12 ★脅痛★
  案一：小柴胡湯證
  侯某，女，36歲，奇村人，1978年7月29日初診?；?A style="TEXT-DECORATION: none" target=_blank>肝炎三年余，幾經(jīng)治療，自覺癥狀基本消失，然化驗(yàn)肝功能，總不正常。近月余，脅痛又甚，生氣后明顯增劇。日暮寒熱，倦怠神疲，納呆化遲，脘腹脹滿，心煩易怒，口苦口渴，舌紅少苔，脈象弦數(shù)。觸診肝大肋下二指許。化驗(yàn)報(bào)告：TTT 10U，TFT++，GPT 180U。
  證為肝胃不和，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，日久形成癥積。
治宜舒肝理氣，活血化瘀，庶免步入硬變之途。擬小柴胡湯加減：
  柴胡12g黃芩10g蘇子15g黨參10g丹參30g郁金10g烏梅15g鱉甲15g甘草6g三劑
  二診：納食略增，脅痛亦減，脈舌同前。原方加牡蠣30g，七劑。
  三診：脅痛已止。諸癥亦輕。近因枵腹負(fù)重，致胸憋氣短，時欲張口呼氣，舌淡紅潤，脈象弦緩。此瘀積未去，復(fù)中氣下陷也。擬升陷湯加減：
  黃芪30g升麻3g柴胡6g桔梗6g丹參30g郁金10g牡蠣30g甘草6g三劑
  四診：短氣止，余癥基本消失，肝肋下已不能觸及，化驗(yàn)檢查：TTT 6U，TFF-，GPT 40U。令服逍遙丸、歸脾丸，以作善后。
  按：脅痛、肝大為肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀所致，故選用柴胡、蘇子、丹參、郁金行氣活血?？诳?，口渴，舌紅少苔，為肝郁日久，化熱傷陰，故用黃芩清熱瀉火，烏梅、鱉甲滋陰柔肝，軟堅(jiān)化癥。以仲圣有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之訓(xùn)，故投黨參、甘草以健脾補(bǔ)中。施治途中。因患者體弱病久，不勝勞累，力小負(fù)重，致大氣下陷，遂改用升陷湯以升補(bǔ)大氣，加丹參、郁金活血化瘀，牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，共奏補(bǔ)氣行瘀之功。由于始終以證為綱，以病為目，故于月余間治愈三年之頑疾。
  又：今日觀之，本案僅可謂有效，尚不能言治愈。因往昔并不分甲肝、乙肝，亦無大三陽、小三陽之別，更不知表面抗體形成與否。
  案二：脂肪肝
  盧某，女，40歲，自來水公司干部。1982年因脅痛，腹脹，心悸，經(jīng)B超檢查診斷為脂肪肝、膽囊炎、膽結(jié)石。
心電圖顯示：竇性心律不齊，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。
1985年因咳血在北京宣武醫(yī)院診斷為支氣管擴(kuò)張。同年在解放軍282醫(yī)院鋇劑造影，提示慢性結(jié)腸炎。初尚可帶病工作，后病情發(fā)展，不得不離崗求醫(yī)，在北京治療三月亦無進(jìn)展。余診之，脈聚關(guān)而澀，舌淡紅，苔根白膩。腹診：右脅下、臍左右拒壓。此乃陰陽失調(diào)，氣血逆亂，多臟腑合病證也。根據(jù)劉紹武老師經(jīng)驗(yàn)，擬調(diào)心湯合調(diào)肝、調(diào)腸湯治之。
