中醫(yī)理論只有通過實(shí)踐，才能體現(xiàn)其價(jià)值，沒有理論指導(dǎo)的實(shí)踐，是盲目的實(shí)踐，更談不上自主發(fā)展和創(chuàng)新。

　　在臨床中，理論與實(shí)踐的磨合，需要?dú)v經(jīng)一個(gè)長(zhǎng)期積累、反復(fù)思考探索的過程，才能達(dá)到融匯貫通，成為實(shí)用的知識(shí)和診療技能，進(jìn)而推動(dòng)理論的更新和發(fā)展。

　　立足經(jīng)典，學(xué)融百家，博采眾長(zhǎng)，這是基礎(chǔ)。綜合應(yīng)用多門專業(yè)知識(shí)，構(gòu)建辨證論治、理法方藥、證因脈治診療體系是解決問題的基本要素；知常達(dá)變，圓機(jī)活法是把理論轉(zhuǎn)化為知識(shí)和技能的臨床技巧。這樣才能達(dá)到從理論、知識(shí)到技能的熟練運(yùn)用?，F(xiàn)僅以內(nèi)科為主體，談?wù)剛€(gè)人臨證體會(huì)。

　　望    診

　　望診包括神色形態(tài)等內(nèi)容，但尤以色診、舌診為重點(diǎn)。

　　初涉臨床時(shí)往往會(huì)認(rèn)為問診為四診的第一位，難以領(lǐng)悟望診的精遂，久經(jīng)實(shí)踐則漸能感悟到“望而知之謂之神”的真諦，而“五色診”的啟示，尤勝于望神情、望形體、望動(dòng)態(tài)。

　　1．色診

　　色診亦稱“五色診”。以觀察面部的色澤為主，其他部位也可類推。觀察面部色澤的榮枯，可以測(cè)知臟腑氣血的盛衰，因?yàn)槭?jīng)脈氣血皆上注于面，在病理情況下也有其相應(yīng)變化。不論五色如何，分辨其善惡的共同基本特點(diǎn)是：善者明亮、含蓄，惡者晦暗、暴露。

　　同時(shí)，還當(dāng)進(jìn)一步聯(lián)系八綱辨證，掌握病變的不同性質(zhì)。例如：面見赤色，屬實(shí)者為面目紅赤，屬虛者兩顴潮紅；面見青色，屬寒者面色青蒼，屬熱者面色青赤。

　　《素問·五臟生成篇》根據(jù)面色判斷病人的吉兇善惡，指出“青如翠羽者生，赤如雞冠者生，黃如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如鳥羽者生”；“青如草滋者死，黃如枳實(shí)者死，黑如煤炭者死，赤如衃血者死，白如枯骨者死”。這些頗為具體。

　　在特殊情況下，還可根據(jù)臟腑在面部的分屬，結(jié)合五色的不同，以測(cè)知某一臟腑的病變。及其相互之間的生克順逆。但應(yīng)以面部整體色澤為主，分部位察色為輔，不可機(jī)械對(duì)號(hào)，確有特異表現(xiàn)者可參合辨析?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)面部分候五臟的具體方法有二，《素問·刺熱論》以額部候心，鼻部候脾，左頰候肝，右頰候肺，頦部候腎。似較《靈樞·五色》分候法簡(jiǎn)要。

　　望目是望面時(shí)的一個(gè)重要方面。既要看兩目有神、無神，明亮、渾暗，還要注意其病理特征。目胞浮為風(fēng)邪犯肺或脾虛濕蘊(yùn)，目脹睛突為肝經(jīng)火郁、痰瘀阻絡(luò)，斜視為風(fēng)火，直視、上視為痰瘀上蒙神竅，兩側(cè)瞳孔大小不等為顱腦水瘀，目睛色青而視物轉(zhuǎn)動(dòng)靈活多屬肝旺體質(zhì)，目赤充血多屬心肝火盛，兩目深黃多為肝膽濕熱，目睛及眼臉淡白少澤多為血虛，目眶暗黑者多屬痰瘀、腎虛，目睛內(nèi)眥見黃色瘤斑者為痰濁瘀結(jié)。

