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試管嬰兒技術(shù) 在我國民間經(jīng)常把“體外受精和胚胎移植”（In vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET）叫“試管嬰兒”。而事實上，體外受精是一種特殊的技術(shù)，是把卵子和精子都拿到體外來，讓它們在體外人工控制的環(huán)境中完成受精過程，然后把早期胚胎移植到女性的子宮中，在子宮中孕育成為孩子。利用體外受精技術(shù)產(chǎn)生的嬰兒稱為試管嬰兒，這些孩子也是在媽媽的子宮內(nèi)長成的?？梢哉f，“試管嬰兒技術(shù)”等同于“體外受精”。 1978年世界上第一個試管嬰兒在英國誕生，是steptoe博士和Edowrds教授共同研究的成果，被稱為人類醫(yī)學(xué)史上的奇跡，Edowrds教授也因此在2010年獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。IVF通常情況下是將精卵放在同一個培養(yǎng)基中，讓它們自然結(jié)合，即所謂的“常規(guī)受精”。但有時由于各種原因，會出現(xiàn)受精失敗。 1992年比利時的Palermo醫(yī)師在人類成功應(yīng)用了卵漿內(nèi)單精子注射（ICSI），這項技術(shù)可以解決常規(guī)受精失敗的問題，因此提高了IVF的成功率。ICSI對重度少弱精以及需睪丸取精的男性不孕癥患者的治療，具有里程碑的意義。 近年來，許多IVF中心開展了胚胎著床前遺傳病診斷（PGD），對于有某些特殊染色體異?；蜻z傳性疾病的夫婦，可以通過PGD技術(shù)選擇正常的胚胎，從而獲得健康的自代。 對胚胎進(jìn)行多個染色體篩查，以找到正常的可以移植的胚胎，這項技術(shù)叫PGS，近年也陸續(xù)應(yīng)用于臨床。[1] 適應(yīng)證1.輸卵管梗阻的患者； 2.不明原因不孕的患者，通過IUI等治療未能妊娠者； 3.男方重度少弱精，或男方無精癥，需經(jīng)睪丸或附睪穿刺獲取精子者； 4.子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕的婦女可以酌情采用IVF助孕； 5.排卵障礙的患者，經(jīng)一般的促排卵治療無成熟卵泡生長。 分類1. 常規(guī)體外受精和胚胎移植技術(shù)； 2. 卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)； 3. 著床前胚胎遺傳學(xué)診斷技術(shù)。 過程促排卵治療 由于不是每個卵子都能受精，不是每個受精卵都能發(fā)育成有活力的胚胎，因此要從女性體內(nèi)獲得多個卵子，才能保證有可以移植的胚胎，這就需要對女性進(jìn)行促排卵治療。 促排卵的方案有很多種，如標(biāo)準(zhǔn)長方案、短方案、拮抗劑方案等。長方案是指在前一周期的黃體期開始應(yīng)用GnRH激動劑，短方案是指在月經(jīng)周期的第2天開始應(yīng)用GnRH激動劑，而拮抗劑方案是在先應(yīng)用促性腺激素、卵泡長到一定程度后開始應(yīng)用GnRH拮抗劑。應(yīng)用GnRH激動劑或拮抗劑的目的都是為了防止卵子在取卵前自發(fā)排掉。 總的來講，長方案的成功率最高，但并不是所用的婦女都適合用長方案。促排卵方案一定要根據(jù)每個人的具體情況來制定，既所謂的“個體化”治療。 在進(jìn)入IVF周期前，多數(shù)情況下會讓婦女在前一個周期服用避孕藥，目的是抑制排卵，這樣可以避免自然周期萬一妊娠，在月經(jīng)前應(yīng)用GnRH激動劑對胎兒造成影響（有造成流產(chǎn)的可能）。另外，對于月經(jīng)不規(guī)律的人，應(yīng)用避孕藥便于確定促排卵的時間。此外，應(yīng)用避孕藥還可以防止卵巢生理性囊腫的形成，利于促排卵治療。 在月經(jīng)周期的第2天，或GnRH激動劑壓抑滿意后（生殖激素和子宮卵巢超聲檢查結(jié)果達(dá)到要求），婦女開始應(yīng)用促排卵藥物。醫(yī)生根據(jù)超聲監(jiān)測和血清激素測定的結(jié)果判斷卵泡生長的情況，決定是否需要調(diào)整促排卵藥物的用量。當(dāng)卵泡成熟后，給予hCG注射，以促進(jìn)卵子最后成熟。通常在注射hCG后36-38小時取卵。 