關(guān)于印發(fā)《 杭州市基本醫(yī)療保障辦法 》的通知

2010年6月21日 

杭州市基本醫(yī)療保障辦法

為進(jìn)一步完善 我市基本醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)醫(yī)療保障體系建設(shè)的規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

一、目標(biāo)要求

（一）基本醫(yī)療保障制度由政府負(fù)責(zé)實(shí)施，并遵循以下原則：

1 、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全民覆蓋。對(duì)本市所有城鄉(xiāng)居民作出基本醫(yī)療保障制度安排。

2 、一視同仁、分類享受。保障城鄉(xiāng)居民不同的基本醫(yī)療需求，逐步提高保障水平。

3 、適度籌資、合理分擔(dān)。建立單位、個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制。

4 、制度貫通、自愿選擇。符合參保條件的人員可以按規(guī)定選擇和轉(zhuǎn)換不同的醫(yī)療保險(xiǎn)。

5 、屬地管理、因地制宜。上城區(qū)、下城區(qū)、江干區(qū)、拱墅區(qū)、西湖區(qū)、杭州高新開發(fā)區(qū)（濱江）和杭州經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、杭州西湖風(fēng)景名勝區(qū)（以下簡(jiǎn)稱杭州市區(qū)），蕭山區(qū)、余杭區(qū)和各縣（市）分別作為獨(dú)立的統(tǒng)籌地區(qū)，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保障基金的籌集、使用和管理。

（二）基本醫(yī)療保障制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療困難救助制度。

（三）市勞動(dòng)保障行政部門主管全市的基本醫(yī)療保障工作，各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保障工作。各級(jí)醫(yī)保（社保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體實(shí)施工作。

發(fā)改、經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生、民政、財(cái)政、稅務(wù)、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管、教育、殘聯(lián) 、 信息、工商、審計(jì)、人事、公安、人口計(jì)生、總工會(huì)等部門按照各自職責(zé)，配合做好本辦法的實(shí)施工作。

（四）建立健全由政府部門、參保人員、社會(huì)團(tuán)體、新聞單位、醫(yī)療和藥品服務(wù)機(jī)構(gòu)等方面代表參加的醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理、服務(wù)、運(yùn)行的監(jiān)督。

（五）杭州市人民政府可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基本醫(yī)療保障制度運(yùn)行情況，對(duì)基本醫(yī)療保障的繳費(fèi)額度、起付標(biāo)準(zhǔn)、負(fù)擔(dān)比例、最高限額及政府補(bǔ)貼等作出適時(shí)調(diào)整，經(jīng)省人民政府核準(zhǔn)后實(shí)施。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（六）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）的參保范圍和對(duì)象為杭州市區(qū)下列單位和個(gè)人:

1 、各類用人單位及其在職職工；

2 、按規(guī)定協(xié)議繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員（以下簡(jiǎn)稱協(xié)繳人員）；

3 、杭州市區(qū)戶籍，按規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，尚未辦理按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金手續(xù)的其他城鄉(xiāng)居民，以及非杭州市區(qū)戶籍，原已參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保并累計(jì)繳費(fèi)滿 10 年，現(xiàn)與用人單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系的人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）；

4 、按規(guī)定參加職工醫(yī)保并已辦理按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)手續(xù)的人員（以下簡(jiǎn)稱退休人員）。

（七）符合參保條件的用人單位和個(gè)人，應(yīng)在納入?yún)⒈７秶?SPAN lang=EN-US> 3 個(gè)月內(nèi)，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。參保人員自繳納職工醫(yī)保費(fèi)的次月起，享受職工醫(yī)保待遇。

（八）職工醫(yī)保費(fèi)按以下規(guī)定繳納：

1 、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)和參照企業(yè)參保的單位（以下簡(jiǎn)稱企業(yè)單位），每月按當(dāng)月全部職工工資總額（以下簡(jiǎn)稱單位繳費(fèi)基數(shù)）的 11.5% 繳納職工醫(yī)保費(fèi)。在計(jì)算企業(yè)單位繳費(fèi)基數(shù)時(shí)，職工當(dāng)年月平均工資高于上年度全省在崗職工月平均工資（以下簡(jiǎn)稱省平工資） 300% 以上部分，不計(jì)入單位繳費(fèi)基數(shù)，低于 60% 的，按 60% 計(jì)入。國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體編制內(nèi)職工，由單位按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和的 15% 繳納職工醫(yī)保費(fèi)；編制外勞動(dòng)合同制職工，由單位按職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和的 11.5% 繳納職工醫(yī)保費(fèi)。其中繳費(fèi)基數(shù)總額的 0.2% 計(jì)入重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金，剩余部分用于建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。