　　2．舌診

　　舌診主要是觀察舌體的舌質(zhì)、舌苔、形態(tài)及其潤(rùn)燥。由于五臟之脈皆絡(luò)于舌，賴氣血津液上輸濡養(yǎng)，故通過舌診可以直覺觀察到病變所屬臟腑的虛實(shí)，氣血的盈虧，病邪的性質(zhì)及淺深。望舌苔要注意苔色和舌質(zhì)的變化。舌質(zhì)淡紅為平人，淡白為氣血虧虛，紅絳為熱盛傷陰，青紫為血瘀。苔色有白、黃、灰黑之分，白苔主表、主寒，薄白而潤(rùn)為常人，薄白而干為表證津傷，薄白而滑為寒濕，厚白為濕濁、痰飲、食積，腐苔為濕熱穢濁上蒸。黃苔主里、主熱，薄黃為邪熱未盛，初傳入里；黃膩為濕熱內(nèi)蘊(yùn)或食積化熱；黃而黏膩為濕濁痰熱膠結(jié)；黃而干燥，甚至焦黃者為燥熱傷津；淡黃潤(rùn)滑者，多為濕蘊(yùn)痰聚。苔灰黑，質(zhì)干者主里熱，質(zhì)潤(rùn)者主里寒；白膩灰黑，舌面濕潤(rùn)為陽虛寒濕、痰飲；黃膩灰黑為濕熱久蘊(yùn)，焦黑干燥為熱極津枯。

　　同時(shí)，還要觀察苔質(zhì)的潤(rùn)燥，以測(cè)知體內(nèi)津液盈虧和輸布情況。

　　臨證對(duì)舌診的辨析，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

　?、俑鶕?jù)外感內(nèi)傷，分別掌握其重點(diǎn)。

　　外感急性熱?。褐卦谟^察舌苔，以了解病性的寒熱，邪正的消長(zhǎng)進(jìn)退。

　　內(nèi)傷慢性雜?。褐卦谟^察舌質(zhì)，以了解臟腑氣血虛實(shí)，證候特征及病機(jī)的屬性重點(diǎn)。

　?、谕簧嗵?，在邪正虛實(shí)寒熱方面，有輕重深淺的差別，例如：舌苔白膩病屬寒濕，但白膩的程度懸殊較大，必須依此判斷濕邪的輕重；同一黃膩舌苔，病屬濕熱，如深黃厚膩者為濕熱深蘊(yùn)，中部聚積成腐者又有夾滯之候，若干燥少津，已有傷陰之機(jī)。

　?、叟袆e病機(jī)屬性真假：同一黑苔，如黑而潤(rùn)滑者為陰寒內(nèi)盛，有水極似火之勢(shì)；若黑而燥裂有刺者，又為熱極之證。

　　④注意病機(jī)的錯(cuò)綜夾雜：如舌苔黃白相兼多為寒熱錯(cuò)雜，或溫邪由表初傳入里，表里同病之候。舌質(zhì)光淡少津者，多為正虛氣陰兩傷之象。

　?、萆嗝嫖迮K分候法的鑒別：一般以為“舌尖主心，舌中主脾胃，舌邊主肝膽，舌根主腎”(《筆花醫(yī)鏡》)。臨證雖有參考價(jià)值，但不可機(jī)械。

　　概而言之，舌與心胃病變關(guān)系密切，因舌為心之苗，觀舌尖部位的色質(zhì)，多能顯示心經(jīng)的病候；舌為胃鏡，舌苔是由脾胃之氣上蒸而生，故觀苔之色質(zhì)，多能顯示脾胃的病候。至于肺的分屬部位雖無明確界定，如結(jié)合《傷寒指掌》胃經(jīng)分候法，似當(dāng)界于上脘舌尖與中脘舌中之間，上脘病涉心肺，中脘則關(guān)乎肺胃。

　　觀察舌體形態(tài)，亦是重要的一環(huán)。察老嫩以辨邪實(shí)或正虛；視胖瘦以辨是陽虛、水濕或陰血虧虛，舌有裂紋者為精血、陰津虧耗；見點(diǎn)刺舌者為臟腑熱盛，舌邊齒印為陽氣虛衰、水濕內(nèi)蘊(yùn)。舌體暴萎為熱極陰傷，久萎為氣血虛衰；舌強(qiáng)為熱盛傷陰，或風(fēng)痰阻絡(luò)；歪斜為內(nèi)風(fēng)夾痰，瘀阻絡(luò)脈；舌卷縮為寒凝絡(luò)絀，或痰阻舌根，或熱傷津液；舌下絡(luò)脈粗脹青紫為血瘀。

