問(wèn)診

問(wèn)診是醫(yī)生通過(guò)對(duì)病人或陪診者進(jìn)行有目的地詢(xún)問(wèn)，以了解病情的方法。

問(wèn)診是中醫(yī)診察疾病的基本方法之一。在《內(nèi)經(jīng)》中早已記載許多問(wèn)診的具體內(nèi)容，如《素問(wèn)·三部九候論》說(shuō)：“必審問(wèn)其所始病，與今之所方病，而后各切循其脈?！薄端貑?wèn)·疏五過(guò)論》又說(shuō)：“凡欲診病者，必問(wèn)飲食居處”，為中醫(yī)問(wèn)診奠定了基礎(chǔ)。而后，問(wèn)診倍受歷代醫(yī)家的重視，在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中不斷得到補(bǔ)充，使之逐漸完善。明代張介賓在《景岳全書(shū)·十問(wèn)篇》中，將問(wèn)診歸納為十問(wèn)，便于臨床應(yīng)用。清代喻嘉言也在《寓意草》中擬定病案的書(shū)寫(xiě)格式，對(duì)于問(wèn)診的一般項(xiàng)目、現(xiàn)病史、既往病史等內(nèi)容都作了詳細(xì)的規(guī)定，與現(xiàn)在中醫(yī)病案的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容頗為相近。

第一節(jié) 問(wèn)診的意義及方法

一、問(wèn)診的意義

問(wèn)診是了解病情，診察疾病的重要方法，在四診中占有重要的地位。因?yàn)榧膊〉暮芏嗲闆r，如疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的過(guò)程及治療經(jīng)過(guò)，患者的自覺(jué)癥狀、既往病史、生活史和家族史等，只有通過(guò)問(wèn)診才能獲得。上述與疾病有關(guān)的資料，是醫(yī)生分析病情，進(jìn)行辨證的可靠依據(jù)。尤其是某些疾病早期，病人尚未出現(xiàn)客觀體征，僅有自覺(jué)癥狀時(shí)，只有通過(guò)問(wèn)診，醫(yī)生才能抓住疾病的線索，做出診斷。此外，問(wèn)診還可以為其他診法提供一個(gè)大體查病的范圍，并通過(guò)問(wèn)診了解患者的思想狀況，以便及時(shí)進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)，也有助于疾病的診斷和治療。所以，問(wèn)診是醫(yī)生診察疾病的重要方法之一。誠(chéng)如《素問(wèn)·征四失論》所說(shuō)：“診病不問(wèn)其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之過(guò)度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中?！边@就是說(shuō)，在診察疾病時(shí)，應(yīng)首先詢(xún)問(wèn)疾病的開(kāi)始情況、致病原因等，若不詢(xún)問(wèn)明白，倉(cāng)促診脈，是難以做出正確診斷的。明·張景岳以問(wèn)診為“診病之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)”。清代醫(yī)家趙晴初在《存存齋醫(yī)話稿續(xù)集》中也曾說(shuō)：“脈居四診之末，望、聞、問(wèn)貴焉。其中一問(wèn)字，尤為辨證之要。”充分說(shuō)明問(wèn)診在診察疾病中的重要作用。

二、問(wèn)診的方法

醫(yī)生詢(xún)問(wèn)病人，了解病情，需要有一定的方法。醫(yī)生能否通過(guò)詢(xún)問(wèn)，及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地獲得有關(guān)疾病的臨床資料，與詢(xún)問(wèn)的方法有著密切的關(guān)系?！峨y經(jīng)·六十一難》曾說(shuō)：“問(wèn)而知之謂之工”。經(jīng)文中的“工”字，就是指問(wèn)診技巧而言的。所以，在臨床上要運(yùn)用好問(wèn)診，除必須熟練地掌握問(wèn)診內(nèi)容，具有較堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)之外，還應(yīng)注意下列事項(xiàng)：

１．環(huán)境要安靜適宜

問(wèn)診應(yīng)在較安靜適宜的環(huán)境中進(jìn)行，以免受到干擾。尤其對(duì)某些病情不便當(dāng)眾表述者，應(yīng)單獨(dú)詢(xún)問(wèn)，以便使其能夠無(wú)拘束地?cái)⑹霾∏??！端貑?wèn)·移精變氣論》中說(shuō)：“閉戶(hù)塞牖，系之病者，數(shù)問(wèn)其情，以從其意。”就是直接向病員本人詢(xún)問(wèn)病情。若因病重意識(shí)不清等原因而不能自述者，可向知情人或陪診者詢(xún)問(wèn)。但當(dāng)病人能陳述時(shí)，應(yīng)及時(shí)加以核實(shí)或補(bǔ)充，以便資料準(zhǔn)確、可靠。

２．態(tài)度要嚴(yán)肅和藹

醫(yī)生對(duì)病人疾苦要關(guān)心體貼，視病人如親人。在問(wèn)診時(shí)，切忌審訊式的詢(xún)問(wèn)。對(duì)病人的態(tài)度，既要嚴(yán)肅認(rèn)真，又要和藹可親，細(xì)心詢(xún)問(wèn)，耐心聽(tīng)取病人的陳述，使病人感到溫暖親切，愿意主動(dòng)陳述病情。如《醫(yī)門(mén)法律·問(wèn)病論》所說(shuō)：“問(wèn)者不覺(jué)煩，病者不覺(jué)厭，庶可詳求本末，而治無(wú)誤也?！比缬霾∏檩^重，或較難治愈的病人，要鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)生切忌有悲觀、驚訝的語(yǔ)言或表情，以免給病人帶來(lái)不良的刺激，增加其思想負(fù)擔(dān)，而使病情加重。

３．不用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)詢(xún)問(wèn)

醫(yī)生詢(xún)問(wèn)病情，切忌使用病人聽(tīng)不懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。應(yīng)使用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，以便使病人聽(tīng)懂，能夠準(zhǔn)確地?cái)⑹霾∏椤?/P>

４．避免資料片面失真

醫(yī)生在問(wèn)診時(shí)，既要重視主癥，又要注意了解一般情況，全面地收集有關(guān)臨床資料，以避免遺漏病情。如發(fā)現(xiàn)病人敘述病情不夠清楚，可對(duì)病人進(jìn)行必要的、有目的地詢(xún)問(wèn)或作某些提示，但決不可憑個(gè)人主觀臆測(cè)去暗示、套問(wèn)病人，以避免所獲臨床資料片面或失真，影響診斷的正確性。

５．重視主訴的詢(xún)問(wèn)

醫(yī)生在問(wèn)診時(shí)，應(yīng)重視病人的主訴。因?yàn)橹髟V是病人最感痛苦的癥狀或體征，也往往是疾病的癥結(jié)所在，所以要善于圍繞主訴進(jìn)行深入詢(xún)問(wèn)。對(duì)危急病人應(yīng)扼要地詢(xún)問(wèn)，不必面面俱到，以便迅速搶救。待病情緩解后，再進(jìn)行詳細(xì)詢(xún)問(wèn)。

第二節(jié) 問(wèn)診的內(nèi)容

問(wèn)診的內(nèi)容主要包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人生活史、家族史等。詢(xún)問(wèn)時(shí)，應(yīng)根據(jù)就診對(duì)象，如初診或復(fù)診、門(mén)診或住院等實(shí)際情況，有針對(duì)性地進(jìn)行詢(xún)問(wèn)。

一、一般情況

一般情況包括姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業(yè)、籍貫、工作單位、現(xiàn)住址等。

詢(xún)問(wèn)一般情況，一是為了便于與病人或家屬進(jìn)行聯(lián)系和隨訪，對(duì)病人的診治負(fù)責(zé)。二是可使醫(yī)生獲得與疾病有關(guān)的資料，為疾病的診斷提供一定的依據(jù)。如年齡、性別、職業(yè)、籍貫等不同，則有不同的多發(fā)病。水痘、麻疹、頓咳等病，多見(jiàn)于小兒；青壯年氣血充盛，抗病力強(qiáng)，患病多實(shí)證；老年人氣血已衰，抗病力弱，患病多虛證；癌病、胸痹、中風(fēng)等病，多見(jiàn)于中老年人。婦女有月經(jīng)、帶下、妊娠、產(chǎn)育等方面的疾??；男子可有遺精、早泄、陽(yáng)萎等病變。長(zhǎng)期從事水中作業(yè)者，易患寒濕痹病；矽肺、汞中毒、鉛中毒等病，常與所從事的職業(yè)有關(guān)。某些地區(qū)因水土關(guān)系而使人易患癭瘤病，瘧疾在嶺南等地發(fā)病率較高，蠱蟲(chóng)病多見(jiàn)于長(zhǎng)江中下游一帶等等。誠(chéng)如清代喻嘉言所說(shuō)：“識(shí)病時(shí)，辨高卑燥濕，五方忌宜。”

二、主訴

主訴是病人就診時(shí)最感痛苦的癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間。如“發(fā)熱咳嗽三天，加重一天?！?/P>

主訴往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一兩個(gè)癥狀，即是主癥。通過(guò)主訴?？沙醪焦烙?jì)疾病的范疇和類(lèi)別、病情的輕重緩急。因此，主訴具有重要的診斷價(jià)值，是了解、分析和認(rèn)識(shí)疾病的重要線索。詢(xún)問(wèn)時(shí)，醫(yī)生首先要善于抓住主訴。如病人敘述有眩暈、汗出、心悸、胸痛、神疲、乏力等。在這些癥狀中，其主要癥狀是心悸、胸痛。醫(yī)生根據(jù)心悸、胸痛這兩個(gè)主癥，可初步考慮為心病。這樣就抓住了病變所在的部位，然后圍繞主癥，進(jìn)一步深入詢(xún)問(wèn)有關(guān)兼癥和病史，再結(jié)合其他三診全面診察，才能做出正確診斷。

問(wèn)診時(shí)還要將主訴所述的癥狀或體征的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間等情況詢(xún)問(wèn)清楚，不能籠統(tǒng)、含糊。就是說(shuō)，醫(yī)生要善于抓住主訴，問(wèn)深問(wèn)透、問(wèn)準(zhǔn)問(wèn)清，這對(duì)于病證的診斷是極其有益的。在描述主訴時(shí)，不能用診斷術(shù)語(yǔ)，如“風(fēng)寒表證”、“肺氣虛證”等，而只能用具體癥狀、體征進(jìn)行描述。

三、現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指病人從起病到此次就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其診治的經(jīng)過(guò)?，F(xiàn)病史應(yīng)從以下四個(gè)方面進(jìn)行詢(xún)問(wèn)。

１．發(fā)病情況

主要包括發(fā)病的時(shí)間，是突然發(fā)作，還是緩慢發(fā)生；發(fā)病的原因或誘因；最初的癥狀及其性質(zhì)、部位，當(dāng)時(shí)曾作何處理等。一般凡起病急、時(shí)間短者，多屬實(shí)證；凡患病已久，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈者，多屬虛證，或?yàn)樘搶?shí)夾雜證。如因情志不舒而致脅肋脹痛，急躁易怒者，多屬肝氣郁結(jié)；因暴飲暴食而致胃脘脹滿(mǎn)疼痛者，多屬食滯胃脘等。由此可見(jiàn)，醫(yī)生通過(guò)詢(xún)問(wèn)病人的發(fā)病情況，對(duì)辨別疾病的病因、病位、病性有重要的作用。

尤其是小兒，難以敘述發(fā)病情況，因此應(yīng)當(dāng)主動(dòng)了解是否有易使小兒致病的原因存在。小兒臟腑嬌嫩，抵抗力弱，調(diào)節(jié)功能低下，易受氣候及環(huán)境影響，感受外邪而發(fā)病，出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、咳嗽、咽痛等癥；小兒脾胃較弱，消化力差，容易傷食，而出現(xiàn)嘔吐、泄瀉等癥；嬰幼兒腦神發(fā)育不完善，易受驚嚇，而見(jiàn)哭鬧、驚叫等癥。所以著涼、傷食、受驚是小兒常見(jiàn)的致病原因，應(yīng)當(dāng)注意詢(xún)問(wèn)。

