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【概述】
急性肺栓塞（APE）是血栓性或（和）非血栓性栓子突然脫落而堵塞肺動(dòng)脈或分支引起的急性呼吸循環(huán)功能障礙綜合征。APE起病突然，病情危急而兇險(xiǎn)，病死率較高。引起APE的栓子按其性質(zhì)可分為血栓性和非血栓性。前者始生于血管內(nèi)，約占90%。除血栓栓子外，長(zhǎng)骨或骨盆多發(fā)性骨折致脂肪組織損傷導(dǎo)致的脂肪栓塞、癌癥浸潤(rùn)靜脈所致的癌栓、難產(chǎn)或剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生的羊水栓塞、外傷及操作失誤使空氣迅速進(jìn)入循環(huán)所致的氣栓或者其他醫(yī)源性栓子等也能夠阻塞肺循環(huán)，造成肺栓塞（PE）。因栓子不同，其各自臨床表現(xiàn)及治療均有別于肺血栓栓塞癥（PTE）。由于引起PE的栓子中90%左右為血栓栓子，因此通常所說(shuō)的PE多指PTE。
一、肺血栓栓塞癥
靜脈血栓栓塞癥（VTE）是危及人群健康并具有潛在致死性的疾患，正逐步受到重視。VTE由深靜脈血栓形成（DVT）和PTE構(gòu)成。近年來(lái)的研究更證實(shí)，國(guó)人中PTE并非少見(jiàn)，在某些具有易患因素的人群中，更應(yīng)高度重視。
（一）概述
體循環(huán)靜脈分深、淺兩類(lèi)，位于深筋膜深面或體腔內(nèi)的稱(chēng)為深靜脈，淺靜脈則位于皮下淺筋膜內(nèi)，淺靜脈最終均注入深靜脈。DVT是指血液在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病，以下肢多見(jiàn)。
來(lái)自全身靜脈系統(tǒng)的血栓栓子可游離或脫落，并向近端移行，經(jīng)上、下腔靜脈進(jìn)入右心系統(tǒng)，最終阻塞肺動(dòng)脈及其分支，形成以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，稱(chēng)之為PTE。DVT與PTE存在著極為密切的相關(guān)性，兩者在病因、治療和預(yù)后等諸多方面具有共同的特性，可視為VTE的兩種不同臨床表現(xiàn)（圖5-4-1）。
按照栓塞的面積，PTE可進(jìn)一步細(xì)分為大面積PTE和非大面積PTE，前者指兩個(gè)或兩個(gè)以上肺葉動(dòng)脈阻塞，不足兩個(gè)肺葉但如體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg者亦稱(chēng)大面積PTE；非大面積PTE指不符合以上大面積PTE 標(biāo)準(zhǔn)者。非大面積PTE中10%～30%的患者可表現(xiàn)為血壓正常，但超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)減弱或臨床上出現(xiàn)有心功能不全表現(xiàn)，這類(lèi)患者又稱(chēng)為次大面積PTE或非大面積PTE“亞型”，屬高?；颊?。這里重點(diǎn)介紹大面積PTE和次大面積PTE。
肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，則稱(chēng)為肺梗死（PI），多見(jiàn)于原有肺循環(huán)異常或病情程度已嚴(yán)重影響到肺組織的多重氧供者。既往認(rèn)為經(jīng)典的PI常具有胸痛、咯血和呼吸困難“三聯(lián)征”，而實(shí)際上超過(guò)2/3的PI患者并不具備此三聯(lián)征表現(xiàn)。如果血栓栓子長(zhǎng)期、反復(fù)脫落至肺動(dòng)脈內(nèi)，血栓機(jī)化后可形成慢性肺動(dòng)脈栓塞，并造成血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（TPH），此期治療非常棘手，缺乏有效的治療措施，預(yù)后不佳。
（二）病理生理
PTE對(duì)機(jī)體的影響主要取決于肺動(dòng)脈堵塞的范圍和速度以及是否存在心肺基礎(chǔ)疾患，通常肺血管床阻塞超過(guò)50%時(shí)，可立即引起右側(cè)力心衰竭。就大面積PTE而言，其病理生理過(guò)程常常進(jìn)展兇險(xiǎn)，主要表現(xiàn)在血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能的急劇變化，患者可迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭和猝死。血流動(dòng)力學(xué)的變化表現(xiàn)在：①由于機(jī)械性阻塞以及繼發(fā)的神經(jīng)體液因子的釋放，
如內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ等，以及血栓內(nèi)活化的血小板釋放5-羥色胺、緩激肽、血栓素A、血小板活化因子等大量血管活性物質(zhì)的綜合作用，導(dǎo)致肺動(dòng)脈血管痙攣，肺循環(huán)阻力增加，右心室收縮力加強(qiáng)，肺動(dòng)脈壓、右心室壓，右心房和靜脈壓隨即增高；②右心負(fù)荷急劇增加，右室壁張力增加，增加右室心肌氧耗導(dǎo)致并加重心肌缺血，右室功能失代償，舒張末期壓增高，右室擴(kuò)大，出現(xiàn)右側(cè)心力衰竭、心律不齊以及心排血量下降；③右心房壓力增加并可導(dǎo)致閉合卵圓孔開(kāi)放，產(chǎn)生心內(nèi)右向左分流和右心功能不全；④右心擴(kuò)大可引起室間隔左移和左心功能受損，致心排血量下降，進(jìn)而可引起體循環(huán)低血壓、心源性休克，暈厥甚至猝死；⑤冠狀動(dòng)脈反射性痙攣和供血不足使心內(nèi)膜下低灌注狀態(tài)，特別是右室心肌處于缺血、缺氧狀態(tài)，可引起心絞痛或心肌梗死，并進(jìn)一步加重心功能障礙。呼吸功能的變化表現(xiàn)為：①栓塞部位血流灌注驟然減少，肺泡死腔量增大，通氣/血流比值失調(diào)，迅速發(fā)生低氧血癥；②由于低氧血癥和神經(jīng)體液因素的作用可造成氣管痙攣和氣道阻力的增加，可產(chǎn)生通氣功能障礙；③栓塞部位肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少，肺順應(yīng)性下降，毛細(xì)血管通透性增加可導(dǎo)致肺泡萎陷及肺不張；④如累及胸膜可出現(xiàn)胸腔積液和胸膜痛。
目前普遍認(rèn)為右室功能是決定PTE預(yù)后的關(guān)鍵因素——隨著右室功能障礙的加重，病死率隨之增加。由此不難理解將非大面積PTE按照有無(wú)右心功能障礙再進(jìn)一步劃分的意義。
（三）病理
大面積PTE的栓子的來(lái)源包括下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔。常見(jiàn)病理表現(xiàn)為大塊栓子或多個(gè)栓子阻塞肺總動(dòng)脈，或騎跨于左、右肺動(dòng)脈分叉處或分別阻塞左、右肺動(dòng)脈。有時(shí)栓子可向右心室延伸，甚至阻塞部分肺動(dòng)脈瓣。右心室擴(kuò)大，左、右心室心肌，尤其是心內(nèi)膜下心肌，可能因休克或冠狀動(dòng)脈反射性痙攣引起嚴(yán)重缺氧而常有灶性壞死。PI多發(fā)生在下葉，尤其在肋膈角附近，常呈楔形，其底部在肺表面略高于周?chē)恼７谓M織，呈紅色。梗死處組織可被吸收后留有少量瘢痕組織，大范圍梗死可留下肺不張的變化。