　　觀察舌苔、舌質(zhì)、舌態(tài)，雖各有不同的病理重點(diǎn)，但臨證必須綜合分析，方能提高辨識(shí)的準(zhǔn)確性。

　　聞    診

　　聞診是通過聽覺和嗅覺，了解病情，提供辨證依據(jù)的診察方法。

　　聽聲音：如果語聲嘶啞，甚則失音，暴病突發(fā)者多實(shí)，久病積漸加重者多虛，或正虛邪實(shí)。譫語、狂言屬實(shí)，多為痰火瘀閉；鄭聲、獨(dú)語多屬心氣大傷，或氣郁痰阻；舌強(qiáng)多因風(fēng)痰阻絡(luò)。喘哮病人，喘以氣息急迫為主，哮以喉中痰鳴有聲為主，且哮必兼喘，而喘未必兼哮；喘而痰涌聲高氣粗為實(shí)，喘而痰聲如鼾、氣怯、動(dòng)則加劇為虛；少氣或氣少不足以息，聲低不足以聞，屬虛，不同于短氣之氣急短促，息數(shù)不相接續(xù)，而證有虛實(shí)之分?？人灶l劇、陣發(fā)、聲高氣急，多屬外感實(shí)證；咳嗽輕微間作，聲低氣怯，多屬內(nèi)傷虛證；久咳致喘者，則夜臥咳劇持續(xù)不己，少氣不足以息。嘔吐應(yīng)辨食入即吐，朝食暮吐，吐勢(shì)緩急等以分虛實(shí)；呃逆聲高而頻作屬實(shí)，聲低氣怯無力，斷續(xù)時(shí)作多虛。

　　嗅氣味：如口出酸腐臭氣為胃腸積滯；口中腐臭，牙齦糜爛為牙疳；咳吐腥臭膿血濁痰為肺癰；溫?zé)岵】诔魢娙嘶蚝箽獬舴x為疫毒熾盛；病體有尸臭味為臟氣衰竭的危候等。結(jié)合辨病而言，如尿毒癥的口中尿臭，肝昏迷的肝臭，糖尿病酮中毒的爛蘋果味，咳吐血病者的血腥味等。

　　當(dāng)前在臨證時(shí)還應(yīng)采取現(xiàn)代相關(guān)檢測(cè)手段和方法為我所用，延伸我們的感官，獲取更多的信息。如用聽診器檢查心肺病變，聽取腸鳴音；用血壓計(jì)測(cè)量血壓等。

　　進(jìn)一步來說，聽患者訴述病情，了解其所苦，亦與聞診密切有關(guān)。

　　周仲瑛，男，1928年生，我國(guó)首批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，第一批國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項(xiàng)目“中醫(yī)診法”代表性傳承人，首屆國(guó)醫(yī)大師。曾任南京中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)南京中醫(yī)藥大學(xué)）院長(zhǎng)。

問    診

　　問診是四診中最須下功夫的一環(huán)，也是初涉臨床時(shí)的基本功。

　　張景岳創(chuàng)“十問歌”，提出問診的要領(lǐng)頗具規(guī)范性，但臨證不可刻板對(duì)待。應(yīng)有目的地重點(diǎn)探問，圍繞患者主訴，突出的主要癥狀、體征，深入查詢其特點(diǎn)，及可能發(fā)生的兼癥，了解病情發(fā)展及診治經(jīng)過，以提高判斷的準(zhǔn)確性。

　　特別要理解中醫(yī)問診的目的，主要是為了辨證，不同于西醫(yī)學(xué)的完全辨病。如問寒熱，要問清是惡寒發(fā)熱及寒熱的輕重主次，還是但寒不熱，但熱不寒，或寒熱往來，發(fā)熱是壯熱還是潮熱、身熱不揚(yáng)等，以辨病位、病性。問疼痛要問清是脹痛、走竄痛、刺痛、固定痛、冷痛、灼痛、絞痛、隱痛、空痛及拒按、喜按等。以辨寒熱氣血虛實(shí)，從而為治療提供重要的依據(jù)。

　　同時(shí)還須注重內(nèi)外環(huán)境、氣候、居住地區(qū)、生活及飲食嗜好、性格情緒、體質(zhì)類型等與疾病的關(guān)系，針對(duì)婦女、小兒等不同對(duì)象，詳察細(xì)辨。