２．病變過(guò)程

醫(yī)生了解病人的病變過(guò)程，一般可按疾病發(fā)生的時(shí)間順序進(jìn)行詢(xún)問(wèn)。如某一階段出現(xiàn)哪些癥狀，癥狀的性質(zhì)、程度；何時(shí)病情好轉(zhuǎn)或加重；何時(shí)出現(xiàn)新的病情，病情有無(wú)變化規(guī)律等。通過(guò)詢(xún)問(wèn)病變過(guò)程，可以了解疾病邪正斗爭(zhēng)情況，以及疾病的發(fā)展趨勢(shì)。

３．診治經(jīng)過(guò)

有些病人，尤其是患病較久者，在就診前已經(jīng)在其他醫(yī)院進(jìn)行過(guò)診斷和治療。所以對(duì)初診者，有必要詢(xún)問(wèn)曾作過(guò)哪些檢查，結(jié)果怎樣；作過(guò)何種診斷，診斷的依據(jù)是什么；經(jīng)過(guò)哪些治療，治療的效果及反應(yīng)如何等。了解既往診斷和治療的情況，可作為當(dāng)前診斷與治療的參考。

４．現(xiàn)在癥狀

現(xiàn)在癥狀是問(wèn)診的主要內(nèi)容。雖然現(xiàn)在癥屬于現(xiàn)病史的范疇，但因其包括的內(nèi)容較多，是問(wèn)診的重點(diǎn)，故另列一節(jié)專(zhuān)門(mén)討論。

四、既往史

既往史又稱(chēng)過(guò)去病史，主要包括病人平素身體健康狀況，以及過(guò)去患病情況。

１．既往健康狀況

病人平素健康狀況，可能與其現(xiàn)患疾病有一定的關(guān)系，故對(duì)分析判斷現(xiàn)發(fā)疾病的病情具有重要的參考價(jià)值。如素體健壯，現(xiàn)患疾病多為實(shí)證；素體虛弱，現(xiàn)患疾病多為虛證或虛實(shí)夾雜證；素體陰虛，易感溫燥之邪，多為熱證；素體陽(yáng)虛，易感寒濕之邪，多為寒證，或寒濕病證。

２．既往患病情況

病人過(guò)去曾患過(guò)何種疾病，如痢疾、瘧疾、白喉、麻疹、肝病、痹病等。是否接受過(guò)預(yù)防接種，有無(wú)藥物或其他物品的過(guò)敏史，作過(guò)何種手術(shù)治療等，都應(yīng)該加以詢(xún)問(wèn)。

病人既往所患某些疾病，可能與現(xiàn)患病證有著密切關(guān)系。如哮病、癇病、中風(fēng)等病，經(jīng)治療之后，癥狀雖已消失，但尚未根除，某些誘因常可導(dǎo)致舊病復(fù)發(fā)。由此可見(jiàn)，問(wèn)診時(shí)不能忽視對(duì)既往史的詢(xún)問(wèn)。

小兒應(yīng)當(dāng)注意詢(xún)問(wèn)預(yù)防接種、傳染病和傳染病接觸史。小兒６個(gè)月至５周歲之間，從母體獲得的先天免疫力逐漸消失，而后天的免疫機(jī)能尚未形成，故易感染水痘、麻疹等急性傳染病。預(yù)防接種可幫助小兒建立后天免疫機(jī)能，以避免感染發(fā)病。患過(guò)某些傳染病，如麻疹、頓咳等，常可獲得終身免疫力，一般不會(huì)再患此病，如正值麻疹流行之際，患兒出現(xiàn)類(lèi)似將出麻疹之象，通過(guò)詢(xún)問(wèn)患兒既往是否患過(guò)麻疹，以及是否接受過(guò)麻疹預(yù)防接種，即可做出判斷。

五、個(gè)人生活史

個(gè)人生活史，主要包括生活經(jīng)歷、精神情志、飲食起居、婚姻生育等。醫(yī)生詢(xún)問(wèn)病人這些情況，在診斷疾病上也有著重要的意義。

１．生活經(jīng)歷

詢(xún)問(wèn)病人的出生地、居住地及經(jīng)歷地，應(yīng)注意某些地方病或傳染病的流行區(qū)域，以便判斷所患疾病是否與此相關(guān)。

２．精神情志

人生活在社會(huì)之中，常常會(huì)受到外界因素的刺激，使精神情志產(chǎn)生變化，導(dǎo)致臟腑氣血功能紊亂，從而引起疾病。同時(shí)，人的精神情志變化，對(duì)某些疾病的發(fā)展與變化亦有一定影響。因此，了解病人的性格特征，當(dāng)前精神情志狀況及其與疾病的關(guān)系等，有助于對(duì)疾病的診斷，并可提示醫(yī)生對(duì)因精神情志刺激所導(dǎo)致的疾病，在藥物治療的同時(shí)，輔以思想上的開(kāi)導(dǎo)，將有助于治療。

３．飲食起居

飲食嗜好、生活起居不當(dāng)，對(duì)身體健康影響很大，甚至引起疾病。如素嗜肥甘者，多病痰濕；偏食辛辣者，易患熱證；貪食生冷者，易患寒證。好逸惡勞，脾失健運(yùn)，易生痰濕；勞倦過(guò)度，耗傷精氣，易患諸虛勞損；起居無(wú)常，飲食失節(jié)，易患胃病等。通過(guò)了解飲食嗜好，生活起居情況，對(duì)分析判斷病情有一定的意義。

４．婚姻生育

對(duì)成年男女病人，應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)其是否結(jié)婚，結(jié)婚年齡，配偶的健康狀況，以及有無(wú)傳染病或遺傳性疾病。對(duì)育齡期女性應(yīng)詢(xún)問(wèn)月經(jīng)的初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、月經(jīng)的色、質(zhì)、量和帶下的變化，以及絕經(jīng)年齡和絕經(jīng)前后的情況。已婚女性還應(yīng)詢(xún)問(wèn)妊娠次數(shù)、生產(chǎn)胎數(shù)，以及有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)等。

５．小兒出生前后情況

新生兒（出生后至１個(gè)月）的疾病多與先天因素或分娩情況有關(guān)，故應(yīng)著重詢(xún)問(wèn)妊娠期及產(chǎn)育期母親的營(yíng)養(yǎng)健康狀況，有何疾病，曾服何藥，分娩時(shí)是否難產(chǎn)、早產(chǎn)等，以了解小兒的先天情況。

嬰幼兒（１個(gè)月至３周歲）發(fā)育較快，需要充足的營(yíng)養(yǎng)，但其脾胃功能較弱，如喂養(yǎng)不當(dāng)，易患營(yíng)養(yǎng)不良、腹瀉以及“五軟”、“五遲”等病。故應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)喂養(yǎng)方法以及坐、爬、立、走、出牙、學(xué)語(yǔ)的遲早等情況，從而了解小兒的營(yíng)養(yǎng)狀況和生長(zhǎng)發(fā)育情況。

六、家族史

家族史是詢(xún)問(wèn)病人的家庭成員，包括父母、兄弟姐妹、愛(ài)人、子女等人的健康和患病情況。必要時(shí)應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)直系親屬的死亡原因。

詢(xún)問(wèn)家族史，是由于遺傳性疾病與血緣關(guān)系密切；有些傳染性疾病，如肺癆等，與生活密切接觸有關(guān)。因而詢(xún)問(wèn)家族病史，對(duì)診斷現(xiàn)患疾病有一定的意義.

第三節(jié) 問(wèn)現(xiàn)在癥

問(wèn)現(xiàn)在癥是詢(xún)問(wèn)病人就診時(shí)所感受到的痛苦和不適，以及與病情相關(guān)的全身情況。

癥狀是在疾病狀態(tài)下，病人的異常感覺(jué)。如痞悶、疼痛、困倦、麻木、沉重等，這些癥狀都是病人的自身感覺(jué)，唯有通過(guò)詢(xún)問(wèn)才能察知。

現(xiàn)在癥是疾病現(xiàn)階段病理變化的客觀反映，是醫(yī)生診病、辨證的主要依據(jù)。因此，詢(xún)問(wèn)現(xiàn)在癥是問(wèn)診的主要內(nèi)容，為歷代醫(yī)家所重視。由于現(xiàn)在癥的內(nèi)容涉及范圍廣泛，明代醫(yī)學(xué)家張景岳在總結(jié)前人問(wèn)診經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，編成《十問(wèn)篇》，清代陳修園將其略作修改，而成《十問(wèn)歌》，即“一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便，五問(wèn)飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變，婦女尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見(jiàn)，再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)?！薄妒畣?wèn)歌》的內(nèi)容言簡(jiǎn)意賅，目前仍具有一定的指導(dǎo)意義，但是在臨床實(shí)際運(yùn)用時(shí)，要根據(jù)病人的具體病情，靈活而有主次地進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，不能千篇一律地機(jī)械套問(wèn)。

一、問(wèn)寒熱

指詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)怕冷或發(fā)熱的感覺(jué)。寒與熱是臨床最常見(jiàn)癥狀，是辨別病邪性質(zhì)和機(jī)體陰陽(yáng)盛衰的重要依據(jù)，為問(wèn)診的重點(diǎn)內(nèi)容，故張景岳將其列為《十問(wèn)歌》之首。

“寒”指病人自覺(jué)怕冷的感覺(jué)。臨床上有惡風(fēng)、惡寒和畏寒之分。病人遇風(fēng)覺(jué)冷，避之可緩者，謂之惡風(fēng)；病人自覺(jué)怕冷，多加衣被或近火取暖而不能緩解者，謂之惡寒；病人自覺(jué)怕冷，多加衣被或近火取暖而能夠緩解者，謂之畏寒。

“熱”指發(fā)熱，包括病人體溫升高，或體溫正常而病人自覺(jué)全身或局部（如手足心）發(fā)熱。

寒與熱的產(chǎn)生，主要取決于病邪的性質(zhì)和機(jī)體陰陽(yáng)的盛衰兩個(gè)方面。邪氣致病者，由于寒為陰邪，其性清冷，故寒邪致病，惡寒癥狀突出；熱為陽(yáng)邪，其性炎熱，故熱邪致病，發(fā)熱癥狀明顯。機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)時(shí)，陽(yáng)盛則熱，陰盛則寒，陰虛則熱，陽(yáng)虛則寒。由此可見(jiàn)，寒熱是機(jī)體陰陽(yáng)盛衰的反應(yīng)，即寒為陰征，熱為陽(yáng)象。誠(chéng)如張介賓所說(shuō)：“陰陽(yáng)不可見(jiàn)，寒熱見(jiàn)之?！彼?，通過(guò)詢(xún)問(wèn)病人的怕冷與發(fā)熱的情況，可以辨別病變的性質(zhì)和陰陽(yáng)盛衰的變化。

問(wèn)寒熱，首先應(yīng)該詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)怕冷或發(fā)熱的癥狀。如有寒熱的癥狀，必須詢(xún)問(wèn)怕冷與發(fā)熱是否同時(shí)出現(xiàn)，還應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)寒熱的新久、輕重程度、持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，寒熱出現(xiàn)有無(wú)時(shí)間或部位特點(diǎn)，寒熱與體溫的關(guān)系，寒熱消長(zhǎng)或緩解的條件，及其兼癥等。

臨床上常見(jiàn)的寒熱癥狀有惡寒發(fā)熱、但寒不熱、但熱不寒、寒熱往來(lái)四種類(lèi)型。

（一）惡寒發(fā)熱

指病人惡寒與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，是表證的特征性癥狀。其機(jī)理是外邪侵襲肌表，正氣與邪氣相互斗爭(zhēng)，衛(wèi)氣宣發(fā)失常所致。外邪襲表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，肌腠失于溫煦則惡寒；邪氣外束，正邪交爭(zhēng)，衛(wèi)陽(yáng)失于宣發(fā)，則郁而發(fā)熱。

