（左側(cè)可因胃脘鼓音區(qū)影響而有變動(dòng)）、腋中線第８肋、肩胛線第１０肋。 肺下界下移可見于肺脹、腹腔臟器下垂等；肺下界上移可見于肺痿、懸飲、鼓脹、腹內(nèi)腫瘤或癥瘕等。前胸高突，叩之膨膨然有如鼓音，其音清者，系肺氣壅滯所致，多為肺脹，可見于氣胸；叩之音濁或呈實(shí)音，并有胸痛，亦多為飲停胸膈，或肺癆損傷，或肺內(nèi)有腫瘤，或?yàn)榉伟b、痰熱壅肺者。胸部壓痛，有局限性青紫腫脹者，多因外傷（肋骨骨折等）所致。 （二）乳房按診 乳房局部壓痛，可見于乳癰、乳發(fā)、乳疽等病變。 若發(fā)現(xiàn)乳房?jī)?nèi)腫塊時(shí)，應(yīng)注意腫塊的數(shù)目、部位、大小、外形、硬度、壓痛和活動(dòng)度，以及腋窩、鎖骨下淋巴結(jié)的情況。 婦女乳房有大小不一的腫塊，邊界不清，質(zhì)地不硬，活動(dòng)度好，伴有疼痛者，多見于乳癖。乳房有形如雞卵的硬結(jié)腫塊，邊界清楚，表面光滑，推之活動(dòng)而不痛者，多為乳核。乳房有結(jié)節(jié)如梅李，邊緣不清，皮肉相連，病變發(fā)展緩慢，日久破潰，流稀膿夾有豆渣樣物者，多為乳癆。乳房塊腫質(zhì)硬，形狀不規(guī)則，高低不平，邊界不清，腋窩多可捫及腫塊，應(yīng)考慮乳癌的可能。女子月經(jīng)將行的青春發(fā)育期，或男子、兒童一側(cè)或兩側(cè)乳暈部有扁圓形稍硬腫塊，觸之疼痛，稱為乳疬。 （三）虛里按診 虛里即心尖搏動(dòng)處，位于左乳下第四、五肋間，乳頭下稍內(nèi)側(cè)，當(dāng)心臟收縮時(shí)，心尖向胸壁沖擊而引起的局部胸壁的向外搏動(dòng)，可用手指指尖觸到。 診虛里時(shí)，一般病人采取坐位和仰臥位，醫(yī)生位于病人右側(cè)，用右手全掌或指腹平撫于虛里部，并調(diào)節(jié)壓力。按診內(nèi)容包括有無搏動(dòng)、搏動(dòng)部位及范圍、搏動(dòng)強(qiáng)度和節(jié)律、頻率、聚散等，以了解宗氣之強(qiáng)弱、疾病之虛實(shí)、預(yù)后之吉兇，尤其當(dāng)危急病證寸口脈不明顯時(shí)，診虛里更具重要的診斷價(jià)值。 虛里為諸脈之所宗。虛里按之應(yīng)手，動(dòng)而不緊，緩而不怠，動(dòng)氣聚而不散，節(jié)律清晰一致，一息４～５至，是心氣充盛，宗氣積于胸中的正常征象。 病理情況下，虛里搏動(dòng)移位可因心痹、先天性心臟病等而使心臟增大；鼓脹、癥積等而使腹部脹大，心位抬高；氣胸、懸飲、腫瘤等胸腔疾?。恍夭炕?，如漏斗胸、脊柱彎曲等而導(dǎo)致。虛里按之其動(dòng)微弱者為不及，是宗氣內(nèi)虛之征，或?yàn)轱嬐Ｐ陌э?