  柴胡12g黃芩10g蘇子15g黨參10g甘草6g川椒10g丹參30g郁金10g瓜蔞15g百合30g烏藥10g牡蠣30g麥冬15g五味子10g茯苓10g陳皮15g白芍15g大黃10g川楝子15g小茴香10g茵陳30g王不留行30g七劑
  藥后脅痛止，腹脹減，諸癥亦輕，遂信心倍增，堅(jiān)持服藥180劑，癥狀消失，再未咳血。經(jīng)B超檢查，肝、膽聲像正常。心電圖檢測亦正常。
  案三：陽虛血瘀證
  趙某，女，42歲。肝炎纏身多年，雖經(jīng)多方醫(yī)治，癥狀時輕時重，已步硬變之途。昨日求診，右脅灼痛、刺痛，夜間尤甚，劇時難以入睡。體倦神疲，五心煩熱，月經(jīng)先期，量少黏稠。納化呆滯，大便干澀，口干口苦，思飲欲冷。望其面色暗青，兩顴微赤，舌紅無苔，有紫斑片片。脈弦細(xì)數(shù)。
診腹心下痞滿，脾大肋下三指，臍周柔軟，無壓痛。肝功能檢驗(yàn)：TTT 19U，TFT+++，GPT 160U。
  證為陰津虧損，瘀蓄肝脾。《靈樞?五邪》云：“邪在肝，則兩脅中痛，寒中，惡血在內(nèi)?！被鲋饜?，本屬正治，然患者體弱，津液又虧損如此，單純化瘀徒傷正氣。
先賢周學(xué)海謂“血如舟，津如水”，水津充沛，舟始能行，此說是也。宜遵循之。擬增液湯加味：
  生地15g元參15g麥冬15g花粉15g桃仁10g紅花10g丹參30g王不留行30g柴胡12g蘇子15g黃芩10g三劑
  二診：癥無明顯變化，此陰液一時難復(fù)，瘀血短期不化故也。守方再服三劑。
  三診：脅痛略減，煩熱亦輕。飲食增進(jìn)。大便通暢。
舌質(zhì)紅赤，瘀斑依舊，脈象細(xì)數(shù)。遵原意擬：
生地15g元參15g麥冬15g花粉15g丹皮10g丹參30g桃仁10g土元10g柴胡10g五劑
  四診：脅痛基本消失，諸癥均減，精神大異往昔，脈仍細(xì)數(shù)，舌體瘀斑變化不大。以王道無近功，囑守方續(xù)服。
13 ★泄瀉★
  案一：桂枝新加湯證
  楊某，女，36歲，農(nóng)民。產(chǎn)后調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，患泄瀉，消炎、止瀉終不見效，業(yè)已16年矣?？淘\：泄瀉日行三五次，無膿無血，著涼或多食則瀉次尤勤，時有腹痛里急。納谷呆滯，神疲體倦。寒暑反應(yīng)均敏感于常人，如每至盛夏，發(fā)熱多汗，膚起痱疹；至冬則形寒畏冷，厚衣早著?？诓豢?，不渴，舌淡紅潤，舌苔薄白。切其脈，脈沉弦細(xì)。診其腹，臍下腹肌攣急。
  由脈癥觀之，泄瀉為營衛(wèi)不和。中氣虛弱所致。治病必求其本，故需調(diào)和營衛(wèi)，補(bǔ)益中氣，不可頭痛醫(yī)頭，見瀉止瀉也。擬桂枝加芍藥生姜人參新加湯：
  桂枝10g 白芍15g炙草6g黨參10g生姜6片 紅棗5枚 三劑
  二診：大便一日一次，納仍差，舌淡紅潤，脈沉弦細(xì)，原方加白術(shù)15g，茯苓10g，五劑，以鞏固療效。
  按：桂枝新加湯證，系發(fā)汗后表未解而正已虛。表未解者應(yīng)予解表，然正氣虛則不宜單純解表，故用新加湯以扶正解表，調(diào)和營衛(wèi)。先哲謂：脾為營之源，胃為衛(wèi)之本。