（四）診斷
1．易患因素 大面積PTE的易患因素與普通VTE無(wú)異，包括先天性和獲得性?xún)深?lèi)（表5-4-1）。
先天性或原發(fā)性易患因素包括：V因子Leiden變異（factor-V Leiden mutation）、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、G20210A 基因變異、抗凝血酶缺乏、抗磷脂抗體綜合征和同型半胱氨酸血癥等，常以反復(fù)靜脈血栓栓塞或所謂的“易栓癥”為主要臨床表現(xiàn)。
獲得性或繼發(fā)性易患因素則較多，包括高齡、吸煙、肥胖、長(zhǎng)途旅行、惡性疾病、血栓性靜脈炎、靜脈曲張、近期手術(shù)、全身性感染、創(chuàng)傷、心肺或神經(jīng)系統(tǒng)疾病、既往血栓病史、長(zhǎng)期制動(dòng)或臥床、服用避孕藥或雌激素等。在獲得性易患因素中，外科手術(shù)是最值得重視的環(huán)節(jié)。術(shù)后VTE的危險(xiǎn)性根據(jù)手術(shù)類(lèi)型、是否合并其他易患因素可以分為低、中、高三類(lèi)。對(duì)于較小的選擇性手術(shù)，致死性PTE的發(fā)生率僅為萬(wàn)分之一，而對(duì)較大的下肢矯形手術(shù)、全腹或盆腔腫瘤手術(shù)，其近端靜脈血栓的發(fā)生率可達(dá)10%～30%，致死性PTE的發(fā)生率高達(dá)5%。非手術(shù)患者中，心、肺、腦三大系統(tǒng)的急慢性疾患以及惡性腫瘤患者屬于高危人群。
除上述易患因素外，大面積PTE的起病常有久病離床、用力咳嗽或排便導(dǎo)致靜脈壓突然升高的誘因。
2．臨床表現(xiàn) 大面積APE的臨床表現(xiàn)即為急性肺源性心臟病的表現(xiàn)，癥狀包括呼吸困難、窒息感或?yàn)l死感。出現(xiàn)心排血量驟降、組織缺氧的癥狀，包括煩躁不安，出冷汗、意識(shí)障礙、昏厥、發(fā)紺、休克等，可迅速死亡。如能渡過(guò)過(guò)低血壓階段，可出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓增高和心力衰竭。部分患者發(fā)生類(lèi)似心絞痛樣胸痛癥狀，可能系冠狀動(dòng)脈反射性痙攣所致。小的PTE可不引起癥狀，或有發(fā)熱、短暫呼吸急促、胸痛、心悸和血壓降低等。還可有劇烈咳嗽、咯血、中度發(fā)熱等。亦可在病發(fā)前即猝死。
急性肺源性心臟病時(shí)，患者呼吸急促、膚色蒼白或發(fā)紺，脈細(xì)速，血壓低或測(cè)不到，心率增快，右心室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)、分裂，有響亮收縮期噴射性雜音伴震顫，可有舒張期雜音，心前區(qū)可有奔馬律、伴陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)等心律失常。肺部可有哮鳴音，部分可聞及胸膜摩擦音。右心衰竭時(shí)，心濁音界增大，三尖瓣區(qū)可有收縮期雜音，頸靜脈怒張，肝腫大并有壓痛，可有黃疸，以后有下肢水腫。
PTE時(shí)可合并DVT，尤其是下肢DVT，后者主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。
3．輔助檢查 APE的診斷主要依靠客觀的輔助檢查，包括動(dòng)脈血?dú)夥治觥CG、胸片、超聲心動(dòng)圖（UCG）、下肢靜脈血栓檢查、D-二聚體（DD）、肺通氣/灌注顯像（V/Q scan）、肺動(dòng)脈造影（PA）和螺旋CT、MRI等檢查。
（1）常規(guī)檢查
①血?dú)夥治觯捍蠖鄶?shù)PTE患者血?dú)夥治鰰?huì)出現(xiàn)低氧、低碳酸血癥和肺泡動(dòng)脈血氧分壓差（A-aDO2）增大。通常低氧血癥的程度與栓塞的程度相關(guān)，低氧血癥和A-aDO2改善的程度與肺灌注缺失的恢復(fù)相伴行。
②ECG：大面積APE患者ECG常顯示竇性心動(dòng)過(guò)速或者正常，電軸顯著右偏，極度順鐘向轉(zhuǎn)位。I導(dǎo)聯(lián)S波深、ST段呈J點(diǎn)壓低，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置，呈SⅠQⅢTⅢ形式，aVF與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)相似，aVR導(dǎo)聯(lián)R波常增高，右胸導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)異常Q波、R波增高、S波有切跡或頓挫、T波倒置。P波高而尖呈肺型P波?？沙霈F(xiàn)房性或室性心律失常以及右束支傳導(dǎo)阻滯。上述變化大部分?jǐn)?shù)天后恢復(fù)。PI本身一般不引起ECG的特殊改變。
③胸片：與ECG相似，PTE患者胸片的作用更多的是排除診斷。胸片常見(jiàn)的特征性改變是：肺動(dòng)脈降支增寬，區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)、肺野透亮度增加，膈肌抬高，肺動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，心影擴(kuò)大和胸膜滲出。PE在起病12～36h后肺部可出現(xiàn)肺下葉卵圓形或三角形浸潤(rùn)陰影，底部常與胸膜相連；亦可有胸腔積液陰影；膈肌提升及呼吸幅度減弱。PI時(shí)出現(xiàn)特征性的楔形陰影。胸片的敏感性和特異性雖不大，但它不失為一種簡(jiǎn)便快速的診查手段。必須強(qiáng)調(diào)的是所有疑似PE患者都應(yīng)常規(guī)進(jìn)行EEG和胸片檢查。
④其他：血液檢查可見(jiàn)白細(xì)胞增高或正常，血沉可增快，血清乳酸脫氫酶、肌磷酸激酶可增高，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶多正常，血清膽紅素可增高。
（2）生化標(biāo)志物檢查
①DD：是纖溶過(guò)程中交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，當(dāng)出現(xiàn)活化血栓時(shí)，很少在正常范圍內(nèi)，因此具有極高的敏感性，適合于術(shù)前或門(mén)急診PTE高?；颊叩呐懦\斷。有多種方法測(cè)定，其中酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）的敏感性最高，達(dá)98%，但特異性?xún)H45%，價(jià)格相對(duì)較貴且費(fèi)時(shí)；快速ELISA敏感性和特異性分別為94%和50%，優(yōu)點(diǎn)是用時(shí)短；第三種方法為全血紅細(xì)胞凝集試驗(yàn)，如商品化的SimpliRED，敏感性和特異性分別為85%和70%，測(cè)定快速，并可在床邊測(cè)定；第四種為濁度計(jì)法，敏感性達(dá)95%以上，需要大概2h的測(cè)定時(shí)間；最后是膠乳凝集試驗(yàn)，該方法無(wú)助于VTE的診斷，敏感性和特異性分別為70%和76%，多用于DIC的診斷。