由于感受外邪性質(zhì)的不同，寒熱癥狀可有輕重的區(qū)別。臨床上常見(jiàn)以下三種類(lèi)型：

１．惡寒重發(fā)熱輕

患者感覺(jué)怕冷明顯，并有輕微發(fā)熱的癥狀。是風(fēng)寒表證的特征，由外感風(fēng)寒之邪所致。因寒為陰邪，其性收引，寒邪襲表，正邪相爭(zhēng)，肌腠閉塞，衛(wèi)陽(yáng)郁閉于內(nèi)，肌表失于溫煦，故惡寒重而發(fā)熱輕。

２．發(fā)熱輕而惡風(fēng)

指病人自覺(jué)有輕微發(fā)熱，并有遇風(fēng)覺(jué)冷、避之可緩的癥狀。是傷風(fēng)表證的特征，由外感風(fēng)邪所致。因風(fēng)性開(kāi)泄，肌腠疏松，陽(yáng)氣郁遏不甚，正邪交爭(zhēng)不劇，故發(fā)熱輕而惡風(fēng)。有的病人只有惡風(fēng)的感覺(jué)，無(wú)（或尚無(wú)）發(fā)熱之感，一般為外感風(fēng)邪，或?yàn)榉涡l(wèi)氣虛，衛(wèi)表不固所致。

３．發(fā)熱重惡寒輕

指病人自覺(jué)發(fā)熱較重，同時(shí)又有輕微怕冷的癥狀。是風(fēng)熱表證的特征，由外感風(fēng)熱之邪所致。因風(fēng)熱為陽(yáng)邪，陽(yáng)邪致病則陽(yáng)盛，陽(yáng)盛則熱，故發(fā)熱明顯；風(fēng)熱襲表，使腠理開(kāi)泄，故同時(shí)有輕微惡寒。

外感表證的寒熱輕重，不僅與感受病邪的性質(zhì)有關(guān)，而且與感邪的輕重和邪正的盛衰有著密切的關(guān)系。一般情況下，感邪輕，則寒熱俱輕；感邪重，則寒熱俱重；邪正俱盛，則寒熱俱重；邪盛正衰，則惡寒重而發(fā)熱輕。

外感病初期的表證階段，有的病人雖然只有惡寒的感覺(jué)，并不覺(jué)得發(fā)熱，但實(shí)際體溫多有升高，隨著病情的發(fā)展，病人很快就會(huì)出現(xiàn)同時(shí)發(fā)熱的感覺(jué)，因此，惡寒與發(fā)熱并見(jiàn)是診斷表證的重要依據(jù)。特別是惡寒一癥，尤為診斷表證所必須，如《傷寒論》第３條說(shuō)：“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒……”，就是說(shuō)，惡寒是發(fā)熱的前奏，外邪侵襲肌表，無(wú)論自覺(jué)發(fā)熱與否，惡寒為必有之癥，因而古人有“有一份惡寒就有一份表證”的說(shuō)法。

應(yīng)當(dāng)指出，盡管惡寒發(fā)熱是表證的特征性癥狀，但某些里熱證亦可表現(xiàn)為寒熱并見(jiàn)。如腸癰、瘡瘍、瘟疫及邪毒內(nèi)陷等，常表現(xiàn)為自覺(jué)惡寒嚴(yán)重，甚至寒戰(zhàn)，而又有發(fā)熱、體溫甚高的癥狀，這是正氣與邪氣劇烈斗爭(zhēng)的反映。

（二）但寒不熱

指病人只感寒冷而不發(fā)熱的癥狀。是里寒證的寒熱特征。其怕冷的產(chǎn)生，多為感受寒邪致病，或?yàn)殛?yáng)氣不足而陰寒內(nèi)生。根據(jù)發(fā)病的緩急和病程的長(zhǎng)短，臨床上常見(jiàn)以下兩種類(lèi)型：

１．新病惡寒

指病人突然感覺(jué)怕冷，且體溫不高的癥狀。并有四肢不溫，或有脘腹、肢體冷痛，或嘔吐泄瀉，或咳喘痰鳴，脈沉緊等癥。主要見(jiàn)于里實(shí)寒證。多因感受寒邪較重，寒邪直中臟腑、經(jīng)絡(luò)，郁遏陽(yáng)氣，肌體失于溫煦，故突起惡寒而體溫不高。某些風(fēng)寒表證在發(fā)病初期，亦可只出現(xiàn)怕冷的感覺(jué)而不發(fā)熱，但這種怕冷感常是發(fā)熱的前奏，隨著病情的發(fā)展，病人很快會(huì)體溫升高，呈現(xiàn)出惡寒發(fā)熱的狀態(tài)。

２．久病畏寒

指病人經(jīng)常怕冷，四肢涼，得溫可緩的癥狀。常兼面色白光白，舌淡胖嫩，脈弱等癥。主要見(jiàn)于里虛寒證。因陽(yáng)氣虛衰，形體失于溫煦所致。

（三）但熱不寒

指病人只發(fā)熱，而無(wú)怕冷之感的癥狀。多系陽(yáng)盛或陰虛所致，是里熱證的寒熱特征。根據(jù)發(fā)熱的輕重、時(shí)間、特點(diǎn)等，臨床上常見(jiàn)以下三種類(lèi)型：

１．壯熱

指高熱（體溫在39℃以上）持續(xù)不退，不惡寒只惡熱的癥狀。常兼面赤、口渴、大汗出、脈洪大等癥。多因風(fēng)熱內(nèi)傳，或風(fēng)寒入里化熱，正邪相搏，陽(yáng)熱熾盛，蒸達(dá)于外所致。多見(jiàn)于傷寒陽(yáng)明經(jīng)證和溫病氣分階段，屬里實(shí)熱證。

２．潮熱

指按時(shí)發(fā)熱，或按時(shí)熱勢(shì)加重，如潮汐之有定時(shí)的癥狀。

下午３～５時(shí)（即申時(shí)）熱勢(shì)較高者，稱(chēng)為日晡潮熱，常見(jiàn)于陽(yáng)明腑實(shí)證，故亦稱(chēng)陽(yáng)明潮熱。由于胃腸燥熱內(nèi)結(jié)，陽(yáng)明經(jīng)氣旺于申時(shí)，正邪斗爭(zhēng)劇烈，故在此時(shí)熱勢(shì)加重。

午后和夜間有低熱者，稱(chēng)為午后或夜間潮熱。有熱自骨內(nèi)向外透發(fā)的感覺(jué)者，稱(chēng)為骨蒸發(fā)熱。多屬陰虛火旺所致，由于陰液虧虛，不能制陽(yáng)，機(jī)體陽(yáng)氣偏亢，午后衛(wèi)陽(yáng)漸入于里，夜間衛(wèi)陽(yáng)行于里，使體內(nèi)偏亢的陽(yáng)氣更加亢盛而生內(nèi)熱，故午后和夜間有低熱。此外，午后或夜間發(fā)熱，亦可見(jiàn)于瘀血積久，郁而化熱者。

發(fā)熱以夜間為甚者，稱(chēng)為身熱夜甚。常是溫病熱入營(yíng)分，耗傷營(yíng)陰的表現(xiàn)。

３．微熱

指發(fā)熱不高，體溫一般在３８℃以下，或僅自覺(jué)發(fā)熱的癥狀。發(fā)熱時(shí)間一般較長(zhǎng)，病因病機(jī)較為復(fù)雜。多見(jiàn)于溫病后期和某些內(nèi)傷雜病。

長(zhǎng)期微熱，勞累則甚，兼疲乏、少氣、自汗等癥者，多屬氣虛發(fā)熱。

時(shí)有低熱，兼面白、頭暈、舌淡、脈細(xì)等癥者，多屬血虛發(fā)熱。

長(zhǎng)期低熱，兼顴紅、五心煩熱等癥者，多屬陰虛發(fā)熱。

每因情志不舒而時(shí)有微熱，兼胸悶，急躁易怒等癥者，多屬氣郁發(fā)熱，亦稱(chēng)郁熱。

小兒于夏季氣候炎熱時(shí)長(zhǎng)期發(fā)熱，兼有煩渴、多尿、無(wú)汗等癥，至秋涼自愈者，多屬氣陰兩虛發(fā)熱。

（四）寒熱往來(lái)

指病人自覺(jué)惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作的癥狀。是正邪相爭(zhēng)，互為進(jìn)退的病理反映，為半表半里證寒熱的特征。臨床常見(jiàn)以下兩種類(lèi)型：

１．寒熱往來(lái)無(wú)定時(shí)

指病人自覺(jué)時(shí)冷時(shí)熱，一日多次發(fā)作而無(wú)時(shí)間規(guī)律的癥狀。多見(jiàn)于少陽(yáng)病，為半表半里證。因外感病邪至半表半里階段時(shí)，正邪相爭(zhēng)，正勝則發(fā)熱，邪勝則惡寒，故惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作，發(fā)無(wú)定時(shí)。

２．寒熱往來(lái)有定時(shí)

指病人惡寒戰(zhàn)栗與高熱交替發(fā)作，每日或二、三日發(fā)作一次，發(fā)有定時(shí)的癥狀。兼有劇烈頭痛、口渴、多汗等癥。常見(jiàn)于瘧疾。因瘧邪侵入人體，潛伏于半表半里的膜原部位，入與陰爭(zhēng)則寒，出與陽(yáng)爭(zhēng)則熱，故惡寒戰(zhàn)栗與高熱交替出現(xiàn)，休作有時(shí)。

此外，氣郁化火及婦女熱入血室等，也可出現(xiàn)寒熱往來(lái)，似瘧非瘧，臨床應(yīng)當(dāng)結(jié)合病史及其他兼癥詳細(xì)辨識(shí)。

二、問(wèn)汗

汗是陽(yáng)氣蒸化津液經(jīng)玄府達(dá)于體表而成。故《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》說(shuō)：“陽(yáng)加于陰謂之汗?！闭：钩鲇姓{(diào)和營(yíng)衛(wèi)，滋潤(rùn)皮膚，調(diào)節(jié)體溫的作用。正常人在體力活動(dòng)、進(jìn)食辛辣、氣候炎熱、衣被過(guò)厚、情緒激動(dòng)等情況下出汗，屬于生理現(xiàn)象。

若當(dāng)汗出而無(wú)汗，不當(dāng)汗出而多汗，或僅見(jiàn)身體的某一局部汗出，均屬病理現(xiàn)象。病理性汗出的有無(wú)，與病邪的侵?jǐn)_和機(jī)體正氣的虧虛有著密切的關(guān)系。由于病邪的性質(zhì)，或正氣虧損的程度不同，可出現(xiàn)各種病理性的汗出異常。所以，詢(xún)問(wèn)病人汗出的異常情況，對(duì)于判斷病邪的性質(zhì)和機(jī)體陰陽(yáng)的盛衰有著重要的意義。

詢(xún)問(wèn)時(shí)，應(yīng)首先詢(xún)問(wèn)病人汗出與否。若有汗，則應(yīng)進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)汗出的時(shí)間、多少、部位及其主要兼癥；若無(wú)汗，則應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)其兼癥。

（一）有汗無(wú)汗

在疾病過(guò)程中，特別是外感病，汗的有無(wú)，是判斷病邪性質(zhì)和衛(wèi)陽(yáng)盛衰的重要依據(jù)。

１．無(wú)汗

病理性無(wú)汗有表證里證之分。表證無(wú)汗者，多屬風(fēng)寒表證，因寒性收引，寒邪襲表，腠理致密，玄府閉塞所致。里證無(wú)汗出者，多因津血虧虛，化汗乏源，或陽(yáng)氣虛，無(wú)力化汗所致。