營衛(wèi)和。則脾胃健，諸癥自解。本案不耐寒，不耐熱，自汗出，為營衛(wèi)不和；細(xì)脈及久瀉不止，示正氣虛弱。故選用新加湯，非專治過汗致虛也。
  案二：四逆散證
  郝某，女，36歲，合索村人。泄瀉半年余，日行五六次，便中帶血，血色鮮紅，便前腹痛里急，便后痛解，稍冷即泄瀉無度。由于久病不愈，致形體瘦削，面帶菜色，神疲倦怠，納化呆滯等癥狀日甚一日。據(jù)云健脾溫中、燥濕舉陷之劑亦曾多服，終不見好。既無效應(yīng)，必有其因。
診其脈，沉而弦，按之不弱，觸其腹，臍左右拒壓(經(jīng)外科檢查，知便血為內(nèi)痔而起)。
  觀其脈癥，知非虛寒泄瀉，乃肝木犯土，腸有積滯所致。肝木犯土之痛泄，其治莫如《傷寒論》四逆散。四逆散者，為肝氣郁結(jié)、肝木乘土所設(shè)，非專治四末逆冷也。
而寒積于內(nèi)則首推大黃附子湯，取其溫以散寒，下以蕩積。
今仿二方之意，合而用之。擬：
  柴胡12g枳實(shí)10g白芍15g甘草6g川軍10g附子10g細(xì)辛6g當(dāng)歸10g槐花15g薤白10g三劑
  二診：藥后泄瀉膿穢甚多，臍左右壓痛消失，便血減少，色澤淡紅，脈仍見弦。此積滯雖去，肝逆未平。改劉草窗健脾柔肝之痛瀉要方：
  防風(fēng)10g白術(shù)20g 白芍15g陳皮10g炙草6g槐花15g雞內(nèi)金10g三劑
  三診：腹痛止，大便日行一二次，便中無血，納谷增加，精神大異往昔。后遂移治于脾，以脾土坤元，滋生萬物也。擬理中湯加白芍、山藥，五劑。
  案三：生善瀉心湯證
  閆某，女，19歲，工人。前年病黃疸，經(jīng)余治愈。今年盛夏，氣溫炎熱，瓜果梨棗，恣意取涼，致泄瀉無度。
某醫(yī)用慶大霉素、痢特靈等治療，十余日泄瀉方止。近又飲食不潔，致泄瀉復(fù)作，一日五六行，腹不痛，不后重。
心下滿悶，納谷不馨，噯腐食臭，腹中雷鳴，矢氣頻頻，口苦。舌淡紅少苔，脈沉緩。診腹，心下痞軟，臍周無抵抗。  
  證屬脾胃虛弱，寒熱互結(jié)之心下痞也。蓋胃不和，谷不消，則噯腐食臭；脾不運(yùn)，濕不化則腸鳴泄瀉。治當(dāng)健脾散結(jié)，苦辛消痞。擬主姜瀉心湯加味：
  生姜12g炙草10g黃芩6g黃連6g干姜6g半夏15g黨參10g茯苓15g紅棗5枚三劑
  二診：瀉止痞消，諸癥隨杳，囑其飲食自調(diào)。
  按：仲圣立諸瀉心湯以治痞滿。痞滿一癥，大論謂誤下后邪熱內(nèi)陷而成。證之臨床，凡脾胃虛弱，升降失職皆可成痞。本例即過食生冷，脾胃受損，運(yùn)化失職而成，故不必限于誤下。腹診時心下濡軟，無壓痛，故雖見噯腐，亦不宜消導(dǎo)，而應(yīng)補(bǔ)益脾胃，調(diào)其寒熱，辛開苦降，其痞自消。
  案四：半夏瀉心湯證
  閆某，女，30歲，教師。泄瀉五日，日三四行，無膿血，亦無里急后重，消炎藥連服四日，瀉仍不止，遂來求診。刻下飲食不思，惡心嘔吐，脘腹脹滿不適，腸鳴轆轆，口干，口苦。不思飲。舌苔黃膩，脈沉細(xì)弱。診腹心下痞滿，臍周無壓痛。
  觀其脈癥，此脾胃虛弱，升降失調(diào)之痞證也。蓋中士，虛衰則水濕失運(yùn)，脾胃損傷則升降障礙。熱籠于上而嘔惡，寒積于下而泄瀉。至于治法，則以補(bǔ)脾胃、通痞結(jié)為其首要，然止吐瀉、調(diào)寒熱、補(bǔ)中啟痞之方，莫過于半夏瀉心湯者。擬：