2 、在職職工按本人上年度月平均工資的 2% 繳納職工醫(yī)保費(fèi)，本人上年度月平均工資低于上年度省平工資 60% 的，按 60% 核定繳費(fèi)基數(shù)，超過 300% 的，按 300% 核定繳費(fèi)基數(shù)。職工個(gè)人應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位按月代扣代繳，用于建立個(gè)人賬戶。六級(jí)及以上殘疾軍人不繳納。

3 、靈活就業(yè)人員由個(gè)人按上年度省平工資的 9 ％按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)，其中繳費(fèi)基數(shù)的 0.2% 計(jì)入重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金，剩余部分用于建立統(tǒng)籌基金。持有《杭州市就業(yè)援助證》的，自到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)的當(dāng)月起，以上年度省平工資的 60% 為基數(shù)繳納；持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》（以下簡(jiǎn)稱《救助證》）、《杭州市殘疾人基本生活保障證》（以下簡(jiǎn)稱《殘保證》）或二級(jí)及以上《中華人民共和國(guó)殘疾人證》（以下簡(jiǎn)稱《殘疾證》）的，自到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)的當(dāng)月起，其個(gè)人應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)由政府全額補(bǔ)貼。

4 、協(xié)繳人員在辦理協(xié)繳手續(xù)時(shí)一次性繳納職工醫(yī)保費(fèi)，具體標(biāo)準(zhǔn)按市政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。政府對(duì)未就業(yè)的協(xié)繳人員按上年度省平工資 2% 的人均標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)貼，用于補(bǔ)充統(tǒng)籌基金。協(xié)繳人員再就業(yè)期間，按在職職工的標(biāo)準(zhǔn)繳納職工醫(yī)保費(fèi)。

（九）參保人員每人每月繳納 3 元重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，用于建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金。其中持有有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的免繳。

（十）政府按本年度杭州市區(qū)參保人員繳費(fèi)基數(shù)總額的 0.5% 補(bǔ)充統(tǒng)籌基金和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金。

（十一）參保人員的個(gè)人賬戶由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理。

1 、在職職工個(gè)人賬戶當(dāng)年資金由兩部分組成：一部分為本人繳費(fèi)基數(shù)的 2% ，由個(gè)人按月繳納；另一部分根據(jù)不同年齡段，按本人上年度月平均工資的一定比例劃入。具體劃入比例為： 35 周歲（含）以下 0.4% ； 35 周歲以上至 45 周歲（含） 0.7% ； 45 周歲以上 1% 。

2 、靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶當(dāng)年資金，以上年度省平工資為基數(shù)，根據(jù)不同年齡段按一定比例劃入。具體劃入比例為： 35 周歲（含）以下 0.4% ； 35 周歲以上至 45 周歲（含） 0.7% ； 45 周歲以上 1% 。

3 、退休人員的個(gè)人賬戶當(dāng)年資金，以上年度省平工資為基數(shù)，根據(jù)不同年齡段按一定比例劃入，其中本人上年度基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)高于上年度省平工資的，按本人上年度基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)的一定比例劃入。具體劃入比例為： 70 周歲（含）以下 5.8% ； 70 周歲以上 6.8% 。

4 、協(xié)繳人員按其繳納的職工醫(yī)保費(fèi)總額的 50% ，按月劃入其個(gè)人賬戶。

5 、個(gè)人賬戶當(dāng)年資金按月劃入，當(dāng)年產(chǎn)生的差額部分在次年的個(gè)人賬戶當(dāng)年資金中調(diào)整。個(gè)人賬戶當(dāng)年結(jié)余部分，跨年度后轉(zhuǎn)為歷年資金。

（十二）個(gè)人賬戶當(dāng)年資金用于支付符合醫(yī)保開支范圍的普通門診（含急診，下同）醫(yī)療費(fèi)；個(gè)人賬戶歷年資金用于支付符合醫(yī)保開支范圍，按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的普通門診、規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費(fèi)。

