新快報(bào)記者 張瀟

　　癌癥、心腦血管疾病，這些重大疾病似乎距離我們?cè)絹?lái)越近，身邊類似的案例也并不鮮見(jiàn)。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，人的一生中患重大疾病的可能性高達(dá)72.17%，而平均治療費(fèi)約13.5萬(wàn)元，這還不包括因重大疾病而引起的高額營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、收入損失

相關(guān)公司股票走勢(shì)

 

　　罹患重大疾病，帶來(lái)身體精神的折磨同時(shí)，更為現(xiàn)實(shí)的是經(jīng)濟(jì)壓力。雖然醫(yī)保的覆蓋率越來(lái)越高，但能否對(duì)重大疾病實(shí)現(xiàn)保障？有了醫(yī)保，是否還有重大疾病類商業(yè)保險(xiǎn)投保的必要？

　　本期新快報(bào)《賺錢(qián)周刊》采訪到中意人壽廣東省分公司保險(xiǎn)專家蔡仁軍，就讀者所關(guān)心的熱點(diǎn)問(wèn)題通過(guò)具體案例進(jìn)行分析。

　　案例

　　30歲的梁先生，有社保，2009年投保20萬(wàn)元重疾險(xiǎn)，年交保險(xiǎn)費(fèi)5000多元。2010年夏天，梁先生出現(xiàn)頭痛癥狀，之后在醫(yī)院行CT檢查提示“左額葉圓形占位病灶，38mm×34mm”，遂行腦膠質(zhì)瘤手術(shù)切除，兩天后病理報(bào)告確診“腦膠質(zhì)瘤（腦癌）”。

　　梁先生為治療上述疾病，先后住院三次，住院總費(fèi)用86177元，社保報(bào)銷35703元，個(gè)人自費(fèi)50474元；保險(xiǎn)公司根據(jù)合同約定，一次性賠付梁先生20萬(wàn)元重疾保險(xiǎn)金。

　　醫(yī)保：設(shè)有多項(xiàng)賠付限制

　　醫(yī)保住院醫(yī)療報(bào)銷的資金來(lái)源于社保統(tǒng)籌基金。2012年公布的廣州社平工資是4789元，繳費(fèi)基數(shù)上限為社平工資的300%，下限為社平工資的60%，通常城鎮(zhèn)職工所在單位每月繳8%，職工自己每月繳2%。

　　為了控制醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快和衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，人社局一般會(huì)作如下規(guī)定：

　　1.規(guī)定統(tǒng)籌基金中不予支付的用藥或項(xiàng)目：即自費(fèi)藥品或自費(fèi)項(xiàng)目。本案梁先生三次住院都用了一種抗腦癌藥，該藥屬全自費(fèi)藥，300多元一粒，梁先生一共用了90粒，單這一種藥就得自費(fèi)29000多元；還有其他一些全自費(fèi)藥共花費(fèi)數(shù)百元；醫(yī)療廢物集中處置費(fèi)、病房空調(diào)降溫費(fèi)需個(gè)人全自費(fèi)，此項(xiàng)800多元，全自費(fèi)共計(jì)31026元。

　　2.起付線：又稱扣除保費(fèi)，它是由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的最低標(biāo)準(zhǔn)，低于起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用全部由病人自負(fù)，超過(guò)起付線以上的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)償付。2010年廣州市在職人員在三級(jí)醫(yī)院住院治療的起付線是2000元，梁先生住院需自付12767元（2012年起付線降至1600元）。

　　3.按比例分擔(dān)：又稱共付保險(xiǎn)，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人按一定比例共同償付醫(yī)療費(fèi)用，這個(gè)比例可以是固定的,也可以是變動(dòng)的。如某些藥物和醫(yī)用材料雖屬公費(fèi)范圍，但個(gè)人還需自費(fèi)一部分，從50%-90%不等，梁先生此項(xiàng)支出900多元；某些項(xiàng)目的治療費(fèi)用報(bào)銷80%，梁先生需自費(fèi)4000多元；CT、MRI檢查費(fèi)用社保報(bào)銷70%，個(gè)人自費(fèi)30%即1341元，合計(jì)自費(fèi)6681元。