；搏?dòng)遲弱，或久病體虛而動(dòng)數(shù)者，多為心陽不足；按之彈手，洪大而搏，或絕而不應(yīng)者，是心肺氣絕，屬于危候；孕婦胎前產(chǎn)后，虛里動(dòng)高者為惡候；虛損勞瘵之病，虛里日漸動(dòng)高者為病進(jìn)；虛里搏動(dòng)數(shù)急而時(shí)有一止，為宗氣不守；虛里搏動(dòng)遲弱，或久病體虛而動(dòng)數(shù)者，皆為心陽不足；胸高而喘，虛里搏動(dòng)散漫而數(shù)者，為心肺氣絕之兆；虛里動(dòng)高，聚而不散者，為熱甚，多見于外感熱邪、小兒食滯或痘疹將發(fā)之時(shí)。 因驚恐、大怒或劇烈運(yùn)動(dòng)后，虛里動(dòng)高，片刻之后即能平復(fù)如常不屬病態(tài)；肥胖之人因胸壁較厚，虛里搏動(dòng)不明顯，亦屬生理現(xiàn)象。 （四）脅部按診 肝膽位居右脅，肝膽經(jīng)脈分布兩脅，故按脅肋主要是了解肝膽疾病。脾臟叩診區(qū)在左側(cè)腋中線上第９～１１肋間，寬為４～７cm的部位，左脅部按診應(yīng)考慮排除脾臟病變。 按脅部常采取仰臥位或側(cè)臥位，除在胸側(cè)腋下至肋弓部位進(jìn)行按、叩外，還應(yīng)從上腹部中線向兩側(cè)肋弓方向輕循，并按至肋弓下，以了解脅內(nèi)臟器狀況。按診時(shí)應(yīng)注意是否有腫塊及壓痛，腫塊的質(zhì)地、大小、形態(tài)等。正常情況下，兩脅部（包括肋緣下）無臟可觸及，無壓痛。只有腹壁松弛的瘦人，在深吸氣時(shí)在肋弓下緣可觸到肝臟下緣，質(zhì)地柔軟，無壓痛。 若脅痛喜按，脅下按之空虛無力為肝虛；脅下腫塊，刺痛拒按為血瘀。若右脅下腫塊，質(zhì)軟，表面光滑，邊緣鈍，有壓痛者，多為肝熱病、肝著等；若右脅下腫塊，質(zhì)硬，表面平或呈小結(jié)節(jié)狀，邊緣銳利，壓痛不明顯，可能為肝積；若右脅下腫塊，質(zhì)地堅(jiān)硬，按之表面凹凸不平，邊緣不規(guī)則，常有壓痛，應(yīng)考慮肝癌；若右側(cè)腹直肌外緣與肋緣交界處附近觸到梨形囊狀物，并有壓痛，多為膽石、膽脹等膽囊病變。左脅下痞塊，多為肥氣等脾臟病變；瘧疾后左脅下可觸及痞塊，按之硬者為瘧母。 二、按脘腹 是通過觸按、叩擊胃脘部及腹部，了解其涼熱、軟硬、脹滿、腫塊、壓痛以及臟器大小等情況，從而推斷有關(guān)臟腑的病變及證候性質(zhì)。 （一）脘腹分區(qū)及所候 脘腹各部位的劃分：膈以下統(tǒng)稱腹部。大體分為心下、胃脘、大腹、小腹、少腹等部分。劍突的下方，稱為心下；心下的上腹部，稱胃脘部；臍以上的部位稱大腹；有稱臍周部位為臍腹者；臍以下至恥骨上緣稱小腹；小腹的兩側(cè)稱少腹（圖6-6）。 按腹部主要是診斷肝、膽、脾、胃、腎、小腸、大腸、膀胱、胞宮及其附件組織的病證。按診時(shí)，根據(jù)所診臟腑的不同，首先定診區(qū)目標(biāo)。一般肝臟診區(qū)位于大腹右上方至右肋緣下及劍突下方；脾臟診區(qū)位于大腹左側(cè)上方至左肋緣下方；膽位于大腹右側(cè)腹直肌外緣與肋緣交界處；胃位于上腹部偏左；腸位于臍周圍（十二指腸在臍右上方，小腸及腸管在臍周圍），乙狀結(jié)腸在左髂窩部，盲腸位于右下腹；腎臟診區(qū)位于腰部左右肋緣下方；膀胱、胞宮位于小腹部恥骨聯(lián)合的上方；胞宮附件位于左右少腹部（圖6-7）。 