②心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）和腦鈉素（BNP）：cTnT和BNP測(cè)定近年來(lái)逐漸成為PTE的研究熱點(diǎn)。作為心肌損傷的特異性標(biāo)志物，PTE患者上述指標(biāo)的升高意味著右室擴(kuò)張、微小梗死灶形成和心肌損傷，并與病情程度和預(yù)后密切相關(guān)。cTn/臨界值為0.09μg/L時(shí)，預(yù)測(cè)院內(nèi)病死率敏感性為80%、特異性為92%、陰性預(yù)測(cè)值為99%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為34%。另一項(xiàng)回歸分析也同樣發(fā)現(xiàn)，cTnIT升高組死亡的風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組的17倍。以BNP前體500ng/L為臨界值判斷PTE患者不良預(yù)后的敏感性為95%，特異性為57%，陰性預(yù)計(jì)值為97%，陽(yáng)性預(yù)計(jì)值為45%。
不可否認(rèn)，cTnIT和BNP等心臟特異性標(biāo)記物用于急性PTE的目的就在于發(fā)現(xiàn)右心室過(guò)度牽張、右心功能障礙的高危PTE患者，但此類(lèi)患者是否應(yīng)該給予溶栓則是目前PTE治療領(lǐng)域的爭(zhēng)議所在，較為保守的觀點(diǎn)認(rèn)為該治療方案目前尚無(wú)確切的證據(jù)支持，還有待相關(guān)的研究和共識(shí)性策略出臺(tái)。
③V/Q scan：曾是PTE最為常用的無(wú)創(chuàng)性篩查手段，對(duì)治療期以及隨訪(fǎng)都很價(jià)值。根據(jù)通氣與灌注是否匹配將結(jié)果分為3類(lèi)（圖5-4-2）。高度可能：至少一個(gè)或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線(xiàn)胸片無(wú)異常；正?；蚪咏?；非診斷性異常：介于高度可能與正常之間。目前V/Q scan的應(yīng)用已逐步減少，被更為敏感和快速的螺旋CT或MRI所代替。
④PA：盡管PE的診查手段進(jìn)展迅猛，但DSA下行PA仍是PE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性約為98%，特異性為95%～98%。但作為有創(chuàng)性檢查，其應(yīng)用還是受到限制。PTE的直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。其潛在的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)在于除了能夠直接診斷外，在有條件的醫(yī)院還可以同時(shí)進(jìn)行下腔靜脈濾器置入、局部介入取栓或溶栓。
⑤螺旋CT與CT肺血管造影（CTPA）：螺旋CT以及CTPA為PTE的診斷提供了無(wú)創(chuàng)性的選擇，具有直接顯示肺血管、掃描速度快、分辨率高和無(wú)影像重疊等多種優(yōu)勢(shì)，對(duì)肺段以上的栓塞有著良好的顯示效果，目前已經(jīng)替代標(biāo)準(zhǔn)PA而成為PTE的一線(xiàn)檢查手段。診斷PTE的直接征象為造影劑的充盈缺損、完全梗死及軌道征（圖5-4-3）；間接征象為肺總動(dòng)脈、左或右肺動(dòng)脈擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、截?cái)?，肺梗死灶等。在行CTPA的同時(shí)，可進(jìn)行下肢深靜脈造影以確定有無(wú)DVT（圖5-4-4）。
⑥MRI：MRI及MRI動(dòng)脈造影（MRA）已開(kāi)始用于臨床研究，目前通過(guò)應(yīng)用鎵元素增強(qiáng)已能夠在單次呼吸時(shí)得到高分辨率的影像。與標(biāo)準(zhǔn)PA和MRA比較，MRI的敏感性90%，特異性77%，陽(yáng)性預(yù)計(jì)值86%，陰性預(yù)計(jì)值83%。但對(duì)亞段血栓敏感性不佳。MRI的優(yōu)勢(shì)在于可快速、準(zhǔn)確、清楚地分辨急性和慢性DVT，并對(duì)外周深靜脈血栓很敏感，可很好地區(qū)分下腔靜脈和骨盆靜脈血栓，還可避免常規(guī)造影劑對(duì)腎的損害。MRI在PE診斷中的真正價(jià)值有待進(jìn)一步研究。
⑦UCG：對(duì)近端栓子的敏感性很高，同時(shí)又有助于鑒別與PTE相似的疾病，如心肌梗死、心包炎等。UCG顯示PTE的主要征象包括右心室擴(kuò)張、右心室/左心室比值增加、近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張、三尖瓣反流、右室流出道湍流、下腔靜脈增寬。UCG對(duì)于病情的判斷和療效的觀察非常有價(jià)值。
近年來(lái)的進(jìn)展是經(jīng)食管UCG（TEE）的應(yīng)用。研究表明，TEE優(yōu)于經(jīng)胸超聲，其診斷敏感性為80.5%，特異性為97.2%；而經(jīng)胸超聲的敏感性為56%，特異性為90%。多用于肺總動(dòng)脈或右肺動(dòng)脈栓子的探查，能較好地顯示較大的栓子。TEE的優(yōu)勢(shì)還在于其快速、簡(jiǎn)便、可在床旁迅速做出診斷，且可指導(dǎo)溶栓治療。
超聲診斷PTE還常用于“右心室功能障礙（right ventricular dysfunction，RVD）”，用以篩查可能需要溶栓的高?；颊?。
UCG對(duì)DVT的診斷有一定價(jià)值，尤其是大的DVT。
⑧大面積PTE的診斷：大面積PTE由于起病急驟造成診斷困難，提高診斷率的首要原則就是提高對(duì)APE的警惕性。對(duì)不明原因的低血壓狀態(tài)、暈厥/休克要高度懷疑大面積PTE，對(duì)不明原因呼吸困難、發(fā)紺、胸膜樣胸痛、頸靜脈怒張的患者，在常規(guī)檢查中不能明確致病原因時(shí)，也應(yīng)警惕APE的發(fā)生。如發(fā)生體溫升高、心悸、胸痛和血性胸腔積液，則應(yīng)考慮PI的可能。本病需與其他原因引起的休克和心力衰竭，尤其是急性心肌梗死及心臟壓塞等相鑒別。隨后根據(jù)病情的緩急，立即進(jìn)行床旁ECG、胸片和DD檢查，有條件者行床旁UCG檢查，以進(jìn)一步明確診斷。確診可選擇CTPA、MRA或PA。大面積PTE的診斷與治療沒(méi)有先后關(guān)系，對(duì)于猝死或心肺復(fù)蘇的患者，如臨床高度疑似大面積PTE，可先行溶栓以挽救生命，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行相關(guān)檢查。
（五）治療
1．一般治療 疑似大面積PTE的患者應(yīng)收入ICU，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、ECG及血?dú)獾淖兓?。為防止栓子再次脫落，要求絕對(duì)臥床，同時(shí)給予通便、止痛等對(duì)癥處理。大面積PTE引起急性肺源性心臟病時(shí)，由于病情危急，必須緊急積極處理以挽救生命。猝死者按照心肺復(fù)蘇步驟進(jìn)行。
