病灶清除術(shù)治療109例脊椎結(jié)核失敗原因分析

中華結(jié)核和呼吸感染 1998年第3期第21卷 論　　著

作者：張衛(wèi)紅　吳啟秋　林羽　程宏

單位：101149 北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所骨科

　　關(guān)鍵詞： 結(jié)核，骨關(guān)節(jié)；病灶清除術(shù)；外科，手術(shù)

　　【摘要】　目的　探討脊椎結(jié)核治療失敗的原因及處理辦法。方法　對(duì)1987～1996年間收治的初次手術(shù)治療失敗的脊椎結(jié)核109例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果　治療失敗的主要原因?yàn)椋夯煵缓侠砑澳退幘甑漠a(chǎn)生；手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)式選擇及術(shù)中處理不當(dāng)；多椎體病變、跳躍型病變及合并其他肺外結(jié)核。結(jié)論　治療成功的關(guān)鍵是在合理用藥的基礎(chǔ)上嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)途徑，清除病灶，解除脊髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性。

Analysis of reasons failed focal debridement in 109 patients with spinal tuberculosis

Zhang Weihong, Wu Qiqiu, Lin Yu, et al. Beijing Tuberculosis and Thoracic Tumour Institute, Beijing 101149

　　【Abstract】　Objective　To explore reasons failed focal debridement in treating spinal tuberculosis patients and methods to cope with them. Method　One hundred nine patients with spinal tuberculosis who failed initial focal debridement from 1987 to 1996 were reviewed.Result　The reasons of operational failure were found to be the use of unreasonable regimens and existance of drug resitant strains; inappropriate operational indication, approach and treatment during operation; lesions involving several vertebras, skipping destruction and complicating with other kinds of extrapulmonary tuberculosis.Conclusion　The key to successful treatment of the disease is to choose appropriate operative indication and approach, discard spinal cord pressure and rebuild spinal stability on the basis of reasonable chemotherapy regimen.

　　【Key words】　Tuberculosis, osteoarticular　　Focal debridement　　Surgery, operative

　　方先之倡導(dǎo)的骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除療法廣泛采用已近40年，取得了可喜的成績，但仍有少數(shù)病例因各種原因手術(shù)效果不佳。探討其原因?qū)窈蠊ぷ饔兴砸妗?/P>

臨床資料

　　我院1987～1996年共收治了經(jīng)初次手術(shù)失敗的脊椎結(jié)核109例，男性59例，女性50例。年齡4～72歲，21～50歲占77.2%。病變部位：頸椎1例，頸胸椎2例，胸椎40例，胸腰椎11例，腰椎33例，腰骶椎11例，骶椎1例和脊椎跳躍型結(jié)核10例。受累椎體最多8個(gè)，最少1個(gè)，平均2.7個(gè)。再治療原因依次為：(1)初次手術(shù)后切口形成膿腫或竇道76例，占69.7%；(2)截癱癥狀未改善或出現(xiàn)截癱27例，占24.8%；(3)結(jié)核中毒癥狀持續(xù)存在或X線顯示病灶骨質(zhì)破壞進(jìn)展18例，占16.5%。除4例自動(dòng)放棄治療外，我們對(duì)105例進(jìn)行了再治療，包括94例再手術(shù)及11例單純藥物治療。得到隨訪者76例，隨訪時(shí)間9個(gè)月～9年，平均4.75年。病灶治愈72例，復(fù)發(fā)3例；截癱恢復(fù)20例，部分恢復(fù)3例，1例因肝硬化死亡。

