|
現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2009 年第 25 卷第 3 期 胰島素治療高血壓腦出血后應(yīng)激性高血糖 張光明 1，黃榮華 2※ （成都市新都區(qū)人民醫(yī)院：1. 內(nèi)分泌科；2. 神經(jīng)外科，四川 成都 610500 ） 【摘要】目的：探討非糖尿病高血壓腦出血后應(yīng)激性高血糖及胰島素治療對(duì)其預(yù)后的影響。方法：將收治的高血壓腦出血應(yīng)激性 高血糖患者 49 例按格拉斯哥昏迷評(píng)分 (GCS)，3～8 分為重型組 18 例，9～15 分為輕型組 31 例。 兩組患者隨機(jī)分成 胰島素治療組與對(duì)照 組，觀察治療 1 個(gè)月。結(jié)果：GCS 與血糖水平顯著相關(guān) (P<0.05) 。用胰島素治療能降 低重型組患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，改善重型患 者的預(yù)后 (P<0.05) 。結(jié)論：測(cè)定血糖有助于了解腦出血的嚴(yán)重程度、評(píng)估患者預(yù)后。胰島素能改善重型高血壓腦出血患者的預(yù)后。 【關(guān)鍵詞】高血壓；腦出血；胰島素；高血糖 文章編號(hào)：1009-5519 （2009 ）03-0350-02 中圖分類號(hào)：R5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A Insulin treatment of stress hyperglycemia after hypertensivc cerebral hemorrhagc ZHANG Guang-ming ，HUANG Rong-hua* （Department of Endocrinology ，Xindu District People's Hospital ， Chengdu ， Sichuan 610500 ，China ） 【Abstract 】Objective ：To investigate the stress hyperglycemia after hypertensivc cerebral hemorrhagc in the patients with nondia- betes and the influence of the insulin treatment on prognosis. Methods ：Forty -nine hypersive cerebral hemorrhage patients with stress hyperglycaemia were divided into two groups according to Glasgow coma score (GCS) ：severe group ，which score was 3~8 points and included 18 patients ，and mild group ，which score was 9~15 points and included 31 patients.The patients in each group were divided into the insulin treatment group and the control group at random.The results of the patients treated with Insulin for one month were investigated. Results ：GCS was significantly correlated with blood sugar level (P<0.05).Insulin treatment could decrease the incidence rate of infections complication and improve the prognosis in the severe group(P<0.05). Conclusion ：To monitor the lever of blood sugar is beneficial to understand the severity of cerebral hemorrhage and evaluate the prognosis. Insulin treatment can improve the prognosis of severe hypertensivc cerebral hemorrhagc. 【Key words 】Hypertension ；Cerebral hemorrhage ；Insulin ；Stress hyperglycemia 高血壓腦出血后應(yīng)激性血糖升高往往加重患者的病情并 影響中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)。