2．呼吸循環(huán)支持治療
（1）呼吸支持：當(dāng)合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻（面）罩無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。避免做氣管切開(kāi)，以免在抗凝或溶栓過(guò)程中局部大出血。應(yīng)用機(jī)械通氣中應(yīng)盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)的不利影響。
（2）抗休克：可用多巴胺25mg＋生理鹽水至50毫升，微量泵持續(xù)泵入，或20～40mg加入5％葡萄糖溶液200m1中靜脈滴注，輸注速度可根據(jù)血壓情況增減。如血壓仍無(wú)法維持，還可選擇腎上腺素或間羥胺。
（3）鎮(zhèn)痛：胸痛可用罌粟堿30～60mg或哌替啶50mg或嗎啡5mg皮下注射以止痛及解痙。
（4）減低迷走神經(jīng)張力：靜脈注射阿托品0.5～1mg，以減低迷走神經(jīng)張力，防止或改善肺血管和冠狀動(dòng)脈反射性痙攣，必要時(shí)每1～4h注射1次。
（5）強(qiáng)心：心力衰竭時(shí)用速效強(qiáng)心藥物如毒毛花苷K 0.25mg或毛花苷C 0.4～0.8mg加入50％葡萄糖溶液20ml靜脈推注，后者亦可用于快速室上性心律失?；颊咧小＊?BR> 3．溶栓療法 大面積PTE時(shí)需溶栓治療。常用的溶栓藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）和重組組織型凝血酶原激活物（rt-PA）。rt-PA對(duì)纖維蛋白具有選擇性，溶栓作用強(qiáng)，半衰期短，減少了出血的不良反應(yīng)，用藥后不會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。而SK、UK的特征是溶栓作用較強(qiáng)，但缺乏溶栓特異性，溶解纖維蛋白的同時(shí)也降解纖維蛋白原，易導(dǎo)致嚴(yán)重的出血反應(yīng)。三者溶栓效果相仿，臨床上可根據(jù)條件選用。
（1）UK：負(fù)荷量4 400U/ kg，靜脈注射10分鐘，隨后以2 200U/（kg？h）持續(xù)靜脈滴注12h；另可考慮2h溶栓方案：2萬(wàn)U/kg加入生理鹽水100ml中持續(xù)靜脈滴注2h。
（2）SK：負(fù)荷量250 000U，靜脈注射30min，隨后以10萬(wàn)U/h持續(xù)靜脈滴注24h。SK有抗原性，故用藥前需肌內(nèi)注射苯海拉明或地塞米松，以防止過(guò)敏反應(yīng)。
（3）rt-PA：50mg或100mg 加入注射用水中持續(xù)靜脈滴注2h。近期研究發(fā)現(xiàn)，從臨床療效、安全性和經(jīng)濟(jì)效益等各方面綜合考慮，使用50mg rt-PA對(duì)于國(guó)人似乎風(fēng)險(xiǎn)效益比更好，因此推薦rt-PA 50mg為國(guó)人最適溶栓治療方案。
溶栓時(shí)勿同用普通肝素（UFH）。溶栓治療結(jié)束后，每2～4h測(cè)定一次凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），當(dāng)其低于正常值的2倍時(shí)，即應(yīng)重新開(kāi)始規(guī)范的抗凝治療。
關(guān)于溶栓的適應(yīng)證，2004年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）第7次抗凝與溶栓會(huì)議中溶栓治療僅建議用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者（推薦等級(jí)：2B）；次大面積PTE患者多數(shù)不適于溶栓治療，建議長(zhǎng)期抗凝治療（2B）；同時(shí)不建議經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓（1C）。而2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》中提出，溶栓治療適用于大面積PTE，對(duì)于次大面積PTE，若無(wú)禁忌證可以進(jìn)行溶栓。因此客觀而言，國(guó)內(nèi)指南的溶栓指征較寬。溶栓治療的絕對(duì)禁忌證有：活動(dòng)性?xún)?nèi)出血；近期（14d內(nèi)）自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證包括近期大手術(shù)、中風(fēng)、胃腸道出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血性疾病等。大面積PTE對(duì)生命的威脅極大，在充分權(quán)衡溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)效益比之后，上述絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被視為相對(duì)禁忌證。溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血，以顱內(nèi)出血最為危險(xiǎn)，發(fā)生率為0.3%～1.6%。
4．抗凝治療 抗凝治療為VTE的基本治療方法，盡管對(duì)已存在的血栓栓塞性疾病無(wú)治療作用，但能有效防止血栓再形成和復(fù)發(fā)。目前臨床上常用的抗凝藥物主要有UFH、低分子量肝素（LMWH）和華法林，在治療初期先用UFH或LMWH，然后以華法林維持治療。應(yīng)用UFH或LMWH前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)（含血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白），注意是否存在抗凝的禁忌證?？鼓委熃^對(duì)禁忌證：①腦出血、消化系統(tǒng)出血急性期；②惡性腫瘤；③動(dòng)靜脈畸形?？鼓委熛鄬?duì)禁忌證：①既往有出血性疾病；②未予控制的高血壓（≥180/110mmHg）；③2周內(nèi)的大手術(shù)、創(chuàng)傷、活組織檢查；④產(chǎn)后；⑤嚴(yán)重肝、腎功能不全。
（1）UFH：先予2 000～5 000U或按80U/kg靜脈注射，繼之以18U/（kg？h）持續(xù)靜脈滴注。在開(kāi)始治療后的最初24h內(nèi)每4～6h測(cè)定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT達(dá)到并維持在正常值的1.5～2.5倍。達(dá)穩(wěn)定治療水平后，改每天測(cè)定APTT一次。監(jiān)測(cè)APTT的程序見(jiàn)表5-4-2。
