發(fā)病率　　盡管風(fēng)濕性心臟病在我國(guó)是一種常見(jiàn)的心臟病，但是單純風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄的發(fā)病率卻很低。相當(dāng)一部分主動(dòng)脈瓣狹窄的患者合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，或者同時(shí)并發(fā)風(fēng)濕性二尖瓣病變。據(jù)上海13032例風(fēng)濕性心臟病的統(tǒng)計(jì)分析，單純性主動(dòng)脈瓣狹窄僅占其中0.58％，主動(dòng)脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全者為0．76％，主動(dòng)脈瓣狹窄并發(fā)二尖瓣病變者為2．08％，如主動(dòng)脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全又并發(fā)二尖瓣病變者則高達(dá)5．90％?！　”本└吠忉t(yī)院自1976年至1994年施行38271冽人工心臟瓣膜替換術(shù)0因單純風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄而換瓣的僅44例，占單純主動(dòng)脈瓣替換的8．0％(44／552例)i為全部換瓣手術(shù)的l.2％。。因主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全而替換主動(dòng)脈瓣的則有147例，占單純主動(dòng)脈瓣替換的26.6％（147／552例）為全部換瓣手術(shù)的3．8％。在主動(dòng)脈瓣及二尖瓣雙瓣替換的患者中，因主動(dòng)脈瓣及二尖瓣病變行雙瓣替換的45例，因主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全并發(fā)二尖瓣病變的行雙瓣替換489例，共占雙瓣替換的71．9％(534／743例)。為總換瓣手術(shù)的14，0％。從上述資料中可以看出，北京阜外醫(yī)院的全組換瓣手術(shù)中，因主動(dòng)脈瓣狹窄或狹窄并發(fā)關(guān)閉不全而行主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈瓣和二尖瓣雙瓣替換的共725例，占總換瓣手術(shù)的18.9％。　　病理解剖　　風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄是慢性風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣炎的后果。風(fēng)濕性內(nèi)膜炎不斷進(jìn)展，使主動(dòng)脈瓣葉增厚，瓣葉交界粘連，導(dǎo)致瓣的開(kāi)口縮小礦主動(dòng)脈瓣狹窄的程度與有幾個(gè)交界粘連以及每個(gè)瓣葉的增厚縮短程度有關(guān)。如果三個(gè)交界都發(fā)生粘連，瓣葉重度縮短、增厚，收縮期不能良好開(kāi)啟，瓣口狹窄常十分嚴(yán)重，而且多數(shù)患者同時(shí)可伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。如兩個(gè)交界粘連，瓣口狹窄常比較輕。由于風(fēng)濕性病變的不斷進(jìn)展，受侵的瓣葉及粘連的瓣交界，均會(huì)有鈣的沉積，甚至形成較大的鈣化結(jié)節(jié)。鈣化結(jié)節(jié)常常在右冠瓣和無(wú)冠瓣交界處最為明顯。如果粘連交界兩側(cè)的瓣葉縮短和硬化都不嚴(yán)重，瓣口狹窄可能較輕j也不會(huì)伴有關(guān)閉不全。由于主動(dòng)脈瓣口的狹窄，左心室排血受阻j會(huì)引起左心室的向一分眭肥厚，心臟增大而心腔擴(kuò)犬并不明顯。重癥晚期患者，由于心力衰竭，會(huì)出現(xiàn)左心室肌原性擴(kuò)張，心臟明顯擴(kuò)大，甚至引起二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全。