2006 年 5 月 ～2007 年 11 月， 我們對(duì)既 往無(wú)糖尿病史的高血壓腦出血患者行 24 小時(shí)空腹血糖監(jiān)測(cè)，對(duì) 反 應(yīng) 性 血 糖 升 高 給 予 胰 島 素 治 療 ，并 與 對(duì) 照 組 比 較 ，以 探 討 高 血壓腦出血與高血糖的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。 GOS 標(biāo)準(zhǔn) 評(píng) 估 預(yù) 后 ，GOS 評(píng) 估 標(biāo) 準(zhǔn) 如 下 ：Ⅰ 級(jí) ，死 亡 ；Ⅱ 級(jí) ，植 物 生存；Ⅲ 級(jí)，重殘；Ⅳ 級(jí)，中度殘廢；Ⅴ 級(jí)，輕 殘或無(wú) 殘 。GOS 評(píng) 估 Ⅳ 級(jí)或 Ⅴ 級(jí)者為預(yù)后良好，其余為預(yù)后不良。在病后 3 個(gè)月將患 者分為良好、不良兩組。 1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用 SPSS10.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析程序包對(duì)各組數(shù) 1 1．1 資料與方法 一般資料： 選擇既往 無(wú) 糖 尿 病 史 的 高 血 壓 腦 出 血 患 者 83 據(jù)分析，兩組計(jì)量資 料 以 x±s 表 示 ，采 用 t 檢 驗(yàn) ；計(jì) 數(shù) 資 料 采 用 卡 方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α 取 0.05 。 例，經(jīng)頭顱 CT 證實(shí)為腦出血。將反應(yīng)性血糖升高，發(fā)病 24 小時(shí)內(nèi) 入院的 49 例患者納入實(shí)驗(yàn)，其中男 28 例，女 21 例，年齡 34～87 歲， 平均 56.7 歲。按入院時(shí)患者 GCS 評(píng)分，9～15 分為輕型共 31 例，3～8 分為重型共 18 例。 2 2.1 2.2 結(jié)果 83 例患者高血壓腦出血應(yīng)激性血糖升高發(fā)生率為 59％ 。 49 例患者入院后血糖水平及其與 GCS 評(píng)分的關(guān)系：見(jiàn)表 1 。 表1 兩組間空腹血糖及糖化血清蛋白值（x±s ） GCS評(píng)分 12.8±1.76 6.8±1.09 血糖 (mmol/L) 糖化血清蛋白 (mmol/L) 1．2 方法 ：患 者在 確診 后 均給 予 必要 的 常規(guī) 治 療 ，如 氣 管切 開(kāi) 、 輔助呼吸、應(yīng)用甘露醇及限制液體入量、應(yīng)用白蛋白，有手術(shù)指 征者及時(shí)手術(shù)治療。血糖測(cè)定采用清晨平臥 位 空腹 末 梢全 血 ，使 用美國(guó)強(qiáng)生血糖儀測(cè)定空腹血糖值 ( 參考值為 3.9～6.1 mmol/L) ，≥ 分型 輕型 重型 例數(shù) 31 18 7.76±0.93 14.39±3.32 2.64±0.58 2.12±0.67 6.1 mmol/L 為血糖升高。 將輕型和重型患者隨機(jī)分為強(qiáng)化胰島素治療組及對(duì)照組。 強(qiáng)化胰島素治療組患者除常規(guī)治療外， 每天 8～24 U 胰島素，分 次 皮 下 注 射 或 加 入 0.9％ 氯 化 鈉 注 射 液 中 ， 使 用 靜 脈 泵 持 續(xù) 泵 入 ，每 日 4 次 監(jiān) 測(cè) 血 糖 使 之 維 持 在 4.5～6.5 mmol/L ，若 血 糖 低 于 4.5 mmol/L ，則 停 用 胰 島 素 ，低 于 4.0 mmol/L 給 予 葡 萄 糖 注 射 液 靜 脈 點(diǎn) 滴 。對(duì) 照 組 患 者 給 予 常 規(guī) 治 療 ，每 日 4 次 監(jiān) 測(cè) 血 糖 ，對(duì) 血 糖 ≥11.1 mmol/L 的患者給予降糖治療。 監(jiān) 測(cè) 兩 組 患 者 血 糖 ，并 觀 察 兩 組 患 者 感 染 性 并 發(fā) 癥 ( 包 括 術(shù) 后 顱 內(nèi) 、切 口 感 染 ，泌 尿 系 感 染 及 肺 部 感 染 ) 的 發(fā) 生 率 ；采 用 ※ 通訊作者：黃榮華 由表 1 可知，兩組患者間 GCS 評(píng) 分 、血 糖 水 平 差 異 有 顯 著 性 (P<0.05) ；GCS 評(píng)分越低，血糖水平越高。兩組患者間糖化血清蛋 白水平差異無(wú)顯著性 (P>0.05) 。 2.3 治療組與對(duì)照組發(fā)生感染性并發(fā)癥的比較：見(jiàn)表 2 。 表2 分型 輕型 組 別 兩組間感染性并發(fā)癥的發(fā)生率 例數(shù) 發(fā)生率 (%) P值 >0.05 治療組 對(duì)照組 16 15 9 9 2(12.5) 2(13.3) 2(22.2) 4(44.4) 重型 治療組 對(duì)照組 <0.05 2.4 治療組與對(duì)照組預(yù)后的比較：見(jiàn)表 3 。 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2009 年第 25 卷第 3 期 表3 預(yù)后 良好 不良 治療組 351 度加重，病死率增加。 