圖 6-7 腹部各診區(qū)內(nèi)臟分布 （二）脘腹按診的方法 診區(qū)目標(biāo)確定后再考慮按診應(yīng)采取的體位和方法。通常采用仰臥位或側(cè)臥位。取坐位時(shí)，醫(yī)生應(yīng)在病人右側(cè)，左手稍扶病人肩背部，右手第二、三、四、五指自然并攏，用指腹或食指橈側(cè)按腹；取仰臥位時(shí)，病人兩腿稍屈曲，以免局部肌肉緊張，醫(yī)生應(yīng)在病人右側(cè)，右手第二、三、四、五指自然并攏，用指腹或食指橈側(cè)按尋。無論采取何種體位，按時(shí)皆從臍水平線處開始逐漸移向上腹部劍突下方，如果有明顯痞塊，應(yīng)從健康部位逐漸移向病變部位。按時(shí)應(yīng)由淺入深，由輕而重，指力適中。邊按邊詢問，邊觀察病人表情。注意了解局部手感情況，有無脹滿、痞塊、軟硬程度，以及有無壓痛、壓痛程度等。 肝的按診，病人宜取仰臥位，兩腿屈起，醫(yī)生位于病人右側(cè)，以左手掌及四指置于病人右腰部并向上托，大拇指固定于右肋下緣，以右手平放于臍部右側(cè)，用并攏的四指尖部或食指橈側(cè)對(duì)著肋緣，并壓向深部，在病人吸氣時(shí)，右手手指稍向肋緣方向推進(jìn)，但勿隨腹壁抬起，如此，逐漸向肋緣按摸（圖6-8）。 圖 6-8 肝下緣觸診法 脾的按診，病人可采取仰臥或右側(cè)臥位，兩腿稍屈曲，醫(yī)生以左手掌置于病人左胸外側(cè)第7～10肋處，固定胸廓，右手平放于腹部，與肋弓成垂直方向，以稍彎曲的手指末端輕壓向腹深部，并隨病人腹式呼吸運(yùn)動(dòng)逐漸由下向上接近左肋弓（圖6-9），以尋摸有無腫大的脾臟。 圖 6-9 脾臟觸診法 腎臟按診時(shí)，一般采取仰臥位，必要時(shí)亦可采取立位。診右腎時(shí)，醫(yī)生在病人右側(cè)，右手放在右季肋部，以微曲的指端置于肋緣下方，左手平放于右后腰部腎區(qū)，隨病人呼吸將右手逐漸壓向腹深部，同時(shí)以左手將后腹壁推向前方，前后兩手相互配合尋按腎臟。診左腎時(shí)，醫(yī)生位于病人左側(cè)，兩手相對(duì)地更換位置，如上法進(jìn)行尋按。 （三）脘腹按診的內(nèi)容 按診脘腹部，主要應(yīng)了解其涼熱、軟硬、脹滿、腫塊、壓痛以及臟器大小等，以推斷臟腑病位和證候性質(zhì)。 正常情況下，除大腸（結(jié)腸）、膀胱（充盈時(shí)）按診可觸及外，其他臟器一般不能觸及。 一般來說，凡腹部按之肌膚涼而喜溫者，屬寒證；腹部按之肌膚灼熱而喜涼者，屬熱證；腹痛喜按者多屬虛證；腹痛拒按者多屬實(shí)證。按診腹部皮膚溫涼，對(duì)判斷真熱假寒證有非常重要的意義，無論患者四肢溫涼與否，只要胸腹灼熱，就基本可以斷定疾病的實(shí)熱本質(zhì)。 正常人腹壁按之柔軟、張力適度。若全腹緊張度降低，觸之松軟無力，多見于久病重病之人，精氣耗損，氣血虧虛以及體弱年老之人和經(jīng)產(chǎn)婦等；若全腹緊張度消失，多見于痿病和脊髓受損導(dǎo)致腹肌癱瘓等；全腹高度緊張，狀如硬板，常因急性胃腸穿孔或臟器破裂引起；若右下腹緊張，多見于腸癰患者；濕熱蘊(yùn)結(jié)膽腑，膽汁淤滯者，可見右上腹緊張。 