　　在問診時(shí)切忌給病人以暗示和誤導(dǎo)，尤其與情志病人的交談，“詐病”者的假訴，要有所識(shí)別取舍。

　　切    診

　　切診主要含脈診、觸診兩部分。

　　一、脈診

　　脈診非常重要，但切忌夸張到神秘不可捉摸的程度，憑脈即可知病，更不應(yīng)妄自否定診脈的客觀價(jià)值。

　　脈診首先應(yīng)當(dāng)了解如何調(diào)息，如何下指，以及掌握三部、七診、九候、五十動(dòng)的基本要求。三部臟腑取診法，脈與時(shí)令、個(gè)體、飲食、生活、情志的關(guān)系，正常平脈的形態(tài)等，然后才能識(shí)別有病之脈。

　　脈象的分類，一般說來有二十八脈(浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀、虛、實(shí)、長(zhǎng)、短、洪、微、緊、緩、弦、芤、革、牢、濡、弱、散、細(xì)、伏、動(dòng)、促、結(jié)、代、大──又作疾)和十怪脈。為了便于臨床掌握，前人也做過不少比類、對(duì)舉、歸類工作，選擇主要的若干脈象，作為綱脈，其中如滑伯仁的浮沉遲數(shù)滑澀六綱，也有再加虛實(shí)或短長(zhǎng)而稱八綱的。

　　脈診結(jié)合臨床體會(huì)，尚須注意下列幾點(diǎn)：

　　1．兼脈

　　臨床所見，脈象單見者少，兼見者多，凡屬兼見之脈，必須區(qū)別主次，綜合分析。

　　2．脈癥合參

　　根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》所說“色脈合參”的道理，把脈象與其他癥狀聯(lián)系考慮，互相對(duì)比，肯定問題，解決疑點(diǎn)，決定順逆。既要“憑脈辨證”，也要“舍癥從脈，舍脈從癥”，分別真?zhèn)危J(rèn)清本質(zhì)。

　　3．掌握病機(jī)演變

　　脈診不但要求“憑脈辨證”，認(rèn)清現(xiàn)在癥狀的病理變化，還應(yīng)在這個(gè)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步了解疾病的發(fā)生發(fā)展、演變轉(zhuǎn)歸。例如無病之人，脈見結(jié)代者，為“脈病人不病”，真藏之氣己傷，將有暴病之變；陰證脈見沉細(xì)的病人，忽然暴出虛大脈，為陽越于外，有脫變的危機(jī)；陽證脈來洪數(shù)的病人，忽然脈轉(zhuǎn)沉細(xì)，有陽病入陰的轉(zhuǎn)變；眩暈患者脈見弦勁搏指者，勢(shì)將內(nèi)風(fēng)上旋，有暴中的可能。

　　作為一個(gè)現(xiàn)代中醫(yī)，既要掌握診脈的基本操作規(guī)則，基本知識(shí)，更要在實(shí)踐中加深體會(huì)，逐步提升辨識(shí)有病之脈的能力。不能輕率地認(rèn)為診脈僅是為問診提供時(shí)間的一種形式。持上述認(rèn)識(shí)者，關(guān)鍵在于陷入診脈不能辨病的誤區(qū)，沒有把辨證作為立足點(diǎn)。如換位思考，脈的浮沉遲數(shù)，對(duì)證的表里寒熱不是昭然若揭嗎?

　　另一方面，診脈辨病也有特異性。心主血脈，血液的原動(dòng)力在心，因此，心血管系統(tǒng)病變，又往往能顯示病的特異性，如結(jié)代、十怪脈中的某些脈型，就能直覺反映心臟病所引起的心律失常，高血壓病動(dòng)脈硬化者多見弦滑勁而不和之象等等。至于濕溫病初起的濡緩脈，重癥病者脈快而弱的濡數(shù)脈，薛生白所說“脈無定體，或洪或緩”等，與西醫(yī)學(xué)中傷寒病的相對(duì)緩脈，在辨識(shí)病的特異性方面又何等地相似。