本組 49 例患者中共出現(xiàn)感 染 性 并 發(fā) 癥 10 例 ，預(yù) 后 不 良 10 例 ；其 中 輕 型 患 者 強(qiáng) 化 胰 島 素 治 療 組 出 現(xiàn) 感 染 對(duì)照組 治療組與對(duì)照組的預(yù)后比較（例） 輕型 對(duì)照組 治療組 重型 并發(fā) 癥 2 例 ( 發(fā) 生 率 為 12.5％) ，預(yù) 后 不 良 0 例 ，對(duì) 照 組 出 現(xiàn) 感 染 并 發(fā)癥 2 例 ( 發(fā) 生 率 為 13.3％) ，預(yù) 后 不 良 0 例 。兩 組 間 感 染 性 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 率 無(wú) 差 異 。兩 組 的 預(yù) 后 不 良 率 均 為 0 ，故 未 作 檢 驗(yàn) 。重 型 患 者 強(qiáng) 化 胰 島 素 治 療 組 出 現(xiàn) 感 染 并 發(fā) 癥 2 例 ，預(yù) 后 不 良 4 例 ，對(duì) 照 組 出 現(xiàn) 感 染 并 發(fā) 癥 4 例 ，預(yù) 后 不 良 6 例 ，經(jīng) 強(qiáng) 化 胰 島 素 治 療 組 并 發(fā)癥發(fā)生率及不良預(yù)后率明顯低于對(duì)照組 (P<0.05) 。 應(yīng)激性血糖升高能加重高血壓腦出血后腦損害，并使感染 性 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 率 增 加 從 而 導(dǎo) 致 預(yù) 后 不 良 ，病 死 率 增 加 。本 組 資 料 顯 示 ，入 院 時(shí) 空 腹 血 糖 水 平 與 患 者 預(yù) 后 密 切 相 關(guān) 。即 血 糖 越 高，預(yù)后越差。 本結(jié)果表明強(qiáng)化胰島素治療組感染性并發(fā)癥發(fā)生率及病 死率明顯低于對(duì)照組。因此，我們認(rèn)為，對(duì)于重癥高血壓腦出血 后應(yīng)激性血糖升高患者通過(guò)強(qiáng)化胰島素治療將血糖水平維持 在 6.5 mmol/L 以下，可減少感染性并發(fā)癥，降低病死率。因此，積 極給予胰島素治療腦出血后不同程度的高血糖反應(yīng)是必要的， 特 別 是 對(duì) 重 型 腦 出 血 者 可 以 改 善 預(yù) 后 ，提 高 存 活 率 。但 高 血 壓 腦出血患者后期血糖狀態(tài)如何變化，后期如何有效控制血糖等 問(wèn)題尚待進(jìn)一步研究。 參考文獻(xiàn)： [1] [2] [3] [4] 穆吉興 . 高血壓腦出血與應(yīng)激性血糖升高的臨床探討 [J]. 山東醫(yī)藥， 16 0 15 0 5 4 3 6 輕型患者兩組間預(yù)后無(wú)差異，重型患者兩組間預(yù)后差異有 顯 著 性 (P<0.05) 。重 型 患 者 中 ，經(jīng) 治 療 后 血 糖 水 平 良 好 5 例 ，差 4 例。血糖水平越高，預(yù)后越差。 3 討論 高血壓腦出血是臨床常見(jiàn)的急危癥，患者應(yīng)激性高血糖的 發(fā)生率 為 31.1％～60.1％ 左 右 ，較 腦 梗 死 高 ，且 出 現(xiàn) 時(shí) 間 較 早 ，血 糖 升 高 程 度 明 顯 ，但 很 少 超 過(guò) 20 mmol/L [1，2] 。本 組 資 料 中 ，83 例 高血壓腦出血患者，血糖正常 34 例，血糖升高 49 例，高血壓腦出 血應(yīng)激性血糖升高發(fā)生率為 59％ 。病情嚴(yán)重 程 度 與 患 者 入 院 時(shí) 空 腹 血 糖 水 平 顯 著 相 關(guān) ，血 糖 水 平 越 高 ，GCS 評(píng) 分 越 低 。因 此 ， 測(cè)定腦出血患者空腹血糖值，結(jié) 合 GCS 評(píng) 分 能 較 準(zhǔn) 確 地 反 映 腦 損害的嚴(yán)重程度。糖化血清蛋白反映 2 、3 周內(nèi)血糖的變化情況， 血 糖 檢 測(cè) 只 能 表 示 瞬 間 的 血 糖 水 平 ，因 此 ，糖 化 血 清 蛋 白 的 測(cè) 定更能準(zhǔn)確地反映高血壓腦出血患者出血前的血 糖情況，兩組 患 者 間 無(wú) 明 顯 差 異 (P>0.05) 。證 實(shí) 了 兩 組 血 糖 增 高 是 由 于 腦 出 血后應(yīng)激反應(yīng)所致，也說(shuō)明了對(duì)高血壓腦出血患者應(yīng)測(cè)定糖化 血清蛋白以鑒別血糖升高是應(yīng)激性還是糖尿病。 目前普遍認(rèn)為應(yīng)激反應(yīng)參與了高血壓腦出血的血糖升高 機(jī)制，應(yīng)激性高血糖 (Stress hyperglycemia) 的 原 因 主 要 有 ：（1 ）高 血壓腦出血后腦組織水腫、血腫引起的占位效應(yīng)可致腦組織移 位，刺激下丘腦 - 垂體 - 靶腺軸，引起交感 - 腎上腺系統(tǒng)功能亢進(jìn)， 導(dǎo)致與血糖相關(guān)的激素如皮質(zhì)醇、生長(zhǎng) 激素、胰高血糖素、兒茶 酚胺等分泌增加， 這些激素的增多會(huì)通過(guò)多種機(jī)制使血糖升 高。