一、    延緩慢性腎衰（CRF）病程進展的基本對策：

目前，CRF藥物治療的目的主要包括緩解CRF癥狀和延緩CRF病程進展兩個方面。其基本的對策主要有：

1.堅持病因治療：尤其是對高血壓、糖尿病、原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎等，能否堅持長期合理的治療，定期隨訪，是影響這些疾病是否發(fā)展為CRF以及CRF進展速度的十分重要的因素。山東大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科傅余芹

2.阻斷或抑制腎單位損害漸進性發(fā)展的各種途徑，控制或減慢腎小球硬化及腎小管-間質(zhì)纖維化進展的速度，保護健存腎單位。

3.避免或消除CRF惡化的某些危險因子，如血容量不足、嚴重高血壓、腎毒性藥物、嚴重感染、泌尿道梗阻、高粘滯狀態(tài)等。

       為了防止和延緩CRF的進展，不僅要積極控制某些影響漸進性進展的因素，而且要避免上述導(dǎo)致病情急劇加重的危險因素，或在其發(fā)生時及時加以控制或消除。為了控制某些影響慢性腎衰漸進性進展的因素，除積極治療病因外，還可根據(jù)病情適當應(yīng)用抗高血壓藥物、抗氧化藥物、抗酸中毒藥物（碳酸氫鈉）、磷結(jié)合劑、降脂藥物、以及中西醫(yī)結(jié)合措施等；并合理應(yīng)用低蛋白飲食，必要時適當加用必需氨基酸或α-酮酸制劑。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI、ARB）及新型鈣拮抗劑可能具有延緩病情進展的作用。

二、    CRF的非透析治療措施

(一)營養(yǎng)治療：

優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷、高熱量、高維生素飲食對緩解CRF癥狀和延緩其病程進展有肯定的臨床意義。

1.低蛋白飲食（LPD）

高蛋白飲食可因氨基酸代謝后形成大量的尿素和其他含氮代謝產(chǎn)物而使血BUN升高，在合并其他因素的情況下出現(xiàn)尿毒癥綜合征；減少蛋白質(zhì)攝入，可使BUN下降，減輕尿毒癥癥狀和延緩腎功能惡化的速度。

一般認為，每日攝入蛋白質(zhì)0.6g/kg，可以維持病人氮平衡，其中至少60%是富含必需氨基酸的高生物效價蛋白質(zhì)，如禽蛋、瘦肉和奶等，稱為優(yōu)質(zhì)蛋白，并分配在三餐中給予。為了限制植物蛋白攝入的比例，主食以淀粉飯為主。同時注意補充鈣和限制磷的攝入量，適當補充維生素B和C以及葉酸等。

2.保證攝入足夠的熱量

保證足夠的熱量攝入對LPD病人特別重要。只有在熱量攝入充足的情況下，才不致使機體內(nèi)蛋白質(zhì)分解，保持正氮平衡。熱量攝入應(yīng)為30-40cal/kg/d.

3.LPD加必需氨基酸（EAA）療法

CRF患者EAA水平下降。組氨酸、酪氨酸雖屬非必需氨基酸（NEAA），但在CRF病人也缺乏，其他NEAA水平升高，EAA/NEAA失調(diào)，導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少，分解增加，而CRF對代謝產(chǎn)物排除率降低，致使其在體內(nèi)聚集。EAA的治療應(yīng)不僅在于彌補體內(nèi)EAA的不足，改善營養(yǎng)狀態(tài)，而且還有可能通過促進NEAA的合成而降低蛋白質(zhì)代謝最終產(chǎn)物在體內(nèi)的積聚。

在非透析治療CRF時，為了提高LPD的療效，蛋白質(zhì)可限制在更低水平，如限在0.4g/kg/d。LPD加EAA使嚴格限制蛋白質(zhì)成為可能，一方面LPD使腎小球過度濾過負荷降低，腎單位損害和硬化速度得以延緩；另一方面，加用EAA又不致出現(xiàn)因蛋白供給不足而形成營養(yǎng)不良，同時由于體內(nèi)蛋白合成增多，使細胞外液磷水平下降。另外，EAA還可改善CRF病人脂代紊亂。