實(shí)際上，大多數(shù)風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄常合并二尖瓣的器質(zhì)性病變。對(duì)于年齡較大的患者，還應(yīng)警惕合并冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的可能。 　　病理生理　　正常主動(dòng)脈瓣口的面積為2.6～3.5cm2,如瓣口減小到0.5～0.7cm2就會(huì)產(chǎn)生明顯的跨瓣壓差。由于患者心排血量不同和主動(dòng)脈瓣口減小程度不同，跨瓣壓差也不同，它的變化與心排血量成正比，與狹窄的主動(dòng)脈瓣開(kāi)口面積成反比，重癥患者甚至可高達(dá)80mmHg。由于主動(dòng)脈瓣狹窄，增加左心室的阻力負(fù)荷，如果狹窄程度較輕對(duì)左心室功能無(wú)明顯的影響。重度狹窄時(shí)，由于心臟的長(zhǎng)期代償，導(dǎo)致左心室的向心性肥厚，室壁僵硬，充盈量減少。病變較輕的患者在運(yùn)動(dòng)期間，心排血量可能增大并接近于正常，但是主動(dòng)脈瓣的跨瓣壓差會(huì)明顯增加?；颊咴谛菹r(shí)，由于左心室肥厚，擴(kuò)張能力減弱，這時(shí)左心室的充盈主要為左心房在心室收縮前瞬間用力收縮，以對(duì)抗左心室舒張末期升高的壓力，使心室得到進(jìn)一步充盈，從而保證適當(dāng)?shù)男呐叛?。這種代償功能使主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，甚至已發(fā)展到較嚴(yán)重狹窄的患者，仍可能在相當(dāng)一段時(shí)期內(nèi)維持心臟正常的排血量和循環(huán)功能，而臨床癥狀無(wú)特殊變化。主動(dòng)脈瓣狹窄的晚期病例，左心室由于心力衰竭，心肌纖維拉長(zhǎng)呈肌原性擴(kuò)張，心腔明顯擴(kuò)大，左心房收縮能力也減弱，心排血量明顯減少。由于左心室舒張期壓力重度升高，導(dǎo)致左心房和肺毛細(xì)血管的壓力也明顯升高，甚至?xí)鸱嗡[。但是單純主動(dòng)脈瓣狹窄，很皴生肺動(dòng)脈和右心室壓力升高的改變?！　∨R床癥狀　　(一)癥狀　　大多數(shù)主動(dòng)脈瓣狹窄患者為成年人，多無(wú)風(fēng)濕病史，常于查體時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音。由于左心室的代償能力很強(qiáng)，臨床可能沒(méi)有任何癥狀或僅主訴容易疲勞，這類患者稱為無(wú)癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄。由于病情發(fā)展，逐漸出現(xiàn)癥狀，當(dāng)左心室舒張末期壓力升高后，運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、頭目眩暈，但是相當(dāng)時(shí)期內(nèi)，由于運(yùn)動(dòng)后心搏增加，左心房收縮壓增強(qiáng)，尚能維持一定的心排血量，故上述癥狀相對(duì)穩(wěn)定不變。一旦出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后暈倒、心絞痛等癥狀，則表明病情惡化。如果癥狀加重或頻繁發(fā)作以及出現(xiàn)肺水腫等都是病情危重的征兆。　　暈厥可能是病情惡化的早期癥狀，可伴有不同程度的心絞痛。暈厥可能在勞動(dòng)中、勞動(dòng)后以及休息時(shí)發(fā)生。暈厥期間，意識(shí)喪失，脈搏、心音和雜音消失，但是心電圖或觸捫心尖仍有。心室搏動(dòng)。暈厥可能與患者運(yùn)動(dòng)后心排血量不能相應(yīng)提高，同時(shí)外周阻力下降，促發(fā)嚴(yán)重動(dòng)脈低血壓有關(guān)?！　〈蠖鄶?shù)中j重度主動(dòng)脈瓣狹窄病例，有典型的心絞痛，發(fā)作的時(shí)間和疼痛的性質(zhì)與冠心病心絞痛不易區(qū)別。