　　即使西醫(yī)在檢查脈搏有異常表現(xiàn)時(shí)，亦常注意描述其特征。如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全脈見驟起驟落者，稱之為“水沖脈”，這頗與中醫(yī)所指大失血后的芤脈類似；因左心衰、冠心病而脈見強(qiáng)弱交替者，稱之為“交替脈”，與中醫(yī)脈診所描述的“乍大乍小”意義類同。由此使我們感悟到，對(duì)具有中醫(yī)診查特色，自成理論體系的脈診何能輕易言玄?只有進(jìn)一步應(yīng)用現(xiàn)代手段和方法，加以研究，才能有所發(fā)展提高。

　　二、觸診

　　包括胸腹、四肢、皮膚等部位，但在臨床上尤以胸腹診的意義最為重要。

　　按胸脅：胸膺為心肺之所居。如胸部脹滿，甚至隆起，手擊音清者多屬肺脹；手擊音濁者多病痰飲。手觸虛里搏動(dòng)過劇者為宗氣外泄，心氣衰竭之候。兩脅為肝經(jīng)之分野，肝膽位居右脅，脾胰居左，若肝病癥積，脾患痞塊、瘧母等則觸之質(zhì)硬，皆有形可征。如兩脅連及腰腎區(qū)，叩觸酸痛不適者，還可與腎有關(guān)。

　　按脘腹：脘在心下、上腹部，屬胃所居；大腹當(dāng)臍，屬脾，大小腸所主；小腹在臍下至恥骨，屬腎、膀胱、胞宮；小腹兩側(cè)為少腹，屬肝所主。病則有相應(yīng)部位的癥征。

　　觸查胸腹：一是要了解有無痞滿、疼痛、包塊、膨脹等，及其所在部位；二是了解其拒按、喜按、怕冷、惡熱、固定不移、氣竄不定、刺痛、氣脹、新病、久病，及與飲食饑飽、二便等相關(guān)癥狀的關(guān)系，婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)情況，以辨虛實(shí)寒熱氣血，進(jìn)而識(shí)別不同疾病的特異癥狀。

辨證的概念及重要性

　　辨證就是辨別、識(shí)別證候。中醫(yī)的“證”相當(dāng)于西醫(yī)的診斷，它是中醫(yī)關(guān)于疾病發(fā)生、發(fā)展過程中把握疾病某階段本質(zhì)的一種概念。換言之，就是為了達(dá)到明確診斷而進(jìn)行的思維──在全面而有重點(diǎn)地搜集病史、癥狀、體征等四診素材基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)基本理論，進(jìn)行分析、推理，去粗取精，去偽存真，由表及里，綜合判斷，以得出相對(duì)合理的證候診斷，有關(guān)病因、病位、八綱屬性、病理變化等等綜合概念。其重要性正如《臨證指南醫(yī)案》所說：“醫(yī)道貴乎識(shí)證、立法、用方，此為三大關(guān)鍵……然三者之中，識(shí)證尤為緊要?！睍r(shí)至現(xiàn)代，一般而言，要想應(yīng)用中醫(yī)藥手段取得理想的療效，仍必須有科學(xué)的、合乎邏輯的辨證分析，首先確立正確的證候結(jié)論。

　　辨證的主要思維方法

　　辨證的思維方法主要是應(yīng)用中醫(yī)基本理論對(duì)四診素材進(jìn)行分析篩選、分類排比。從認(rèn)定主癥開始，深入剖析其特點(diǎn)，理出證的初步線索，識(shí)別疾病的證候。以疼痛為例，要分析其部位、性質(zhì)、程度、加重或緩解等因素。如痛在胃脘者，詢知其既痛且脹、痛勢(shì)隱隱、得食可緩，局部喜暖惡冷等，即可得出“中虛胃寒氣滯”的初步印象。然后全面回顧四診所得，擴(kuò)大思路，尋求對(duì)初步印象的支持。出現(xiàn)不符合初步印象的證候也要認(rèn)真推敲，或擴(kuò)大內(nèi)涵，或相互排除假象。主癥無典型線索可辨時(shí)，可采用反面論證、逐一排除的方法。必要時(shí)還可通過試探治療，等稍后再作進(jìn)一步結(jié)論。