EAA的應(yīng)用方法：在LPD的基礎(chǔ)上，予以足夠熱量，然后加用EAA，此時患者飲食中的蛋白質(zhì)來源可予以適當放寬，不必單調(diào)地以高生物效價蛋白質(zhì)為主。EAA用量一般為0.1-0.2g/kg/d，可口服也可靜脈滴注，前者將全日劑量分為3-5次服完，后者每日一次，每次250ml，必須緩慢靜滴，滴速為1ml/min(15滴/min)左右，這是因為人體內(nèi)無氨基酸庫，滴速過快不利于體內(nèi)吸收，同時還可引起頭暈、面部發(fā)紅等不適。

4.LPD加α-酮酸療法

α-酮酸（α-KA）是氨基酸前體，通過轉(zhuǎn)氨基或氨基化的作用，α-KA在體內(nèi)可轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄳?yīng)的氨基酸。（1）酮酸本身不含氮，即使給予量稍多也不會引起體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物增加，同時，α-KA與NH₃生成EAA，有利于尿素的再利用。故省氮作用明顯，尿素氨生成率及BUN下降更顯著，蛋白合成率高；（2）降低血磷、堿性磷酸酶和PTH水平；（3）由于磷和含硫氨基酸的攝入減少，蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物生成減少，代謝性酸中毒得以改善；（4）動物實驗顯示，α-KA無EAA導(dǎo)致的GFR升高和白蛋白排泄增加現(xiàn)象；（5）延緩CRF進程。有人報道，LPD加α-KA治療早期CRF至少可使病情停止進展2年。

目前國內(nèi)外用的α-KA制劑（開同）中含有亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸（旦氨酸）等5種EAA相應(yīng)的α-KA和5種EAA。一般用量為每日3次口服，每次4-8片。因該藥含鈣鹽，故高鈣血癥時禁用，尚未發(fā)現(xiàn)其他副作用，缺點是價格過高，令許多病人難以負擔長期應(yīng)用。

以上幾種治療方法可以單用，但聯(lián)合應(yīng)用效果更好。LPD+α-KA療法在促進機體蛋白質(zhì)合成、糾正血漿EAA水平、改善腎功能與氮平衡方面比單純LPD效果好。但營養(yǎng)治療延緩CRF進展的作用，在不同病因、不同階段的CRF病人中的療效有所差別。

(二)控制高血壓:

高血壓是導(dǎo)致慢性腎臟疾病腎功能進行性惡化的主要因素，因此，及時合理地控制血壓和加強隨診，是延緩CRF進展的兩個主要因素。近年來有不少學(xué)者強調(diào)，24小時持續(xù)、有效地控制高血壓對保護靶器官具有重要作用，并建議將CRF患者血壓控制在 120/85mmHg左右。其具體治療措施與藥物包括：

1.低鹽飲食及利尿

鈉鹽的限制應(yīng)根據(jù)有無水腫及高血壓的程度和24小時尿量等情況而定，一般給精鹽2-3g/d，對于失鈉性腎病可加至3-4g/d。部分病人難以耐受此療法，可改為利尿劑治療。常用的利尿藥物有噻嗪類和呋噻米等。以上措施主要是通過降低血容量來降低血壓，故用藥過程中應(yīng)注意維持水與電解質(zhì)平衡。

2.鈣離子拮抗劑

具有抑制鈣內(nèi)流的作用，能直接松馳血管平滑肌，擴張周圍小動脈，降低外周血管阻力，達到降低血壓的目的。有報告認為，鈣離子通道阻滯劑雖不影響腎小球毛細血管內(nèi)壓力和腎小球濾過率，但也有防止腎小球硬化的作用，因而是治療CRF高血壓較理想的藥物。

