透析相關(guān)性頭痛：由于血液透析治療所引起的頭痛癥狀，屬于血液透析急性并發(fā)癥之一。

1.發(fā)病情況

上機(jī)早期出現(xiàn)者常為透析耗材所引起 ，治療中晚期可能由各種原因引起

2.頭痛部位

了解頭痛部位是單側(cè)，雙側(cè)，前額或枕部，局部或彌散，顱內(nèi)或顱外對診斷及鑒別診斷有重要價值。如偏頭痛及叢集性頭痛多在一側(cè)。顱內(nèi)病變的頭痛常為深在性且較彌散。高血壓引起的頭痛多在額部或整個頭部。全身性或顱內(nèi)感染性疾病的頭痛，多為全頭部痛。蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊膜炎除頭痛外尚有頸痛。眼源性頭痛為淺在性且限于眼眶，前額或顳部。鼻源性或牙源性也多為淺表性頭痛。

3.頭痛的程度與性質(zhì)

一般分為輕種重，與病情輕重?zé)o平行關(guān)系。三叉神經(jīng)痛，偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最為劇烈。高血壓性，血管性及發(fā)熱性疾病的頭痛，往往帶有搏動性。神經(jīng)痛多呈電擊樣痛或刺痛，肌肉收縮性頭痛多為重壓感，緊箍感或箝夾感。

4.伴隨癥狀

頭痛伴劇烈嘔吐者為顱內(nèi)壓增高，頭痛在嘔吐后減輕者見于偏頭痛。

頭痛伴眩暈者見于椎-基底動脈供血不足。

頭痛伴發(fā)熱者常見于感染性疾病，包括顱內(nèi)或全身性感染。

頭痛伴視力障礙者可見于青光眼或腦腫瘤。

頭痛伴腦膜刺激征者提示有腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血。

頭痛伴神經(jīng)功能紊亂者可能是神經(jīng)功能性頭痛

透析相關(guān)性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

A.至少有3次滿足C和D的急性頭痛

B.患者正在接受血液透析

C.至少血液透析2次就有1次頭痛

D.每次透析后在72小時內(nèi)消失和（或）腎移植成功后完全消失。

透析相關(guān)性頭痛嚴(yán)重影響透析患者生活質(zhì)量

1.休息

2.學(xué)習(xí)

3.飲食

4.治療依從性降低

5.疼痛引發(fā)血壓升高，導(dǎo)致發(fā)生心腦血管意外概率增加

病理機(jī)制不明

與透析相關(guān)，所以從透析的各方面影響因素分析：

1.電解質(zhì)

2.PH

3.溫度

4.溶質(zhì)清除

5.超濾速度，總量

6.透析膜材料

7.透析液

8.患者個體因素

常見病因

失衡綜合癥

高血壓

醋酸鹽不耐受

硬水綜合癥（Ca Mg）

透析中溶血

腦缺血缺氧

具有原發(fā)病的頭痛

血管性頭痛

神經(jīng)性頭痛（透析時沮喪，神經(jīng)質(zhì)，情緒緊張）

其他（透析器生物相容性，藥物過敏，低血糖，深靜脈管感染發(fā)熱，低溫,青光眼,患者透析失衡敏感體質(zhì)）

一.失衡綜合癥定義：

在透析過程中會發(fā)生各種各樣的不適癥狀,這些癥狀總稱為失衡綜合征。通常將失衡綜合征分為腦性失衡征（狹義的失衡綜合征）和全身性失衡綜合征（廣義的失衡綜合征）。為防止這些失衡綜合征的發(fā)生，首先必須深入了解其發(fā)生機(jī)理。（相關(guān)透析所有因素）

1.、腦性失衡綜合征（常見原因）
由于血液透析，使貯留在血液內(nèi)的尿素被快速地清除掉，造成腦組織、腦脊液中的尿素濃度與血液內(nèi)的尿素濃度之間可能產(chǎn)生差異。其結(jié)果，水分從血液中反方向地向腦脊液方向移動，使腦壓上升，從而出現(xiàn)各種各樣的中樞神經(jīng)癥狀。
但只用尿素說明這一機(jī)理也還不充分，有人認(rèn)為其他因素如電解質(zhì)、腦內(nèi)產(chǎn)生的未知物質(zhì)等，以上全部因素構(gòu)成滲透壓差等才是發(fā)生腦性失衡綜合征的主要原因。
常見的癥狀有：頭痛、惡心、嘔吐、血壓上升、不安感、興奮、錯覺、四肢震顫、識別障礙、全身痙攣等，其特征為剛進(jìn)入透析治療階段和透析不規(guī)律的患者，透析停止后數(shù)小時至一天癥狀便消失。