討論

　　一、用藥不合理及耐藥菌的產(chǎn)生

　　本組病例中，除7例用藥情況不明外，手術(shù)前后未用藥、強(qiáng)化治療階段未聯(lián)用利福平(R)和異煙肼(H)、斷續(xù)用藥或劑量不足者共62例(60.8%)，有54例(87.1%)術(shù)后出現(xiàn)膿腫或竇道。不合理用藥是手術(shù)失敗的主要原因。合理化療應(yīng)為：強(qiáng)化治療階段至少聯(lián)用兩種全效殺菌藥R和H，鞏固治療階段至少使用一種全效殺菌藥^［1］。數(shù)種敏感藥物聯(lián)用可迅速殺滅病灶中各種菌群，減少耐藥菌的產(chǎn)生，提高療效。此外結(jié)核分支桿菌耐藥也是手術(shù)失敗的重要原因，本組有9例(8.2%)病灶中培養(yǎng)出耐藥菌，除1例僅耐R外，其余均耐多種藥物，包括R和H。結(jié)合其長期不規(guī)律用藥史，考慮為繼發(fā)耐藥，單一用藥、不規(guī)律用藥和劑量不足是其產(chǎn)生的直接原因^［2］。再治療中，我們按病情、用藥史或藥敏結(jié)果聯(lián)用3～4種敏感藥，效果滿意。

　　二、手術(shù)時(shí)機(jī)問題

　　脊椎結(jié)核手術(shù)治療的目的是清除病灶內(nèi)不可逆病變，改善血運(yùn)，提高局部藥物濃度和組織修復(fù)力，解除脊髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性，預(yù)防畸形進(jìn)展，縮短療程^［3］。因此對(duì)病灶中有相應(yīng)表現(xiàn)者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。需強(qiáng)調(diào)的是手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。結(jié)核分支桿菌感染初期，病灶周圍組織充血水腫、大量滲出、結(jié)核分支桿菌增殖，結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)均陽性(Madras, 1983)。患者有不同程度的疼痛、發(fā)熱、乏力、盜汗等癥狀，這時(shí)手術(shù)出血多并容易造成病變擴(kuò)散。更有甚者，術(shù)后0.2%的病例將出現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎^［4］。用藥四周以后，結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)陽性率僅為23.8%(Madras,1983)，用藥6～8周多數(shù)患者膿腫不再增大，疼痛減輕、食欲增加，精神好轉(zhuǎn)，提示機(jī)體的免疫力和藥物作用足以控制病情發(fā)展，這時(shí)手術(shù)效果較好。我們把患者的癥狀、體溫、用藥時(shí)間、血沉與X線表現(xiàn)作為觀察病變轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)。本組有40例初次手術(shù)前經(jīng)過合理化療，在用藥時(shí)間不足8周的26例中有21例(81%)術(shù)后形成竇道。在術(shù)前2周最高體溫37.5℃以上或血沉超過50 mm/1h的21例中有16例(76%)術(shù)后癥狀加重或形成竇道。為提高手術(shù)療效減少術(shù)后并發(fā)癥，我們認(rèn)為脊椎結(jié)核患者的手術(shù)時(shí)機(jī)宜選在：(1)化療6～8周；(2)病變局限，癥狀好轉(zhuǎn)；(3)體溫低于37.5℃，血沉低于40 mm/1h；(4)結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)陰性。但對(duì)合并截癱者應(yīng)適當(dāng)提前手術(shù)。對(duì)有嚴(yán)重的結(jié)核中毒癥狀合并膿腫、穿刺抽膿困難者，可先行膿腫閉式引流術(shù)以減輕結(jié)核中毒癥狀，避免膿腫破潰造成混合感染，繼續(xù)用藥至病變穩(wěn)定后再手術(shù)清除。

　　三、手術(shù)術(shù)式的選擇

　　1.胸椎與胸腰椎結(jié)核：本組有胸椎結(jié)核40例，其中26例合并截癱，截癱時(shí)間為1～7個(gè)月。初次治療29例行經(jīng)肋骨橫突病灶清除(16例截癱者加椎管減壓)術(shù)，術(shù)后16例形成竇道(55%)，7例短期內(nèi)出現(xiàn)截癱。原截癱者恢復(fù)3例，觀察6周無改善12例，截癱加重1例^［2］。行經(jīng)胸腔病灶清除加減壓術(shù)7例，術(shù)后截癱恢復(fù)3例，不全恢復(fù)1例，無恢復(fù)3例，形成竇道1例。余4例選其他術(shù)式，3例截癱均不恢復(fù)，再治療時(shí)，4例因截癱時(shí)間超過2年，體感誘發(fā)電位消失而放棄治療。32例采用經(jīng)胸腔病灶清除(23例截癱加行椎管減壓)術(shù)，術(shù)后截癱恢復(fù)17例(74%)，部分恢復(fù)5例，不恢復(fù)1例，竇道形成1例(3%)，無脊髓損傷及胸腔并發(fā)癥。另4例選擇其他術(shù)式。筆者認(rèn)為，經(jīng)肋骨橫突途徑雖簡便易行，但由于非直視下手術(shù)，需避免損傷胸膜及多根肋間神經(jīng)，限制了術(shù)野的敞露，不易徹底清除病灶與減壓，又有加重脊柱不穩(wěn)定之虞。而經(jīng)胸腔途徑為直視下手術(shù)，顯露良好，能徹底清除病灶與減壓，不易損傷脊髓與形成竇道，又由于保留了胸廓支架的完整，保留了肋椎、肋橫關(guān)節(jié)及由肋骨頸連系橫突、椎板和弓根的韌帶系統(tǒng)，故對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響較小^［5］。因此我們認(rèn)為，對(duì)多椎體、膿腫長、后突畸形大以及胸椎中下段病變者，宜選此途徑。但對(duì)肺功能差，不能承受開胸手術(shù)者，可選用經(jīng)胸廓胸膜外途徑。