3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

ACEI除降低血壓外；尚有其獨特的減低高濾過的作用，主要是通過擴張出球小動脈來實現(xiàn)；并具有減輕蛋白尿的作用，也可能有抗氧化、減輕腎小球基底膜損害等作用。

另外，近年來有關(guān)實驗研究結(jié)果提示，血管緊張素Ⅱ受體Ⅰ拮抗劑有明顯抑制腎小球硬化、延緩CRF進展的作用。

(三)糾正水、電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào):

CRF病人每日水入量應(yīng)補足前一日尿排出量，并增加非顯性失水500ml左右，根據(jù)窒溫和出汗等情況可隨時予以調(diào)整。若有水鈉潴留，可應(yīng)用利尿劑以增加尿排出量、減輕水腫。但應(yīng)注意的是，當GFR<30ml/min時，噻嗪類利尿劑無效，應(yīng)改用速尿等袢利尿劑；若無水、鈉潴留，水和鹽不應(yīng)限制，非少尿者也可不限鉀鹽。

CRF時常見的水、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡類型及處理措施有：

1.高血鉀

應(yīng)積極處理。當血鉀>5.5 mmol/L時，除減少鉀的攝入量、避免輸入庫存血等外，還可口服降血鉀樹脂，其中以鈣型樹脂較好。當血鉀>7mmol/L時，可給10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，以拮抗K⁺的心肌毒性；或給5-10%葡萄糖內(nèi)加普通胰鳥素靜脈滴注，以促使K⁺進入細胞內(nèi)，暫時降低血鉀，必要時采用無鉀透析液進行透析治療。

2.高血磷、低血鈣

高血磷時應(yīng)給低磷飲食，限制磷的攝入量在600-800mg/d左右，LPD可使磷的入量降至這一范圍內(nèi)。同時還可應(yīng)用磷結(jié)合劑如碳酸氫鈣、氫氧化鋁等，均可增加磷的排出，降低血磷，保護殘余腎單位，延緩CRF的進展。

當CRF<40ml/min時，血鈣開始降低，應(yīng)予以補充鈣。但高血磷時補充鈣劑可引起鈣磷乘積升高，導(dǎo)致組織鈣化，因此，在應(yīng)用鈣劑以前應(yīng)將血磷控制在1.78mmol/L以下。常用的補鈣藥物是葡萄糖酸鈣，可口服也可靜脈注射。用藥過程中應(yīng)注意監(jiān)測血鈣水平，當血鈣>2.63mmol/L時，應(yīng)停止補鈣。

另外，低血鈣、高血磷可繼發(fā)甲旁亢及腎性骨營養(yǎng)不良，兩者都與1，25（OH）₂D₃缺乏有關(guān)，應(yīng)用1，25（OH）₂D₃治療效果良好。目前常用的藥物有羅鈣全、α-D₃等。

3.糾正酸中毒

多數(shù)CRF病人存在代謝性酸中毒，須經(jīng)常口服碳酸氫鈉，一般3-10g/d，分三次口服。酸中毒嚴重者，須靜脈滴注，并根據(jù)CO₂-CP和血氣分析結(jié)果調(diào)整劑量。必要時進行透析治療。實驗證明，代謝性酸中毒可使腎小管間質(zhì)受損，其機制與小管產(chǎn)生NH₄增多有關(guān)，碳酸氫鈉治療能減輕這種腎臟損傷作用，從而保護腎功能。

(四)糾正脂代謝紊亂:

如前所述，脂代謝紊亂在CRF進展中具有重要的作用，CRF可能因繼發(fā)脂代謝紊亂而加速進展。近年的研究研究證實，他汀類降脂藥物不但降低多種腎臟疾病合并的高血脂，更具有降低蛋白尿，延緩腎功能不全進展的作用。常用藥物有舒降脂等。

（五）      腸道清除療法:

CRF時，腸道內(nèi)由于各種原因，如腸炎、出血、細菌感染、腸道排鉀增多等，使腸道形成代謝產(chǎn)物和“毒素”積聚場所，部分回吸收進入體循環(huán)，使病情加重，因此，通過一些措施，增加腸道對這些物質(zhì)的清除，可緩解CRF癥狀。

1.口服吸附劑

活性碳可在腸道吸附酚類、中分子物質(zhì)等，有一定作用，但由于在腸道中與脂類結(jié)合，所以其結(jié)合“毒素”的能力有限。氧淀粉能結(jié)合尿素從腸道中排出，愛西特能結(jié)合肌酐、尿酸從腸道排出，以降低血尿素氮與肌酐。近年來，國外對口服吸附劑仍有研究，如AST-120，為直徑0.2-0.4mm多孔炭粒子，不溶于水，不為腸道細菌所分解，對中小分子量物質(zhì)均有較高吸附力，結(jié)合低蛋白飲食，對CRF進展有延緩作用。

2.甘露醇導(dǎo)瀉

據(jù)研究，口服大量甘露醇鹽水，每5分鐘服200ml，3小時內(nèi)共飲7000ml ,每周3次。每升甘露醇鹽水中含甘露醇180mmol、鈉60mmol、鉀4mmol、氯46mmol 、碳酸氫鈉20mmol 。服后腹瀉頻繁，增加BUN、Cr及磷的排泄，缺點是病人不易耐受。

3.中藥煎液灌腸

據(jù)研究，腸道內(nèi)每日含尿素70g、肌酐2.5g、尿酸 2.5g、磷2g,明顯多于每日尿中的排泄量。應(yīng)用中藥煎液灌腸對排出上述腸道內(nèi)所含“毒素”安全有效，而且切實可行。北京協(xié)和醫(yī)院自1978年開始用大黃、公英、煅牡蠣煎劑灌腸，取得較好療效。另外，動物實驗也證實，大黃灌腸治療后BUN下降，Scr穩(wěn)定或略有下降，血磷水平下降，CRF進展和惡化被延緩。

(六)中西醫(yī)結(jié)合治療:

常用的途徑有兩種，一是運用有效的單味中藥或以單味中藥為主的簡明方劑配合西醫(yī)藥治療；二是運用中醫(yī)辨證論治為主，針對病情，立法方藥。

關(guān)于單味中藥治療CRF方面，近年來國內(nèi)和日本等國有甚多研究，大黃是最引人注意者之一。此外，冬蟲夏草的作用在我國亦有較多的研究。中醫(yī)辨證論治治療CRF常用溫腎健脾、和胃降逆、活血化瘀、清熱解毒等法，但因CRF病情不盡相同，若夾雜合并癥，病情更為復(fù)雜，中醫(yī)辨證論治有因人而異的特點。近年來常用的中西醫(yī)結(jié)合治療CRF的方法有：

1.LPD加大黃制劑為基礎(chǔ)治療

研究表明，大黃具有抑制腎小球系膜細胞增殖、糾正脂代謝紊亂、降低血中CH及TG含量、推遲腎小球硬化的發(fā)生等作用。并能降低殘余腎的高代謝狀態(tài)，抑制殘余腎組織的代償性肥大，減少蛋白尿，改善氮質(zhì)血癥，延緩CRF的進展。大黃除對全身氮代謝有影響外，對腎臟系膜細胞有抑制作用，能抑制腎小管細胞的高代謝狀態(tài)，故對CRF早期有防治作用，正日益受到重視。

2.LPD加川芎嗪為基礎(chǔ)治療

研究證實，川芎嗪能抗血小板聚集、解痙、增加實驗動物的動脈血流量，保護ARF實驗家兔腎組織結(jié)構(gòu)的完整。此外，它對多種革蘭氏陰性腸道桿菌有抑菌作用，可以減少腸道內(nèi)因細菌分解產(chǎn)生的毒素，因而可以降低尿素氮，減輕臨床癥狀。

