結(jié)腸癌（大腸癌）時(shí)間:2009-10-13 19:06 來(lái)源:白求恩網(wǎng) 作者:柳葉 點(diǎn)擊: 4571次 結(jié)腸癌（colon cancer）是世界范圍內(nèi)位居第四位的常見(jiàn)惡性腫瘤。在我國(guó)，特別在大城市其發(fā)病率明顯上升，上海市的統(tǒng)計(jì)資料顯示，結(jié)腸癌由1972～1974年的6.1/10萬(wàn)上升到1987～1989年的11.2/10萬(wàn)。
結(jié)腸癌的流行病學(xué)調(diào)查表明，結(jié)腸癌發(fā)病與社會(huì)發(fā)展水平、生活方式以及飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)。高危因素包括高脂肪、高蛋白、低維生素、低纖維素飲食，缺乏體育鍛煉等。
20％～30％的結(jié)腸癌患者的發(fā)病與遺傳有關(guān)。某些疾病，如家族性結(jié)腸息肉病為癌前期病變，這些患者如不治療，大多在40歲前惡變。
部分結(jié)腸癌源于結(jié)腸腺瘤性息肉，其中管狀腺瘤惡變潛能低，絨毛狀（乳頭狀）腺瘤惡變潛能高。潰瘍性結(jié)腸炎與Crohn病的結(jié)腸癌發(fā)病率高于常人。分子生物學(xué)研究表明結(jié)腸癌的發(fā)病與原癌基因和抑癌基因的缺失、突變有關(guān)。前者包括C-myc基因、ras基因等。后者包括APC基因、MCC基因、DCC基因、P53基因等。 （一）病理與分型 根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可將結(jié)腸癌分為： 1．腫塊型
此型以前也稱為菜花型，腫瘤主體向腸腔內(nèi)突出生長(zhǎng)，表面呈菜花狀、結(jié)節(jié)狀突起。此型癌腫向腸壁浸潤(rùn)深度淺，但瘤體表面易壞死、脫落、出血（圖）。
2．潰瘍型
為結(jié)腸癌中最常見(jiàn)的類型，瘤體中央深陷，周邊隆起，形同“火山口”。此型容易引起潰瘍穿透，感染（圖）。 3．浸潤(rùn)型
癌腫沿腸壁各層浸潤(rùn)生長(zhǎng)，伴纖維組織增生，質(zhì)硬，易形成腸腔縮窄（圖）。
根據(jù)結(jié)腸癌顯微鏡下的組織學(xué)分為：
①腺癌：結(jié)腸癌中大部分為此型。包括管狀腺癌和乳頭狀腺癌。預(yù)后較好。
②粘液癌：此型癌細(xì)胞分泌大量粘液，預(yù)后差。
③未分化癌：癌細(xì)胞呈團(tuán)塊狀，不形成腺管和其它組織結(jié)構(gòu)，預(yù)后最差。 結(jié)腸癌的臨床分期（Dukes分期法）：
臨床上多采用Dukes分期法。根據(jù)我國(guó)對(duì)Dukes分期的補(bǔ)充，目前的分期為：
①Dukes A期；它又分成3個(gè)亞期：
A1期 為病變限于粘膜內(nèi)或侵及粘膜下層。
A2期 病變侵及腸壁淺肌層。
A3期 病變侵及腸壁深肌層。
②Dukes B期：病變穿透腸壁，但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
③Dukes C期：病變穿透腸壁，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中轉(zhuǎn)移僅限于腸壁淋巴結(jié)或腫瘤附近結(jié)腸旁淋巴結(jié)為C1期。轉(zhuǎn)移至腸系膜或腸系膜根部淋巴結(jié)為C2期。
④Dukes D期：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔種植、播散及臨近器官累及，無(wú)法切除者。
 結(jié)腸癌 Dukes分期
結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移：
主要通過(guò)淋巴管道，其轉(zhuǎn)移途徑是先至結(jié)腸壁和結(jié)腸旁淋巴結(jié)，然后進(jìn)入腸系膜血管周圍及腸系膜根部淋巴結(jié)。由于結(jié)腸靜脈回流經(jīng)門靜脈系統(tǒng)入肝，因此血行轉(zhuǎn)移肝臟是最先和最常受累的器官，其次是肺與骨等部位。最易受結(jié)腸癌侵犯的鄰近器官有：子宮、膀胱最易受到乙狀結(jié)腸癌侵犯，胃和胰腺容易受到橫結(jié)腸癌的侵犯。結(jié)腸癌細(xì)胞脫落可以在腹膜種植，產(chǎn)生腹水。