２．有汗

病理性有汗有表證里證之分。表證有汗出者，多見(jiàn)于風(fēng)邪犯表證和風(fēng)熱表證，由于風(fēng)性開(kāi)泄，熱性升散，故風(fēng)邪、熱邪襲表，使肌腠疏松，玄府不能密閉而汗出。里證有汗出者，多見(jiàn)于里熱證，如風(fēng)熱內(nèi)傳或寒邪入里化熱，或其他原因?qū)е吕餆釤胧ⅲ仁菇蛞和庑?，則汗出量多；亦可見(jiàn)于里虛證，如陽(yáng)氣虧虛，肌表不固，或陰虛內(nèi)熱，蒸津外泄，均常有出汗的癥狀。

（二）特殊汗出

指具有某些特征的病理性汗出。見(jiàn)于里證。主要有下列四種：

１．自汗

指醒時(shí)經(jīng)常汗出，活動(dòng)尤甚的癥狀。多見(jiàn)于氣虛證和陽(yáng)虛證。因陽(yáng)氣虧虛，不能固護(hù)肌表，玄府不密，津液外泄，故見(jiàn)自汗，動(dòng)則耗傷陽(yáng)氣，故活動(dòng)后汗出尤甚。

２．盜汗

指睡則汗出，醒則汗止的癥狀。多見(jiàn)于陰虛證。因陰虛陽(yáng)亢而生內(nèi)熱，入睡則衛(wèi)陽(yáng)由表入里，肌表不固，內(nèi)熱加重，蒸津外泄而汗出；醒后衛(wèi)陽(yáng)由里出表，內(nèi)熱減輕而肌表得以固密，故汗止。若氣陰兩虛，常自汗、盜汗并見(jiàn)。

３．絕汗

指在病情危重的情況下，出現(xiàn)大汗不止的癥狀。常是亡陰或亡陽(yáng)的表現(xiàn)，由于亡陰、亡陽(yáng)屬危重證候，故其汗出謂之絕汗，又稱(chēng)為脫汗。

若病勢(shì)危重，冷汗淋漓如水，面色蒼白，肢冷脈微者，屬亡陽(yáng)之汗，為陽(yáng)氣亡脫，津隨氣泄之象。若病勢(shì)危重，汗熱而黏如油，躁擾煩渴，脈細(xì)數(shù)疾者，屬亡陰之汗，為內(nèi)熱逼涸竭之陰津外泄之象。

４．戰(zhàn)汗

指病人先惡寒戰(zhàn)栗而后汗出的癥狀。因邪盛正餒，邪伏不去，一旦正氣來(lái)復(fù)，正邪劇爭(zhēng)所致。常見(jiàn)于溫病或傷寒邪正劇烈斗爭(zhēng)的階段，是病變發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。若汗出熱退，脈靜身涼，提示邪去正復(fù)，疾病向愈；若汗出而身熱不退，煩躁不安，脈來(lái)急疾，提示邪盛正衰，病情惡化。

５．冷汗

指所出之汗有冷感的癥狀。多因陽(yáng)氣虛或驚嚇?biāo)隆?/P>

６．熱汗

指所出之汗有熱感的癥狀。多因里熱蒸迫所致。

７．黃汗

指汗出沾衣，色如黃柏汁的癥狀。多因風(fēng)濕熱邪交蒸所致。

（三）局部汗出

身體的某一部位汗出，也是體內(nèi)病變的反映。應(yīng)詢(xún)問(wèn)局部汗出的情況及其兼癥，有助于病證的診斷。臨床常見(jiàn)的局部汗出，有以下幾種：

１．頭汗

又稱(chēng)但頭汗出。指汗出僅見(jiàn)于頭部，或頭頸部汗出量多的癥狀。可因上焦熱盛，迫津外泄；中焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)，濕郁熱蒸，迫津上越；元?dú)鈱⒚摚撽?yáng)上越，津隨陽(yáng)泄；進(jìn)食辛辣、熱湯、飲酒，使陽(yáng)氣旺盛，熱蒸于頭等導(dǎo)致。

２．半身汗

指病人僅一側(cè)身體汗出的癥狀?；蜃髠?cè)，或右側(cè)，或見(jiàn)于上半身，或見(jiàn)于下半身，但汗出常見(jiàn)于健側(cè)，無(wú)汗的半身常是病變的部位，多見(jiàn)于痿病、中風(fēng)及截癱病人。多因風(fēng)痰、痰瘀、風(fēng)濕等阻滯經(jīng)絡(luò)，營(yíng)衛(wèi)不能周流，氣血失和所致，故《素問(wèn)·生氣通天論》說(shuō)：“汗出偏沮，使人偏枯?！?/P>

３．手足心汗

指手足心汗出的癥狀。手足心微汗出，多為生理現(xiàn)象。若手足心汗出量多，則為病理性汗出?？梢蜿幗?jīng)郁熱熏蒸；陽(yáng)明燥熱內(nèi)結(jié)，熱蒸迫津外泄；脾虛運(yùn)化失常，津液旁達(dá)四肢而引起。

４．心胸汗

指心胸部易出汗或汗出過(guò)多的癥狀。多見(jiàn)于虛證。伴心悸、失眠，腹脹、便溏者，多為心脾兩虛；伴心悸心煩、失眠、腰膝酸軟者，多為心腎不交。

５．陰汗

指外生殖器及其周?chē)钩龅陌Y狀。多因下焦?jié)駸嵊粽羲隆?/P>

三、問(wèn)疼痛

疼痛是臨床上最常見(jiàn)的一種自覺(jué)癥狀?；疾C(jī)體的各個(gè)部位皆可發(fā)生。疼痛有虛實(shí)之分。實(shí)性疼痛多因感受外邪、氣滯血瘀、痰濁凝滯，或食積、蟲(chóng)積、結(jié)石等阻滯臟腑經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢所致，即所謂“不通則痛”。虛性疼痛多因陽(yáng)氣虧虛，精血不足，臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)所致，即所謂“不榮則痛”。

問(wèn)疼痛，應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)疼痛的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間及喜惡等。

（一）問(wèn)疼痛的性質(zhì)

由于導(dǎo)致疼痛的病因、病機(jī)不同，故疼痛的性質(zhì)亦異。因而詢(xún)問(wèn)疼痛的性質(zhì)，可以辨別疼痛的病因與病機(jī)。

１．脹痛

指疼痛兼有脹感的癥狀。是氣滯作痛的特點(diǎn)。如胸、脅、脘、腹脹痛，多是氣滯為患。但頭目脹痛，則多因肝火上炎或肝陽(yáng)上亢所致。

２．刺痛

指疼痛如針刺之狀的癥狀。是瘀血致痛的特點(diǎn)。如胸、脅、脘、腹等部位刺痛，多是瘀血阻滯，血行不暢所致。

３．冷痛

指疼痛有冷感而喜暖的癥狀。常見(jiàn)于腰脊、脘腹、四肢關(guān)節(jié)等處。寒邪阻滯經(jīng)絡(luò)所致者，為實(shí)證；陽(yáng)氣虧虛，臟腑經(jīng)脈失于溫煦所致者，為虛證。

４．灼痛

指疼痛有灼熱感而喜涼的癥狀。火邪竄絡(luò)所致者，為實(shí)證；陰虛火旺所致者，為虛證。

５．重痛

指疼痛兼有沉重感的癥狀。多因濕邪困阻氣機(jī)所致。由于濕性重濁黏滯，故濕邪阻滯經(jīng)脈，氣機(jī)不暢，使人有沉重而痛的感覺(jué)。但頭重痛亦可因肝陽(yáng)上亢，氣血上壅所致。重痛常見(jiàn)于頭部、四肢、腰部以及全身。

６．酸痛

指疼痛兼有酸軟感的癥狀。多因濕邪侵襲肌肉關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢所致。亦可因腎虛骨髓失養(yǎng)引起。

７．絞痛

指痛勢(shì)劇烈，如刀絞割的癥狀。多因有形實(shí)邪阻閉氣機(jī)，或寒邪凝滯氣機(jī)所致。如心脈痹阻所引起的“真心痛”，結(jié)石阻滯膽管所引起的上腹痛，寒邪犯胃所引起的胃脘痛等，皆具有絞痛的特點(diǎn)。

８．空痛

指疼痛兼有空虛感的癥狀。多因氣血虧虛，陰精不足，臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)所致。常見(jiàn)于頭部或小腹部等處。

９．隱痛

指疼痛不劇烈，尚可忍耐，但綿綿不休的癥狀。多因陽(yáng)氣精血虧虛，臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)所致。常見(jiàn)于頭、胸、脘、腹等部位。

１０．走竄痛

指疼痛部位游走不定，或走竄攻沖作痛的癥狀。若胸脅脘腹疼痛而走竄不定，稱(chēng)之為竄痛，多因氣滯所致；四肢關(guān)節(jié)疼痛而游走不定，多見(jiàn)于痹病，因風(fēng)邪偏勝所致。

１１．固定痛

指疼痛部位固定不移的癥狀。若胸脅脘腹等處固定作痛，多是瘀血為患；若四肢關(guān)節(jié)固定作痛，多因寒濕、濕熱阻滯，或熱壅血瘀所致。

１２．掣痛

指抽掣牽引作痛，由一處連及它處的癥狀。也稱(chēng)引痛、徹痛。多因筋脈失養(yǎng)，或筋脈阻滯不通所致。

除此之外，一般而言，新病疼痛，痛勢(shì)劇烈，持續(xù)不解，或痛而拒按，多屬實(shí)證；久病疼痛，痛勢(shì)較輕，時(shí)痛時(shí)止，或痛而喜按，多屬虛證。

（二）問(wèn)疼痛的部位

由于機(jī)體的各個(gè)部位與一定的臟腑經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系，所以通過(guò)詢(xún)問(wèn)疼痛的部位，可以了解病變所在的臟腑經(jīng)絡(luò)，對(duì)于診斷有著重要的意義。

１．頭痛

指頭的某一部位或整個(gè)頭部疼痛的癥狀。由于手、足三陽(yáng)經(jīng)均直接循行于頭部，故“頭為諸陽(yáng)之會(huì)”，而足厥陰肝經(jīng)亦上行于頭，與督脈相交，其他陰經(jīng)也多間接與頭部相聯(lián)系，故根據(jù)頭痛的部位，可確定病變?cè)谀囊唤?jīng)。

陽(yáng)明經(jīng)與任脈行于頭前，故前額連眉棱骨痛，病在陽(yáng)明經(jīng)；太陽(yáng)經(jīng)與督脈行于頭后，故后頭連項(xiàng)痛，病在太陽(yáng)經(jīng)；少陽(yáng)經(jīng)行于頭兩側(cè)，故頭兩側(cè)痛，病在少陽(yáng)經(jīng)；足厥陰經(jīng)系目系達(dá)巔頂，故巔頂痛，病在厥陰經(jīng)等。

頭痛有虛實(shí)之分。凡外感風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火以及瘀血、痰濁、郁火、亢陽(yáng)、癥積、寄生蟲(chóng)等阻滯或上擾腦竅所致者，多屬實(shí)證；凡氣血陰精虧虛，不能上榮于頭，腦竅空虛所致者，多屬虛證。

另外，癆蟲(chóng)犯腦、瘧疾、中毒等均可引起頭痛。某些耳、目、鼻的疾病亦可引起頭痛。臨床應(yīng)根據(jù)病史、兼癥及頭痛的性質(zhì)，辨別頭痛的原因。

２．胸痛

指胸的某一部位疼痛的癥狀。胸居上焦，內(nèi)藏心肺，故胸痛多與心肺病變有關(guān)。臨床應(yīng)根據(jù)胸痛的具體部位、性質(zhì)和兼癥進(jìn)行診斷。