2.全身性失衡綜合征
　是由于透析清除了血內(nèi)貯留的滲透性有害毒性物質(zhì)，使血漿與末梢組織間產(chǎn)生了溶質(zhì)濃度差，而出現(xiàn)的一系列癥狀。
　　其中包括透析中由透析液移行到體內(nèi)的物質(zhì)影響，以及透析膜和血液接觸發(fā)生的機(jī)體生物不相容的反應(yīng)等，其定義比較廣泛。
出現(xiàn)的癥狀 除前面所述之外，還有血壓下降、全身乏力感、肌肉痙攣、心律不齊等。
血壓下降的形成機(jī)理：①可能與伴隨透析水分逐漸去除、血液內(nèi)貯留的有害性物質(zhì)被清除，而使血漿滲透壓下降，結(jié)果導(dǎo)致循環(huán)血量減少等原因有關(guān)。當(dāng)然，②心功能的下降，末梢血管阻力調(diào)節(jié)不良也是血壓下降的重要原因。③碳酸氫鈉型的透析液中，為調(diào)節(jié)PH值加有微量的醋酸鈉，可引起末梢血管阻力下降。此外，④血液與透析膜接觸、內(nèi)毒素流入體內(nèi)激活補(bǔ)體、產(chǎn)生細(xì)胞因子等引起機(jī)體各種反應(yīng)，也可導(dǎo)致低氧血癥和血壓下降等。

對失衡綜合癥的處理

１.防止血漿滲透壓快速下降

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　　　　　　　　　　　采用小面積透析器

　　　　　　　　　　　縮減透析時間

　　　　　　　　　　　減小透析液流量（無肝素治療時）

　　　　　　　　　　　深靜脈管倒接（增加再循環(huán)，此法需要定期檢測KT/V）

?。ǎ玻┚S持血漿滲透壓：高鈉透析

　　　　　　　　　　　　單超除水

　　　　　　　　　　　　血液濾過

　　　　　　　　　　　　持續(xù)點(diǎn)滴甘露醇或代血漿

２.維持末梢血管阻力： ①低溫透析

　　　　　　　　　　 ②服用a受體激動劑

③無醋酸透析

3.維持左室功能： 服用B受體激動劑

4.防止細(xì)胞因子產(chǎn)生： ①強(qiáng)化水處理

②設(shè)置清除內(nèi)毒素的過濾器

③使用生物相容性較好的透析膜

5.防止肌肉痙攣： ①下肢保暖

②服用芍藥甘草湯

二.透析高血壓

透析中血壓較透析間期明顯升高（平均動脈壓上升≥15mmHg)血壓隨治療時間逐漸上升，透析結(jié)束后逐漸恢復(fù)。

易出現(xiàn)高血壓頭痛的透析患者 在透析治療時 發(fā)生透析高血壓 引起的頭痛考慮為：透析高血壓所致的頭痛，否者考慮為頭痛及其他因素引起的高血壓

發(fā)病機(jī)制

1、心博出量增加（交感N亢進(jìn)）

2、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)活躍；(超濾，腎動脈灌注壓下降，RAS激活及濃度增加，血壓上升)

3、交感神經(jīng)活性亢進(jìn)； （各種變化刺激到下丘腦，視旁核，交感興奮，釋放兒茶酚胺增多 ，心輸出增加）

4、血管內(nèi)皮功能障礙； （非對稱性二甲基精氨酸ADMA抑制NO形成導(dǎo)致與內(nèi)皮素（ET）失衡引發(fā)高血壓）硝普鈉效果好

5、透析液成分對血壓的影響（高鈉高鈣透析進(jìn)入細(xì)胞血管收縮）

6、透析對降壓藥物的清除； （內(nèi)外源ACEI清除，蛋白結(jié)合率）

疑問：哪個機(jī)制為重？1.3.5

治療

能明確診斷者，以降壓治療為基礎(chǔ)。

針對不同機(jī)制給予針對性治療。

1.抑制交感興奮

倍他樂克，可樂定，甲基多巴，利血平，哌唑嗪，利多卡因

2.抑制RAS活躍

ACEI,ARB,限水，增加透析次數(shù)，減少超濾，灌流，透濾治療

3.調(diào)整透析液

低鈉低鈣透析，高溫，降鈣素

4.增加靜脈擴(kuò)血管藥物

5.先使用硝普鈉，壓寧定，鎂制劑，口服藥降壓，后使用硝酸甘油，硝苯地平片（后者易加重頭痛）

三.醋酸鹽透析液不耐受

1.醋酸鹽需要進(jìn)入肝臟代謝轉(zhuǎn)化為碳酸氫根，由于機(jī)體來不及代謝，血中醋酸鹽暫時性增加，患者出現(xiàn)了一過性低血壓、頭痛、惡心、嘔吐、乏力等“醋酸鹽不耐受”現(xiàn)象。