  半夏10g黃芩6g黃連4.5g黨參10g甘草10g干姜6g三劑
  二診：一劑泄瀉止，三劑后心下舒適，黃膩舌苔退化。
惟納谷仍差，改投理中湯加黃連、焦三仙治之。
  按：三瀉心湯同可治痞，臨床運(yùn)用以嘔吐，下利為靶眼。三方不同者，生姜瀉心湯偏于嘔吐，用于傷食而干噫。
食臭者；甘草瀉心湯偏于下利，用于中虛較甚，下利日數(shù)十行，完谷不化者；半夏瀉心湯則用于嘔吐下利并重者。
  案五：小承氣湯證其一
  賈某，女，35歲，奇村人。泄瀉20余日，服氯霉素等消炎藥不效，遂進(jìn)城來診。
  泄瀉稀溏，日四五行，腹脹腸鳴，痛則下泄。泄后痛止，嘔酸噯腐，飲食不思，惡心欲吐。望其舌，紅而少苔。
診其脈，滑數(shù)有力。觸其腹，痛位固定于臍之左右。  
  觀其脈癥，知為宿食積滯中焦而痛瀉也。蓋飲食自倍，腸胃乃傷。宿食不去，病終難愈。其治非攻不能去其積。，非下難以愈其瀉。通因通用，正宜于此。擬小承氣湯加味：
川軍10g枳實(shí)10g厚樸10g蒼術(shù)15g半夏15g萊菔子10g焦三仙各10g生姜10片二劑  
  二診：泄瀉停，嘔惡止，胃納已醒，惟食后消化呆鈍，脈象轉(zhuǎn)弱，腹診已無壓痛，遂擬參苓白術(shù)散治之。
  案六：小承氣湯證其二
  岳某，男，21歲，學(xué)生。腹痛、泄瀉四十余日，一日多則五六次，少則兩三行，便前腹痛，便后痛減，噯腐納呆，飲食稍多則痛瀉加劇。校醫(yī)先后予氟哌酸、慶大霉素、理中丸、人參健脾丸，服之不效。病歷日久，神疲形瘦，面黃少華，自謂已成痼疾，遂萌輟學(xué)之念。其舅為余鄉(xiāng)人，今日導(dǎo)引來診。視其舌，淡紅苔黃。診其脈，沉滑有力。
觸其腹，腹脹如鼓，臍左右拒壓。
  觀其脈癥，知為傷食泄瀉。體雖虛，證則實(shí)，所謂大實(shí)呈贏狀是也。當(dāng)攻下以治，攻即扶正，瀉實(shí)補(bǔ)也。若以形瘦神疲予以溫補(bǔ)，恐難有愈期矣。擬小承氣湯：
  川軍10g枳實(shí)10g厚樸6g一劑
  藥后大便黏穢四五次，痛瀉遂止。囑服參苓白術(shù)散半月，并須調(diào)其飲食，適其寒溫，以護(hù)脾胃。
  案七：大柴胡湯證
  郭某，女，57歲，退休教師，2005年3月22日初診。泄瀉五年余，一日三四行，無膿血，便前腹痛里急，不后重，稍冷即瀉，服附子理中丸不效，用氟哌酸等消炎藥可得暫止。望其面色萎黃，瀉雖五年，形不瘦削，舌邊尖紅赤，苔白膩。詢知胃納可，足常冷，口苦，口干，思飲。診其腹，腹?jié)M不痛，右脅下拒壓。切其脈，沉弦滑。超聲波提示膽囊炎。  
  脈癥相參，此肝脾不和，中有積滯也。治當(dāng)調(diào)肝導(dǎo)滯：寒熱并行。擬大柴胡湯：
  柴胡12g黃芩10g半夏12g枳實(shí)10g白芍15g大黃10g生姜10g三劑
  二診：藥后泄瀉數(shù)行，停藥后大便日二行，呈溏便。
舌尖紅，膩苔退。仍口苦，口干思飲，足冷，脈象沉弦。
積滯已去，當(dāng)調(diào)肝健脾，滋陰益陽，兼理寒熱。擬理中湯加味，合服烏梅丸：
  黨參10g白術(shù)15g干姜10g炙甘草6g黃連6g三劑
  烏梅丸6粒(10g/粒)，早晚各1粒。