在應(yīng)用UFH過(guò)程中如發(fā)生大出血，表現(xiàn)為皮膚瘀斑、咯血、血尿或刺穿部位、胃腸道、陰道出血等，此時(shí)應(yīng)查血小板計(jì)數(shù)和其他凝血指標(biāo)。UFH過(guò)量導(dǎo)致的出血，通常停藥后凝血功能恢復(fù)，必要時(shí)可用硫酸魚(yú)精蛋白對(duì)抗UFH的抗凝作用，即1mg魚(yú)精蛋白對(duì)抗100U UFH。UFH還可能引起血小板減少癥（HIT），在使用UFH的第3～5d必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。若較長(zhǎng)時(shí)間使用UFH，尚應(yīng)在第7～10d和14d復(fù)查。HIT很少于UFH治療的2周后出現(xiàn)。若出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)降低達(dá)30%以上，或血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，應(yīng)停用UFH。一般在停用UFH后10d內(nèi)血小板開(kāi)始逐漸恢復(fù)。需注意HIT可能會(huì)伴發(fā)VTE的進(jìn)展或復(fù)發(fā)。當(dāng)血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很大而又必須停用UFH時(shí)，可考慮放置下腔靜脈濾器，但需警惕濾器處合并腔靜脈血栓。
（2）LMWH：目前LMWH的上市品種較多，用法用量各異，藥效無(wú)法統(tǒng)一。LMWH的推薦用法：根據(jù)體重給藥，不同LMWH的劑量不同，效價(jià)也不同，不能互相換算。一般用量每日1～2次，皮下注射。對(duì)于大多數(shù)病例，按體重給藥是有效的，不需監(jiān)測(cè)APTT和調(diào)整劑量，但對(duì)過(guò)度肥胖者或孕婦宜監(jiān)測(cè)血漿抗Xa因子活性（plasma antiXa activity）并據(jù)以調(diào)整劑量，目前上市的LMWH見(jiàn)表5-4-3。
（3）華法林：在UFH或LMWH應(yīng)用1～3d后開(kāi)始加用口服抗凝劑華法林，初始劑量為3.0～5.0mg/d。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與UFH或LMWH需至少重疊應(yīng)用4～5d，當(dāng)連續(xù)2d測(cè)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）達(dá)到2.5（2.0～3.0），或PT延長(zhǎng)至1.5～2.5倍時(shí)，即可停止使用UFH或LMWH，單獨(dú)口服華法林。以后根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量。在達(dá)到治療水平前，應(yīng)每日測(cè)定INR，其后兩周每周監(jiān)測(cè)2～3次，然后根據(jù)INR的穩(wěn)定情況每周監(jiān)測(cè)1次或更少。若行長(zhǎng)期治療，約每4周測(cè)定INR并調(diào)整華法林劑量1次。
5．介入治療
（1）導(dǎo)管取栓術(shù)：對(duì)于大面積PTE患者，可以通過(guò)介入治療直接吸栓或碎栓，是迅速改善呼吸循環(huán)功能障礙的有效方法。介入治療適應(yīng)證：①急性大面積PTE；②溶栓禁忌證或經(jīng)溶栓治療無(wú)效；③人工心肺支持禁忌或不能實(shí)施者。此外，介入治療的成功還取決于訓(xùn)練有素的治療隊(duì)伍。
（2）下腔靜脈濾器置入：置入濾器的目的是預(yù)防靜脈內(nèi)的大塊栓子脫落和PTE的復(fù)發(fā)，對(duì)已經(jīng)形成的血栓不產(chǎn)生任何治療作用，接受濾器置入的患者需要盡早充分抗凝。目前認(rèn)為濾器不適合常規(guī)用于VTE的治療，如需置入，以臨時(shí)性濾器為好，待病因消除后可將濾器取出。
6．外科治療 急性大面積PTE病情嚴(yán)重失代償無(wú)法接受溶栓治療，或因病情危急已無(wú)充分的時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓的患者，在積極搶救的同時(shí)，可以考慮在體外循環(huán)條件下切開(kāi)肺動(dòng)脈直接取栓。但手術(shù)要求條件較高，風(fēng)險(xiǎn)大，病死率高，僅少數(shù)醫(yī)院能夠開(kāi)展。
（六）DVT的預(yù)防對(duì)于DVT，尤其是ICU患者DVT的預(yù)防非常重要。除上述的藥物抗凝預(yù)防外，器械預(yù)防近年來(lái)亦得到了廣泛重視，比較常用的為醫(yī)用彈力襪和抗栓泵。
醫(yī)用彈力襪廣泛適用于血管外科、整形外科、骨科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)外科、康復(fù)科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等臨床科室，具有緩解或消除下肢腫脹、酸痛、疲勞；促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓形成或復(fù)發(fā)；恢復(fù)下肢靜脈手術(shù)后的功能，預(yù)防和治療靜脈曲張等作用。根據(jù)ACCP的意見(jiàn)，為預(yù)防DVT和靜脈炎后遺癥，建議使用壓力范圍為30～40mmHg的彈力襪，時(shí)間為2年（推薦等級(jí)1A）。
壓力抗栓泵亦成為間歇充氣裝置（IPC），可作為預(yù)防DVT和PTE的另一種選擇。部分產(chǎn)品甚至能通過(guò)測(cè)定患者不同的靜脈再充盈時(shí)間提供個(gè)人化的壓力治療方案，且操作簡(jiǎn)便。適用于高齡、臥床或制動(dòng)、多發(fā)性創(chuàng)傷、大中型手術(shù)中及術(shù)后以及既往有DVT或PTE病史等的高?；颊?。
二、非血栓性肺栓塞
肺動(dòng)脈栓塞是一組疾病的統(tǒng)稱(chēng)，依據(jù)栓子性質(zhì)的不同可分為兩類(lèi)：最常見(jiàn)的肺血栓栓塞癥和較少見(jiàn)的非血栓性肺栓塞，后者包括脂肪栓塞綜合征（FES）、羊水栓塞（AFE）、空氣栓塞、腫瘤性或感染性栓塞等，其中與危重癥醫(yī)學(xué)關(guān)系最密切的是FES和AFE。
（一）脂肪栓塞脂肪栓塞（FE）指脂肪小滴進(jìn)入循環(huán)的一種狀態(tài)，是病理診斷名詞，可有或無(wú)臨床表現(xiàn)。FES是脂肪小滴進(jìn)入循環(huán)并導(dǎo)致一系列癥狀和體征的臨床綜合征。FES典型表現(xiàn)為非胸部外傷引起的呼吸功能不全、非腦外傷引起的腦功能障礙和非下垂部位的皮膚黏膜淤斑三聯(lián)征。
1．病因
（1）創(chuàng)傷因素：創(chuàng)傷是發(fā)生FES的主要因素，尤其是長(zhǎng)骨骨折、骨盆骨折和下肢關(guān)節(jié)成形術(shù)。
長(zhǎng)骨骨折、全髖或全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)約90%可以發(fā)生FE；而FES的發(fā)生率各家報(bào)道不一，一般為3%～4%。兒童FES發(fā)生率較成人低，主要是由于兒童骨髓中脂肪成分少，其脂肪酸類(lèi)型的構(gòu)成比與成人不同。