腹?jié)M有虛實(shí)之別，凡脘腹部按之手下飽滿充實(shí)而有彈性、有壓痛者，多為實(shí)滿；若脘腹部雖然膨滿，但按之手下虛軟而缺乏彈性，無壓痛者，多屬虛滿。脘部按之有形而脹痛，推之漉漉有聲者，為胃中有水飲。腹部高度脹大，如鼓之狀者，稱為鼓脹。鑒別鼓脹類別時(shí)，醫(yī)生兩手分置于腹部?jī)蓚?cè)相對(duì)位置，一手輕輕叩拍腹壁，另一手則有波動(dòng)感，按之如囊裹水者，為水鼓；一手輕輕叩拍腹壁，另一手無波動(dòng)感，以手叩擊如擊鼓之膨膨然者，為氣鼓。當(dāng)腹腔內(nèi)有過多液體潴留時(shí)，因重力的關(guān)系，可通過體位的改變，在腹腔低處叩擊出濁音；若腸內(nèi)有氣體存在，叩擊呈鼓音，此鼓音區(qū)域多漂浮在腹水濁音區(qū)上面。另外，肥胖之人腹大如鼓，按之柔軟，無臍突，無病證表現(xiàn)者，不屬病態(tài)。 若腹部有腫塊，按診時(shí)要注意腫塊的部位、形態(tài)、大小、硬度、有無壓痛和能否移動(dòng)等情況。凡腫塊推之不移，腫塊痛有定處者，為癥積，病屬血分；腫塊推之可移，或痛無定處，聚散不定者，為瘕聚，病屬氣分。腫塊大者為病深；形狀不規(guī)則，表面不光滑者為病重；堅(jiān)硬如實(shí)者為惡候。若腹中結(jié)塊，按之起伏聚散，往來不定，或按之形如條索狀，久按轉(zhuǎn)移不定，或按之手下如蚯蚓蠕動(dòng)者，多為蟲積。小腹部觸及腫物，若觸之有彈性，不能被推移，呈橫置的橢圓或球形，按壓時(shí)有壓痛，有尿意，排空尿后腫物消失者，多系因積尿所致而脹大的膀胱；排空尿后小腹腫物不消，若系婦女停經(jīng)后者，多為懷孕而脹大的胞宮；否則可能是石瘕等胞宮或膀胱的腫瘤。 腹痛喜按，按之痛減，腹壁柔軟者，多為虛證，常見的有脾胃氣虛等；腹痛拒按，按之痛甚，并伴有腹部硬滿者，多為實(shí)證，如飲食積滯、胃腸積熱之陽明腑實(shí)、瘀血腫塊等。局部腫脹拒按者，多為內(nèi)癰；按之疼痛，固定不移，多為內(nèi)有瘀血；按之脹痛，病處按此聯(lián)彼者，為病在氣分，多為氣滯氣閉。 腹部壓痛的出現(xiàn)，多表示該處腹腔內(nèi)的臟器有損害。右季肋部壓痛，見于肝、膽、右腎和降結(jié)腸的病變；上腹部壓痛，見于肝、膽、胃腑、胰和橫結(jié)腸病變；左季肋部壓痛，見于脾、左腎、降結(jié)腸等病變；右腰部壓痛，多見于腎和升結(jié)腸病變；臍部壓痛，見于小腸、橫結(jié)腸、輸尿管病變；左腰部壓痛，見于左腎、降結(jié)腸病變；下腹部壓痛，常見于膀胱疾病、腸癰或女性生殖器官病變。左少腹作痛，按之累累有硬塊者，多為腸中有宿糞；右少腹作痛而拒按，或出現(xiàn)“反跳痛”（按之局部有壓痛，若突然移去手指，腹部疼痛加?。?，或按之有包塊應(yīng)手者，常見于腸癰等病。 