  三診：大便日一行，已成形，不腹痛，不里急，無一不適，詢問需否用藥。望其舌邊尖仍紅，苔薄白，切其脈，沉弦不足，囑守方續(xù)服三劑。
  案八：腎氣丸證
  郜某，形瘦骨立，城內(nèi)七旬老翁也。每逢有疾。喜找余調(diào)理。今又患泄瀉之疾旬余，無膿血，日一行，腹不痛，按亦不痛，雖里急，不后重，知非積滯。不思食，手足冷，舌淡少苔，脈沉細(xì)遲，皆屬虛寒之象。蓋年邁古稀，運(yùn)化、傳導(dǎo)、攝納、封藏諸功能俱呈不足，故飲食少，涕溺多。
今既無實(shí)邪，即宜補(bǔ)之益之，然該補(bǔ)何臟?先天之腎，后天之脾。腎者，胃之關(guān)，司開闔；脾者，營之居，理升降。
設(shè)脾腎得健，則開闔復(fù)常，升降有序，雖不能返老還童，固如松柏，然亦可老干發(fā)芽，吐翠泛綠。擬金匱腎氣丸加減：
  熟地12g 山藥12g山萸12g附子6g肉桂6g 白術(shù)15g茯苓10g故紙15g麥芽15g三劑
  后郜翁來告，藥后泄瀉止，胃口開。囑其飲食調(diào)理。
案九：藿香正氣散證
  薛某，男，33歲。自述夏季過食西瓜，遂病泄瀉之疾，日三五行，無膿血，不后重，至今已五月余。健脾消導(dǎo)之藥多嘗，終無一效。歷時較久，神疲體衰，面色萎黃。納谷呆滯，噯腐食臭，腹脹脘悶，腸中雷鳴，小便黃濁，口苦口干。舌尖紅，苔白膩。脈沉細(xì)略數(shù)。診腹無壓痛。
  觀其脈癥，顯系暑濕未能及時宣化，一拖再拖使然。
健脾消導(dǎo)乏效者，乃缺少解暑除濕之品也。擬藿香正氣散加減：
  藿香10g半夏10g陳皮10g蒼白術(shù)各15g厚樸10g滑石10g甘草6g茯苓15g黃連3g生姜6g三劑
  二診：泄瀉止，胃納醒，苔仍白膩，脈沉細(xì)弱。此脾虛之候也。擬異功散加味：
  黨參15g蒼白術(shù)各15g陳皮10g茯苓15g三仙各10g甘草6g三劑
  按：暑濕為患，本應(yīng)祛濕清熱為治，而惑于冬季，一味溫補(bǔ)消導(dǎo)，致病邪纏身久久。嘗憶某書，記一人于夏季日下讀書，閱畢掩卷，至冬，翻書而中暑。事雖夸張，但有啟于心。由是詳詢病史，知始由貪涼傷濕過度引起，故以上方處之。

14 ★五更瀉★
  礞石滾痰丸證
  五更瀉一證，方書多責(zé)脾腎陽虛。然究之臨床，并非皆然。徐某，45歲，下佐村人。今春喪夫，頓失其伴。悲傷憂郁太過，幽情苦緒紛至。每至黎明臍下作痛，里急泄瀉，瀉后痛止，已歷半年余。其癥狀不同脾腎虛寒者。為不畏寒，反畏熱。常飲冷水，日夜無度。有時竟連飲兩三碗方覺為快。納谷不香，噯逆頻頻，胸脅苦滿，頭暈?zāi)垦！?BR>且謂服某醫(yī)四神丸后胸滿更甚。視其舌，質(zhì)淡紅，苔白膩。
診其腹，臍周疼痛拒壓。脈象沉滑有力。
  綜觀脈癥，病屬痰飲泄瀉。蓋氣郁日久，肝脾兩傷，致痰飲停伏。五更為諸陽之生，痰飲從陽化熱，故瀉于晨。
病屬實(shí)，非虛也，是以溫補(bǔ)不效反不適也。王硅制礞石滾痰丸，專為燥痰、熱痰而設(shè)，今雖無燥象，然屬熱無疑。
擬：
  礞石滾痰丸6g，早晚各1次，連用3日。
  二診：藥后瀉下黏便甚多，大便已不在五更，飲冷亦隨之而停。先哲李用粹云：痰即有形之火，火即無形之痰。
又云：氣有余便是火。故治痰須降火，降火須理氣。遵此說。擬逍遙散改湯加梔子善后。
  李映淮老師評語：觀其脈癥，本案為肝木克土，少陽陽明合病，應(yīng)與大柴胡湯為宜。