（十三）個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、清算和依法繼承。

（十四）參保后，應(yīng)連續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)至按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)。符合參保條件，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保手續(xù)，或連續(xù)中斷繳費(fèi) 3 個(gè)月的，視為中斷參保。在中斷后辦理參保手續(xù)并連續(xù)繳費(fèi)滿 6 個(gè)月（以下簡(jiǎn)稱等待期）后，方可享受醫(yī)保待遇。

因參保人員個(gè)人原因中斷參保的，可按規(guī)定補(bǔ)繳中斷期間的職工醫(yī)保費(fèi)，不計(jì)算中斷年限。在中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列入醫(yī)保支付范圍 。

因參保單位原因?qū)е聟⒈Ｈ藛T中斷參?；蛭窗匆?guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由參保單位按規(guī)定補(bǔ)繳，不計(jì)算中斷年限。參保人員在中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分外，其余醫(yī)療費(fèi)由參保單位承擔(dān)。

（十五）參保人員退休時(shí)，繳費(fèi)年限不足 20 年的，在辦理退休手續(xù)后的 3 個(gè)月內(nèi)，一次性補(bǔ)繳滿 20 年的，可繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。未在 3 個(gè)月內(nèi)辦理補(bǔ)繳手續(xù)的，視作中斷參保，在辦理補(bǔ)繳手續(xù) 6 個(gè)月后，方可享受醫(yī)保待遇。

（十六）職工醫(yī)保費(fèi)的補(bǔ)繳費(fèi)率（不含個(gè)人繳納的個(gè)人賬戶部分）按辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)確定；補(bǔ)繳基數(shù)為上年省平工資，其中持有有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的靈活就業(yè)人員，補(bǔ)繳基數(shù)為上年省平工資的 60% 。

在辦理補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)繳重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)。其中持有有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的，其個(gè)人應(yīng)補(bǔ)繳的重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)由政府全額補(bǔ)貼。

（十七）職工醫(yī)保繳費(fèi)年限包括職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限、經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定的職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)視作繳費(fèi)年限、 2002 年 12 月 31 日前 符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡。以上年限不重復(fù)計(jì)算。

（十八）在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：

1 、最高限額（以出院日期為準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算）為 18 萬元。

2 、承擔(dān)一個(gè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)） 800 元，二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)） 600 元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 300 元。

3 、起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下部分醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例為：

住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至 2 萬元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 76% ，退休后 82% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 80% ，退休后 85% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 84% ，退休后 88% ；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 86% ，退休后 92% 。

2 萬元以上至 4 萬元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 82% ，退休后 88% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 85% ，退休后 90% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 88% ，退休后 92% ；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 90% ，退休后 94% 。

4 萬元以上至 18 萬元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 88% ，退休后 94% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 90% ，退休后 95% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 92% ，退休后 96% 。

建國(guó)前參加革命工作的老工人不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，其個(gè)人自負(fù)比例按退休人員的個(gè)人自負(fù)比例減半執(zhí)行。

（十九）在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)按一次住院結(jié)算，但不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。該類病人結(jié)算年度內(nèi)最高限額包括規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)。

（二十）最高限額以上部分醫(yī)療費(fèi)，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金和個(gè)人共同承擔(dān)，其中重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金承擔(dān)的比例為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 88% ；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 90% ；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 92% 。

（二十一）在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：

1 、先由個(gè)人賬戶當(dāng)年資金支付，個(gè)人賬戶當(dāng)年資金不足支付的，由個(gè)人承擔(dān)一個(gè)門診起付標(biāo)準(zhǔn)。具體為：

（ 1 ）退休前的參保人員為 1000 元；

（ 2 ）企業(yè)和參照企業(yè)參保的退休人員為 300 元，其他退休人員為 700 元；

（ 3 ）建國(guó)前參加革命工作的老工人不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員退休當(dāng)年，其門診起付標(biāo)準(zhǔn)按退休前后實(shí)際月份計(jì)算確定。