　　4.封頂線：也稱限額保險(xiǎn)，是與起付線相反的費(fèi)用分擔(dān)方法。該方法先規(guī)定一個(gè)費(fèi)用封頂線，社保只償付低于封頂線以下的費(fèi)用，超出部分由參保人或參保人與其單位共同分擔(dān)。如廣州市在職職工在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助累計(jì)支付最高限額為15萬(wàn)元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線，累計(jì)最高限額為上年度本市職工年均工資的6倍(目前為295272元)。

　　梁先生醫(yī)保報(bào)銷比例

　　項(xiàng)目 規(guī)定 花費(fèi) 是否可報(bào)銷

　　自費(fèi)項(xiàng)目 自費(fèi)藥品、醫(yī)療廢物集中處置費(fèi)、病房空調(diào)降溫費(fèi)等屬于自費(fèi)項(xiàng)目 31026元 不報(bào)銷

　　起付線 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的最低標(biāo)準(zhǔn)，低于標(biāo)準(zhǔn)需自付 12767元 不報(bào)銷

　　共付保險(xiǎn) 規(guī)定的藥品、項(xiàng)目治療費(fèi)需保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人共同負(fù)擔(dān)，比例從 50%－90%不等 6681元 不報(bào)銷

　　住院總費(fèi)用 86177元

　　醫(yī)保報(bào)銷 35703元

　　個(gè)人自費(fèi) 50474元

　　重疾險(xiǎn)：一經(jīng)確診，按合同給付

　　相比社保，商業(yè)重疾險(xiǎn)是定額給付型險(xiǎn)種，只要達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的條件保險(xiǎn)公司就要賠付。

　　梁先生投保的兩全保險(xiǎn)和附加重大疾病保險(xiǎn)，其賠付的條件是：如果被保險(xiǎn)人于本合同簽發(fā)日起或最后一次復(fù)效日起90天后首次發(fā)病，并經(jīng)?？漆t(yī)生首次確診患有任何一項(xiàng)符合重大疾病定義的疾病，保險(xiǎn)公司就要按合同約定賠付重大疾病保險(xiǎn)金。

　　本案梁先生是首次發(fā)病并確診腦癌，腦癌符合重大疾病中關(guān)于惡性腫瘤的定義，且已經(jīng)過(guò)了90天的觀察期，保險(xiǎn)公司按合同約定賠付20萬(wàn)元重大疾病保險(xiǎn)金。

　　記者：從梁先生的例子來(lái)看，醫(yī)保最終的報(bào)銷比例在40%左右，梁先生自己要承擔(dān)六成左右的醫(yī)療費(fèi)用。

　　蔡仁軍：從數(shù)字上看，醫(yī)保報(bào)銷之后，梁先生只需承擔(dān)5萬(wàn)多元的費(fèi)用，但治療期間還有不少其他花費(fèi)或收入減少，是不容忽略的，而這些醫(yī)保是無(wú)法補(bǔ)償?shù)?，需要通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)彌補(bǔ)。

　　首先，大病后的患者身體虛弱都需要營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用，大量保健品每月的開(kāi)支超過(guò)千元。其次，收入下降，患病后的休養(yǎng)期間一般只可以拿到基本工資，尤其對(duì)于一些銷售崗位的人來(lái)說(shuō)，收入更可能大幅下降。此外，為了照顧患者，梁先生的家人也需要經(jīng)常往返醫(yī)院，工作及收入也都受到了影響。

　　其實(shí)很多癌癥的治療不缺藥物，也不缺醫(yī)療技術(shù)，關(guān)鍵是怕缺錢(qián)。如果既無(wú)社保又沒(méi)有商業(yè)保險(xiǎn)的話，心理再成熟的人在面對(duì)“人財(cái)兩空”與積極治療的選擇時(shí)，也容易產(chǎn)生放棄的念頭，出現(xiàn)“身未死心先死”的情況。由此可見(jiàn)，為自己定制一份社保和商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的完備保障計(jì)劃，方能在危機(jī)來(lái)臨時(shí)刻，從容面對(duì)，化險(xiǎn)為夷。