（2 ）甘露醇及降壓藥、激素的應(yīng)用，不僅加重腦缺血，還抑制 胰島素的分泌及降低胰島素的敏感性 。（3 ）血清 胰 島素 濃 度下 降 或末梢器官組織對(duì)胰島素的敏感性下降 ( 出現(xiàn)胰島素抵抗 ) ，使 葡 萄 糖 的 代 謝 利 用 減 少 ，血 糖 增 高 。（4 ）高 血 壓 腦 出 血 時(shí) 腦 干 的 糖 調(diào)節(jié)中樞受損或受到影響，糖調(diào)節(jié)失衡，可導(dǎo)致血糖的增高 [1~3]。 研究表明 [4~7] 2007 ，47(31) ：50. 林小波，李曉莉，陳浩波，等 . 早期高血糖對(duì)急性腦出血預(yù)后的影響 [J]. 嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志 .2005 ，l0(4) ：257. 江紅，宋毅峰，張?zhí)K明 . 原發(fā)性腦出血急性期引起高血糖的機(jī)制及 影響 [J]. 腦與神經(jīng)疾病雜志 .2006 ，14(5) ：327. Rovlias A ，Kotsou S. The influence of hyperglycemia on neurological outcome in patients with severe head injury[J].J Neurosurg ，2000 ，46 (2) ：335. [5] [6] [7] 陸逸仙，葉亞兒 . 急性腦卒中患者應(yīng)激性血糖升高對(duì)預(yù)后的影響 [J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2001 ，17(4) ：303． 陳 瑩，季曉林 .29 例出血性腦梗死臨床危險(xiǎn)因素分析 [J]. 福建醫(yī) 藥雜志 .2003 ，25(1) ：l15. Capes SE ，Hunt D ，Malmkerg K ，et al.Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients ：a systematic overview[J].Stroke ，2001 ，32(10) ：2426. 收稿日期：2008-09-19 急性顱腦病損患者高血糖程度與其預(yù)后關(guān)系 密 切 ，高 血 糖 是 影 響 腦 出 血 預(yù) 后 的 一 個(gè) 重 要 的 獨(dú) 立 因 素 ，可 加 重腦水腫，使出血機(jī)會(huì)增加 5 倍，出 血 范 圍 加 大 2.5 倍 ，使 致 殘 程 持續(xù)性術(shù)后鎮(zhèn)痛中的故障排除與不良反應(yīng)處理 羅化全 1，張 智 2※ （1. 成都市武侯區(qū)第三人民醫(yī)院麻醉科， 四川 成都 610043 ；2. 成都市武侯區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041 ） 【摘要】目的：探討臨床應(yīng)用中影響一次性恒速球泵鎮(zhèn)痛效果的機(jī)械故障或其他故障以及病人出現(xiàn)的不良反應(yīng)。方法：對(duì)臨床持 續(xù)性術(shù)后鎮(zhèn)痛 3200 例分為 CCEA 組和 CCIA 組進(jìn)行分析。結(jié)果：CCEA 組中主要以硬膜外導(dǎo)管因素和鎮(zhèn)痛泵流速偏差而導(dǎo)致病人出現(xiàn) 不良反應(yīng)和鎮(zhèn)痛效果 不理想。而 CCIA 組中主要以鎮(zhèn)痛泵流速偏差和鎮(zhèn)痛藥 物 導(dǎo) 致 病 人 出 現(xiàn) 不 良 反 應(yīng) 和 鎮(zhèn) 痛 效 果 不 理 想 。結(jié) 論 ：加 強(qiáng)硬膜外導(dǎo)管固定及管理，密切術(shù)后隨訪，適時(shí)的心理治療是減少術(shù)后鎮(zhèn)痛中機(jī)械故障和病人不良反應(yīng)發(fā)生率的重要手段。 【關(guān)鍵詞】恒速球泵；術(shù)后鎮(zhèn)痛；故障；不良反應(yīng) 文章編號(hào)：1009-5519 （2009 ）03-0351-03 中圖分類號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A Troubleshooting and treatment of side effects in post-operative continuous constant-dose analgesia LUO Hua-quan1，ZHANG Zhi2※ （1.Department of Anesthesiology ，the Wuhou District Third Peopel's Hospital of Chengdu ，Chengdu ，Sichuan 610041 ，China ；2.Department |
|
|