取卵 醫(yī)生在B超引導(dǎo)下應(yīng)用特殊的取卵針經(jīng)陰道穿刺成熟的卵泡，吸出卵子。取卵通常是在靜脈麻醉下進(jìn)行的，因此婦女并不會感到穿刺過程導(dǎo)致的痛苦。 體外受精 精子的獲?。寒?dāng)女性取卵時，男性進(jìn)行取精。精液經(jīng)過特殊的洗滌過程后，將精卵放在特殊的培養(yǎng)基中，以期自然結(jié)合。這就是所謂的常規(guī)受精方式。 胚胎移植 受精后數(shù)日，應(yīng)用一個很細(xì)的胚胎移植管，通過子宮頸將最好的胚胎移入母體子宮，根據(jù)年齡、胚胎質(zhì)量和既往IVF的結(jié)局，決定移植胚胎的個數(shù)，通常移植2-3個胚胎。近年來，為了降低多胎妊娠率，一些中心選擇單胚胎移植，或最多移植2個胚胎。 由于胚胎移植管很細(xì)，醫(yī)生動作輕柔，所以患者通常不會有任何痛苦。 黃體支持 由于應(yīng)用了GnRH激動劑/拮抗劑和促排卵藥物，以及取卵導(dǎo)致的卵泡顆粒細(xì)胞的丟失，婦女在取卵周期通常存在黃體功能不足，需要應(yīng)用黃體酮和/或絨毛膜促性腺激素進(jìn)行黃體補(bǔ)充/支持。如果沒有妊娠，停用黃體酮，等待月經(jīng)來潮。如果妊娠了，則繼續(xù)應(yīng)用黃體酮，通常至B超看到胎心后3周。 妊娠的確定 在胚胎移植后14天測定血清HCG，確定是否妊娠。在胚胎移植后21天再次測定血清HCG，以了解胚胎發(fā)育的情況。在胚胎移植后30天經(jīng)陰道超聲檢查，確定是否宮內(nèi)妊娠，有無胎心搏動。 成功率IVF－ET技術(shù)治療成功率一般用臨床妊娠率進(jìn)行判定，即臨床妊娠周期占胚胎移植周期的比例，而臨床妊娠是指胚胎移植后28-30天陰道超聲觀察到宮腔內(nèi)妊娠囊。不同的IVF中心成功率有差異，多數(shù)中心每移植周期的成功率可達(dá)30-50%，部分中心報道每移植周期的成功率為60%-70%，臨床治療成功率受多種因素的影響，如患者的選擇、臨床治療方法、實驗室技術(shù)等。 影響IVF成功率的因素影響IVF成功率的因素有很多，女性年齡、不孕的病因、IVF中心實驗室質(zhì)量等都是影響成功率的因素。 1.年齡是影響IVF成功率的重要因素，隨年齡增長，卵子數(shù)量減少，質(zhì)量下降，受精率下降，妊娠率明顯降低，流產(chǎn)率增加。41歲-42歲婦女IVF的妊娠率為12%，42歲以上的婦女每移植胚胎的活產(chǎn)率僅為5.9%，43歲以上婦女的流產(chǎn)率達(dá)50%。 2.輸卵管積水顯著降低胚胎著床率和妊娠率，使妊娠率下降50%。因此，有輸卵管積水的婦女在進(jìn)行IVF前應(yīng)切除積水之輸卵管。 3.子宮異常：如子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、既往手術(shù)或炎癥（結(jié)核最常見）導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，都可以影響胚胎著床。 并發(fā)癥總的來講，IVF技術(shù)是安全的，但可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。 卵巢過度刺激綜合征(OHSS) 由于多個卵泡生長，導(dǎo)致體內(nèi)一些因子發(fā)生改變，使得血管內(nèi)液體漏到腹腔，甚至胸腔內(nèi)，引起胸腹水。發(fā)生率約為10%。多數(shù)人癥狀較輕，表現(xiàn)為腹脹、腹部不適、輕度惡心，可以不予處理；但少數(shù)人會出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹、少尿、腹痛、納差，甚至出現(xiàn)胸悶、氣短等癥狀，此時需要給予靜脈補(bǔ)液，甚至收入院治療。不足1%的人可能發(fā)生血栓或腎功能衰竭。 取卵造成的副損傷 ①膀胱損傷，患者可以出現(xiàn)血尿，通常通過留置尿管，進(jìn)行膀胱沖洗，可以達(dá)到止血的目的。 ②偶爾會穿刺到腸管或盆腔內(nèi)血管。 ③卵巢出血：少數(shù)情況下被穿刺的卵巢會持續(xù)出血，有時甚至需要開腹止血。 ④盆腔感染 卵巢扭轉(zhuǎn) 由于促排卵治療導(dǎo)致多個卵泡生長，或取卵后形成多個黃體囊腫，使卵巢明顯增大，此時當(dāng)婦女活動過度或改變姿勢過于迅速時，會導(dǎo)致卵巢扭轉(zhuǎn)?