　　病、證、癥之間的關(guān)系

　　首先要明確疾病、證候與癥狀三者間的關(guān)系。一般說，有病始有癥，有癥方可辨證，有證乃知病，一病或有數(shù)證，一證每有多癥。癥是外部表現(xiàn)，證是內(nèi)在本質(zhì)的時(shí)相(階段)概括，病是證的轉(zhuǎn)化沿著一定規(guī)律進(jìn)行的總體軌跡。辨病(包括西醫(yī)的微觀手段)有利于認(rèn)識(shí)疾病的個(gè)性，掌握疾病發(fā)生、發(fā)展的特殊規(guī)律，把握疾病的重點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)，有利于制定總的治療原則，也有利于治療沒有癥狀的疾病。證比癥深刻，比病具體，證是一種傾向于重點(diǎn)揭示某一階段特定人體病理生理機(jī)能狀態(tài)的綜合性診斷概念。故曰病不變而證常變，病有定而證無定。不同的病卻可有相同的證。總之，病、證、癥三者既有區(qū)別又有聯(lián)系，臨診時(shí)必須處理好它們之間的關(guān)系，一般是在分析癥狀的基礎(chǔ)上認(rèn)識(shí)疾病和辨別證候，在識(shí)病的同時(shí)辨證，辨證是中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床治療的核心，是靈魂。

　　辨證與辨病的關(guān)系

　　中醫(yī)學(xué)對(duì)許多疾病的診斷均以證為名，反映了辨證論治的診療體系和同病異治、異病同治的基本精神。證在橫的方面涉及到許多中醫(yī)或西醫(yī)的病，如咳嗽，就是感冒、哮喘、肺癆、肺脹等多種肺系疾病常見的主癥；胃脘痛，是潰瘍病、胃炎、胃痙攣、胃下垂等病的主癥。通過辨證就能突出疾病的主要矛盾，給予相應(yīng)施治。尤其在辨病較困難的情況下，有時(shí)可通過辨證取得療效，解決問題。因此，不可簡(jiǎn)單認(rèn)為以證名病無明確概念和范圍，難以表明病的特異性，而轉(zhuǎn)向單一的辨病診斷。

　　此外，必須明確中醫(yī)學(xué)自身的病名診斷。根據(jù)四診認(rèn)癥、辨病，分析內(nèi)在病變機(jī)理，反映病的特異性及其發(fā)展轉(zhuǎn)歸，為施治提供依據(jù)。但是，這些又不完全與西醫(yī)學(xué)之辨病治療相同，因?yàn)樗纫槍?duì)某個(gè)病的共性及基本規(guī)律進(jìn)行治療，又要結(jié)合個(gè)體及不同證候分別處理。由此可知，中醫(yī)學(xué)的“辨病施治”與“同病異治”，兩者還有相互補(bǔ)充的關(guān)系。如肺癆的治療主法為補(bǔ)虛殺蟲，但還需辨證予以滋陰潤(rùn)肺、滋陰降火、益氣養(yǎng)陰等法，這就體現(xiàn)了辨病與辨證的有機(jī)結(jié)合。反之，不同疾病在同證同治時(shí)，也應(yīng)針對(duì)各個(gè)病的特殊性而區(qū)別對(duì)待。

　　再者，在辨病的要求上，還有一個(gè)西醫(yī)學(xué)的病名診斷問題，它與中醫(yī)的以證名病可相互補(bǔ)充。辨證治療可補(bǔ)充辨病之不足，辨病有助于掌握不同疾病的特殊性及發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，并結(jié)合病的特異性進(jìn)行處理。但這種雙重診斷只可并存，而不宜對(duì)號(hào)入座、生搬硬套。如胃脘痛不單純是潰瘍病，而潰瘍病也不僅以胃脘痛為主癥，還可見吐血、嘔吐。當(dāng)然，在大量臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，也可通過適當(dāng)對(duì)照聯(lián)系，使中西醫(yī)之部分病名相互溝通，以趨于一致。同時(shí)，還應(yīng)汲取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的部分病名，補(bǔ)其不足，為我所用。如腫瘤、流行性出血熱、白血病等，在掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基本概念的基礎(chǔ)上，通過臨床實(shí)踐，將其上升到中醫(yī)理性認(rèn)識(shí)的高度，總結(jié)出辨治規(guī)律，使之適應(yīng)醫(yī)療實(shí)踐的需要。

　　總之，中醫(yī)的辨證和以證名病，與其自身理論體系和臨床實(shí)際密切聯(lián)系，但同時(shí)也有辨病要求。那種認(rèn)為中醫(yī)只有辨證，而辨病僅是指西醫(yī)病名診斷，是不夠全面的。應(yīng)防止以西套中、以西代中的傾向干擾中醫(yī)的臨證思維。