轉(zhuǎn)移途徑： 1、直接侵潤(rùn)（最基本途徑，三個(gè)方向）： 沿腸壁上下縱形擴(kuò)散： 一般限在5-8cm 沿腸壁周經(jīng)水平方向環(huán)行侵潤(rùn)： 一般1/4周需6個(gè)月、侵潤(rùn)一圈歷時(shí)2年 沿腸壁深層侵潤(rùn)：從粘膜—粘膜下—肌層—漿膜，最后穿透腸壁侵入鄰近器官。 2、淋巴轉(zhuǎn)移：結(jié)腸淋巴轉(zhuǎn)移
3、血行播散： 結(jié)腸靜脈回流至門靜脈，肝為常見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移途徑。門靜脈系進(jìn)入體循環(huán)，可轉(zhuǎn)移至肺、骨、腦。
4、種植轉(zhuǎn)移 從腸壁漿膜面脫落的癌細(xì)胞，種植臟層或壁層腹膜，大部分集中盆腔底部； 腹壁切口種植，往往是腹膜種植的一小部分； 吻合口種植；
（二）臨床表現(xiàn) 早期結(jié)腸癌可無(wú)臨床癥狀，當(dāng)病變進(jìn)展時(shí)，可出現(xiàn)下列部分或全部癥狀。 1．腹痛 是結(jié)腸癌的早期癥狀之一。此時(shí)可無(wú)大便習(xí)慣和性狀的改變。腹痛多為臍周或不能明確定位的隱痛。有腸梗阻時(shí)可出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛。 2．排便習(xí)慣與糞便性狀改變
也是結(jié)腸癌的早期癥狀。表現(xiàn)為大便變頻或便秘，也有腹瀉與便秘交替。大便可表現(xiàn)為血便、粘液便或粘液血便。乙狀結(jié)腸癌可有大便形狀的改變，如變細(xì)或變扁。 3．腹部腫塊
部分結(jié)腸癌患者可以在腹部捫及腫塊。腫塊質(zhì)地硬，形態(tài)不規(guī)則。位于升結(jié)腸和降結(jié)腸部位的腫塊位置多固定，而位于橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的腫塊可有一定的活動(dòng)度。 4．腸梗阻癥狀
結(jié)腸癌生長(zhǎng)導(dǎo)致腸腔堵塞時(shí)可產(chǎn)生腸梗阻癥狀。臨床上以腸梗阻為首發(fā)癥狀就醫(yī)者也不少見(jiàn)，其中老年患者占絕大多數(shù)。 5．全身癥狀
由于結(jié)腸癌造成慢性失血，腫瘤壞死感染及毒素吸收，患者可有貧血、乏力、消瘦、低熱等全身癥狀。 結(jié)腸癌晚期可出現(xiàn)肝腫大、黃疸、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、直腸前凹陷腫塊和惡液質(zhì)等。 左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：
由于在解剖、生理以及腫瘤病理等方面有許多不同，故在臨床癥狀上有不同表現(xiàn)。通常左半結(jié)腸以梗阻癥狀為主，右半結(jié)腸癌以全身癥狀為主。
1、右半結(jié)腸癌：
右半結(jié)腸腸腔較寬大，糞便較稀，結(jié)腸血運(yùn)及淋巴豐富，吸收能力強(qiáng)，癌腫多為軟癌（腫塊型），易潰爛、壞死、出血、感染，臨床表現(xiàn)以中毒癥狀為主。但在加重時(shí)也可出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)。 右半結(jié)腸Ca表現(xiàn)特點(diǎn)： 常為原因不明的嚴(yán)重貧血； 乏力、發(fā)熱、消化不良； 持續(xù)性腹部不適； 體檢60-70%右側(cè)腹部包塊； 大便隱血陽(yáng)性；
2、左半結(jié)腸癌：
左半結(jié)腸腸腔相對(duì)狹小，糞便在此粘稠成形，癌腫多為侵潤(rùn)型癌，腸腔常為環(huán)狀狹窄，臨床上較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀，或出現(xiàn)急性梗阻。中毒癥狀表現(xiàn)輕，出現(xiàn)晚。 左半結(jié)腸Ca表現(xiàn)特點(diǎn)： 排便習(xí)慣改變； 間隙性便秘和便頻； 粘液血便； 腹痛。