當(dāng)出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，心絞痛可能暫時(shí)緩解。，但是病情往往進(jìn)一步加重。心絞痛的發(fā)生，主要可能與左一心室肥厚且后負(fù)荷增加、毛細(xì)血管向肥大的心肌供氧相對(duì)不足、左心室心內(nèi)膜承受過(guò)高的張力，以及合并冠狀動(dòng)脈硬化等因素有關(guān)。因此，由于冠狀動(dòng)脈供血的因素，主動(dòng)脈瓣狹窄的程度可能與心絞痛不成比例。故部分年齡大的患者，應(yīng)作心導(dǎo)管和左心室及冠狀動(dòng)脈造影，以排除冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的存在.　　主動(dòng)脈瓣狹窄患者臨床出現(xiàn)端坐呼吸等心力衰竭表現(xiàn)，猝死的危險(xiǎn)極大。嚴(yán)重的心力衰竭，時(shí)常突然發(fā)生煩躁不安、面孔潮紅、發(fā)紺、出大汗和休克等癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床上有心力衰竭癥狀如呼吸困難的患者平均壽命為2年，重度左心室肥厚如流出道梗阻、心絞痛和暈厥者，平均存活3年?！　? (二)體征 　　中度或重度主動(dòng)脈瓣狹窄，在主動(dòng)脈瓣區(qū)有噴射性Ⅲ一Ⅳ級(jí)全收縮期雜音向左頸部傳導(dǎo)，并能觸及收縮期震顫。如合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，常伴有I～Ⅱ級(jí)主動(dòng)脈瓣區(qū)的舒張期雜音。如果心尖部收縮期雜音較響，應(yīng)警惕并存二尖瓣關(guān)閉不全10如果心尖部有收縮期前抬舉征，常同時(shí)可能聽(tīng)到左心房強(qiáng)力收縮時(shí)產(chǎn)生的第四心音，但是第四心音常很短促，而且音調(diào)低沉，因此與遞升增強(qiáng)的第一-一心音分不開(kāi)，有時(shí)被極響的收縮期雜音所掩蓋。心力衰竭期間，第四心音消失(被第三心音所代替)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)也減弱，只有側(cè)臥時(shí)才能看清心尖區(qū)微弱的搏動(dòng)。主動(dòng)脈瓣狹窄的血壓偏低或正常，嚴(yán)重的狹窄脈壓減小小于30mmHg，　　(三)放射線檢查　　嚴(yán)重狹窄或心力衰竭的患者顯示心臟外形擴(kuò)大，以左心室大為主．(圖55—01)，如合并心力衰竭可有肺間質(zhì)水腫。放射線影像增強(qiáng)透視檢查，能發(fā)現(xiàn)某些嚴(yán)重的狹窄主動(dòng)脈瓣鈣化。室造影顯示主動(dòng)脈有狹窄后擴(kuò)張，瓣膜增厚，開(kāi)口面積減少，收縮期造影劑呈噴射狀湍流。（四）心電圖檢查 　　嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的心電圖為左心室肥厚，電軸左偏，V5，6。導(dǎo)聯(lián)的mdash;T段低平和T波倒置。有時(shí)有左心房型波。此外，心電圖還常示左束支傳導(dǎo)阻滯。老年患者如伴有心房顫動(dòng)、心動(dòng)過(guò)緩及室性早搏，應(yīng)想到合并有冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的可能性。（五）超聲心動(dòng)圖檢查 　　可見(jiàn)到主動(dòng)脈瓣增厚、鈣化，即回聲增強(qiáng)、增粗的改變。凡顯示主動(dòng)脈瓣開(kāi)口幅度變小，同時(shí)瓣的開(kāi)口面積小于2．Ocm2即為主動(dòng)脈瓣狹窄。連續(xù)多普勒可查到高速的主動(dòng)脈湍流，左心室射血時(shí)間延長(zhǎng)，并有左心室對(duì)稱性肥厚及升主動(dòng)脈的狹窄后擴(kuò)張。根據(jù)超聲心動(dòng)圖檢查，也可判斷主動(dòng)脈瓣狹窄的程度。