婦女妊娠３個(gè)月后，一般可以在其小腹部觸及脹大的胞宮；妊娠５、６個(gè)月時(shí)，胞宮底約與臍平；妊娠７月時(shí)，胞宮底在臍上３橫指；妊娠９月至足月時(shí)，胞宮底在劍突下２橫指。如妊娠后腹形明顯大于正常，皮膚光亮，按之脹滿者，多為胎水腫滿；如腹形明顯小于正常，而胎兒尚存活者，多為胎萎不張。 正常人的腎臟一般不能觸及，只有身材瘦長(zhǎng)的人有時(shí)可以觸及右腎的下極。當(dāng)觸及腎臟時(shí)，患者往往會(huì)有類似惡心的不適感覺。如在吸氣時(shí)能觸到１/２以上的腎臟，即可以診斷為腎下垂。當(dāng)觸及腎臟腫大時(shí)，多提示腎癰、腎盂積水或腎臟腫瘤。腎水、腎癉、腎著、腎癆、腎石等腎病患者，有的可以在腎區(qū)（肋脊角處）出現(xiàn)不同程度的叩擊痛。 三、按肌膚 按肌膚是指觸摸某些部位的肌膚，通過診察其寒熱、潤(rùn)燥、滑澀、疼痛、腫脹、皮疹瘡瘍等情況，以分析病情的寒熱虛實(shí)及氣血陰陽盛衰的診斷方法。 （一）按肌膚的方法 按肌膚時(shí)，可根據(jù)病變部位不同，選擇適宜體位，以充分暴露按診部位為原則，醫(yī)生位于病人右側(cè)，右手手指自然并攏，掌面平貼診部肌膚之上輕輕滑動(dòng)，以診肌膚的寒熱、潤(rùn)燥、滑澀，有無皮疹、結(jié)節(jié)、腫脹、疼痛等。若病人有疼痛時(shí)，醫(yī)生應(yīng)在局部進(jìn)行輕重不同程度的按壓，以找準(zhǔn)疼痛的部位、范圍、程度和性質(zhì)。若發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)一步按診，可用右手拇指與食指尋其結(jié)節(jié)邊緣及根部，以確定結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、軟硬程度、活動(dòng)情況等。若診察有腫脹時(shí)，醫(yī)生應(yīng)用右手拇指或食指在腫脹部位進(jìn)行按壓，以掌握腫脹的范圍、性質(zhì)等。瘡瘍按診，醫(yī)生可用兩手拇指和食指自然伸出，其余三指自然屈曲，用兩食指尋按瘡瘍根底及周圍腫脹狀況，未破潰的瘡瘍，可用兩手食指對(duì)應(yīng)夾按，或用一食指輕按瘡瘍頂部，另一食指置于瘡瘍旁側(cè)，診其軟堅(jiān)，有無波動(dòng)感，以了解成膿的程度。 正常肌膚溫潤(rùn)而有光澤，富有彈性，無皮疹、腫脹、疼痛、瘡瘍、結(jié)節(jié)等。 （二）按肌膚的內(nèi)容 １．診寒熱 按肌膚的寒熱可了解人體陰陽的盛衰、病邪的性質(zhì)等。 一般肌膚寒冷、體溫偏低者，為陽氣衰少；若肌膚冷而大汗淋漓、脈微欲絕者，為亡陽之征。 肌膚灼熱，體溫升高者，多為實(shí)熱證；若汗出如油，四肢肌膚尚溫而脈躁疾無力者，為亡陰之征。 身灼熱而肢厥，為陽熱內(nèi)閉，不得外達(dá)，屬真熱假寒證。 外感病汗出熱退身涼，為表邪已解；皮膚無汗而灼熱者，為熱甚。 身熱初按熱甚，久按熱反轉(zhuǎn)輕者，為熱在表；久按其熱反甚者，為熱在里。 肌膚初捫之不覺很熱，但捫之稍久即感灼手者，稱身熱不揚(yáng)。常兼頭身困重，脘痞、苔膩等癥。