2 、門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金的承擔(dān)比例為：在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 76% ，退休后 82% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 80% ，退休后 85% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 84% ，退休后 88% ；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，退休前 86% ，退休后 92% 。建國(guó)前參加革命工作的老工人分別為 94% 、 95% 、 96% 、 96% 。

（二十二）本辦法施行后，參保人員退休時(shí)，職工醫(yī)保繳費(fèi)年限不足 30 年，且其累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間在 1 年（含）以上 3 年以下的，統(tǒng)籌基金（含重大疾病補(bǔ)助資金）承擔(dān)比例降低 5 個(gè)百分點(diǎn)；累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間 3 年（含）以上的，統(tǒng)籌基金（含重大疾病補(bǔ)助資金）承擔(dān)比例降低 10 個(gè)百分點(diǎn)。累計(jì)繳費(fèi)滿 30 年及以上的中斷繳費(fèi)人員，統(tǒng)籌基金（含重大疾病補(bǔ)助資金）承擔(dān)比例不再降低。

三、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)

（二十三）符合職工醫(yī)保參保條件，且收入偏低的農(nóng)民工，經(jīng)本人申請(qǐng)也可參加“低繳費(fèi)、保當(dāng)期、保大病”的農(nóng)民工大病住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱農(nóng)民工醫(yī)保）。

（二十四）農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)由用人單位按當(dāng)月本單位參加農(nóng)民工醫(yī)保的農(nóng)民工工資總額的 3% 按月繳納。農(nóng)民工個(gè)人不繳費(fèi)，不建立個(gè)人賬戶。

（二十五）用人單位每月應(yīng)按當(dāng)月全部職工工資總額的 11.5% 申報(bào)和計(jì)算單位當(dāng)月繳費(fèi)額，其按農(nóng)民工醫(yī)保繳費(fèi)比例與按職工醫(yī)保繳費(fèi)比例繳納的差額部分，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照參加農(nóng)民工醫(yī)保的農(nóng)民工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)（按城鎮(zhèn)職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)規(guī)定計(jì)算）的 8.5% 計(jì)算后提供給地稅部門，地稅部門在按月向用人單位征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)予以扣除。

（二十六）符合參保條件的農(nóng)民工，由用人單位在納入?yún)⒈７秶?SPAN lang=EN-US> 3 個(gè)月內(nèi)，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理參保手續(xù)。自繳納農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)的次月起，享受醫(yī)保待遇。

（二十七）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保手續(xù)，或連續(xù)中斷繳費(fèi) 3 個(gè)月的，視為中斷參保。

因單位原因?qū)е罗r(nóng)民工中斷參?；蛭窗匆?guī)定繳費(fèi)的，由用人單位按規(guī)定補(bǔ)繳，并須連續(xù)繳費(fèi)滿 6 個(gè)月后，方可按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。中斷期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，除個(gè)人承擔(dān)部分，其余由用人單位承擔(dān)。

（二十八）參加農(nóng)民工醫(yī)保的人員，到達(dá)法定退休年齡時(shí)，用人單位不再為其繳費(fèi)，其醫(yī)保關(guān)系自然終止。

（二十九）退休五年前參加職工醫(yī)保，并連續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)至按月從杭州市區(qū)領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的農(nóng)民工，經(jīng)本人申請(qǐng)，并符合職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的，可按規(guī)定繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。參加農(nóng)民工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限，可按一定標(biāo)準(zhǔn)折算為職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。

（三十）農(nóng)民工發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)，按職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定結(jié)算。其中最高限額根據(jù)參加杭州市區(qū)農(nóng)民工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限確定：累計(jì)繳費(fèi)年限不足 1 年的，最高限額為 2 萬元；累計(jì)繳費(fèi)年限滿 1 年不足 3 年的，最高限額為 4 萬元；累計(jì)繳費(fèi)年限滿 3 年不足 5 年的，最高限額為 6 萬元；累計(jì)繳費(fèi)年限滿 5 年的，最高限額為 12 萬元。最高限額以上部分醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。

四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

（三十一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城居醫(yī)保）的參保范圍和對(duì)象：

1 、杭州市區(qū)戶籍，符合計(jì)劃生育政策，未滿 18 周歲的少年兒童或雖已滿 18 周歲但仍在杭州市區(qū)中小學(xué)校就讀的學(xué)生；非杭州市區(qū)戶籍，符合計(jì)劃生育政策，在杭州市區(qū)就讀，且其父母一方已參加杭州市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)的中小學(xué)生，以及在杭居住、其父母一方已參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保并累計(jì)繳費(fèi)滿 5 年的學(xué)齡前兒童（以下統(tǒng)稱少年兒童）。