左胸心前區(qū)憋悶作痛，時(shí)痛時(shí)止者，多因痰、瘀等邪阻滯心脈所致，可見(jiàn)于胸痹等病。

胸痛劇烈，面色青灰，手足青冷者，多因心脈急驟閉塞所致，可見(jiàn)于厥[真]心痛等病。

胸痛，顴赤盜汗，午后潮熱者，多因肺陰虧虛，虛火灼絡(luò)所致，可見(jiàn)于肺癆等病。

胸痛，咳喘氣粗，壯熱面赤者，多因熱邪壅肺，肺絡(luò)不利所致，可見(jiàn)于肺熱病等病。

胸痛，壯熱，咳吐膿血腥臭痰者，多因痰熱阻肺，熱壅血瘀所致，可見(jiàn)于肺癰等病。

胸肋軟骨疼痛而局部高起，皮色不變，或沿肋骨相引掣痛者，多因氣結(jié)痰凝血瘀，經(jīng)氣不和所致，可見(jiàn)于脅肋痛等病。

此外，肺癌、胸部外傷等，亦可導(dǎo)致胸部疼痛。

３．脅痛

指脅的一側(cè)或兩側(cè)疼痛的癥狀。兩脅為足厥陰肝經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)的循行部位，肝膽又位于右脅下，故脅痛多與肝膽病變有關(guān)。肝郁氣滯、肝膽濕熱、肝膽火盛、肝陰虧虛及飲停胸脅，阻滯氣機(jī)、經(jīng)脈不利，均可導(dǎo)致脅痛。

４．胃脘痛

指上腹部、劍突下，胃之所在部位疼痛的癥狀。胃失和降、氣機(jī)不暢，則會(huì)導(dǎo)致胃脘痛。因寒、熱、氣滯、瘀血和食積所致者，屬實(shí)證；因胃陰虛或胃陽(yáng)不足，胃失所養(yǎng)引起者，屬虛證。實(shí)證多在進(jìn)食后疼痛加劇，虛證多在進(jìn)食后疼痛緩解。胃脘突然劇痛暴作，出現(xiàn)壓痛及反跳痛者，多因胃脘穿孔所致。胃脘疼痛失去規(guī)律，痛無(wú)休止而明顯消瘦者，應(yīng)考慮胃癌的可能。臨床應(yīng)根據(jù)病史，結(jié)合疼痛的性質(zhì)和兼癥進(jìn)行辨證。

５．腹痛

指劍突下至恥骨毛際以上（胃脘所在部位除外）的腹部疼痛，或其中某一部位疼痛的癥狀。腹有大腹、小腹和少腹之分。臍以上為大腹，屬脾胃；臍以下至恥骨毛際以上為小腹，屬膀胱、大小腸及胞宮；小腹兩側(cè)為少腹，是足厥陰肝經(jīng)循行的部位。

因寒、熱、寒濕、濕熱、氣滯、瘀血、結(jié)石、蟲(chóng)積和食積等所致者，多屬實(shí)證；因氣虛、血虛、陽(yáng)虛、陰虛所致者，多屬虛證。但某些外科、婦科疾病所出現(xiàn)的疼痛，不能單純以虛實(shí)概括之。

腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴腹脹、嘔吐、便閉者，多見(jiàn)于腸痹或腸結(jié)，因腸道麻痹、梗阻、扭轉(zhuǎn)或套疊，氣機(jī)閉塞不通所致。

全腹痛，有壓痛及反跳痛者，多因腹部臟器穿孔或熱毒彌漫所致。

臍外側(cè)及下腹部突然劇烈絞痛，向大腿內(nèi)側(cè)及陰部放射，尿血者，多系結(jié)石所致。

腹部臟器破裂，或癌瘤亦可引起腹痛，疼痛部位多是破裂臟器或癌瘤所在部位。

婦女小腹及少腹部疼痛，常見(jiàn)于痛經(jīng)、異位妊娠破裂等病。

另外，某些心肺病變可引起上腹部疼痛。腸癆、脂膜癆等病，可致全腹、臍周或右少腹疼痛。

總之，腹痛病因復(fù)雜，涉及內(nèi)、婦、外、兒各科，需要問(wèn)診與按診相配合，首先查明疼痛的確切部位，判斷出病變所在的臟腑，然后根據(jù)病史，結(jié)合疼痛的性質(zhì)及兼癥，確定疼痛的原因。

６．背痛

背痛是指自覺(jué)背部疼痛的癥狀。背指軀干后部上平大椎、下至季肋的部位。背部中央為脊骨，脊骨內(nèi)有髓，督脈貫脊行于正中，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)分行夾于腰背兩側(cè)，其上有五臟六腑腧穴，兩肩背部又是手三陽(yáng)經(jīng)分布之處。

脊痛不可俯仰者，多因寒濕阻滯或督脈損傷所致；背痛連項(xiàng)者，多因風(fēng)寒客于太陽(yáng)經(jīng)腧所致；肩背痛，多因寒濕阻滯，經(jīng)脈不利所致。

７．腰痛

指腰部?jī)蓚?cè)，或腰脊正中疼痛的癥狀。腰指軀干后部季肋以下、髂嵴以上的部位。腰部中間為脊骨，腰部?jī)蓚?cè)為腎所在部位，故稱(chēng)“腰為腎之府”，帶脈橫行環(huán)繞腰腹，總束陰陽(yáng)諸經(jīng)。

腰部經(jīng)常酸軟而痛，多因腎虛所致；腰部冷痛沉重，陰雨天加重，多因寒濕所致；腰部刺痛，或痛連下肢者，多因瘀血阻絡(luò)或腰椎病變所致；腰部突然劇痛，向少腹部放射，尿血者，多因結(jié)石阻滯所致；腰痛連腹，繞如帶狀，多因帶脈損傷所致。另外，骨癆、外傷亦可導(dǎo)致腰痛。臨床應(yīng)根據(jù)病史和疼痛的性質(zhì)以確定引起腰痛的原因。

８．四肢痛

指四肢的肌肉、筋脈和關(guān)節(jié)等部位疼痛的癥狀。多因風(fēng)、寒、濕邪侵襲，或風(fēng)濕郁而化熱，或痰瘀、瘀熱阻滯氣血運(yùn)行所致。亦可因脾胃虛損，水谷精微不能布達(dá)于四肢引起。若獨(dú)見(jiàn)足跟痛或脛膝酸痛者，多因腎虛所致，常見(jiàn)于老年人或體弱者。

９．周身痛

指頭身、腰背及四肢等部位皆痛的癥狀。新病周身痛者，多屬實(shí)證，以外感風(fēng)寒、風(fēng)濕或濕熱疫毒所致居多。久病臥床不起而周身痛者，多屬虛證，常因氣血虧虛，形體失養(yǎng)所致。臨床應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)病史、疼痛的性質(zhì)及其兼癥，以確定疼痛的原因。

四、問(wèn)頭身胸腹

指問(wèn)頭身胸腹除疼痛之外的其他不適或異常。主要包括頭暈、胸悶、心悸、脅脹、脘痞、腹脹、身重、麻木、陽(yáng)痿、遺精，以及惡心、神疲、乏力、氣墜、心煩、膽怯、身癢等癥。這些癥狀不僅臨床常見(jiàn)，各有重要的診斷價(jià)值，并且只能由病人自己才能感覺(jué)到，故應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)。

1. （一）頭暈

指病人自覺(jué)頭腦旋暈，輕者閉目自止，重者感覺(jué)自身或眼前景物旋轉(zhuǎn)，不能站立的癥狀。頭暈是臨床上常見(jiàn)癥之一，可由多種原因引起。

頭暈脹痛，口苦，易怒，脈弦數(shù)者，多因肝火上炎、肝陽(yáng)上亢，腦神被擾所致。頭暈面白，神疲乏力，舌淡脈弱者，多因氣血虧虛，腦失充養(yǎng)所致。頭暈而重，如物纏裹，痰多苔膩者，多因痰濕內(nèi)阻，清陽(yáng)不升所致。頭暈耳鳴，腰酸遺精者，多因腎虛精虧，髓海失養(yǎng)所致。外傷后頭暈刺痛者，多因瘀血阻滯腦絡(luò)所致。

（二）胸悶

指病人自覺(jué)胸部痞塞滿(mǎn)悶的癥狀。胸悶與心、肺等臟氣機(jī)不暢，肺失宣降，肺氣壅滯有著密切的關(guān)系。

胸悶，心悸氣短者，多因心氣虛或心陽(yáng)不足所致。胸悶，咳喘痰多者，多系痰飲停肺所致。胸悶，壯熱，鼻翼煽動(dòng)者，多因熱邪或痰熱壅肺所致。胸悶氣喘，畏寒肢冷者，多因寒邪客肺所致。胸悶氣喘，少氣不足以息者，多因肺氣虛或肺腎氣虛所致。

另外，氣管、支氣管異物，氣胸，以及肝氣郁結(jié)等，均可導(dǎo)致胸悶。

（三）心悸

指病人自覺(jué)心跳不安的癥狀。心悸包括怔忡與驚悸，多是心與心神病變的反映。

因受驚而致心悸，或心悸易驚者，謂之驚悸。心跳劇烈，上至心胸，下至臍腹，悸動(dòng)不安者，謂之怔忡。怔忡多由心悸發(fā)展而來(lái)，病情較心悸為重。

引起心悸的原因主要有以下幾種：心膽氣虛，突受驚嚇；膽郁痰擾，心神不安；心氣、心陽(yáng)虧虛，鼓動(dòng)乏力；心陰、心血不足，心神失養(yǎng)；心脈痹阻，血行不暢；脾腎陽(yáng)虛，水氣凌心等。

（四）脅脹

指病人自覺(jué)一側(cè)或兩側(cè)脅部脹滿(mǎn)不舒的癥狀。由于肝膽居于右脅，其經(jīng)脈又皆分布于兩脅，故脅脹多與肝膽病變有關(guān)。

脅脹易怒，脈弦，多因肝氣郁結(jié)所致。脅脹口苦，舌苔黃膩，多因肝膽濕熱所致。脅脹而肋間飽滿(mǎn)，咳唾引痛，多因飲停胸脅所致。

（五）脘痞

指病人自覺(jué)胃脘脹悶不舒的癥狀。是脾胃病變的表現(xiàn)。

脘痞，噯腐吞酸者，多為食積胃脘。脘痞，食少，便溏者，多屬脾胃氣虛。脘痞，饑不欲食，干嘔者，多為胃陰虧虛。脘痞，納呆嘔惡，苔膩者，多為濕邪困脾。脘痞，胃脘有振水聲者，為飲邪停胃。

（六）腹脹

指病人自覺(jué)腹部脹滿(mǎn)，痞塞不適，甚則如物支撐的癥狀。

腹脹喜按者，屬虛證，多因脾胃虛弱，腐熟運(yùn)化無(wú)力所致。腹脹拒按者，屬實(shí)證，多因食積胃腸，或燥熱結(jié)滯腸道，或腸道氣機(jī)阻塞引起。

（七）身重

指病人自覺(jué)身體沉重的癥狀。其癥主要與水濕泛溢及氣虛不運(yùn)有關(guān)。

身重，脘悶苔膩者，多因濕困脾陽(yáng)，阻滯經(jīng)絡(luò)所致。身重，浮腫，系水濕泛溢肌膚所致。身重，嗜臥，疲乏者，多因脾氣虛，不能運(yùn)化精微布達(dá)四肢、肌肉所致。熱病后期見(jiàn)身重乏力，多系邪熱耗傷氣陰，形體失養(yǎng)所致。

（八）麻木

指病人肌膚感覺(jué)減退，甚至消失的癥狀。亦稱(chēng)不仁。

麻木可因氣血虧虛、風(fēng)寒入絡(luò)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、風(fēng)痰阻絡(luò)、痰濕或瘀血阻絡(luò)，肌膚、經(jīng)脈失養(yǎng)所致。

（九）陽(yáng)痿

指病人陰莖不能勃起，或勃起不堅(jiān)，或堅(jiān)而不能持久，不能進(jìn)行性交的癥狀。陽(yáng)萎不是病人的不適感覺(jué)，而是性功能低下的表現(xiàn)。

陽(yáng)痿，腰膝酸軟，畏寒肢冷者，多因腎陽(yáng)虛，命火衰微，性機(jī)能衰減所致。陽(yáng)痿，心悸失眠，納呆腹脹者，多因思慮過(guò)度，損傷心脾所致。陽(yáng)痿，精神抑郁易怒者，多因肝氣郁結(jié)，失于疏泄，宗筋弛緩所致。陽(yáng)痿，肢體困重，苔黃膩者，多因濕熱下注，宗筋弛縱所致。暴受驚恐之后而出現(xiàn)陽(yáng)痿者，系驚恐傷腎之故。