主濕熱蘊(yùn)結(jié)證。由于濕性黏滯，濕邪遏制，陽熱內(nèi)伏而難以透達(dá)于外，濕郁熱蒸，故身熱而不揚(yáng)。 局部病變通過按肌膚之寒熱可辨證之陰陽。皮膚不熱，紅腫不明顯者，多為陰證；皮膚灼熱而紅腫疼痛者，多為陽證。 ２．診潤(rùn)燥滑澀 通過觸摸患者皮膚的滑潤(rùn)和燥澀，可以了解汗出與否及氣血津液的盈虧。 一般皮膚干燥者，尚未出汗；濕潤(rùn)者，身已出汗；干癟者，為津液不足；肌膚滑潤(rùn)者，為氣血充盛；肌膚枯澀者，為氣血不足。 新病皮膚多滑潤(rùn)而有光澤，為氣血未傷之表現(xiàn)。久病肌膚枯澀者，為氣血兩傷；肌膚甲錯(cuò)者，多為血虛失榮或瘀血所致。 ３．診疼痛 通過觸摸肌膚疼痛的程度，可以分辨疾病的虛實(shí)。 一般肌膚濡軟，按之痛減者，為虛證；硬痛拒按者，為實(shí)證；輕按即痛者，病在表淺；重按方痛者，病在深部。 ４．診腫脹 用重手按壓肌膚腫脹程度，以辨別水腫和氣腫。 按之凹陷，不能即起者，為水腫；按之凹陷，舉手即起者，為氣腫。 ５．診瘡瘍 觸按瘡瘍局部的涼熱、軟硬，可判斷證之陰陽寒熱。 一般腫硬不熱者，屬寒證；腫處灼手而有壓痛者，屬熱證；根盤平塌漫腫者，屬虛證；根盤收束而隆起者，屬實(shí)證?；继巿?jiān)硬多無膿；邊硬頂軟的已成膿（圖6-10）。 ６．診尺膚 診尺膚即通過觸摸病人肘部?jī)?nèi)側(cè)至掌后橫紋處之間的肌膚，以了解疾病虛實(shí)寒熱性質(zhì)的診察方法。診尺膚可采取坐位或仰臥位。診左尺膚時(shí)（圖6-11），醫(yī)生用右手握住病人上臂近肘處，左手握住病人手掌，同時(shí)向橈側(cè)轉(zhuǎn)輾前臂，使前臂內(nèi)側(cè)面向上平放，尺膚部充分暴露，醫(yī)生用指腹或手掌平貼尺膚處并上下滑動(dòng)來感覺尺膚的寒熱、滑澀緩急（緊張度）；診右尺膚時(shí)，醫(yī)生操作手法同上，左、右手置換位置、方向相反。診尺膚應(yīng)注意左、右尺膚的對(duì)比。 根據(jù)尺膚部緩急、滑澀、寒熱的情況，來判斷疾病的性質(zhì)。診尺膚早在《靈樞·論疾診尺》就記載：“余欲無視色持脈，獨(dú)調(diào)其尺，以言其病，從外知內(nèi)。審其尺之緩急、小大、滑澀，肉之堅(jiān)脆，而病形定矣?！?/P> 健康人尺膚溫潤(rùn)滑爽而有彈性。若尺膚部熱甚，多為熱證；尺膚部涼，多為泄瀉、少氣；按尺膚窅而不起者，多為風(fēng)水；尺膚粗糙如枯魚之鱗者，多為精血不足，或有瘀血內(nèi)阻。 四、按手足 按手足是通過觸摸病人手足部位的冷熱程度，以判斷病情的寒熱虛實(shí)及表里內(nèi)外順逆。 按診時(shí)病人可取坐位或臥位（仰、側(cè)皆可），充分暴露手足。醫(yī)生可單手撫摸，亦可用雙手分別撫握病人雙手足，并作左右比較。按診的重點(diǎn)在手足心寒熱的程度。 正常情況的手足一般是溫潤(rùn)的。診手足寒溫，對(duì)判斷陽氣存亡，推測(cè)疾病預(yù)后，具有重要意義。若陽虛之證，四肢猶溫，為陽氣尚存；若四肢厥冷，多病情深重。