（三）診斷 1、結(jié)腸癌早期常無(wú)癥狀或癥狀輕微，易致患者忽視。凡40歲以上出現(xiàn)原因不明的腹部隱痛、大便習(xí)慣或性狀改變，或出現(xiàn)進(jìn)行性貧血、消瘦、乏力者，應(yīng)警惕患有結(jié)腸癌可能。
早期診斷（警覺(jué)、識(shí)別早期可疑癥狀）： 便血或粘液血便； 排便習(xí)慣改變； 沿結(jié)腸部位的不適； 沿結(jié)腸部位的腫塊； 原因不明的出血、消瘦或發(fā)熱。
2、乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡、X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影是最常用的檢查方法：
懷疑病變位于乙狀結(jié)腸部位者可選擇乙狀結(jié)腸鏡檢查。
纖維結(jié)腸鏡可以觀察到結(jié)腸全程以及末端回腸，內(nèi)窺鏡檢查的優(yōu)點(diǎn)是可以直接看到病變，并可取病變組織做病理檢查。
X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影也可以看到結(jié)腸的全貌，它是根據(jù)鋇劑的充盈情況，間接地反應(yīng)結(jié)腸病變，不能取組織做病理學(xué)檢查，適合不能耐受乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡的患者以及纖維結(jié)腸鏡檢查失敗的病例。 3、腹部超聲檢查、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振掃描成像（MRI）、PET-CT：
可以協(xié)助了解腹腔有無(wú)腫大淋巴結(jié)、肝臟有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶以及結(jié)腸癌與鄰近器官的關(guān)系。
腔內(nèi)B型超聲可以了解腫瘤在腸壁浸潤(rùn)的深度以及腫瘤周邊淋巴結(jié)的情況。
CT模擬內(nèi)鏡技術(shù)是利用高速螺旋CT掃描，計(jì)算機(jī)模擬重建胃腸道形態(tài)的新技術(shù)，可以免除患者做內(nèi)鏡的痛苦。 4、結(jié)腸癌組織中癌胚抗原（CEA）高于正常組織，血清CEA在其它實(shí)體瘤也有增高，故特異性不強(qiáng)。但術(shù)前血清CEA增高的結(jié)腸癌患者與術(shù)前血清CEA正常者相比，其術(shù)后復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差。故術(shù)前血清CEA水平可預(yù)測(cè)預(yù)后及術(shù)后隨訪。 （四）治療 結(jié)腸癌采取以手術(shù)為主的綜合治療。結(jié)腸癌的預(yù)后一般較好，根治性手術(shù)后，Dukes A、B和C期患者的5年生存率分別可達(dá)80%、65%和30%左右。 1．結(jié)腸癌根治性手術(shù)
結(jié)腸癌根治性手術(shù)包括： （1）右半結(jié)腸切除術(shù)
右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲部位的癌。對(duì)位于盲腸和升結(jié)腸的腫瘤，切除范圍應(yīng)包括末端回腸20cm、盲腸、升結(jié)腸和右半橫結(jié)腸及其系膜和淋巴結(jié)（圖）?；啬c斷端與橫結(jié)腸斷端行端端或端側(cè)吻合術(shù)。對(duì)于結(jié)腸肝曲的腫瘤，手術(shù)范圍還應(yīng)包括橫結(jié)腸及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈組的淋巴結(jié)（圖）。
適用于橫結(jié)腸癌。手術(shù)范圍包括結(jié)腸肝曲、脾曲、整個(gè)橫結(jié)腸及胃結(jié)腸韌帶的淋巴結(jié)組（圖）。
（3）左半結(jié)腸切除術(shù)
適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌。切除范圍包括左半橫結(jié)腸及其系膜、降結(jié)腸，并根據(jù)降結(jié)腸癌腫位置的高低，切除部分或全部乙狀結(jié)腸（圖）。然后行結(jié)腸端端吻合術(shù)或結(jié)腸直腸端端吻合術(shù)。