　　本組有胸腰椎結(jié)核11例，初次腹膜外病灶清除術(shù)后均形成竇道，這是由于其合并的胸椎椎旁膿腫術(shù)中未能清除之故。再手術(shù)采用胸腹膜外或經(jīng)胸腔腹膜外病灶清除9例，非手術(shù)治療2例，均治愈。

　　2.關(guān)于術(shù)后引流問題：本組有腰椎結(jié)核33例及腰骶椎結(jié)核11例，初次腹膜外病灶清除術(shù)后均形成竇道或膿腫(36例術(shù)中未放置引流)。入院后經(jīng)藥物治療與竇道換藥，7例治愈，另37例行腹膜外病灶清除加竇道切除術(shù)，術(shù)后放置閉式引流24～72小時(shí)^［6］，以引流積液，閉塞殘腔，降低術(shù)后吸收熱，減少復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。2例竇道復(fù)發(fā)，換藥后自愈，其余治愈。

　　3.關(guān)于脊柱穩(wěn)定性問題：脊椎結(jié)核的手術(shù)目的除了清除病灶解除脊髓壓迫外，應(yīng)重視脊柱功能的重建。本組有6例胸椎病灶治愈型截癱，病變均累及3個(gè)以上椎體，初次手術(shù)年齡小于14歲者3例，初治行雙側(cè)同平面經(jīng)肋骨橫突病灶清除術(shù)者2例，行椎管側(cè)方與后方減壓者1例，均未做植骨，術(shù)后5～10年出現(xiàn)截癱。國外有人報(bào)告生長期每缺損1個(gè)椎體，后期因椎體及其附件骨骺生長不平衡，約可產(chǎn)生30°后突畸形。骨性椎管向后成角、椎體后角直接壓迫脊髓以及椎體脫位為此6例截癱的主要原因。因此我們認(rèn)為胸椎結(jié)核有以下情況者應(yīng)考慮椎間植骨：(1)成人清除病灶后，病灶的上下位椎體間無骨性接觸超過1/2正常椎體高度；(2)生長期兒童病灶清除后缺損一個(gè)以上椎體；(3)病灶清除后后突畸形大于30°。據(jù)此我們于再手術(shù)中對(duì)8例行椎間植骨，另1例兒童Ⅱ期輔以椎板融合，效果滿意。對(duì)于腰椎結(jié)核，由于本身的生理性前突，病灶清除術(shù)后，后突畸形多不嚴(yán)重，如果沒有椎體移位或大塊骨質(zhì)缺損，可不予植骨。頸椎、頸胸椎及骶椎結(jié)核因例數(shù)少，留待以后再論。

　　四、多椎體病變、跳躍型病變及合并其他肺外結(jié)核

　　本組有病變累及3個(gè)或3個(gè)以上椎體者35例，跳躍型病變10例，合并其他肺外結(jié)核8例，共占48.6%。因病變范圍廣、全身狀況差、椎體破壞數(shù)目多、脊柱穩(wěn)定性差，一次手術(shù)難以顧全所有問題，效果也難盡如人意，故手術(shù)應(yīng)慎重考慮^［7］，藥物治療時(shí)間也需相應(yīng)延長。

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