；颊邥霈F(xiàn)突發(fā)的劇烈腹痛，可伴有惡心、嘔吐，如果扭轉(zhuǎn)的卵巢不能及時復(fù)位，可能需要手術(shù)治療，嚴(yán)重時需手術(shù)切除壞死的卵巢。 多胎妊娠 由于移植多個胚胎到子宮，因此IVF技術(shù)導(dǎo)致的多胎妊娠率顯著高于自然妊娠，約為 25-30% 左右。多胎妊娠晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險顯著高于單胎妊娠，母親患妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓病、發(fā)生難產(chǎn)和產(chǎn)后出血的風(fēng)險顯著增加。因此，多胎妊娠對母兒都不利。目前許多IVF中心為降低多胎妊娠率，開始減少移植胚胎數(shù)，或進(jìn)行單胚胎移植。對于三胎或三胎以上妊娠者，必須進(jìn)行減胎，而對于雙胎妊娠者，建議患者減胎。 宮外孕 一般人群宮外孕的發(fā)生率為1%-2.5%。雖然IVF是將胚胎移植到子宮內(nèi)，但由于輸卵管趨化因子對胚胎的影響，胚胎會游走到輸卵管內(nèi)，在輸卵管內(nèi)著床、發(fā)育，造成宮外孕。有時胚胎還會種植在宮頸等部位。因此，接受IVF治療并不能防止宮外孕的發(fā)生，相反，接受IVF治療的婦女宮外孕的發(fā)生率高于一般人群，為2%-4%。[2] 經(jīng)IVF技術(shù)產(chǎn)生的后代的安全性 有些文獻(xiàn)報道IVF技術(shù)可能使某些類型的出生缺陷發(fā)生率增加，而一些文獻(xiàn)并沒有類似發(fā)現(xiàn)。總的來講，IVF技術(shù)誕生的后代出生缺陷的發(fā)生率是很低的，大約是2～4% 。 卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)單精子卵胞漿內(nèi)注射（Intracytoplasmic sperm injection, ICSI）是伴隨IVF的一種特殊的受精方式，是把單個精子直接注入到卵細(xì)胞中，協(xié)助受精的一種技術(shù)，英文縮寫為ICSI。但盡管把精子直接注入到卵細(xì)胞內(nèi)，仍然不能保證一定受精。對于那些需要這一技術(shù)的人，妊娠率會提高。 適應(yīng)證包括：①需要經(jīng)睪丸或附睪取精者、男性重度少弱精者通常需采用ICSI進(jìn)行受精；②既往IVF常規(guī)受精失敗者可能需要通過ICSI受精（不是絕對的）；③對于一些不明原因不孕的夫婦也可以考慮采用ICSI的方式進(jìn)行受精；④既往有異常受精，如多精受精的歷史者。 著床前胚胎遺傳學(xué)診斷技術(shù)植入前遺傳學(xué)診斷（Preimplantation Genetic Diagnosis, PGD）是在胚胎著床之前對配子或胚胎的遺傳物質(zhì)進(jìn)行分析,檢測配子或胚胎是否有遺傳物質(zhì)異常的一種早期產(chǎn)前診斷方法；通過PGD,選擇檢測項目正常的胚胎進(jìn)行移植。 適應(yīng)證包括：①性連鎖遺傳??；②單基因相關(guān)遺傳??；③染色體?。孩苋旧w數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常；⑤可能生育異?；純旱母唢L(fēng)險人群。 胚胎冷凍與凍融胚胎移植對多余的胚胎進(jìn)行冷凍，以備以后移植，可以增加IVF的累積妊娠率，并可大大節(jié)省費(fèi)用。有時當(dāng)有嚴(yán)重OHSS風(fēng)險，或因其它原因不宜進(jìn)行胚胎移植時，會凍存所有的胚胎。因此，胚胎冷凍及融胚胎移植已經(jīng)成為IVF治療中不可或缺的方法。 凍融胚胎移植的程序通常如下： 子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備 對于月經(jīng)規(guī)律的婦女，可以在排卵后移植，根據(jù)胚胎凍存時所處的階段（卵裂期胚胎或囊胚），確定是在排卵后3天還是5天移植胚胎。 對于月經(jīng)不規(guī)律的婦女，可以采用人工周期的方法構(gòu)建子宮內(nèi)膜。