　辨病名

　　根據(jù)中醫(yī)有關(guān)病名的認(rèn)識(shí)，抓住主癥(可有一個(gè)或若干個(gè))及其臨床特點(diǎn)，確定可能的病名尤其是非癥狀病名，有利于針對(duì)疾病特點(diǎn)進(jìn)行分別治療。如有些病在一定階段都可表現(xiàn)脾胃濕熱證，但黃疸宜用茵陳篙湯，濕溫宜用王氏連樸飲、甘露消毒丹，泄瀉宜用葛根芩連湯，痢疾則宜用芍藥湯等。這些方藥的治則雖然基本相同，但對(duì)病的針對(duì)性是有區(qū)別的。

　　辨病因

　　辨病因是根據(jù)中醫(yī)有關(guān)病因的理論，抓住發(fā)病的季節(jié)、環(huán)境，發(fā)病前后的有關(guān)因素、生活習(xí)慣等等推理而得；或從證候表現(xiàn)以“審證求因”，作為病理分析的基礎(chǔ)，結(jié)合病程新久，分清外感或內(nèi)傷的類別，以決定采用哪一種辨證方法(如六淫、衛(wèi)氣營(yíng)血、六經(jīng)或臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血)。同時(shí)，疾病又是病因與機(jī)體相互作用的結(jié)果，了解病因?qū)χ委熡兄苯拥囊饬x(病因?qū)W治療，如蟲積內(nèi)擾的要驅(qū)蟲，癆蟲蝕肺的要抗癆)或間接的意義，即消除病因造成的病理后果，如郁怒可以傷肝，肝病可能出現(xiàn)肝氣、肝火、肝風(fēng)等病理轉(zhuǎn)歸，治療可分別采用舒肝理氣、清肝瀉火、平肝息風(fēng)等法。

　　辨病位

　　根據(jù)中醫(yī)病位的認(rèn)識(shí)(如表里、衛(wèi)氣營(yíng)血、臟腑、經(jīng)絡(luò)等)，從證候表現(xiàn)判斷病變所在，了解涉及的有關(guān)臟腑，有利于進(jìn)一步分析病機(jī)，提供“歸經(jīng)”用藥的依據(jù)，使同類藥物的選擇提高了針對(duì)性。如火盛所致出血，“咳血──肺熱──黃芩、知母、桑皮、地骨皮”，“吐血──胃熱──生石膏、黃連、地榆、生地”，“便血──腸熱──槐花、地榆、荊芥炭、側(cè)柏葉”，“尿血──腎、膀胱熱──黃柏、瞿麥、大薊、小薊”等。

　　辨臟腑病機(jī)

　　根據(jù)中醫(yī)有關(guān)臟臟、氣血等生理功能和病理變化的理論，抓住臨床表現(xiàn)，分析綜合證候的發(fā)生機(jī)制，了解臟腑、氣血失調(diào)狀態(tài)下的病理演變，可以掌握證與證之間的轉(zhuǎn)化規(guī)律，對(duì)指導(dǎo)當(dāng)前治療和制定下一步診療計(jì)劃有重要作用。

　　如外感咳嗽可表現(xiàn)風(fēng)寒襲肺、風(fēng)熱犯肺等證，但肺除主氣司呼吸、調(diào)節(jié)衛(wèi)氣外，尚有通調(diào)水道、治節(jié)血脈等功能。若邪壅肺氣，肺失通調(diào)，可以出現(xiàn)水腫病。如反復(fù)感邪，久咳遷延，損傷肺氣，肺失治節(jié)，可以發(fā)展為咳喘、痰飲，后期并可導(dǎo)致心血瘀阻之證。

　　總之，一個(gè)臟腑有多種生理功能，一種疾病可以只涉及其中一種功能失常，也可在同一階段或不同階段表現(xiàn)若干種病理生理變化，復(fù)雜的疾病涉及多種臟器，則可有更復(fù)雜的病理生理改變。

　　辨病理因素

　　根據(jù)中醫(yī)有關(guān)病理因素(如痰、飲、火、瘀等)的理論，抓住某些證候表現(xiàn)(包括可見的病理產(chǎn)物與特征)推理而得。病理因素不僅直接致病，還可以在疾病過程中起因果關(guān)系，促使病情日趨惡化。因而了解病理因素，對(duì)消除它的存在進(jìn)而切斷疾病發(fā)生、發(fā)展的因果交替環(huán)，促使疾病痊愈有重要意義。