如瓣葉開(kāi)放幅度小于4．5mm，開(kāi)口面積小于0．75cm2，狹窄性湍流血流頻譜分布的范圍廣，甚至延續(xù)到降主動(dòng)脈，瓣口血流峰值速度大于4m／s，左心室收縮壓大于200mmHg以及跨主動(dòng)脈瓣壓差大于60mmHg以上者，則為重度主動(dòng)脈瓣狹窄。　　診斷 　　典型的主動(dòng)脈瓣狹窄患者的診斷常不困難，根據(jù)典型的心臟雜音。，結(jié)合超聲心動(dòng)圖、心臟放射線以及 心電圖的檢查即可確診。主動(dòng)脈瓣狹窄的心音圖、 頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈壓力曲線的特征，對(duì)臨床診斷幫助也較大。主動(dòng)脈瓣狹窄的典型菱形收縮期雜音反映出左心室收縮期噴血速度的改變（圖55-02）：輕微的瓣口狹窄，心雜音足占據(jù)收縮期的前一半；如果雜音在收縮期中期或晚期達(dá)到高峰，常常反應(yīng)有嚴(yán)重狹窄。心音圖能區(qū)分出遞升增強(qiáng)的第一心音和第四心音。第四心音在P波之后出現(xiàn)越早，狹窄也越嚴(yán)重。可疑患者，如確有第四心音即可診斷為嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄?！　? 頸動(dòng)脈壓力曲線和左心室壓力曲線，能較準(zhǔn)確的反映瓣膜狹窄的程度。成人有中度狹窄者，頸動(dòng)脈壓力曲線示噴血期上升支緩慢的持續(xù)升高有頓挫，到收縮期末才達(dá)到頂峰，至少收縮中期之后才開(kāi)始下降。主動(dòng)脈壓力曲線的特征是，上升支占據(jù)了收縮期。在主動(dòng)脈瓣區(qū)有Ⅰ～Ⅲ級(jí)噴射性收縮期雜音的老年人，如患主動(dòng)脈瓣狹窄癥，放射線照片上常能發(fā)現(xiàn)瓣葉有鈣化。心音圖能鑒別主動(dòng)脈瓣狹窄瓣葉鈣化與老年性主動(dòng)脈瓣硬化病，后者的心音圖高頻部分短，雜音只占據(jù)收縮期3／5?！　∪绻鲃?dòng)脈瓣狹窄同時(shí)伴有關(guān)閉不全，合并心房顫動(dòng)，臨床風(fēng)濕病史明確，心尖部有病理性雜音，放射線片示明顯肺淤血或肺水腫，而心電圖顯示左心室肥厚不明顯，應(yīng)想到主動(dòng)脈瓣狹窄可能同時(shí)合并二尖瓣狹窄。　　治療1969年Ro等報(bào)告主動(dòng)脈瓣狹窄患者發(fā)生癥狀后4年，死亡率為80％。這說(shuō)明嚴(yán)重狹窄患者隨時(shí)可有猝死的威脅。因此，早年對(duì)有癥狀和無(wú)癥狀而狹窄程度嚴(yán)重者，都建議及早手術(shù)。而不少的近期研究材料證明，無(wú)癥狀的中、重度主動(dòng)脈瓣狹窄的患者非手術(shù)遠(yuǎn)期死亡率與對(duì)照組相似，因此有的學(xué)者建議這類患者的換瓣手術(shù)應(yīng)推遲到癥狀出現(xiàn)，但在此期間應(yīng)密切隨訪，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。有統(tǒng)計(jì)，暈厥、心絞痛、心力衰竭三大癥狀的出現(xiàn)可分別在5年、3年、2年內(nèi)猝死。對(duì)于有上述癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄患者，應(yīng)盡早手術(shù)。

　　(一)手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證　　1.沒(méi)有癥狀的輕度主動(dòng)脈瓣狹窄，跨瓣壓力階差又不明顯者，可不必作手術(shù)，定期隨訪，觀察病情變化?！　?．中、重度的主動(dòng)脈瓣狹窄又無(wú)癥狀者甚少，對(duì)此類患者應(yīng)建議手術(shù)，如患者對(duì)手術(shù)有顧慮或者無(wú)手術(shù)條件者，也可密切觀察，一旦出現(xiàn)癥狀，即手術(shù)治療。　　3．暈厥或心絞痛癥狀明顯且發(fā)作頻繁者，應(yīng)盡早手術(shù)治療。 　　4．