通常是在月經(jīng)來潮（或黃體酮撤退出血）的第2天開始，每日口服4-6mg戊酸雌二醇，8-10天后監(jiān)測子宮內(nèi)膜的情況，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8mm后，開始給予孕激素，4-5天后進(jìn)行胚胎移植。如果是移植囊胚，則移植的時間后推。 胚胎的解凍與移植 胚胎移植當(dāng)日解凍凍存的胚胎，移植過程與新鮮胚胎移植相同。 凍融胚胎移植周期的黃體支持 對于采用人工周期的方法構(gòu)建子宮內(nèi)膜的婦女，黃體支持必不可少，因為這些婦女在人工周期中沒有卵泡生長，沒有黃體形成，體內(nèi)缺乏自身分泌的黃體酮，因此必須依賴外源性的黃體酮，支持子宮內(nèi)膜的正常發(fā)育和胚胎著床。 對于在自然周期進(jìn)行胚胎移植的婦女，是否需要應(yīng)用黃體支持？一些文獻(xiàn)報道，在這種情況下應(yīng)用黃體支持與否，妊娠率沒有差異，因此認(rèn)為這些人不需要應(yīng)用黃體支持。 IVF反復(fù)胚胎著床失敗胚胎反復(fù)著床失敗的原因很多，有些原因并不清楚，可能有幫助的處理包括： 1.查夫婦雙方的染色體核型 2.行宮腔鏡檢查，除外宮腔異常，如存在子宮內(nèi)膜息肉；內(nèi)膜活檢，檢查有無子宮內(nèi)膜炎（病理） 3.宮內(nèi)膜血流測定：一些文獻(xiàn)報道，內(nèi)膜血流缺失者妊娠率下降，但也有研究沒有得到這樣的結(jié)果。 4.果存在輸卵管積水，一定切除積水的輸卵管。 5.于某些患者，胚胎輔助孵化有可能增加胚胎著床的機(jī)會。 6、囊胚移植：囊胚移植的妊娠率高于卵裂期胚胎移植。[3-4] 胚胎輔助孵化術(shù)人類的受精卵早期是包在透明帶中的，胚胎在著床之前必須先從透明帶中孵出。當(dāng)透明帶太硬、太厚，或其它原因?qū)е峦该鲙芙庹系K，都可使胚胎無法孵出，從而導(dǎo)致著床失敗。 胚胎輔助孵化術(shù)的具體方法包括：①透明帶切割法；②酸性液體腐蝕法；③激光打孔法：應(yīng)用激光在透明帶上打個孔或削薄透明帶。 高齡婦女容易出現(xiàn)透明帶變硬的現(xiàn)象。對于年齡≥38歲、透明帶太厚、反復(fù)IVF失敗的婦女，可以考慮應(yīng)用胚胎輔助孵化術(shù)提高胚胎的著床率。 囊胚培養(yǎng)術(shù)在IVF中，囊胚是胚胎體外培養(yǎng)的終末階段，它通常形成于卵子受精后的第5-7天。自然狀態(tài)下，人類胚胎以囊胚的形式植入母體。因此，不難理解，進(jìn)行囊胚移植，能獲得較高的胚胎植入率。 囊胚培養(yǎng)及囊胚移植的優(yōu)點(diǎn) 1.證胚胎的發(fā)育潛能：胚胎能否發(fā)育至囊胚與其自身的基因有關(guān)，當(dāng)胚胎沒有發(fā)育潛能或攜帶有異常的染色體和基因時，在延長培養(yǎng)的過程中可因自身發(fā)育異常而被自然淘汰，只有質(zhì)量最好的胚胎才能發(fā)育成囊胚。 2.胎發(fā)育與子宮內(nèi)膜更加同步化：囊胚期移植可提供更接近生殖生理的自然環(huán)境,具有較高的種植能力。 3.少多胎妊娠的風(fēng)險：由于囊胚移植的種植率高，因此可以減少移植胚胎數(shù)目，如果是優(yōu)質(zhì)囊胚，提倡單囊胚移植，可以低多胎妊娠率。 4.胚培養(yǎng)為分裂期胚胎活檢，進(jìn)行植入前遺傳學(xué)診斷(PGD)提供了充足的時間。 囊胚培養(yǎng)的缺點(diǎn) 1.胚培養(yǎng)失?。耗遗吲囵B(yǎng)要求條件高，由于實驗室培養(yǎng)條件或胚胎自身原因，胚胎可能會停止發(fā)育或退化，導(dǎo)致沒有胚胎可移植。 2.能浪費(fèi)較多的卵裂期胚胎：由于體外培養(yǎng)環(huán)境終究不是體內(nèi)自然環(huán)境，延長培養(yǎng)時間，可能使一部分能夠著床的卵裂期胚胎退化。 囊胚培養(yǎng)的適宜人群 1.次IVF失敗的患者； 2.胎較多的患者：由于囊胚移植著床率高，可使患者盡早妊娠，節(jié)省時間和精力； 3.宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步時：新鮮胚胎移植周期，當(dāng)取卵前孕酮明顯升高時，子宮內(nèi)膜發(fā)育與胚胎不同步，進(jìn)行囊胚移植，可以糾正這種不同步，改善妊娠結(jié)局； 4.行胚胎植入前遺傳學(xué)診斷的患者。 |
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