2 、杭州市區(qū)戶籍，超過法定退休年齡，未參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，或未享受異地基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的老年居民（以下簡(jiǎn)稱老年居民）。

3 、杭州市區(qū)戶籍，法定勞動(dòng)年齡內(nèi)的非從業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱非從業(yè)人員）。

4 、本市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制高等學(xué)校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科學(xué)生、全日制研究生（以下統(tǒng)稱大學(xué)生）。在杭就讀的外籍留學(xué)生不納入本辦法保障范圍。

（三十二）符合參保條件的人員，應(yīng)在納入?yún)⒈７秶?SPAN lang=EN-US> 3 個(gè)月內(nèi)，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，可享受繳費(fèi)所屬結(jié)算年度的醫(yī)保待遇。其中新符合參保條件并辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，從繳費(fèi)的次月起享受該結(jié)算年度剩余月份的醫(yī)保待遇。

（三十三）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參（續(xù)）保繳費(fèi)手續(xù)的，視為中斷參保。中斷參保后，經(jīng)本人申請(qǐng)，可補(bǔ)辦當(dāng)年度參（續(xù)）保繳費(fèi)手續(xù)，并在繳費(fèi)滿 6 個(gè)月后享受該結(jié)算年度剩余月份的醫(yī)保待遇，該結(jié)算年度剩余月份不滿 6 個(gè)月的，等待期順延至下一結(jié)算年度。

（三十四）城居醫(yī)保費(fèi)由參保人員按年度繳納，政府適當(dāng)補(bǔ)貼，用于建立統(tǒng)籌基金。具體按以下標(biāo)準(zhǔn)籌資：

1 、少年兒童每人繳納 150 元，政府補(bǔ)貼每人 250 元。

2 、老年居民每人繳納 400 元，政府補(bǔ)貼每人 500 元。

3 、大學(xué)生每人繳納 30 元，政府補(bǔ)貼每人 90 元。

4 、非從業(yè)人員每人繳納 900 元。

同一結(jié)算年度內(nèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。其中孤兒、“三無”人員，以及持有有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的人員，其個(gè)人應(yīng)繳納的城居醫(yī)保費(fèi)由政府全額補(bǔ)貼。

參保人員繳納的城居醫(yī)保費(fèi)，可由參保人員供（撫）養(yǎng)人所在單位給予補(bǔ)助。

（三十五）在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：

1 、最高限額為 15 萬元（除大學(xué)生外）。最高限額以上部分醫(yī)療費(fèi)，由參保人員個(gè)人承擔(dān)。

2 、承擔(dān)一個(gè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 800 元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 600 元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 300 元。

3 、統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例為：

（ 1 ）少年兒童

住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至 2 萬元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 64% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 70% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 76% 。

2 萬元以上至 4 萬元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 70% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 75% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 80% 。

4 萬元以上至 15 萬元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 76% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 80% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 84% 。

（ 2 ）大學(xué)生

住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至 2 萬元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 64% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 70% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 76% 。

2 萬元以上至 4 萬元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 70% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 75% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 80% 。

4 萬元以上至 15 萬元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 76% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 80% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 84% 。

15 萬元以上，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 82% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 85% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 88% 。

（ 3 ）其他參保人員

住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至 1 萬元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 40% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 50% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 60% 。

1 萬元以上至 2 萬元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 46% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 55% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 64% 。

2 萬元以上至 4 萬元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 52% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 60% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 68% 。

4 萬元以上至 6 萬元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 58% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 65% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 72% 。

6 萬元以上至 15 萬元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 64% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 70% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 76% 。

（三十六）在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)按一次住院結(jié)算，但不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三十七）在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員（除大學(xué)生外）發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：

1 、先由個(gè)人承擔(dān)一個(gè)門診起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為 300 元。

2 、門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例為：在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 40% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 50% ；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 60% 。