年老或心力衰竭并非是手術(shù)的禁忌證。術(shù)前用藥物控制心力衰竭和調(diào)整水電解質(zhì)紊亂，使病情穩(wěn)定后，進(jìn)行選擇性左。心室和冠狀動(dòng)脈造影檢查，有手術(shù)適應(yīng)證者；可行瓣膜替換術(shù)，如合并冠心病應(yīng)同時(shí)行冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)?！　?.重度狹窄的晚期，左心腔已明顯擴(kuò)大者，手術(shù)應(yīng)慎重，手術(shù)死亡率較高?！　?．晚期病例合并重度右心衰竭者，列為手術(shù)禁忌證?！　?二)外科治療目前對(duì)于風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄的外科治療方法主要為人工一心臟瓣膜替換，因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣的交界粘連，瓣葉增厚．、卷曲和鈣化的病理改變很難用非換瓣的外科方法治療?，F(xiàn)已證明用經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張的介人性治療方法效果不佳。主動(dòng)脈瓣的直視成形的方法自50年代中期在臨床應(yīng)用以來(lái)，曾采用交界切開(kāi)，折疊縫合，從心室面剔除增生的瘢痕及鈣化結(jié)節(jié)等方法。盡管進(jìn)行了不斷的探索，但主動(dòng)脈瓣成形手術(shù)的效果仍不理想，遠(yuǎn)期的再狹窄率及關(guān)閉不全的發(fā)生率仍較高。因此風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄的成形手術(shù)至今仍未能在臨床上廣泛開(kāi)展，特別是重度狹窄，有明顯鈣化或合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者，只能施行人工心臟瓣膜替換手術(shù)?！　∠旅鎸⑷斯ば呐K瓣膜替換手術(shù)介紹如下?！　?．人造瓣膜選擇 1960年開(kāi)始應(yīng)用籠球瓣，隨后機(jī)械性側(cè)傾碟瓣、雙葉瓣以及各種生物瓣相繼用于臨床。30年來(lái)已有。60余種人工心臟瓣膜植入100多萬(wàn)患者心中。體外測(cè)試比較多種人工心臟瓣膜的跨瓣壓差、開(kāi)口面積、動(dòng)態(tài)及靜態(tài)反流以及流場(chǎng)可視化顯示的流動(dòng)方式等血流動(dòng)力學(xué)性能，生物瓣要優(yōu)于機(jī)械瓣。在生物瓣中；則以同種主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣的性能最好，其次為異種無(wú)支架的主動(dòng)脈瓣和牛心包瓣，豬瓣的開(kāi)口面積最小宣機(jī)械瓣中_，雙葉瓣(如St Jude瓣)的性能略優(yōu)于側(cè)傾碟瓣，而籠球瓣的性能最差。盡管多種瓣膜流體力學(xué)性能不同，但總的看各種瓣膜的性能均在臨床可接受的范圍?！　∩锇甑慕M織相容性好，不需抗凝，但耐疲勞性能差，因鈣化和撕裂而需二次換瓣手術(shù)，因此多使用于60歲以上的老年人及無(wú)抗凝監(jiān)測(cè)條件的患者。同種主動(dòng)脈瓣耐疲勞陛能較好，但來(lái)源困難，限制了在臨床上的廣泛應(yīng)用。雖然機(jī)械瓣耐疲勞I生能好，但流體力學(xué)性能較生物瓣差，又需終身抗凝，常因抗凝不當(dāng)，而出現(xiàn)出血或血栓栓塞等致命性并發(fā)癥。　　主動(dòng)脈瓣的替換理想上應(yīng)選用25或27mm的人工瓣膜，由于主動(dòng)脈瓣狹窄患者的主動(dòng)脈瓣環(huán)較細(xì)，故主動(dòng)脈瓣替換術(shù)多采用外徑23或25mm的人造瓣膜。如果患者體重較大而主動(dòng)脈根部細(xì)小，可盡量采用同種主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣進(jìn)行瓣膜替換。