　　理賠貼士

　　“原位癌”不屬惡性腫瘤

　　重疾險(xiǎn)的理賠是根據(jù)疾病治療手段對(duì)人體的傷害程度來(lái)認(rèn)定的。而從醫(yī)學(xué)上來(lái)說(shuō)，原位癌的治療方法接近于良性腫瘤，對(duì)人體影響范圍較小。但若以腦腫瘤為例，盡管在醫(yī)學(xué)判斷上其為良性腫瘤，但是由于開(kāi)顱對(duì)人體損傷范圍較大，重疾險(xiǎn)等都是以惡性腫瘤的賠付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付。

　　不過(guò)，目前很多專業(yè)重疾險(xiǎn)或防癌險(xiǎn)也給予原位癌一定的保障，一般會(huì)按照10%－20%的比例進(jìn)行賠付。在投保前要仔細(xì)了解條款。

　　重大疾病險(xiǎn)都有觀察期

　　作為大病的保障，專業(yè)重疾險(xiǎn)和防癌險(xiǎn)都有一定的觀察期，即在投保生效后設(shè)定一段時(shí)間，其間如果發(fā)病則不能全額獲賠。一般來(lái)說(shuō)，重疾險(xiǎn)的觀察期為90天－180天，而防癌險(xiǎn)的觀察期則普遍在1年左右。

　　重疾新品

　　產(chǎn)品：安逸行綜合保障計(jì)劃

　　公司：中意人壽

　　特點(diǎn)：面向18歲至45歲的客戶，由主險(xiǎn)“中意安逸行兩全保險(xiǎn)”和附加險(xiǎn)“中意附加輕癥疾病保險(xiǎn)”組成。該計(jì)劃首推業(yè)內(nèi)第一款可單獨(dú)附加、額外給付的輕癥疾病保險(xiǎn)，保障范圍涵蓋原位癌、急性心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)、腦中風(fēng)等十種高發(fā)的輕癥疾病，客戶獲得輕癥疾病保險(xiǎn)金賠付后，主合同和其他重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的金額和賠付不受任何影響。

　　點(diǎn)評(píng)：所謂輕癥重疾，也就是重大疾病前期較輕的疾病，在沒(méi)有達(dá)到重大疾病給付標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，這款產(chǎn)品也能進(jìn)行給付。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，可以獲得保險(xiǎn)保障，盡早安排就醫(yī)，避免病情惡化。而且從保障期來(lái)看，可以選擇20年、30年或保障至65歲，主要針對(duì)的是客戶退休前、最需要保障的階段，可以通過(guò)較少的保費(fèi)來(lái)獲得高額保障。此外，該產(chǎn)品也保障了由輕癥演變至重疾的賠付責(zé)任，保障更全面。

　　產(chǎn)品：康寧終身2012版

　　公司：中國(guó)人壽

　　特點(diǎn)：承保40種重疾，不僅涵蓋監(jiān)管規(guī)定的25種重大疾病，還涵蓋了嚴(yán)重心肌病、終末期肺病、嚴(yán)重克隆病、嚴(yán)重冠心病、經(jīng)輸血導(dǎo)致的人類免疫缺陷病毒感染及非阿爾茨海默病所致嚴(yán)重癡呆等15種其他類重大疾病。此外，還對(duì)10種特定疾病設(shè)置了提前給付的保障。

　　點(diǎn)評(píng)：康寧終身是業(yè)內(nèi)很出名的一款重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，舊版產(chǎn)品的承保范圍只有20種大病，新版的保障范圍大大提高。最值得關(guān)注的是增加了提前給付功能。比如，特定惡性病變或惡性腫瘤、急性心肌梗塞、冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)、特定腦中風(fēng)后遺癥、心臟瓣膜介入手術(shù)等，初次發(fā)生并確診后可以獲得保額20%保障給付，合同繼續(xù)有效。這些特定的疾病是有可能演變?yōu)閻盒缘闹卮蠹膊?，提前給付可以讓患者有能力提前進(jìn)行治療。