五、新型農(nóng)村合作醫(yī)療

（三十八）新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）的參保范圍和對(duì)象為：未參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保、城居醫(yī)保，或未享受異地基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的杭州市區(qū)戶籍居民 ( 含農(nóng)村居民、農(nóng)轉(zhuǎn)非人員和城鎮(zhèn)居民 ) 。

（三十九）符合參保條件的人員，應(yīng)在納入?yún)⒈７秶?SPAN lang=EN-US> 3 個(gè)月內(nèi)，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，可享受繳費(fèi)所屬結(jié)算年度的醫(yī)保待遇。

未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參（續(xù)）保繳費(fèi)手續(xù)的，視為中斷參保。中斷參保后，經(jīng)本人申請(qǐng)，可補(bǔ)辦當(dāng)年度參（續(xù)）保繳費(fèi)手續(xù)，并在繳費(fèi)后滿 6 個(gè)月后享受該結(jié)算年度剩余月份的醫(yī)保待遇，該結(jié)算年度剩余月份不滿 6 個(gè)月的，等待期順延至下一結(jié)算年度。

（四十）建立新農(nóng)合統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金由個(gè)人繳納、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助、集體扶助和基金利息等資金組成，用于參保人員住院、規(guī)定病種門診和普通門診醫(yī)療。統(tǒng)籌基金發(fā)生赤字時(shí)，由市、區(qū)財(cái)政各按 50% 比例承擔(dān)。

（四十一）新農(nóng)合醫(yī)保費(fèi)由參保人員按年度繳納，同一結(jié)算年度內(nèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。

杭州市區(qū)新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)為 360 元，其中農(nóng)村居民（含農(nóng)轉(zhuǎn)非人員）個(gè)人繳納 100 元，市補(bǔ)助 100 元（含國(guó)家、省補(bǔ)貼），區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）補(bǔ)助 160 元。城鎮(zhèn)居民每人每年繳納 360 元。

持有有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的人員，以及農(nóng)村五保戶、“三無”人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象等的個(gè)人繳費(fèi)部分，由市、區(qū)財(cái)政各按 50% 比例予以補(bǔ)貼。

（四十二）在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：

1 、最高限額為 10 萬元。最高限額以上部分醫(yī)療費(fèi)，由參保人員個(gè)人承擔(dān)。

2 、承擔(dān)一個(gè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 800 元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 600 元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 300 元。

3 、統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例為：

住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至 2 萬元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 40% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同）發(fā)生的，基金承擔(dān) 45% ；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 50% 。

2 萬元以上至 4 萬元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 45% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 50% ；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 55% 。

4 萬元以上至 10 萬元（含），在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 50% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 55% ；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 60% 。

（四十三）在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)按一次住院結(jié)算，但不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

（四十四）在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：

1 、先由個(gè)人承擔(dān)一個(gè)門診起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為 300 元。其中，參保人員自愿選擇定點(diǎn)在居住地所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的，可在按規(guī)定實(shí)行“雙向”轉(zhuǎn)診的同時(shí)，對(duì)其門診醫(yī)療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

2 、門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例為：在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 15% ；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 25% ；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，基金承擔(dān) 40% 。

六、醫(yī)療困難救助

（四十五）杭州市區(qū)醫(yī)療困難救助的對(duì)象：

1 、持有有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的人員。

2 、按規(guī)定繳納醫(yī)療困難救助資金的職工醫(yī)保參保人員。

（四十六）醫(yī)療困難救助的資金來源：

1 、自愿參加醫(yī)療困難救助的職工醫(yī)保參保人員每人每月繳納 1 元，與重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)一并繳納。其中持有有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的免繳。

2 、政府每年安排一定的資金。

3 、通過社會(huì)捐贈(zèng)等形式籌集一定的資金。

4 、利息收入等。

（四十七）醫(yī)療困難救助的條件：

1 、住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療困難救助。

（ 1 ）持有有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的人員，其當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保開支范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)。

（ 2 ）未持《救助證》、《殘保證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的企業(yè)和參照企業(yè)參保的退休人員，其當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保開支范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)在 5 千元以上的。

（ 3 ）未持《救助證》、《殘保證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的其他職工醫(yī)保參保人員，其當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合醫(yī)保開支范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)在 2 萬元以上的。

2 、持有有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的人員，可申請(qǐng)普通門診醫(yī)療困難救助，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)補(bǔ)助額最高不超過 2 千元。