近年來(lái)的研究資料證實(shí)，同種肺動(dòng)脈瓣具有含鈣量較少、瓣葉較柔軟、易關(guān)閉、不易鈣化等優(yōu)點(diǎn)而優(yōu)于同種主動(dòng)脈瓣。2.具體操作胸骨正中切口l’經(jīng)升主動(dòng)脈和右心房分別插入動(dòng)脈供血管和右心房引流管，建立體外循環(huán)。徑右心房也可插入兩根腔靜脈管，有利于靜脈引流或同時(shí)行二尖瓣替換或三尖瓣手術(shù)。中度降溫(25。28cc，)。經(jīng)右上肺靜脈插入左心引流管(經(jīng)左心房到左心室)。如果合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，注意左心引流，避免左心過(guò)度膨脹。阻斷升主動(dòng)脈后，經(jīng)主動(dòng)脈切口直接從冠狀動(dòng)脈開(kāi)口灌注心停搏液(500～1000ml，每30分鐘灌注一次)，同時(shí)心包內(nèi)用冰屑降溫，保持心肌溫度在100C以下。在升主動(dòng)脈根部前方行斜切口，向無(wú)冠狀及右冠狀主動(dòng)脈瓣交界方向延伸。顯露病變的瓣葉。如果鈣化累及瓣葉或瓣下，用銳器(小咬骨鉗)將鈣化和硬化組織去除干凈。再切除瓣葉，需保留瓣膜根部組織2～3mm，以便穿人縫線和固定人造瓣膜?！　「鶕?jù)測(cè)瓣孔器測(cè)得的瓣口大小，選用合適大小的人造瓣膜，沿著殘留的瓣葉根部組織，在冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的水平以下，用帶小墊片的雙頭無(wú)創(chuàng)傷縫線(2—0滌綸線)作褥式縫合j盡量使每個(gè)褥式縫線都縫在同一水平面上。于各個(gè)瓣葉根部縫4～5針，并分別縫到人造瓣膜縫合圈，需在其中點(diǎn)出針j以免結(jié)扎后截剪線頭卡瓣。把所有縫線分成三組，輕輕提拉，并將人造瓣膜沿縫線推入主動(dòng)脈瓣口。打結(jié)后人造瓣膜即可固定在冠狀動(dòng)脈開(kāi)口水平以下的位置。也可采用連續(xù)縫法，將3根4—0 Prolene線自每個(gè)瓣兜中點(diǎn)分別向兩交界處行連續(xù)縫合，拉緊縫線使人造瓣緊貼入座后打結(jié)。早年的資料，連續(xù)縫合法瓣周漏的發(fā)生率較高。近年來(lái)的資料證明，如在瓣環(huán)處墊上自體心包條縫合則瓣周漏的發(fā)生率與間斷縫合法無(wú)明顯差別。最后用4－0 Prolene線縫合升主動(dòng)脈切口，自主動(dòng)脈根部及右上肺靜脈排盡左心內(nèi)氣體。開(kāi)放循環(huán)，心臟復(fù)蘇后停止轉(zhuǎn)流。 　　(三)術(shù)中注意事項(xiàng) 　　1．如采用側(cè)傾碟瓣，將人造瓣大開(kāi)口最好朝向左冠狀動(dòng)脈瓣葉方向，以利瓣膜關(guān)閉，如用生物瓣(如牛心包瓣)，將三個(gè)支架柱對(duì)正三個(gè)交界位置，豬瓣最大的一個(gè)瓣葉朝左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口?！　?．成人的升主動(dòng)脈根部如太細(xì)，外徑19ram、21n3in的人造瓣膜放不進(jìn)去時(shí)，應(yīng)采用液氮保存的同種主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣，如行機(jī)械瓣或牛心包瓣的替換，則應(yīng)采用主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大法，如延長(zhǎng)主動(dòng)脈切口至無(wú)冠瓣及左冠瓣之間，并切開(kāi)二尖瓣前葉根部，換瓣后，將二尖瓣’，左心房及主動(dòng)脈根部切口補(bǔ)片加寬。必要時(shí)，也可采用Kono．手術(shù)方法。，經(jīng)室間隔切口擴(kuò)大主動(dòng)脅竅畔環(huán)d因其操作復(fù)雜，手術(shù)費(fèi)時(shí)，應(yīng)慎重選用。