2.在碳酸氫鹽透析液中會加入少量醋酸調(diào)整透析液PH值，復(fù)用透析器應(yīng)用過氧乙酸消毒，殘留過氧乙酸脫氧轉(zhuǎn)化醋酸。

3.患者對醋酸鹽敏感

4其他不明雜質(zhì)（化學(xué)污染物）

處理

1.使用一次性透析器或認(rèn)真消毒清洗復(fù)用透析器(f復(fù)用透析器用過氧乙酸消毒，加熱后轉(zhuǎn)變?yōu)橐宜嵋簿褪谴姿?

2.緊抓透析液原料源頭質(zhì)量，定制完善工作制度，減少透析液指標(biāo)誤差

3.替換或購買使用商用透析液原液

4.腎移植

四.透析中溶血（少見）

原因：a.透析機(jī)故障導(dǎo)致透析液溫度過高或滲透壓過低

b.水處理機(jī)故障導(dǎo)致透析用水中氯胺過高

c.透析器破膜

d.血泵與泵管之間距離太小

臨床表現(xiàn)：呼吸困難，頭痛，背痛，粉色血漿或靜脈回路呈紅葡萄酒色，紅細(xì)胞壓積明顯下降

處理防治：定期檢測透析機(jī)水處理，停止透析并應(yīng)用皮質(zhì)激素，輸血，必要時行血漿置換

五.腦缺血缺氧（血管性的，透析相關(guān)性大）

1.嚴(yán)重貧血患者治療時由于體外循環(huán)及超濾脫水，導(dǎo)致一過性的腦部缺血缺氧。

2.超濾量大的患者可能存在腦部缺血缺氧。

3.高原型，透析誘導(dǎo)加重

臨床表現(xiàn)：病人在TIA發(fā)作前可出現(xiàn)無定位意義的先兆頭痛，多以眶部、前額部鈍痛、麻木痛為主。椎基底動脈系統(tǒng)TIA的頭痛往往比頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA偏重，前者以后頭痛為主，可以一側(cè)，也可兩側(cè)；后者多以前額部或全頭鈍痛為主。頭痛的發(fā)生時間與血壓波動及血管痙攣的程度有關(guān)，頭痛的程度輕微

處理：治療前管路透析器預(yù)沖

積極糾正貧血，輸血，吸氧，擴(kuò)血管治療

加強(qiáng)宣教，控制水的攝入

增加透析次數(shù)，減少每次超濾量

無明顯心衰癥狀及水潴留患者上調(diào)干體重

六.具有原發(fā)病的頭痛（透析為誘因，使頭痛加重）

1.顱腦病變 2.顱外病變

（1）感染 （1）顱骨疾病

（2）血管病變 （2）神經(jīng)痛

（3）占位性病變 （3）五官疾病

（4）顱腦外傷 （4）頸部疾病

（5）偏頭痛，叢集性頭痛，頭痛型癲癇

處理

1.仔細(xì)詢問病史，注意鑒別診斷

2.一般治療：止痛，降低透析效率和時間，增加透析次數(shù)

3.原發(fā)病治療

4.安定

5.神經(jīng)止痛藥：加巴噴丁，利多卡因

六.血管性頭痛

是指頭部血管舒縮功能障礙及大腦皮層功能失調(diào)，或某些體液物質(zhì)暫時性改變所引起的臨床綜合征。（透析清除）

臨床特點(diǎn):

以一側(cè)或雙側(cè)顳部陣發(fā)性搏動性跳痛、脹痛或鉆痛為特點(diǎn)，可伴有視幻覺、畏光、偏盲、惡心嘔吐等血管自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。它包括偏頭痛、叢集性頭痛、高血壓性頭痛、腦血管性疾?。ㄈ缰刖W(wǎng)膜下腔出血、腦出血、動靜脈畸形、顳動脈炎,腦血管硬化短暫性腦缺血發(fā)作等）所引起的頭痛。