（十）遺精

指病人不性交而精液遺泄的癥狀。其中，清醒時(shí)精液流出者，謂之“滑精”；夢(mèng)中性交而遺精者，謂之“夢(mèng)遺”。成年未婚男子，或婚后夫妻分居者，一月遺精１～２次，為精滿(mǎn)自溢，屬于生理現(xiàn)象。遺精頻繁，甚至清醒時(shí)，精液自出，并出現(xiàn)其他癥狀者，則屬于病理表現(xiàn)。

夢(mèng)遺，失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，顴赤潮熱者，多是腎陰虧虛，相火擾動(dòng)精室所致。遺精，過(guò)勞則甚，心悸失眠，納呆腹脹者，多是心脾兩虛，氣不攝精所致。夢(mèng)遺頻作，甚則滑精，腰膝酸軟，面白，頭暈耳鳴者，多是腎氣虧虛，精關(guān)不固所致。遺精，小便混赤，苔黃膩者，多是濕熱下注，擾動(dòng)精室所致。

五、問(wèn)耳目

耳目為人體的感覺(jué)器官，分別與內(nèi)臟、經(jīng)絡(luò)有著密切的聯(lián)系。腎開(kāi)竅于耳，手足少陽(yáng)經(jīng)脈分布于耳，耳為宗脈所聚；肝開(kāi)竅于目，五臟六腑之精氣皆上注于目。所以，問(wèn)耳目不僅能夠了解耳目局部有無(wú)病變，而且根據(jù)耳目的異常變化還可以了解肝、膽、腎、三焦等有關(guān)臟腑的病變情況。

（一）問(wèn)耳

１．耳鳴、耳聾

耳鳴是指病人自覺(jué)耳內(nèi)鳴響的癥狀。耳聾是指聽(tīng)力減退，甚至聽(tīng)覺(jué)完全喪失的癥狀。耳鳴、耳聾均可為單側(cè)或雙側(cè)。耳鳴與耳聾常同時(shí)出現(xiàn)，或先后發(fā)生，正如《雜病源流犀燭》所說(shuō)：“耳鳴者，聾之漸也，惟氣閉而聾者則不鳴，其余諸般耳聾，未有不先鳴者?！倍Q與耳聾的病因病機(jī)及辨證基本相同。

突發(fā)耳鳴，聲大如雷，按之尤甚，或新起耳暴聾者，多屬實(shí)證?？梢蚋文懟饠_、肝陽(yáng)上亢，或痰火壅結(jié)、氣血瘀阻、風(fēng)邪上襲，或藥毒損傷耳竅等所致。

漸起耳鳴，聲細(xì)如蟬，按之可減，或耳漸失聰而聽(tīng)力減退者，多屬虛證?？梢蚰I精虧虛，或脾氣虧虛，清陽(yáng)不升，或肝陰、肝血不足，耳竅失養(yǎng)所致。

２．重聽(tīng)

指病人自覺(jué)聽(tīng)力略有減退，聽(tīng)音不清，聲音重復(fù)的癥狀。

日久漸成者，以虛證居多，常見(jiàn)于老年體弱者，多因腎之精氣虧虛，耳竅失榮所致；若驟發(fā)重聽(tīng)，以實(shí)證居多，常因痰濁上蒙，或風(fēng)邪上襲耳竅所致。

３．耳脹、耳閉

耳脹是指自覺(jué)耳內(nèi)脹悶不適的癥狀。耳閉是指耳內(nèi)脹悶，且有堵塞感，聽(tīng)力減退的癥狀。

耳脹反復(fù)發(fā)作，遷延日久，多成耳閉，故耳脹、耳閉是同一疾病由輕變重的兩個(gè)不同階段。耳脹、耳閉的病因病機(jī)基本相同，多因風(fēng)邪侵襲，經(jīng)氣痞塞，或痰濕蘊(yùn)結(jié)于耳，或邪毒滯留，氣血瘀阻所致。

（二）問(wèn)目

目的癥狀繁多，僅簡(jiǎn)要介紹幾個(gè)常見(jiàn)癥狀及其臨床意義。

１．目癢

指自覺(jué)眼瞼、眥內(nèi)或目珠瘙癢的癥狀，輕者揉拭則止，重者極癢難忍。兩目癢甚如蟲(chóng)行，伴有畏光流淚、灼熱者，多屬實(shí)證，因肝火上擾或風(fēng)熱上襲等所致。目微癢而勢(shì)緩，多屬虛證，因血虛，目失濡養(yǎng)所致，亦可見(jiàn)于實(shí)性目癢初起或劇癢漸愈，邪退正復(fù)之時(shí)。

２．目痛

指病人自覺(jué)單目或雙目疼痛的癥狀?？梢?jiàn)于許多眼科疾病，原因復(fù)雜。一般痛劇者，多屬實(shí)證；痛微者，多屬虛證。目劇痛難忍，面紅目赤者，多因肝火上炎所致；目赤腫痛，羞明多眵者，多因風(fēng)熱上襲所致；目微痛微赤，時(shí)痛時(shí)止而干澀者，多因陰虛火旺所致。

３．目眩

亦稱(chēng)眼花。指病人自覺(jué)視物旋轉(zhuǎn)動(dòng)蕩，如坐舟車(chē)，或眼前如有蚊蠅飛動(dòng)的癥狀。由肝陽(yáng)上亢、肝火上炎、肝陽(yáng)化風(fēng)及痰濕上蒙清竅所致者，多屬實(shí)證，或本虛標(biāo)實(shí)證。由氣虛、血虧、陰精不足，目失所養(yǎng)引起者，多屬虛證。

４．目昏、雀盲、歧視

目昏是指視物昏暗，模糊不清的癥狀。雀盲是指白晝視力正常，每至黃昏以后視力減退，視物不清的癥狀，亦稱(chēng)夜盲、雀目、雞盲。歧視是指視一物成二物而不清的癥狀。

目昏、雀盲、歧視三者，皆為視力有不同程度減退的病變，有各自的特點(diǎn)，但其病因、病機(jī)基本相同，多因肝腎虧虛，精血不足，目失所養(yǎng)引起，常見(jiàn)于年老、體弱或久病之人。

六、問(wèn)睡眠

睡眠是人體為了適應(yīng)自然界晝夜節(jié)律性變化，維持機(jī)體陰陽(yáng)平衡協(xié)調(diào)的重要生理活動(dòng)。睡眠的情況與人體衛(wèi)氣的循行和陰陽(yáng)的盛衰有著密切的關(guān)系。在正常情況下，衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)經(jīng)，陽(yáng)氣盛則醒；夜行于陰經(jīng)，陰氣盛則眠。即如《靈樞·口問(wèn)》所說(shuō)：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣?！贝送?，睡眠還與人體氣血的盛衰、心腎等臟腑的功能活動(dòng)有著密切的關(guān)系。通過(guò)詢(xún)問(wèn)睡眠時(shí)間的長(zhǎng)短、入睡的難易與程度、有無(wú)多夢(mèng)等情況，有助于了解機(jī)體陰陽(yáng)氣血的盛衰，心神是否健旺安寧等。睡眠的異常主要有失眠和嗜睡。

（一）失眠

指病人經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒，難以復(fù)睡，或時(shí)時(shí)驚醒，睡不安寧，甚至徹夜不眠的癥狀。又稱(chēng)為不寐或不得眠。失眠主要是由于機(jī)體陰陽(yáng)平衡失調(diào)，陰虛陽(yáng)盛，陽(yáng)不入陰，神不守舍所致。

營(yíng)血虧虛，或陰虛火旺，心神失養(yǎng)，或心膽氣虛，心神不安所致者，其證屬虛?；鹦?、痰熱內(nèi)擾心神，心神不安，或食積胃脘所致者，其證屬實(shí)。

（二）嗜睡

指病人精神疲倦，睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡的癥狀。亦稱(chēng)多寐、多眠睡。嗜睡多因機(jī)體陰陽(yáng)平衡失調(diào)，陽(yáng)虛陰盛或痰濕內(nèi)盛所致。

困倦嗜睡，頭目昏沉，胸悶脘痞，肢體困重者，多是痰濕困脾，清陽(yáng)不升所致。飯后困倦嗜睡，納呆腹脹，少氣懶言者，多因脾失健運(yùn)，清陽(yáng)不升，腦失所養(yǎng)引起。精神極度疲憊，神識(shí)朦朧，困倦易睡，肢冷脈微者，多因心腎陽(yáng)虛，神失溫養(yǎng)所致。大病之后，神疲嗜睡，乃正氣未復(fù)的表現(xiàn)。

嗜 睡伴輕度意識(shí)障礙，叫醒后不能正確回答問(wèn)題者，多因邪閉心神所致。其病邪以熱邪、痰熱、濕濁為多見(jiàn)。此種嗜睡常是昏睡、昏迷的前期表現(xiàn)。邪閉心神的嗜睡，伴有輕度意識(shí)障礙，而上述各種嗜睡盡管睡意很濃，但神志始終清醒。

嗜睡與昏睡、昏迷不同，后者難以呼醒，強(qiáng)行喚醒而仍神志模糊，甚至呼之不醒。

七、問(wèn)飲食口味

主要是詢(xún)問(wèn)口渴與飲水、食欲與食量以及口中氣味等情況。飲食及口味的異常，不僅提示津液的盈虧、脾胃運(yùn)化的失常，也能夠反映疾病的寒熱虛實(shí)性質(zhì)。

（一）口渴與飲水

口渴即口中干渴的感覺(jué)。飲水是指實(shí)際飲水量的多少?？诳逝c飲水是兩個(gè)密切關(guān)聯(lián)的癥狀?？诳逝c飲水的異常，主要反映體內(nèi)津液的盈虧和輸布情況，以及證候的寒熱虛實(shí)。一般口渴則欲飲，不渴則不欲飲。但津液輸布發(fā)生障礙時(shí)，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)口渴而不欲飲的情況。

１．口不渴飲

指口不渴，亦不欲飲。提示津液未傷。多見(jiàn)于寒證、濕證。因寒、濕之邪為陰邪，不耗傷津液，故口不渴，亦不欲飲。無(wú)明顯燥熱的病證，因津液未傷，亦可見(jiàn)口不渴飲的癥狀。

２．口渴欲飲

指口干，欲飲水，飲水則舒的癥狀。津液耗傷，陰液虧少；氣化不利，津液輸布障礙，均可致津液不能承于口，而見(jiàn)口渴欲飲。

口渴咽干，鼻干唇燥，發(fā)于秋季者，多因燥邪傷津所致?？诟晌⒖?，發(fā)熱，脈浮數(shù)者，多見(jiàn)于溫?zé)岵〕跗?，邪熱傷津不甚?/P>

大渴喜冷飲，壯熱，大汗出者，為里熱熾盛，津液大傷的表現(xiàn)。嚴(yán)重腹瀉，或汗、吐、下及利尿太過(guò)，耗傷津液，均可導(dǎo)致大渴引飲。

口渴咽干，夜間尤甚，顴赤盜汗，五心煩熱者，是陰虛津虧，虛火內(nèi)熾的表現(xiàn)。

口渴而多飲，小便量多，形體消瘦者，屬消渴病。小兒夏季見(jiàn)之，且有無(wú)汗或少汗、發(fā)熱者，為夏季熱。

渴不多飲，兼身熱不揚(yáng)，心中煩悶，苔黃膩者，屬濕熱證。因熱盛傷津則口渴，體內(nèi)有濕故不多飲。

渴不多飲，兼身熱夜甚，心煩不寐，舌紅絳者，屬溫病營(yíng)分證。因邪熱耗傷陰津，故口渴，但熱邪又能蒸騰營(yíng)陰上潮于口，故不多飲。

渴喜熱飲而量不多，或水入即吐者，多由痰飲內(nèi)停所致。因痰飲內(nèi)阻，津液不能氣化上承于口，故口渴，但體內(nèi)有飲邪，故不多飲，或水入即吐。

口干，但欲漱水不欲咽，兼面色黧黑，或肌膚甲錯(cuò)者，為有瘀血的表現(xiàn)。因瘀血內(nèi)阻，氣不化津，津不上承，故口干，體內(nèi)津液本不虧乏，故但欲漱水不欲咽。