　　值得強(qiáng)調(diào)的是：辨證的關(guān)鍵必須以臟腑病機(jī)理論為主導(dǎo)，根據(jù)主要癥狀特征，把握病機(jī)所屬，辨清病理因素及其多元復(fù)合關(guān)系，以病機(jī)證素為辨證的客觀依據(jù)，使辨證更加活化，切合臨床實(shí)用，不致成為僵化的教條。

　　為此，筆者最近提出“臟腑病機(jī)辨證十三條”新說，作為辨證的要領(lǐng)，病機(jī)證素的論據(jù)，明確病位、病性，提供證候要素的特征，為治療指明依據(jù)，從而構(gòu)建成中醫(yī)病機(jī)辨證網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。概要言之，“病機(jī)辨證十三條”的要領(lǐng)是：“風(fēng)病善變，寒多陰伏，火熱急速(溫暑同類)，濕性纏綿，燥勝傷津，痰證多怪，水飲同源，瘀有多歧(血病多瘀)，郁病多雜(氣病多郁)，虛病多久，毒多難痼，疫為戾氣，多因復(fù)合(風(fēng)火相煽，瘀熱相搏，寒熱錯(cuò)雜，濕遏熱伏，痰瘀互結(jié)，邪實(shí)正虛，多臟同病)”等。如能據(jù)此條列其常見證候內(nèi)涵，必將有助于制定出新的辨證體系。

　　辨病理屬性

　　根據(jù)八綱辨證的理論，抓住證候特點(diǎn)推理、綜合而得。八綱是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病性質(zhì)的一種最基本歸類法。除表里兩綱屬于病位外，不同疾病可以表現(xiàn)陰陽寒熱虛實(shí)的共性，同一疾病在不同個(gè)體和不同階段也可有寒熱虛實(shí)的不同演變，且多交叉復(fù)合為病。了解疾病的八綱屬性，是決定同病異治和異病同治的關(guān)鍵。

　　如肺癆、咳嗽或風(fēng)溫后期表現(xiàn)肺陰不足證，則均可采用滋養(yǎng)肺陰的方法。又如哮喘病在不同階段及不同的個(gè)體可有不同的病理屬性，發(fā)時(shí)多屬邪實(shí)，當(dāng)辨寒熱，分別治以溫化或清化；平時(shí)多屬正虛，當(dāng)辨肺腎氣虛抑或陰虛，治以溫養(yǎng)或滋養(yǎng)。

　　辨標(biāo)本關(guān)系

　　根據(jù)中醫(yī)的標(biāo)本理論，對(duì)有關(guān)因素及矛盾進(jìn)行分析，找出那些在疾病全過程或某階段中決定疾病進(jìn)程、影響全局的主導(dǎo)環(huán)節(jié)，正確把握各種因素之間的聯(lián)系與轉(zhuǎn)化。對(duì)治療復(fù)雜疾病(即存在復(fù)合病因、多病位、多種病理生理改變、多種病理因素以及對(duì)立的八綱屬性等等)，解決主要矛盾，恰當(dāng)處理次要矛盾，提高療效，起著主要作用。故《內(nèi)經(jīng)》有“不知標(biāo)本，是謂妄行”、“知標(biāo)知本，萬舉萬當(dāng)”的說法。

　　辨轉(zhuǎn)歸預(yù)后

　　在以上多方面分析的基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)疾病學(xué)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，并參考西醫(yī)學(xué)的有關(guān)知識(shí)，結(jié)合病變過程中出現(xiàn)的重要癥狀、體征，作出以下兩方面初步估計(jì)：疾病的轉(zhuǎn)歸，在發(fā)病學(xué)的預(yù)防和治療上有一定意義(如懂得肝病可以傳脾，則不但治肝還可實(shí)脾)；疾病的預(yù)后，便于及時(shí)采取措施而處于主動(dòng)地位。

　　以上是我們?cè)诒孀C分析中需要認(rèn)真把握的內(nèi)容，但必須說明：根據(jù)以上的某個(gè)項(xiàng)目，并不可能會(huì)得出完整的結(jié)論，如病因和病名就經(jīng)常有難以明確的情況，同時(shí)在臨床應(yīng)用時(shí)，各個(gè)項(xiàng)目的重要性及其主次作用也可因病而異。