大面積軟組織損傷、燒傷、胸腹部手術(shù)、體外循環(huán)、腎臟移植術(shù)、骨髓移植術(shù)、婦產(chǎn)科難產(chǎn)傷、吸脂術(shù)等也可以發(fā)生FES。
（2）非創(chuàng)傷因素：少數(shù)FES由非創(chuàng)傷性因素引起，如鐮狀紅細(xì)胞病、急性胰腺炎、脂肪肝、糖尿病、骨髓炎、化療、輸注脂肪乳、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等。
2．病理生理
（1）機(jī)械阻塞理論：骨髓腔壓力升高、靜脈竇損傷和脂肪組織破裂是FES發(fā)生的基本條件。長(zhǎng)骨骨折、髖和膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可使髓內(nèi)壓力驟升，促使骨髓腔中脂肪微粒經(jīng)損傷破裂的靜脈進(jìn)入循環(huán)。脂肪微粒隨血流到達(dá)肺臟，阻塞肺小動(dòng)脈和毛細(xì)血管。
靜脈系統(tǒng)的脂肪栓子通過(guò)兩條途徑進(jìn)入體循環(huán)動(dòng)脈，從而栓塞多個(gè)器官。栓子通過(guò)未閉的卵圓孔或肺支氣管前毛細(xì)血管交通支進(jìn)入體循環(huán)，直徑＜7～10μm的脂肪微粒可經(jīng)肺毛細(xì)血管到達(dá)體循環(huán)。由于脂肪比重小，脂肪栓子多栓塞頸動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域。栓塞腦血管時(shí)，造成腦缺血和腦功能障礙；栓塞皮膚微血管時(shí)導(dǎo)致血管損傷，皮膚瘀斑形成；栓塞其他器官則有相應(yīng)的功能障礙。
（2）“生物化學(xué)”理論：創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致機(jī)體分泌兒茶酚胺增加，一方面動(dòng)員大量的外周脂肪入血，另一方面活化脂肪酶。脂肪酶分解三酰甘油為甘油和游離脂肪酸（FFA）。局部高濃度的FFA誘發(fā)“生物化學(xué)性”炎癥反應(yīng)，損傷肺泡上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，使肺泡表面活性物質(zhì)合成減少，毛細(xì)血管通透性增高，導(dǎo)致肺水腫、出血，甚至發(fā)生ARDS。
（3）凝結(jié)理論：脂肪栓子引起肺微循環(huán)血流淤滯、骨髓激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致高凝狀態(tài)、炎癥介質(zhì)損傷血管內(nèi)膜等因素促使紅細(xì)胞、乳糜微粒、血小板在肺微血管淤積，附著于脂肪粒表面。如有休克可使凝結(jié)更易發(fā)生，進(jìn)一步發(fā)展為DIC。
C反應(yīng)蛋白在非創(chuàng)傷性FE中起重要作用。血漿中高水平的C反應(yīng)蛋白在鈣離子參與下可促使極低密度脂蛋白和乳糜微粒聚集形成脂肪小滴，阻塞微血管和毛細(xì)血管。
（4）炎癥反應(yīng)理論：大量實(shí)驗(yàn)表明，創(chuàng)傷后IL-8、IL-1、TNF-α等炎癥介質(zhì)表達(dá)增加，參與肺部損傷。也就是說(shuō)FES患者可以出現(xiàn)SIRS。炎癥反應(yīng)理論可以解釋FES的某些臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、白細(xì)胞增高或降低等。
（5）細(xì)胞凋亡理論：肺血管內(nèi)皮細(xì)胞是生物胺、肽、前列腺素、血清素、去甲腎上腺素等物質(zhì)的重要代謝場(chǎng)所，F(xiàn)FA可通過(guò)激活應(yīng)激活化的蛋白激酶轉(zhuǎn)導(dǎo)通路導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮細(xì)胞代謝功能障礙，引起全身血管的舒張和肺血管的收縮水平增加。
FE病理生理改變的嚴(yán)重程度與脂肪微粒釋放的量、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心肺功能以及圍手術(shù)期患者狀況有關(guān)。大多數(shù)FES患者臨床上并不容易檢測(cè)到，大量脂肪微粒釋放入血，尤其是合并心肺疾病者可發(fā)生致死性FES。
3．臨床表現(xiàn) 創(chuàng)傷后24～48h出現(xiàn)。其中，46％～60％發(fā)生于創(chuàng)傷后24h內(nèi)，90％在創(chuàng)傷后72h內(nèi)。
（1）呼吸系統(tǒng)：常表現(xiàn)為低氧血癥（56％～96％）、呼吸困難（56％～75％）、肺泡出血（66％）、胸痛（26％）、咳嗽和肺部干濕啰音。栓塞面積大者可有肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全的表現(xiàn)，如肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音亢進(jìn)、三尖瓣聽(tīng)診區(qū)收縮期雜音、頸靜脈怒張、肝腫大、下肢水腫等。
（2）神經(jīng)系統(tǒng)：腦功能障礙發(fā)生率為22％～86％，常出現(xiàn)于呼吸功能障礙之后。表現(xiàn)為頭痛、煩躁、譫妄、嗜睡、定向力障礙，嚴(yán)重者抽搐、昏迷甚至死亡。部分患者可出現(xiàn)一過(guò)性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。
（3）皮膚黏膜：皮膚黏膜瘀點(diǎn)或瘀斑發(fā)生率為20％～50％。多見(jiàn)于瞼結(jié)膜、口咽部黏膜、前胸部和腋下皮膚。皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑常于1周內(nèi)消失。
（4）其他：23％～67％患者發(fā)熱，體溫多在38℃以上。其他表現(xiàn)有心動(dòng)過(guò)速、心律失常、眼底滲出或出血等。
4．輔助檢查
（1）血液檢查：由于紅細(xì)胞、血小板在肺毛細(xì)血管內(nèi)淤積、聚集，患者可有血紅蛋白降低，血小板<150×109/L；血沉可增快；約半數(shù)患者血中FFA、脂肪酶升高，持續(xù)約1周，但特異性差。此外，可見(jiàn)低鈣血癥、高脂血癥、腎功能異常。
（2）血?dú)夥治觯旱脱跹Y常見(jiàn)，且為FES最早的表現(xiàn)之一。早期由于過(guò)度通氣，PaCO2輕度下降，肺功能?chē)?yán)重受損時(shí)PaCO2升高。
（3）尿液檢查：半數(shù)患者尿中脂肪陽(yáng)性。
（4）支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查：油紅O染色可以顯示BALF中巨噬細(xì)胞內(nèi)含有脂肪顆粒。創(chuàng)傷患者BALF中巨噬細(xì)胞含脂肪顆粒并不提示FES，但若含脂肪顆粒的巨噬細(xì)胞>5％則對(duì)FES有診斷意義。然而，此項(xiàng)檢查的有創(chuàng)性以及特異性和敏感性尚未確定，限制了它在臨床上的應(yīng)用。
（5）心電圖檢查：無(wú)特異性，可有竇性心動(dòng)過(guò)速、非特異性T波倒置或右束支傳導(dǎo)阻滯。