如行主動(dòng)脈瓣及亟尖瓣雙瓣替換術(shù)r兩個(gè)瓣環(huán)均較小者，可采用兩個(gè)瓣環(huán)擴(kuò)大法；將部分人工二尖瓣環(huán)縫合于主動(dòng)脈瓣環(huán)上，然后用自體心包加寬左心房及主動(dòng)脈根部切口。盡量避免使用過(guò)小的人造瓣膜，因其產(chǎn)生高的跨瓣壓差，遠(yuǎn)期效果不滿意。　　3．要仔細(xì)切除主動(dòng)脈根部和瓣葉的鈣化組織，才能使血管內(nèi)壁柔軟和管徑擴(kuò)張有利于較大的人造瓣膜植入和防止術(shù)后瓣周漏等并發(fā)癥。切除鈣化組織時(shí)，注意切勿損傷右冠狀動(dòng)脈瓣和無(wú)冠狀動(dòng)脈瓣基底部鄰近的傳導(dǎo)組織，否則會(huì)造成Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯。4．主動(dòng)脈根部的每個(gè)縫針要縫在同一水平面上，各針間距2～3mm，盡量多縫殘留瓣葉基底部組織或部分主動(dòng)脈壁，不要縫人主動(dòng)脈竇組織，以免縫線結(jié)扎后撕裂組織而導(dǎo)致瓣周漏5．由于主動(dòng)脈瓣狹窄的左心室明顯肥厚，圍手術(shù)期的心肌保護(hù)十分重要，間斷直接向冠狀動(dòng)脈口灌注冷(4℃)停搏液和心包局部冰屑降溫(心肌10℃)，使全層心肌獲得均勻的灌注和冷卻。術(shù)中安插左心房、左心室引流管，可防止復(fù)蘇時(shí)心臟膨脹，又有利于排出心內(nèi)殘留氣體。

　　 治療結(jié)果　　主動(dòng)脈瓣狹窄解除后可消除左心室的壓力負(fù)荷，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全術(shù)后則可消除左心室的容量負(fù)荷，心泵功能得到改善與恢復(fù)。手術(shù)結(jié)果是令人滿意的?！　C(jī)械瓣與生物瓣各有優(yōu)缺點(diǎn)。前者的主要優(yōu)點(diǎn)是耐久性能好，但主要缺點(diǎn)為組織相容性差，術(shù)后一般需要終身服抗凝劑，術(shù)后晚期血栓栓塞率較高，據(jù)報(bào)告約為每年1％一2％，主動(dòng)脈瓣替換術(shù)后因抗凝不當(dāng)造成出血的發(fā)生率明顯高于二尖瓣，應(yīng)予以足夠的重視。生物瓣中央射血，瓣的啟閉功能好，術(shù)后不需長(zhǎng)期服抗凝劑，血栓栓塞率較低，僅為每年0．3％。　　主動(dòng)脈瓣替換術(shù)后的遠(yuǎn)期隨訪證明，生物瓣替換術(shù)后因無(wú)需抗凝治療，5年存活率要優(yōu)于機(jī)械瓣，隨后因生物瓣的退化鈣化(同種主動(dòng)脈瓣及自體肺動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣替換者較好)，需二次手術(shù)。因此生物瓣的10年存活率與機(jī)械瓣相似，然而10年后機(jī)械瓣替換術(shù)的患者的存活率要高于生物瓣替換者。北京阜外醫(yī)院牛心包瓣10年隨訪，瓣的完好率為57．O％。　　主動(dòng)脈瓣替換手術(shù)死亡率為5％。10％。影響手術(shù)效果的重要因素之一是手術(shù)前的心臟功能，Ⅳ級(jí)者手術(shù)死亡率10，O％，Ⅲ級(jí)者為7．8％。由于主動(dòng)脈瓣狹窄，左心室肥厚顯著，圍手術(shù)期心肌保護(hù)也是影響手術(shù)效果的重要因素之一。北京阜外醫(yī)院手術(shù)結(jié)果證實(shí)，主動(dòng)脈瓣狹窄和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的手術(shù)死亡率相似，均明顯高于二尖瓣替換手術(shù)?！　。　∈中g(shù)死亡原因?yàn)榈托呐耪鳌?yán)重室性心律失常、感染、腦、腎功能衰竭以及心肌梗死等。主動(dòng)脈瓣替換術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥為心律失常、低心排征、瓣周漏、栓塞、溶血性貧血、瓣膜失功和感染性心內(nèi)膜炎以及完全性房室傳導(dǎo)阻滯等?！?