手足俱冷者，為陽虛寒盛，屬寒證；手足俱熱者，多為陽盛熱熾，屬熱證。熱證見手足熱者，屬順候；熱證反見手足逆冷者，屬逆候，多因熱盛而陽氣閉結(jié)于內(nèi)，不得外達(dá)，即熱深厥亦深的表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。 診手足時(shí)，還可做比較診法。如手足心與手足背比較，若手足背熱甚者，多為外感發(fā)熱；手足心熱甚者，多為內(nèi)傷發(fā)熱。即《東垣十書·辨手心手背》所說：“內(nèi)傷及勞役飲食不節(jié)病，手心熱，手背不熱；外傷風(fēng)寒，則手背熱，手心不熱?！笔中臒崤c額上熱比較，若額上熱甚于手心熱者為表熱；手心熱甚于額上熱者為里熱。 五、按腧穴 是按壓身體的某些特定穴位，通過穴位的變化和反應(yīng)來判斷內(nèi)臟某些疾病的方法。腧穴是臟腑經(jīng)絡(luò)之氣轉(zhuǎn)輸之處，是內(nèi)臟病 變反映于體表的反應(yīng)點(diǎn)。因此，早在《靈樞·背腧》就有記載：“欲得而驗(yàn)之，按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其輸也?！卑措蜓蓳?jù)按診需要，取坐位或臥（仰臥、俯臥、側(cè)臥）位，關(guān)鍵在于找準(zhǔn)腧穴。醫(yī)生用單手或雙手的食指或拇指按壓腧穴（圖6-12），若有結(jié)節(jié)或條索狀物時(shí)，手指應(yīng)在穴位處滑動(dòng)按尋，進(jìn)一步了解指下物的形態(tài)、大小、軟硬程度、活動(dòng)情況等。 按腧穴要注意發(fā)現(xiàn)穴位上是否有結(jié)節(jié)或條索狀物，有無壓痛或其它敏感反應(yīng)，然后結(jié)合望、聞、問診所得資料綜合分析判斷疾病。 正常腧穴按壓時(shí)有酸脹感、無壓痛、無結(jié)節(jié)或條索狀物、無異常感覺和反應(yīng)。腧穴的病理反應(yīng)，則有明顯壓痛，或有結(jié)節(jié)，或有條索狀物，或其他敏感反應(yīng)等。如肺俞穴摸到結(jié)節(jié)，或按中府穴有明顯壓痛者，為肺病的反應(yīng)；按上巨虛穴下１～２寸處有顯著壓痛者，為腸癰的表現(xiàn)；肝病患者在肝俞或期門穴常有壓痛等。這種具有診斷意義的特定腧穴，在《靈樞·九針十二原》記載有十二原穴，曾說：“五臟有疾也，應(yīng)出十二原，而原各有所出，明知其原，睹其應(yīng)，而知五臟之害矣。” 臨床觀察發(fā)現(xiàn)，背部俞穴亦同樣具有重要的診斷價(jià)值。 診斷臟腑病變的常用腧穴有： 肺病：中府、肺俞、太淵 心?。壕揸I、膻中、大陵 肝病：期門、肝俞、太沖 脾?。赫麻T、太白、脾俞 腎?。簹夂！⑻?/P> 大腸?。禾鞓小⒋竽c俞 小腸?。宏P(guān)元 膽?。喝赵隆⒛懹?/P> 胃?。何赣?、足三里 膀胱病：中極 |
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