（6）胸片：典型者呈“暴風(fēng)雪”樣改變，表現(xiàn)為兩肺中上肺野多發(fā)斑點(diǎn)狀實(shí)變影（圖5-4-5），但無(wú)胸膜滲出。胸部X線(xiàn)改變常于傷后72h內(nèi)出現(xiàn)，早期可正常，其出現(xiàn)時(shí)間遲于外傷時(shí)間。若無(wú)并發(fā)癥，肺部陰影常于1周后消失。
（7）CT檢查：傷后12～24h肺內(nèi)廣泛分布的實(shí)變影，密度均一或不均一，有時(shí)呈低密度影。輕癥患者可出現(xiàn)雙肺磨玻璃樣陰影，局限性斑片、結(jié)節(jié)影（圖5-4-6）。
（8）UCG：頸動(dòng)脈超聲有時(shí)可發(fā)現(xiàn)栓子；超聲檢查發(fā)現(xiàn)卵圓孔開(kāi)放，尤其是存在神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙時(shí)，有利于FES診斷。
（9）腦影像學(xué)檢查：腦CT檢查無(wú)特異性，可有腦水腫或點(diǎn)狀高密度影，僅用于排除腦外傷。腦MRI診斷FES較CT價(jià)值大，是目前診斷FES最敏感的影像檢查。MRI T2加權(quán)像在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)4h后能顯示深層白質(zhì)、基底節(jié)、腦干、小腦彌漫性高信號(hào)改變，這種改變隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善而轉(zhuǎn)為正常。
5．診斷
（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前臨床上廣泛應(yīng)用的是1974年Gurd和Wilson建立的診斷標(biāo)準(zhǔn)。包括主要指標(biāo)：①呼吸功能不全：呼吸急促，呼吸困難、發(fā)紺，低氧血癥；②無(wú)顱腦外傷的神經(jīng)癥狀：意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；③皮膚黏膜出血點(diǎn)。次要指標(biāo)：①PaO2<60mmHg；②Hb<100g/L。參考指標(biāo)：①心動(dòng)過(guò)速>120次/分；②體溫>38℃；③血小板降低；④尿脂肪滴陽(yáng)性；⑤血沉>70mm/h；⑥血脂肪酶升高；⑦血游離脂肪滴陽(yáng)性；⑧CT、MRI示腦和肺彌漫性血管栓塞。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：外傷或手術(shù)內(nèi)固定后經(jīng)過(guò)6～12h無(wú)癥狀間歇期，具備2條主要指標(biāo)，或1條主要指標(biāo)加4條次要或參考指標(biāo)，可診斷FES。
（2）臨床分型
①亞臨床型（不完全型）：多出現(xiàn)于傷后24～72h內(nèi)，癥狀輕微或無(wú)特異性，表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、發(fā)熱，呼吸室內(nèi)空氣PaO2<80mmHg，PaCO2<30mmHg，血小板<200×109/L。此型幾乎無(wú)死亡患者。
②臨床型（完全型或典型FES）：傷后12～48h出現(xiàn)典型的呼吸功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和皮膚瘀斑三聯(lián)征。
③暴發(fā)型：傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭及腦功能障礙。病死率＞50％，通常在1～3d內(nèi)死亡。
6．鑒別診斷
（1）與其他原因?qū)е碌腁RDS鑒別：如全身性感染、休克等，根據(jù)病史不難鑒別。
（2）與導(dǎo)致意識(shí)障礙的疾病鑒別：腦外傷所致的腦功能障礙多于傷后立即發(fā)生，而FES常有傷后6h的無(wú)癥狀間歇期，多在傷后24～48h出現(xiàn)或加重。
（3）與其他栓塞性疾病鑒別：PTE也常發(fā)生于創(chuàng)傷、術(shù)后臥床患者，但PTE發(fā)生時(shí)間明顯晚于FES，DVT及血漿DD升高有利于PTE的診斷，必要時(shí)行CT肺動(dòng)脈造影、V/Q scan有助于鑒別。
7．治療 由于目前沒(méi)有直接溶解脂肪栓子的特異性藥物，F(xiàn)ES治療重點(diǎn)是保護(hù)重要臟器功能，糾正缺氧和酸中毒，預(yù)防并發(fā)癥。
（1）呼吸功能支持：對(duì)FES高?；颊邞?yīng)持續(xù)脈搏血氧儀或血?dú)獗O(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)呼吸功能不全，即應(yīng)采用鼻導(dǎo)管、面罩給氧或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣以維持PaO2＞70mmHg。若給氧后PaO2持續(xù)＜50mmHg或進(jìn)行性呼吸困難，應(yīng)行氣管插管和機(jī)械通氣。適當(dāng)?shù)腜EEP（5～10cmH2O）能擴(kuò)張萎陷的肺泡，糾正通氣/血流比值失調(diào)，增加功能殘氣量和肺順應(yīng)性，有利于改善低氧血癥。
（2）藥物治療：糖皮質(zhì)激素在FES的作用雖存爭(zhēng)議，但臨床研究表明早期應(yīng)用是有益的。能降低血漿FFA，對(duì)抗FFA毒性作用所引起的肺部“生物化學(xué)性”炎癥反應(yīng)，降低血小板附著，穩(wěn)定溶酶體膜，降低毛細(xì)血管通透性，減少肺間質(zhì)和腦水腫，緩解FE的嚴(yán)重程度，提高PaO2。一般使用甲基潑尼松龍80～160mg/d，或氫化可的松500～1000mg/d，連用3～5d。
白蛋白可恢復(fù)血容量、中和FFA、減輕脂肪酸毒性。另有報(bào)道抑肽酶和肝素可降低紅細(xì)胞聚集，但臨床療效有待于進(jìn)一步觀察。
（3）保護(hù)腦功能：冰帽降溫、脫水療法、鎮(zhèn)靜安眠、高壓氧治療以及改善腦組織代謝藥物對(duì)減輕腦缺氧和腦細(xì)胞損害，改善腦功能有一定意義。
（4）其他：包括抗菌藥物預(yù)防感染、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、氨茶堿解痙、利尿劑脫水等對(duì)癥治療，同時(shí)應(yīng)維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。
（二）羊水栓塞
AFE是一種極為罕見(jiàn)的產(chǎn)科急癥，指羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起PE、休克、DIC、腎衰竭或猝死等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。AFE首次由Meyer在1926年報(bào)道， 1941年Steiner和Luschbaugh在一組分娩死亡患者的肺循環(huán)中發(fā)現(xiàn)羊水有形成分，故名AFE。近年研究表明羊水進(jìn)入母體內(nèi)后激發(fā)內(nèi)源性介質(zhì)釋放是關(guān)鍵，因此，建議采用“妊娠過(guò)敏樣綜合征”。