適合于乙狀結(jié)腸癌。根據(jù)癌腫的部位可以在切除整個(gè)乙狀結(jié)腸的同時(shí)，包括部分或全部降結(jié)腸，也可包括部分直腸，然后行結(jié)腸直腸吻合術(shù)（圖）。
結(jié)腸癌伴發(fā)急性腸梗阻的患者手術(shù)前應(yīng)在進(jìn)行適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備后，盡早手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備包括：胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)和酸堿紊亂，有休克的患者需進(jìn)行積極的抗休克治療。
如患者全身情況及結(jié)腸局部的條件較好，右半結(jié)腸癌患者可行右半結(jié)腸切除，一期行結(jié)腸端端吻合術(shù)。
左半結(jié)腸癌則應(yīng)行分期手術(shù)：
① 可先行左半結(jié)腸切除術(shù)，然后近端結(jié)腸腹壁造口，遠(yuǎn)端結(jié)腸關(guān)閉，或近端和遠(yuǎn)端結(jié)腸雙造口。
② 如患者全身情況不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)或腸道局部條件不佳，則應(yīng)該僅做梗阻近端腸襻腹壁造口，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，待患者全身情況改善后，再行二期根治性切除手術(shù)。 3．結(jié)腸癌的姑息性手術(shù)
① 結(jié)腸癌患者即使伴有肝轉(zhuǎn)移，如能切除結(jié)腸病灶，不但可以緩解結(jié)腸癌引起的全身和局部癥狀，還可以在術(shù)后結(jié)合肝臟轉(zhuǎn)移病灶的放射介入治療，明顯延長(zhǎng)患者的生存期。
② 結(jié)腸癌不能手術(shù)切除，可將梗阻近遠(yuǎn)端的腸襻行側(cè)側(cè)吻合或行近端腸襻腹壁造口，緩解患者的梗阻癥狀。
4．結(jié)腸癌的術(shù)前腸道準(zhǔn)備
包括飲食控制和腸道清潔。具體做法是：
① 術(shù)前3天起進(jìn)無(wú)渣飲食，口服腸道抗菌藥物，如新霉素、慶大霉素及甲硝唑。
② 術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)。術(shù)前晚腸道清潔可采用甘露醇法。具體是將20％甘露醇500ml與5％葡萄糖鹽水1000ml混合后在2～4小時(shí)內(nèi)飲完。一般30～60分鐘后開(kāi)始腹瀉。此法不適合需進(jìn)行高頻電灼的纖維結(jié)腸鏡檢查的腸道準(zhǔn)備，因高頻電會(huì)引爆甘露醇在腸道細(xì)菌的作用下產(chǎn)生的易燃?xì)怏w，造成腸穿孔。 ③ 可改用術(shù)前晚清潔灌腸法。采用此法準(zhǔn)備，術(shù)前3天需加服瀉藥，如硫酸鎂15～20g或中藥蕃瀉葉6g泡茶飲服，每日1次。 5．化學(xué)藥物治療
5-氟尿嘧啶（5-FU）是結(jié)腸癌化學(xué)藥物治療的基礎(chǔ)用藥。
常用方案：
（1）CF /5-FU方案：5-FU 425mg/m2，靜脈注射，每日1次，共5天。同時(shí)給予亞葉酸鈣（Calcium folinate，CF）20mg/m2，靜脈滴注，2小時(shí)滴完。每日1次，共5天。每4周重復(fù)一次，共計(jì)6次。此方案的藥物劑量也可以換成5-FU 370mg/m2和CF 200mg/m2，用藥方法和時(shí)間同前。
（2）5-FU加LMS方案： 5-FU 400mg/m2，靜脈注射。每日1次，共5天。間隔4周重復(fù)，共計(jì)12周。同時(shí)應(yīng)用左旋咪唑（Levamisole，LMS）50mg，口服，3次/日，每2周服3日。連用12月。（3）口服FT-207 （呋氟尿嘧啶）100-150mg/m2，每日3次，共5天。總劑量為20～30g。 |
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