（二）食欲與食量

食欲即對(duì)進(jìn)食的要求和進(jìn)食的欣快感覺(jué)。食量是指進(jìn)食的實(shí)際數(shù)量。胃主受納、腐熟，脾主運(yùn)化，故食欲、食量與脾胃功能密切相關(guān)。人以胃氣為本，胃氣的有無(wú)直接關(guān)系到疾病的輕重和轉(zhuǎn)歸。所以，詢(xún)問(wèn)病人的食欲與食量情況，對(duì)了解脾胃功能的強(qiáng)弱，判斷疾病的輕重和預(yù)后有重要的意義。

１．食欲減退

指病人進(jìn)食的欲望減退，甚至不想進(jìn)食的癥狀。又稱(chēng)不欲食、食欲不振，亦有稱(chēng)納呆者。食欲減退是疾病過(guò)程中常見(jiàn)的病理現(xiàn)象，主要是脾胃病變的反映，抑或是其他臟腑病變影響到脾胃功能的表現(xiàn)。

新病食欲減退，一般是邪氣影響脾胃功能，正氣抗邪的保護(hù)性反應(yīng)，不一定是脾胃本身的病變。

久病食欲減退，兼面色萎黃，食后腹脹，疲倦者，多因脾胃虛弱，腐熟運(yùn)化無(wú)力所致。

納呆少食，脘悶腹脹，頭身困重，苔膩脈濡者，多因濕邪困脾，運(yùn)化機(jī)能障礙所致。

納呆少食，脘腹脹悶，噯腐食臭者，多因食滯胃脘，腐熟不及引起。

２．厭食

指厭惡食物，甚至惡聞食臭的癥狀，或稱(chēng)惡食。

厭食，兼脘腹脹痛，噯腐食臭，舌苔厚膩者，為食滯胃脘，腐熟不及所致。

厭食油膩，脘悶嘔惡，便溏不爽，肢體困重者，為濕熱蘊(yùn)脾，運(yùn)化機(jī)能障礙所致。

厭食油膩，脅肋灼熱脹痛，口苦泛惡者，為肝膽濕熱，肝失疏泄，脾失健運(yùn)所致。

孕婦厭食，多是妊娠反應(yīng)，因妊娠后沖脈之氣上逆，影響胃之和降，一般屬生理現(xiàn)象。若厭食兼嚴(yán)重惡心嘔吐者，為妊娠惡阻。

３．消谷善饑

指病人食欲過(guò)于旺盛，進(jìn)食量多，但食后不久即感饑餓的癥狀。亦稱(chēng)多食易饑。

消谷善饑，兼多飲多尿，形體消瘦者，多見(jiàn)于消渴病。因胃火熾盛，腐熟太過(guò)所致。

消谷善饑，兼大便溏瀉者，屬胃強(qiáng)脾弱。胃強(qiáng)則胃腐熟功能亢奮，故消谷善饑；脾弱則脾運(yùn)化無(wú)力，故大便溏薄。

４．饑不欲食

指病人雖然有饑餓的感覺(jué)，但不想進(jìn)食，勉強(qiáng)進(jìn)食，量亦很少的癥狀。

饑不欲食，兼脘痞，干嘔呃逆者，多屬胃陰虛證。胃陰不足，虛火內(nèi)擾，則有饑餓感；陰虛失潤(rùn)，胃之腐熟功能減退，故不欲食。此外，蛔蟲(chóng)內(nèi)擾，亦可見(jiàn)饑而不欲食的癥狀。

５．偏嗜食物或異物

指嗜食生米、泥土等的癥狀。多見(jiàn)于小兒蟲(chóng)積。婦女妊娠期間，偏食酸辣等食物，為生理現(xiàn)象。

正常人由于地域或生活習(xí)慣的不同，亦常有飲食的偏嗜，一般不會(huì)引起疾病。但若偏嗜太過(guò)，亦可能誘發(fā)或?qū)е录膊?。如偏嗜肥甘，易生痰濕；過(guò)食辛辣，易致火盛；偏嗜生冷，易傷脾胃等。

５．食量變化

主要指進(jìn)食量的改變。疾病過(guò)程中，食欲漸復(fù)，食量漸增，是胃氣漸復(fù)，疾病向愈之征；若食欲漸退，食量漸減，是脾胃功能漸衰之兆，提示疾病逐漸加重。若危重病人，本來(lái)毫無(wú)食欲，突然索食，食量大增，稱(chēng)為“除中”，是假神的表現(xiàn)之一，因胃氣敗絕所致。

（三）口味

指口中的異常味覺(jué)或氣味。脾開(kāi)竅于口，其他臟腑之氣亦可循經(jīng)上至口中，故口中異常味覺(jué)或氣味，多是臟腑，特別是脾胃病變的反映。實(shí)際上口味異常可因感受外邪、飲食所傷、七情失調(diào)及勞倦過(guò)度等，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)或虛衰，引起臟氣上溢于口使然。

１．口淡

指病人味覺(jué)漸退，口中乏味，甚至無(wú)味的癥狀。多見(jiàn)于脾胃虛弱、寒濕中阻及寒邪犯胃。脾胃陽(yáng)氣虧虛，運(yùn)化腐熟功能低下，故口淡乏味；寒濕與寒邪俱為陰邪，陰不耗液，因而口淡不渴。

２．口甜

指病人自覺(jué)口中有甜味的癥狀。多因濕熱蘊(yùn)結(jié)于脾，與谷氣相搏，上蒸于口，故口甜而黏膩不爽。口甜而少食、神疲乏力者，多屬脾氣虧虛，可能是甘味入脾，脾氣虛則甘味上泛之故。

３．口黏膩

指病人自覺(jué)口中黏膩不爽的癥狀。常見(jiàn)于痰熱內(nèi)盛、濕熱中阻及寒濕困脾。因濕性濁膩，痰熱、濕熱上蒸，或寒濕上泛于口，導(dǎo)致口中黏膩不爽。

４．口酸

指病人自覺(jué)口中有酸味，或泛酸，甚至聞之有酸腐氣味的癥狀。多見(jiàn)于傷食、肝胃郁熱等。進(jìn)食過(guò)量，食滯胃脘，化腐生酸，濁氣上泛，則口中泛酸，氣味酸腐。酸味入肝，肝郁化熱犯胃，胃失和降，則泛吐酸水。

５．口苦

指病人自覺(jué)口中有苦味的癥狀。多見(jiàn)于心火上炎或肝膽火熱之證。心煩失眠者，常有口苦，乃心火上炎之故；膽汁味苦，故膽火上炎或膽氣上泛，皆可致口苦。

６．口澀

指病人自覺(jué)口有澀味，如食生柿子的癥狀。多與舌燥同時(shí)出現(xiàn)。為燥熱傷津，或臟腑熱盛，氣火上逆所致。

７．口咸

指病人自覺(jué)口中有咸味的癥狀。多認(rèn)為是腎病及寒水上泛之故。

八、問(wèn)二便

大便由腸道排出，但與脾胃的腐熟運(yùn)化、肝的疏泄、腎陽(yáng)的溫煦及肺氣的肅降有著密切的關(guān)系。小便由膀胱排出，但與脾的運(yùn)化、腎的氣化、肺的肅降及三焦的通調(diào)等有著密切的關(guān)系。因此，詢(xún)問(wèn)大、小便的情況，不僅可以直接了解消化功能和水液的盈虧與代謝情況，而且亦是判斷疾病寒熱虛實(shí)的重要依據(jù)。誠(chéng)如《景岳全書(shū)》所說(shuō)：“二便為一身之門(mén)戶(hù)，無(wú)論內(nèi)傷外感，皆當(dāng)察此，以辨其寒熱虛實(shí)。”

問(wèn)二便應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)二便的性狀、顏色、氣味、時(shí)間、便量、排便次數(shù)、排便時(shí)的感覺(jué)以及兼有癥狀等。其中顏色、氣味等內(nèi)容將分別在望診和聞診中討論，這里著重介紹二便的次數(shù)、便量、性狀、排便感等內(nèi)容。

（一）大便

健康人一般每日或隔日大便一次，排便通暢，成形不燥，多呈黃色，內(nèi)無(wú)膿血黏液及未消化的食物。便次、便質(zhì)以及排便感的異常，主要有下列情況：

１．便次異常

（1）便秘：又稱(chēng)大便難。指大便燥結(jié)，排便時(shí)間延長(zhǎng)，便次減少，或時(shí)間雖不延長(zhǎng)但排便困難的癥狀。胃腸積熱，或陽(yáng)虛寒凝，或氣血陰津虧損，或腹內(nèi)癥塊阻結(jié)等，可導(dǎo)致腸道燥化太過(guò)，腸失濡潤(rùn)，或推運(yùn)無(wú)力，傳導(dǎo)遲緩，氣機(jī)阻滯而成便秘。便秘除常見(jiàn)于腸道病變外，肛門(mén)部的病變、肌痿、風(fēng)[喑]痱、腸外腫塊壓迫、溫?zé)岵∵^(guò)程中、過(guò)服止瀉藥或溫燥之品、腹部手術(shù)之后、全身衰憊狀態(tài)等均可出現(xiàn)便秘。

（2）泄瀉：又稱(chēng)腹瀉。指大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄不成形，甚至呈水樣的癥狀。外感風(fēng)寒濕熱疫毒之邪，或飲食所傷，食物中毒，癆蟲(chóng)或寄生蟲(chóng)積于腸道，或情志失調(diào)，肝氣郁滯，或久病脾腎陽(yáng)氣虧虛等，均可導(dǎo)致脾失健運(yùn)，小腸不能分清別濁，大腸傳導(dǎo)亢進(jìn)，水濕下趨而成。脾胃、大小腸、肝膽胰的病變常有泄瀉的癥狀。臨床有暴瀉與久瀉之分，暴瀉多實(shí)，久泄多虛。

２．便質(zhì)異常

除便秘和泄瀉均包含有便質(zhì)的異常外，便質(zhì)異常還有以下幾種：

（1）完谷不化：指大便中含有較多未消化食物的癥狀。病久體弱者見(jiàn)之，多屬脾虛、腎虛；新起者多為食滯胃腸。

（2）溏結(jié)不調(diào)：指大便時(shí)干時(shí)稀的癥狀。多因肝郁脾虛，肝脾不調(diào)所致。若大便先干后稀，多屬脾虛。

（3）膿血便：又稱(chēng)大便膿血。指大便中含有膿血黏液。多見(jiàn)于痢疾和腸癌。常因濕熱疫毒等邪，積滯交阻腸道，腸絡(luò)受損所致。

（4）便血：指血自肛門(mén)排出，包括血隨便出，或便黑如柏油狀，或單純下血的癥狀。多因脾胃虛弱，氣不統(tǒng)血，或胃腸積熱、濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣血瘀滯等所致。若血色暗紅或紫黑，或大便色黑如柏油狀者，謂之遠(yuǎn)血，多見(jiàn)于胃脘等部位出血。若便血鮮紅，血附在大便表面或于排便前后滴出者，謂之近血，多見(jiàn)于內(nèi)痔、肛裂、息肉痔及鎖肛痔[直腸癌]等肛門(mén)部的病變。除胃腸病變外，許多全身性疾病，如疫斑熱、稻瘟病、血溢病、紫癜病、食物中毒、藥物中毒等，均可見(jiàn)到便血癥狀。

