一、子宮內(nèi)膜增生的分類及病因

1994年WHO把子宮內(nèi)膜增生分為4種診斷類型：單純增生、復(fù)合增生、單純非典型增生、復(fù)合非典型增生。子宮內(nèi)膜增生多于雌激素水平升高及持續(xù)刺激有關(guān)，其高危因素包括：無排卵、內(nèi)分泌功能性腫瘤、肥胖、無孕激素對抗的雌激素替代療法、長期服用三苯氧胺等。Horn等^[1]報道560例子宮內(nèi)膜復(fù)合或非典型增生患者，其中肥胖占86%（BMI>30kg/m²）,23%使用了雌激素替代療法。雌激素長期持續(xù)刺激子宮內(nèi)膜，使子宮內(nèi)膜長期處于增生狀態(tài)。

二、子宮內(nèi)膜癌的病因

子宮內(nèi)膜癌的確切病因尚不清楚，可能有兩種發(fā)病機制，一種與雌激素增多有關(guān)，主要為子宮內(nèi)膜樣腺癌，常伴有子宮內(nèi)膜增生癥，腫瘤分化較好，此類約占內(nèi)膜癌的80%~90%。另一種與雌激素水平無關(guān)，以漿液性癌為代表，在癌灶周圍可以是萎縮的子宮內(nèi)膜，腫瘤分化差，惡性度高。

三、子宮內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系

子宮內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生有關(guān)。絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆性病變，或者保持一種持續(xù)性良性狀態(tài)，僅有少數(shù)病例在較長的時間間隔以后可能發(fā)展為癌。Kurman等^[2]回顧性分析了170例子宮內(nèi)膜增生患者的刮宮標(biāo)本，并隨訪了平均13.4年，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜單純增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌為1%，復(fù)合增生為3%，單純非典型增生為8%，復(fù)合非典型增生為29%。有非典型增生者，如手術(shù)切下子宮，有25%同時伴有分化好的內(nèi)膜癌。因此，非典型增生與內(nèi)膜癌的發(fā)生關(guān)系密切，被認(rèn)為是內(nèi)膜癌的癌前病變。

四、非典型增生的癌病率及高危因素

子宮內(nèi)膜非典型增生發(fā)展為內(nèi)膜癌的機率不宜確定，因為許多患者一經(jīng)診斷即行子宮切除術(shù)，無法觀察其自然發(fā)展規(guī)律。子宮內(nèi)膜非典型增生如果發(fā)展為內(nèi)膜癌常常是一個漫長的過程，Kurman等^[2]報道48例非典型增生者中，有23%于1~11年（平均4.1年）后發(fā)展為內(nèi)膜癌。

內(nèi)膜非典型增生發(fā)展為內(nèi)膜癌的高危因素可能與以下幾個方面有關(guān)：

１．年齡：絕經(jīng)前、后的子宮內(nèi)膜非典型增生患者的癌變率有較大的差異，分別為3%、25%。

２．子宮內(nèi)膜非典型增生的病理分級：輕、中、重度非典型增生的癌變率分別為15%、24%、45%。

３．子宮內(nèi)膜對激素治療的反應(yīng)：對長期較大量持續(xù)孕激素治療反應(yīng)不好者，或雖有短暫反應(yīng)，但停藥即很快復(fù)發(fā)，要考慮癌變傾向，或甚至已發(fā)展為癌。

４．子宮內(nèi)膜的分子生物學(xué)改變：微衛(wèi)星的不穩(wěn)定性出現(xiàn)于28%的子宮內(nèi)膜非典型增生病變和子宮內(nèi)膜樣癌中^[3]。約40%~90%的子宮內(nèi)膜非典型增生和子宮內(nèi)膜樣癌有腫瘤抑制因子PTEN突變^[4,5]。在復(fù)雜非典型增生患者中，共存內(nèi)膜癌者有增生細(xì)胞核抗原（PCNA）的高表達(dá)^[6]。K-ras、Bas癌基因的突變也被證實在子宮內(nèi)膜樣癌的發(fā)展過程中發(fā)揮了一定的作用^[3，7]。