3 、醫(yī)療困難救助按不同費(fèi)用段累計(jì)的方法計(jì)算救助額度。

4 、特殊情況的醫(yī)療困難救助，提交市醫(yī)療困難救助聯(lián)席會(huì)議研究決定。

（四十八）醫(yī)療困難救助資金的管理：

醫(yī)療困難救助資金列入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)核算，專款專用。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療困難救助的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療困難救助資金的審核撥付工作。

七、費(fèi)用征繳與基金管理

（四十九）醫(yī)?；鸬膩碓窗▎挝缓蛡€(gè)人繳納，政府補(bǔ)貼，基金的存款利息，公民、法人及其他組織的捐贈(zèng)和其他收入。

（五十）職工醫(yī)保費(fèi)、農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)由地稅部門負(fù)責(zé)征收，城居醫(yī)保費(fèi)和新農(nóng)合醫(yī)保費(fèi)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收。

（五十一）醫(yī)保基（資）金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

（五十二）用人單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)、農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)以及用于補(bǔ)助職工家屬參保的費(fèi)用，其列支渠道按財(cái)政稅務(wù)部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

八、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金管理

（五十三）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑基金。每年從基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的總籌資額中提取 5% 作為調(diào)劑基金，用于各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金之間的調(diào)劑，以防范基金風(fēng)險(xiǎn)。

（五十四）在分級(jí)管理的基礎(chǔ)上，建立市級(jí)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金。調(diào)劑金來源于各統(tǒng)籌地區(qū)的統(tǒng)籌基金，以各統(tǒng)籌地區(qū)上年度統(tǒng)籌基金支付額為籌資基數(shù)，籌資比例暫定為 1% ，資金規(guī)模原則上控制在全市上年度月平均支付水平。調(diào)劑金分步到位，逐步達(dá)到確定規(guī)模。今后根據(jù)調(diào)劑金運(yùn)行情況，適時(shí)調(diào)整籌資比例。

（五十五）調(diào)劑金在各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)籌基金不足支付、出現(xiàn)缺口時(shí)調(diào)劑使用。調(diào)劑金使用堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)與地方責(zé)任相結(jié)合的原則。資金缺口由當(dāng)?shù)貧v年基金結(jié)余、地方財(cái)政補(bǔ)助和調(diào)劑金解決，調(diào)劑金補(bǔ)助數(shù)額原則上不超過當(dāng)?shù)刎?cái)政對(duì)缺口專項(xiàng)補(bǔ)助的金額。使用調(diào)劑金的地區(qū)，應(yīng)切實(shí)改進(jìn)管理，適時(shí)調(diào)整政策，盡快實(shí)現(xiàn)基金平衡。

（五十六）成立由各統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)部門組成的調(diào)劑金管理組織，負(fù)責(zé)調(diào)劑金收支的審計(jì)與監(jiān)督。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)調(diào)劑金的管理。調(diào)劑金納入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)建賬，?？顚Ｓ?，定期公布信息。

九、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理

（五十七）經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門變更注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)許可證的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并取得藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照的藥品零售藥店，可向勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)定點(diǎn)資格。經(jīng)審核確定后，由勞動(dòng)保障行政部門向社會(huì)公布。

（五十八）勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生資源配置和參保人員分布等實(shí)際情況，制訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的設(shè)置規(guī)劃，優(yōu)先選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

（五十九）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

（六十）勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)管理和定點(diǎn)服務(wù)情況等，建立動(dòng)態(tài)信用等級(jí)管理制度。

（ 六十一）整合各統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)有的醫(yī)保信息資源。依托“社會(huì)保障卡”應(yīng)用和“金保工程”的實(shí)施，規(guī)范程序開發(fā)、數(shù)據(jù)接口、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及功能模塊等內(nèi)容，做到系統(tǒng)互通，資源共享，逐步實(shí)現(xiàn)杭州市域范圍內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和全市范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”。

（六十二）逐步建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位互認(rèn)機(jī)制，統(tǒng)一全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的準(zhǔn)入退出機(jī)制和考核管理辦法，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

（六十三）勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查，并將有關(guān)情況向社會(huì)公布。