3.LPD加冬蟲夏草制劑

冬蟲夏草是我國傳統(tǒng)的名貴中藥材，文獻記載有“保肺益腎”、“秘精益氣”之功效。自1981年應(yīng)用其治療CRF以來取得了較滿意的臨床效果。黎磊石報道，冬蟲夏草對動物模型有減少尿溶酶體酶的排泄，維護腎小管的保鈉功能，減輕中毒后的氮質(zhì)血癥，保護腎功能，以及減輕組織學(xué)變化，特別是保護溶酶體酶的作用等。另有研究稱冬蟲夏草能提高CRF患者的細胞免疫功能，使病情趁于穩(wěn)定或延緩CRF進展速度。

4.中醫(yī)辨證施治加西藥對癥治療

一般是在用西藥抗感染、利尿消腫、糾正水電紊亂及酸堿失衡的基礎(chǔ)上，以辨證分型論治內(nèi)服中藥為主，或用固定中藥方劑加減內(nèi)服等。陣沛堅等把CRF分為脾腎陽虛、腎陽衰微、脾腎兩虧、氣滯血淤四型，分別進行辨證施治取得一定效果。也有人認為，解毒疏泄三焦?jié)嵝?、和胃降逆、通利小便是治療CRF的基本原則，用黃連溫膽湯加減治療CRF也有一定的效果。

中西醫(yī)結(jié)合治療CRF雖然近年來取得了可喜的進展，為非透析治療CRF提供了理論基礎(chǔ)，展現(xiàn)了廣闊的前景，但仍存在一些問題亟待解決，尤其是中藥的具體作用機制、療效觀察方法以及測量指標等方面尚需進一步深入研究與探討。

(七)貧血的治療:

CRF貧血的主要原因是促紅細胞生成素減少或活性降低，其次是鐵及葉酸等造血物質(zhì)攝入不足，CRF所致的出血傾向?qū)е碌穆允а彩窃蛑?。近年來?yīng)用重組紅細胞生成素（rEpo）治療腎性貧血，效果良好，是治療CRF貧血的理想藥物，它可以升高并維持紅細胞水平，使紅細胞壓積（ Hct）和Hb達到理想水平，緩解貧血癥狀，提高生活質(zhì)量。但是，由于rEpo注射兩周后才開始出現(xiàn)Hb升高，故不能作為急救改善貧血的措施。

常用劑量與用法是（1）起始劑量：50-100u/kg，每周3次，靜注或皮下注射；（2）減少劑量：當Hct升至30-33%或2周內(nèi)升高大于4個百分點時，按25u/kg減少用量；（3）增大劑 量：治療8周，Hct升高不到5-6個百分點，并在30%以下時，可按25u/kg增加用量；（4）維持量：因人而異，以維持Hct在30-33%為宜，最大不超過36%。rEpo的副作用主要是血壓升高、癲癇發(fā)作及血栓形成等。用藥前應(yīng)補足鐵及葉酸等造血物質(zhì)；控制血壓在安全范圍之內(nèi)（150/90mmHg以下）。禁用于尚未控制的高血壓患者及已知對哺乳動物細胞衍生物過敏或已知對人體白蛋白過敏者。

(八）       其他措施：

包括盡量避免應(yīng)用腎毒性藥物；根據(jù)腎功能情況隨時調(diào)整CRF患者用藥種類及劑量，有條件者應(yīng)進行臨床血藥濃度監(jiān)測等。

綜上所述，CRF是一個復(fù)雜的過程，從腎功能減退失代償發(fā)展到ESRD，有多方面的病理機制，解決不同階段的主要問題和注意早、中期防治有重要意義。但非透析治療不可能代替血液凈化和腎移植。關(guān)于何時停止非透析治療，一般認為，當GFR5-10ml/min，Scr>707umol/L時，應(yīng)改為透析治療。此時非透析治療可作為輔助措施。