３．排便感異常

（1）肛門(mén)灼熱：指排便時(shí)自覺(jué)肛門(mén)灼熱的癥狀。多因大腸濕熱，或熱結(jié)旁流，熱迫直腸所致。

（2）里急后重：指便前腹痛，急迫欲便，便時(shí)窘迫不暢，肛門(mén)重墜，便意頻數(shù)的癥狀。常見(jiàn)于濕熱痢疾。多因濕熱內(nèi)阻，腸道氣滯所致。

（3）排便不爽：指排便不通暢，有澀滯難盡之感的癥狀。瀉下如黃糜而黏滯不爽者，多因濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，氣機(jī)不暢，傳導(dǎo)不利所致；腹痛欲便而排出不爽，抑郁易怒者，多因肝郁脾虛，腸道氣滯所致；腹瀉不爽，大便酸腐臭穢者，多因食積化腐，腸道氣機(jī)不暢所致。

（4）大便失禁：指大便不能隨意控制，滑出不禁，甚至便出而不自知的癥狀。常因督脈損傷，年老體衰，久病正虛，久泄不愈，脾虛氣陷，腸道濕熱瘀阻等，引起脾腎虛損，肛門(mén)失約所致，多見(jiàn)于脊柱外傷、久瀉、休息痢、脫肛、肛門(mén)及腸道癌瘤、高年體衰及久病虛損等病。驟起暴瀉，后陰難以約束，或神志昏迷，神機(jī)失控者，亦可發(fā)生大便失禁，但一般不屬脾腎虛損。

（5）肛門(mén)氣墜：指肛門(mén)有下墜感覺(jué)的癥狀。肛門(mén)氣墜常于勞累或排便后加重，多因脾虛中氣下陷所致，常見(jiàn)于久泄久痢或體弱患者。

（二）小便

在一般情況下，健康成人日間排尿3～5次，夜間排尿0～1次。一晝夜總尿量約1000～2000ml。尿量和尿次的多少受溫度（氣溫、體溫）、飲水、出汗和年齡等因素的影響。

問(wèn)小便，主要應(yīng)詢(xún)問(wèn)尿次、尿量及排尿時(shí)的異常感覺(jué)。

１．尿次異常

（1）小便頻數(shù)：指排尿次數(shù)增多，時(shí)欲小便的癥狀。新病小便頻數(shù)，尿急、尿痛、小便短赤者，多因濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，熱迫氣滯所致，常見(jiàn)于淋病類(lèi)疾?。痪貌⌒”泐l數(shù)，色清量多，夜間明顯者，多因腎陽(yáng)虛或腎氣不固，膀胱失約所致，常見(jiàn)于老人及神衰、久病腎虛等患者。

（2）癃閉：小便不暢，點(diǎn)滴而出為癃；小便不通，點(diǎn)滴不出為閉，合稱(chēng)癃閉。癃閉有虛實(shí)之分。實(shí)性癃閉多由瘀血、結(jié)石或濕熱、敗精阻滯，陰部手術(shù)等，使膀胱氣化失司，尿路阻塞所致。虛性癃閉，多因久病或年老氣虛、陽(yáng)虛，腎之氣化不利、開(kāi)合失司所致。

２．尿量異常

（1）尿量增多：指尿次、尿量皆明顯超過(guò)正常量次的癥狀。小便清長(zhǎng)量多者，屬虛寒證，因陽(yáng)虛不能蒸化水液，水津直趨膀胱所致。多尿、多飲而形體消瘦者，多為消渴，或?yàn)槟X神病變，因燥熱陰虛，腎陽(yáng)偏亢，氣化太過(guò)所致。

（2）尿量減少：指尿次、尿量皆明顯少于正常量次的癥狀。多由熱盛傷津、腹瀉傷津、汗吐下傷津，小便化源不足；或心陽(yáng)衰竭及脾、肺、腎功能失常，氣化不利，水液內(nèi)停；或濕熱蘊(yùn)結(jié)，或尿路損傷、阻塞等，水道不利所致。常見(jiàn)于腎和膀胱的疾病、前陰疾病以及心脾疾病之中。

３．排尿感異常

（1）尿道澀痛：指排尿時(shí)自覺(jué)尿道灼熱疼痛，小便澀滯不暢的癥狀?？梢驖駸醿?nèi)蘊(yùn)、熱灼津傷、結(jié)石或瘀血阻塞、肝郁氣滯、陰虛火旺、中氣下陷等所致。常見(jiàn)于各種淋病類(lèi)疾病，膀胱的癌病、癆病等亦可見(jiàn)尿痛。

（2）余溺不盡：指小便之后仍有余溺點(diǎn)滴不凈的癥狀。多因病久體弱、腎陽(yáng)虧虛，腎氣不固，濕熱邪氣留著于尿路等所致。常見(jiàn)于勞淋、癆淋、精癃等病中，或見(jiàn)于老年人及久病體弱者。

（3）小便失禁：指小便不能隨意控制而自行溢出的癥狀。多因腎氣虧虛，下元不固，膀胱失約，或脾虛氣陷及膀胱虛寒，不能約攝尿液所致。尿路損傷，或濕熱瘀血阻滯，使尿路失約，氣機(jī)失常，亦可見(jiàn)小便失禁。若神昏而小便失禁，多因邪閉心包，心神失去其主宰作用所致。

（4）遺尿：指成人或３歲以上小兒于睡眠中經(jīng)常不自主地排尿的癥狀。多因稟賦不足，腎氣虧虛或脾虛氣陷及膀胱虛寒所致。亦可因肝經(jīng)濕熱，下迫膀胱引起。

九、問(wèn)經(jīng)帶

由于婦女有月經(jīng)、帶下、妊娠、產(chǎn)育等生理特點(diǎn)，所以對(duì)婦女的問(wèn)診，應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)月經(jīng)、帶下、妊娠、產(chǎn)育等方面的異常情況。

婦女妊娠、產(chǎn)育的異常，將在《中醫(yī)婦科學(xué)》中專(zhuān)門(mén)討論。

婦女月經(jīng)、帶下的異常，不僅是婦科的常見(jiàn)病變，也是全身病理變化的反映。因而即使一般疾病也應(yīng)該詢(xún)問(wèn)月經(jīng)、帶下的情況，作為診斷婦科或其他疾病的依據(jù)。

（一）月經(jīng)

月經(jīng)是發(fā)育成熟女子有規(guī)律的周期性胞宮腔出血。月經(jīng)一般每月一次，周期為２８天左右，行經(jīng)天數(shù)為３～５天，經(jīng)量中等（一般５０～１００ml），經(jīng)色正紅無(wú)塊，質(zhì)地不稀不稠。女子１４歲左右月經(jīng)初潮，４９歲左右絕經(jīng)。

問(wèn)月經(jīng)主要詢(xún)問(wèn)月經(jīng)的周期，行經(jīng)的天數(shù)，月經(jīng)的色、質(zhì)、量以及有無(wú)閉經(jīng)或行經(jīng)腹痛等情況。必要時(shí)可詢(xún)問(wèn)末次月經(jīng)日期，以及初潮或絕經(jīng)年齡。

１．經(jīng)期異常

（1）月經(jīng)先期：指連續(xù)２個(gè)月經(jīng)周期出現(xiàn)月經(jīng)提前７天以上的癥狀。多因脾氣虧虛、腎氣不足，沖任不固，或因陽(yáng)盛血熱、肝郁化熱、陰虛火旺，熱擾沖任，血海不寧所致。

（2）月經(jīng)后期：指連續(xù)２個(gè)月經(jīng)周期出現(xiàn)月經(jīng)延后７天以上的癥狀。多因營(yíng)血虧損、腎精不足，或因陽(yáng)氣虛衰，無(wú)以化血，使血海不能按時(shí)蓄溢所致；亦可因氣滯血瘀、寒凝血瘀、痰濕阻滯、沖任不暢所致。

（3）月經(jīng)先后無(wú)定期：指月經(jīng)周期時(shí)而提前，時(shí)而延后達(dá)７天以上的癥狀。亦稱(chēng)經(jīng)期錯(cuò)亂。多因肝氣郁滯，氣機(jī)逆亂，或脾腎虛損，沖任失調(diào)，血海蓄溢失常所致。

２．經(jīng)量異常

（1）月經(jīng)過(guò)多：指月經(jīng)血量較常量明顯增多的癥狀。多因血熱內(nèi)擾，迫血妄行；或因氣虛，沖任不固，經(jīng)血失約；或因瘀血阻滯沖任，血不歸經(jīng)所致。

（2）月經(jīng)過(guò)少：指月經(jīng)血量較常量明顯減少，甚至點(diǎn)滴即凈的癥狀。多因營(yíng)血不足，或腎氣虧虛，精血不足，血海不盈；或因寒凝、血瘀、痰濕阻滯，血行不暢所致。

（3）崩漏：指非正常行經(jīng)期間陰道出血的癥狀。若來(lái)勢(shì)迅猛，出血量多者，謂之崩（中）；勢(shì)緩而量少，淋漓不斷者，謂之漏（下），合稱(chēng)崩漏。崩與漏雖然在病勢(shì)上有緩急之分，但發(fā)病機(jī)理基本相同，且在疾病演變過(guò)程中，?；ハ噢D(zhuǎn)化，交替出現(xiàn)。崩漏形成的原因主要是熱傷沖任，迫血妄行；瘀血阻滯，血不循經(jīng)；脾氣虧虛，血失統(tǒng)攝；腎陽(yáng)虛衰，沖任不固；腎陰不足，陰虛火旺，虛火迫血妄行所致。

（4）閉經(jīng)：指女子年逾１８周歲，月經(jīng)尚未來(lái)潮，或已行經(jīng)，未受孕、不在哺乳期，而停經(jīng)達(dá)３個(gè)月以上的癥狀。多因肝腎不足，氣血虧虛，陰虛血燥，血海空虛；或因癆蟲(chóng)侵及胞宮，或氣滯血瘀、陽(yáng)虛寒凝、痰濕阻滯胞脈，沖任不通所致。

３．經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)異常：經(jīng)色淡紅質(zhì)稀，為血少不榮；經(jīng)色深紅質(zhì)稠，乃血熱內(nèi)熾；經(jīng)色紫暗，夾有血塊，兼小腹冷痛，屬寒凝血瘀。

４．痛經(jīng)：指在行經(jīng)時(shí)，或行經(jīng)前后，周期性出現(xiàn)小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛難忍的癥狀。亦稱(chēng)行經(jīng)腹痛。若經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛或刺痛拒按，多屬氣滯血瘀；小腹灼痛拒按，平素帶下黃稠臭穢，多屬濕熱蘊(yùn)結(jié)；小腹冷痛，遇暖則減者，多屬寒凝或陽(yáng)虛；月經(jīng)后期或行經(jīng)后小腹隱痛、空痛，多屬氣血兩虛，或腎精不足，胞脈失養(yǎng)所致。

（二）帶下

在正常情況下，婦女陰道內(nèi)有少量無(wú)色、無(wú)臭的分泌物，謂之帶下。帶下具有濡潤(rùn)陰道的作用。若帶下明顯過(guò)多，淋漓不斷，或色、質(zhì)、氣味異常，即為病理性帶下。

問(wèn)帶下，應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)帶下量的多少，色質(zhì)和氣味等情況。因帶下顏色不同，有白帶、黃帶、赤帶、青帶、黑帶、赤白帶及五色帶等名稱(chēng)。臨床以白帶、黃帶、赤白帶較為多見(jiàn)。

１．白帶

指帶下色白量多，質(zhì)稀如涕，淋漓不絕而無(wú)臭味的癥狀。多因脾腎陽(yáng)虛，寒濕下注所致。

２．黃帶

指帶下色黃，質(zhì)黏臭穢的癥狀。多因濕熱下注或濕毒蘊(yùn)結(jié)所致。

３．赤白帶

指白帶中混有血液，赤白雜見(jiàn)的癥狀。多因肝經(jīng)郁熱，或濕毒蘊(yùn)結(jié)所致。若絕經(jīng)后仍見(jiàn)赤白帶淋漓不斷者，可能由癌瘤引起。