（六十四）參保人員可在杭州市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店范圍內(nèi)選擇就醫(yī)、購(gòu)藥。其中新農(nóng)合參保人員需接受普通門診治療的，原則上應(yīng)在居住地所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。

（六十五）除市民卡（社會(huì)保障卡）外，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的證歷本由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一制發(fā)。

參保人員憑醫(yī)保證（卡）就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)予以校驗(yàn)，并在基本醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本上如實(shí)記載服務(wù)情況。

十、醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理

（六十六）按照“方便就醫(yī)、規(guī)范使用、合理支付、消除浪費(fèi)、可持續(xù)發(fā)展”的原則，積極探索實(shí)行按總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等支付方式，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。具體結(jié)算辦法另行制定。

（六十七）參保人員因病需要使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中的乙類項(xiàng)目的，先由個(gè)人自理一定比例，再按本辦法有關(guān)規(guī)定辦理。

非長(zhǎng)住外地參保人員在本市以外直轄市、省會(huì)城市、計(jì)劃單列市的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人自理 10% 后，再按本辦法有關(guān)規(guī)定辦理。

（六十八）持有杭州市區(qū)有效期內(nèi)《救助證》、《殘保證》的參保人員可在杭州市區(qū)惠民醫(yī)院就診，并按有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療費(fèi)減免待遇。

（六十九）參保人員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的購(gòu)藥費(fèi)用，按照二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（七十）參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，不列入醫(yī)保基金支付范圍：

1 、在省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄范圍以外的；

2 、未經(jīng)登記備案在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥的；

3 、因違反法律法規(guī)的行為，或自殺、自傷、打架斗毆、吸毒、酗酒等導(dǎo)致的；

4 、出國(guó)、出境期間發(fā)生的；

5 、交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒等發(fā)生的；

6 、工傷保險(xiǎn)參保范圍的工傷和工傷舊病復(fù)發(fā)的；

7 、生育保險(xiǎn)參保范圍的女職工生育、計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥發(fā)生的；

8 、其他應(yīng)由賠償責(zé)任者支付的。

（七十一）因大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費(fèi)，由同級(jí)人民政府研究解決。

（七十二）醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算按以下規(guī)定執(zhí)行：

1 、應(yīng)由參保人員個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)和購(gòu)藥費(fèi)，由參保人員直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按規(guī)定結(jié)算。

2 、應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)和購(gòu)藥費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

3 、按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)，由參保人員與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

4 、參保人員有異常就診情況的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在調(diào)查期間暫時(shí)改變其醫(yī)療費(fèi)結(jié)算方式。

5 、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店有嚴(yán)重違規(guī)情況的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在調(diào)查期間暫停撥付醫(yī)保基金。

十一、其他

（七十三）符合參保條件的人員，在同一時(shí)期內(nèi)只能參加一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但可以按規(guī)定轉(zhuǎn)換參加不同的醫(yī)療保險(xiǎn)，轉(zhuǎn)換后原繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予清算。

（七十四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度，大學(xué)生醫(yī)保、少兒醫(yī)保為每年 9 月 1 日至次年的 8 月 31 日 ，其他參保人員為每年 1 月 1 日至 12 月 31 日 。

（七十五）本辦法所稱的規(guī)定病種是指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療。

規(guī)定病種范圍可由市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整，經(jīng)市人民政府核準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

（七十六）國(guó)家公務(wù)員在參加職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策。

用人單位可建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，所需經(jīng)費(fèi)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定列支。

（七十七）市級(jí)及以上勞動(dòng)模范、 1955 年至 1965 年期間由市級(jí)及以上人民政府表彰命名的先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者和六級(jí)及以上殘疾軍人，其醫(yī)療保障待遇、經(jīng)費(fèi)渠道，仍按原規(guī)定執(zhí)行。

（七十八）本辦法相應(yīng)的配套政策，由市勞動(dòng)保障行政部門或會(huì)同有關(guān)部門另行制定。具體應(yīng)用問題由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

（七十九）蕭山區(qū)、余杭區(qū)和各縣（市）可參照本辦法，結(jié)合本地實(shí)際制訂實(shí)施辦法，經(jīng)杭州市人民政府核準(zhǔn)后實(shí)施。

（八十）本辦法自 2010 年 7 月 1 日起施行。