五、子宮內(nèi)膜非典型增生與子宮內(nèi)膜癌的診斷與鑒別診斷

1．發(fā)病年齡：子宮內(nèi)膜癌多見于老年婦女，絕經(jīng)后婦女占70%~75%，圍絕經(jīng)婦女約占15%~20%，40歲以下僅占5%~10%。而子宮內(nèi)膜非典型增生多發(fā)生于比較年輕的婦女。北京協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計51例子宮內(nèi)膜非典型增生患者，平均年齡34歲，小于40歲者占80.4%。而同期收治的子宮內(nèi)膜癌患者108例，平均年齡53.3歲，相差近20歲^[8]。

2．子宮內(nèi)膜病理組織學(xué)檢查：是確診內(nèi)膜良惡性病變的依據(jù)。常用的方法有診斷性刮宮、子宮內(nèi)膜活檢。Hunter^[9]報道，刮宮或活檢內(nèi)膜診斷非典型增生后而行子宮切除術(shù)者中，有35%（19/54）的患者有子宮內(nèi)膜腺癌。所以必須取得整個宮腔表面的內(nèi)膜組織進(jìn)行診斷，方能降低內(nèi)膜癌的漏診率。Xie等 ^[6]報道了150例子宮刮宮病理為子宮內(nèi)膜增生的患者,其中單純增生53例、復(fù)合增生11例、單純非典型增生26例、復(fù)合非典型增生60例。全部行子宮切除后病理報告單純增生65例、復(fù)合增生7例、單純非典型增生15例、復(fù)合非典型增生29例、子宮內(nèi)膜癌34例。內(nèi)膜癌漏診率22.67%，認(rèn)為刮宮組織學(xué)診斷的準(zhǔn)確性在不同類型增生中為76.7%~92.0%；內(nèi)膜非典型增生比單純和復(fù)雜增生更可能與內(nèi)膜癌共存；復(fù)雜非典型增生比單純非典型增生更可能與內(nèi)膜癌共存；在復(fù)雜非典型增生與內(nèi)膜癌共存患者中，絕經(jīng)后婦女顯著的多于絕經(jīng)前婦女。宮腔鏡檢查行病變內(nèi)膜的定點活檢有望提高診斷的準(zhǔn)確性。

病理學(xué)家認(rèn)為子宮內(nèi)膜非典型增生與高分化腺癌有時很難鑒別，主要是根據(jù)子宮內(nèi)膜間質(zhì)有無浸潤來確定。Kurman^[10]曾提出4條判斷間質(zhì)是否有浸潤的標(biāo)準(zhǔn)：（1）腺體旁間質(zhì)內(nèi)有結(jié)締組織反應(yīng)；（2）腺體融合成片形成篩狀；（3）有復(fù)合性乳頭狀生長；（4）間質(zhì)被成堆鱗狀上皮取代。

3．藥物治療的反應(yīng)：有助于鑒別子宮內(nèi)膜非典型增生與子宮內(nèi)膜腺癌。前者對藥物治療的反應(yīng)較敏感，在用藥后短時間內(nèi)內(nèi)膜即有明顯逆轉(zhuǎn)，而且用藥劑量也可偏小。停藥后，雖然可能復(fù)發(fā)，但多數(shù)經(jīng)過相當(dāng)一段時間緩解后才會復(fù)發(fā)。而子宮內(nèi)膜腺癌患者一般對藥物治療反應(yīng)慢，并需要更大劑量才能使內(nèi)膜有轉(zhuǎn)化反應(yīng)，一但停藥則很快復(fù)發(fā)。

六、子宮內(nèi)膜非典型增生與子宮內(nèi)膜癌的治療

子宮內(nèi)膜非典型增生可采取藥物或手術(shù)治療，治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者年齡、對生育的要求、身體健康狀況等來確定。有生育要求者；年齡小于40歲者；不能耐受手術(shù)的老年患者，均可采用藥物治療，但需嚴(yán)密隨訪。對于絕經(jīng)前后的婦女，癌變潛在趨勢高，可采用子宮切除。

子宮內(nèi)膜癌一般首選手術(shù)治療，但對于年輕希望保留生育功能，且分化好的早期內(nèi)膜癌患者，也可考慮采用孕激素治療的保守治療方法。Thornton等^[11]報道了一例23歲I期子宮內(nèi)膜癌患者，只用孕激素治療即達(dá)到治愈。