警惕外科病人合并高血糖的危害

何三光，趙國華

近年來，合并高血糖的外科病人逐漸增多，且有趨于年輕之勢。很多外科醫(yī)師對外科病人合并的高血糖常常忽視或?qū)υ擃I(lǐng)域的新進(jìn)展所知甚少，導(dǎo)致診治不及時，給病人帶來痛苦，影響了外科治療效果。因此，為提高合并高血糖外科病人的治療效果，外科醫(yī)生應(yīng)掌握外科病人合并高血糖的類型和診斷標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)激與糖代謝紊亂的關(guān)系、高血糖對危重外科病人的影響及外科高血糖疾病的治療方法。遼寧省腫瘤醫(yī)院胃科趙國華

1 外科病人高血糖的類型和診斷標(biāo)準(zhǔn)

外科病人的高血糖常有兩種情況，一是有糖尿病病史的病人出現(xiàn)高血糖表現(xiàn)，二是無糖尿病病史的病人出現(xiàn)高血糖表現(xiàn)，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胃空腸吻合術(shù)后、慢性肝病、胰腺癌、Cushing綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤以及創(chuàng)傷，重癥感染、重癥胰腺炎、腦血管意外、外科大手術(shù)、急性腎功能衰竭等危重疾病。病人處于應(yīng)激狀態(tài)時發(fā)生的高血糖，稱之為應(yīng)激性高血糖。世界衛(wèi)生組織(WHO)將空腹血糖過高范圍定為6．0—7．0mmol／L，負(fù)荷后2h血糖過高范圍定為7．8 —11．1mmol／L，超越此上限者為糖尿病性高血糖。應(yīng)激性高血糖水平仍沒有一個明確的限定。一般認(rèn)為凡人院后隨機(jī)測定2次以上，其空腹血糖>7．0mmol／L或隨機(jī)血糖>11．1mmol／L，即可診斷為應(yīng)激性高血糖。但根據(jù)Van denBerghe的胰島素強(qiáng)化治療試驗(yàn)結(jié)果，當(dāng)血糖濃度為>6．0mmol／L時，即可診斷應(yīng)激性高血糖。糖尿病病人高血糖引起的有關(guān)問題，已有詳細(xì)報(bào)道，并已引起外科醫(yī)師足夠重視，本文暫不述及。外科危重癥病人應(yīng)激性高血糖引起的一系列問題，有些外科醫(yī)師知之甚少，尚須引起重視。

2 應(yīng)激與糖代謝紊亂

當(dāng)創(chuàng)傷、重癥感染、大手術(shù)、重癥胰腺炎等危重癥危害機(jī)體時，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，隨之出現(xiàn)一系列反應(yīng)，其中有高代謝表現(xiàn)，為高血糖和蛋白質(zhì)的分解代謝加速。高血糖的產(chǎn)生與下列因素有關(guān)：激發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，包括兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高血糖素及胰島素分泌增加，但在超常反應(yīng)時，以拮抗激素占優(yōu)勢，引發(fā)高血糖；胰島素拮抗激素水平增高，靶細(xì)胞受體數(shù)目減少，影響胰島索生物效應(yīng)；蛋白質(zhì)分解加速，大量氨基酸從外周組織進(jìn)入肝臟，刺激糖異生。應(yīng)激時丙酮酸脫氫酶活力降低，血中乳酸增加，使糖異生增加。

3 高血糖對危重外科病人的影響

應(yīng)激性高血糖雖是一種急性一時性高血糖，但也可產(chǎn)生有害性病理生理效應(yīng)，引發(fā)與糖尿病病人高血糖一樣的并發(fā)癥，如傷口愈合困難，加重原發(fā)疾病的病理效應(yīng)，影響或延緩康復(fù)；誘發(fā)多種并發(fā)癥，如感染率增高、多神經(jīng)病變、多器官功能衰竭乃至死亡。Van den Berghe等對1 548例人住監(jiān)護(hù)室伴發(fā)高血糖的危重病人用胰島素等藥物控制高血糖，降低了監(jiān)護(hù)室危重病人的病死率及院內(nèi)病死率，減少了發(fā)生并發(fā)癥的危險。Umpierrez等回顧了2 030例病人，人院時有高血糖者明顯影響預(yù)后，與原有糖尿病的病人比較，新發(fā)高血糖病人的病死率為16％ ，前者為3％ ，明顯高于前者，說明應(yīng)激性高血糖更需要引起我們的重視。

高血糖的危害在于血糖升高，造成滲透性利尿、脫水，導(dǎo)致電解質(zhì)失衡，并可在補(bǔ)充液體過程中，引發(fā)心功能不全、急性肺水腫，增加肺部感染的機(jī)會；高血糖還可影響巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的趨化和吞噬功能，引起或加重感染；增加機(jī)體的分解代謝，造成負(fù)氮平衡，組織蛋白合成障礙，傷口愈合延遲，再次增加感染機(jī)會，增加病死率；如血糖急劇升高，處理不及時，可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病乳酸酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致病人死亡；高血糖還可直接作用于大腦引起腦水腫和神經(jīng)細(xì)胞壞死。應(yīng)激性高血糖反應(yīng)是危重癥嚴(yán)重程度的顯著標(biāo)志之一，應(yīng)激性高血糖水平越高，病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差，病死率越高。危重癥病人糖代謝紊亂并非都表現(xiàn)為血糖升高，血糖升高與否除取決于應(yīng)激的強(qiáng)弱和病情輕重，還與病人營養(yǎng)狀態(tài)及疾病發(fā)展階段有關(guān)，如有中重度營養(yǎng)不良、極度衰竭的臨終病人，血糖升高可不明顯，甚至明顯降低。

4 外科高血糖病人的治療

危重癥高血糖多為一過性，常隨應(yīng)激原的解除以及外周胰島素抵抗的改善逐步緩解。處理原則首先應(yīng)積極根治原發(fā)病和嚴(yán)格控制外源性葡萄糖的輸入，經(jīng)上述處理后血糖仍持續(xù)升高者，應(yīng)進(jìn)行外源性胰島素治療，控制血糖在4．0—6．1retool／L之問。胰島素強(qiáng)化治療不僅可以控制血糖，還可以相應(yīng)改善機(jī)體免疫功能，降低感染發(fā)生率，改善病人預(yù)后。在治療高血糖過程中更要警惕低血糖的發(fā)生，因?yàn)榘l(fā)生低血糖的危害比未發(fā)生低血糖更嚴(yán)重。外源性胰島素的應(yīng)用是導(dǎo)致低血糖的常見原因，為防止低血糖的發(fā)生，要注意：(1)嚴(yán)密監(jiān)測血糖，注意低血糖的l臨床表現(xiàn)，如心率增快、煩躁不安、皮膚多汗等；(2)提倡小劑量胰島素泵注，糾正高血糖；(3)加強(qiáng)綜合治療、改善營養(yǎng)狀況、積極控制感染、糾正嚴(yán)重的肝腎功能不全。

綜上所述，應(yīng)激性高血糖在外科病人中很常見，尤其在急性危重癥病人早期，如控制不良會產(chǎn)生一系列后果。在其形成機(jī)制中抗調(diào)節(jié)激素和細(xì)胞因子的大量分泌以及胰島素抵抗是產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖的主要原因。近年來研究表明，胰島素強(qiáng)化治療控制高血糖能有效地減少高血糖所致的并發(fā)癥，促進(jìn)疾病恢復(fù)，改善預(yù)后。因此，我們要重視合

并高血糖外科病人的處理。(2005—11—