尿毒癥患者腦血管病變原因：

1.合并其他代謝疾?。禾悄虿?，痛風(fēng)，高血脂，營養(yǎng)不良

2.繼發(fā)于相關(guān)并發(fā)癥：高血壓，貧血。

3.尿毒癥本身毒素影響。

4.某些藥物，例如肝素引起脂代謝異常

5.不良生活習(xí)慣：吸煙，思想負(fù)擔(dān)大，睡眠障礙

相關(guān)檢查：

頭部CT,MRI,經(jīng)顱多普勒

診斷：

結(jié)合相關(guān)病史，危險因素及檢查（尿毒癥中只能考慮，不能以單純疾病診斷方法診斷，但可以借鑒）

治療及處理

腦血管病變是慢性過程，所以應(yīng)以預(yù)防為主：

1.養(yǎng)成良好生活習(xí)慣

2.治療合并癥

3.充分透析

4.避免過度緊張，情緒激動

此類頭痛處理方案

1.一般止痛治療

2.擴(kuò)張血管（口服擴(kuò)血管藥藥，靜脈擴(kuò)血管藥，溫度擴(kuò)血管熱敷）

3.收縮血管（壓迫頸動脈暫緩頭痛，α – 受體阻斷劑 麥角胺 尿毒癥患者慎用，溫度縮血管，冰敷）

4.因?yàn)檫€考慮到某些體液物質(zhì)暫時性改變，也可減少單次透析時間，加強(qiáng)透析次數(shù)（例，原每周治療兩次4小時，改為每周3次治療到輕微頭痛時結(jié)束治療）

5.藥物前列地爾：前列腺素E1是一種高效生理活性物質(zhì)，具有抑制血小板凝集、增加紅細(xì)胞的變形能力，有效改善微循環(huán)，防止動脈粥樣硬化形成。 透析中靜脈緩滴有一定的止痛作用

注意事項(xiàng)

此類高危因素的患者及確診患者合并頭痛癥狀者，應(yīng)常規(guī)預(yù)防腦卒中的發(fā)生：

1.完善相關(guān)檢查

2.治療合并癥

3.充分透析，舒適透析

4.止痛，嚴(yán)密監(jiān)測患者神經(jīng)癥狀

5.調(diào)整肝素用量

6.改善生活習(xí)慣，適當(dāng)活動，加強(qiáng)自身抵抗力

七.神經(jīng)性頭痛

是指緊張性頭痛、功能性頭痛及血管神經(jīng)性頭痛，多由精神緊張、生氣引起，主要癥狀為持續(xù)性的頭部悶痛、壓迫感、沉重感，有的病人自訴為頭部有“緊箍”感。大部分病人為兩側(cè)頭痛，多為兩顳側(cè)、后枕部及頭頂部或全頭部。頭痛性質(zhì)為鈍痛、脹痛、壓迫感、麻木感和束帶樣緊箍感。

尿毒癥患者每次透析時聯(lián)想到家庭，經(jīng)濟(jì)，以及自身缺陷而沮喪，來到醫(yī)療環(huán)境中懼怕痛苦，看到醫(yī)務(wù)人員精神緊張而導(dǎo)致透析中頭痛。

處理

1.予患者進(jìn)行心理治療

2.多與患者交流，增進(jìn)醫(yī)患溝通，加強(qiáng)醫(yī)患感情

3.人性化管理，讓病人有如家的感覺

4.加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)，想病人所想，減輕治療中所帶來的痛苦，增加透析舒適感

5.藥物治療：止痛解痙，安定。

昆明神衰果素（豆腐果甙）主要有鎮(zhèn)靜，抗驚厥，鎮(zhèn)痛，抗炎及調(diào)節(jié)腦內(nèi)γ-氨基丁酸水平等作用。

其他原因

透析器生物相容性

藥物不良反應(yīng)

低血糖

深靜脈管感染發(fā)熱

致痛神經(jīng)介質(zhì)：P物質(zhì)，神經(jīng)激肽A，5羥色胺，降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP），血管活性腸肽（VIP）和前列腺素等

患者透析失衡敏感體質(zhì)

青光眼

處理

1.復(fù)用透析器，更換膜材料

2. 停用更換引起頭痛藥物（比如透析中高血壓使用心痛定）

3.糖尿病患者透前停用胰島素，透中少量糖類飲食，靜脈推糖，含糖透析液應(yīng)用

4.前列腺素的應(yīng)用

5.治療青光眼，減緩 滲透壓變化

6.無菌觀念，加強(qiáng)置管護(hù)理，盡快建立使用人工內(nèi)瘺，考慮深靜脈管感染的予拔管抗炎處理

7.特殊失衡敏感體質(zhì)者行腎移植