1．病因和病理生理 正常情況下羊水被羊膜囊安全地封閉在子宮內(nèi)，不與母體血循環(huán)接觸。當(dāng)該屏障遭到破壞時(shí)，一定壓力梯度下的羊水即有進(jìn)入母體血循環(huán)發(fā)生AFE的可能。羊水進(jìn)入母體血循環(huán)的機(jī)制包括：①羊膜腔內(nèi)壓力過(guò)高；②子宮體或子宮頸有病理性開(kāi)放的血竇；③胎膜破裂時(shí)狀態(tài)。常見(jiàn)的臨床高危因素有：胎膜早破、人工破膜、宮縮過(guò)強(qiáng)過(guò)頻、急產(chǎn)、高齡初產(chǎn)、多胎經(jīng)產(chǎn)、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、死胎、巨大兒、子宮破裂、手術(shù)產(chǎn)、羊水糞染。存在一個(gè)以上高危因素時(shí)，發(fā)生AFE的概率更大。
AFE的確切病理生理機(jī)制仍不清楚，以前認(rèn)為羊水有形成份引起的機(jī)械栓塞是主要原因，近年研究發(fā)現(xiàn)羊水入血后引起的一些血管活性物質(zhì)的釋放才是重要因素。AFE所繼發(fā)的病理生理改變包括以下4個(gè)方面。
（1）肺動(dòng)脈高壓繼而呼吸循環(huán)衰竭：羊水進(jìn)入母體循環(huán)后，肺脈管系統(tǒng)在羊水內(nèi)一些免疫活性物質(zhì)的作用下發(fā)生強(qiáng)烈的血管收縮；羊水中所含的毳毛、胎脂、角化上皮細(xì)胞及胎糞等有形物質(zhì)又可直接形成栓子，造成肺小血管機(jī)械性阻塞，兩者均可引起肺動(dòng)脈高壓，甚至右側(cè)心力衰竭。隨后肺血管痙攣緩解，肺動(dòng)脈高壓有所回落，此時(shí)以左側(cè)心力衰竭為主要表現(xiàn)。發(fā)生左心側(cè)衰力竭的原因不清楚，可能與低氧對(duì)心肌的損害、冠脈血流下降致心肌缺血、羊水中可溶性（白三烯、血栓素A2、表面活性劑等）或非可溶性（鱗屑、毛發(fā)、黏液等）物質(zhì)減弱心肌收縮力等因素有關(guān)。
（2）過(guò)敏性休克：羊水中的抗原成分進(jìn)入血循環(huán)后可能會(huì)激發(fā)一系列復(fù)雜的與過(guò)敏反應(yīng)相似的生理變化。異體物質(zhì)可引起肥大細(xì)胞脫顆粒，產(chǎn)生白三烯、前列腺素、血栓素等花生四烯酸代謝產(chǎn)物進(jìn)入母體循環(huán)，從而引起一系列病理生理變化。盡管羊水進(jìn)入產(chǎn)婦體內(nèi)常見(jiàn)，但并非所有的患者均發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，即采用“AFE”這一詞可能不恰當(dāng)，用“妊娠過(guò)敏樣綜合征”可能更為合適。
（3）DIC：羊水中含有很多促凝物質(zhì)，進(jìn)入母體血循環(huán)后，可激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)形成大量的微血栓，導(dǎo)致嚴(yán)重的DIC；大量凝血物質(zhì)被消耗后，血中纖維蛋白原下降，同時(shí)羊水中含有的纖溶激活酶又能激活纖溶系統(tǒng)，促使患者由高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)入纖溶亢進(jìn)階段。常出現(xiàn)于羊水栓塞發(fā)生后的30min至4h。
（4）急性腎衰竭：休克和DIC使得腎臟微血管缺血和微血栓形成，進(jìn)而出現(xiàn)急性腎小管壞死，腎衰竭。
2．臨床表現(xiàn) AFE發(fā)病急，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，多數(shù)發(fā)生在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后即刻，也可發(fā)生在妊娠的其他各時(shí)期及一些特殊情況下，如早期鉗刮術(shù)、中期引產(chǎn)、晚期流產(chǎn)、縮宮素點(diǎn)滴引產(chǎn)、腹部外傷及羊膜腔穿刺等。
典型的臨床表現(xiàn)可分為以下3個(gè)漸進(jìn)階段：
（1）心肺功能衰竭、休克和神經(jīng)系統(tǒng)障礙：80％患者在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)心肺衰竭癥狀，表現(xiàn)為分娩過(guò)程中或產(chǎn)后短期內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽等先兆癥狀，而后突發(fā)紺、蒼白、胸悶等呼吸困難表現(xiàn)及血壓下降、心率加快、咯血性泡沫痰、抽搐、意識(shí)模糊甚至昏迷等。一半患者在此階段死亡。
（2）DIC引起的出血：能渡過(guò)上一階段的患者，其中40％～50％進(jìn)入凝血功能障礙階段，表現(xiàn)為皮膚、黏膜、創(chuàng)面出血，繼之便血、血尿、嘔血、牙齦出血等全身多部位出血，陰道大量出血呈“傾倒式”，還可以出現(xiàn)溶血，血紅蛋白下降，膽紅素進(jìn)行性上升，出現(xiàn)血紅蛋白尿。
（3）急性腎衰竭：如能渡過(guò)休克和DIC階段，后期以急性腎衰竭為主。表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿，繼而Cr和BUN上升。
3．輔助檢查
（1）心功能檢查：ECG、UCG檢查提示心肌勞損、心動(dòng)過(guò)速以及右心室、右心房擴(kuò)張、心排血量減少。
（2）胸片：可能無(wú)異常表現(xiàn)。70％的患者可出現(xiàn)雙肺彌散性點(diǎn)片狀浸潤(rùn)影（圖5-4-7），呈非節(jié)段性分布，數(shù)天內(nèi)可消失?？砂橛休p度肺不張、右側(cè)心影擴(kuò)大及上腔靜脈增寬。
（3）血?dú)夥治觯撼Ｍ蝗怀霈F(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥。
（4）凝血功能檢查：
①血細(xì)胞比容<30％，血小板<100×109/L。
②血清纖維蛋白原<1g/L，有的甚至無(wú)法檢出。
③出血及凝血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)>10s。
④纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，3P試驗(yàn)陽(yáng)性。
（5）血涂片或肺組織中羊水成分檢測(cè)：母血、子宮血管和肺組織中可找到來(lái)自于胎兒的成分，陽(yáng)性率在50％左右，尸檢的陽(yáng)性結(jié)果為73％。血液離心靜止分3層，依次為表層血漿、中層羊水、底層血細(xì)胞，取中層涂片染色進(jìn)行鏡檢尋找羊水有形成分。Clark等發(fā)現(xiàn)正常孕婦血中帶有鱗狀上皮細(xì)胞和其他羊水成分時(shí)可以不發(fā)生羊水栓塞，提出肺循環(huán)中出現(xiàn)羊水有形成分可能并非病態(tài)。因此，單純發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)中存在鱗狀上皮細(xì)胞不能診斷羊水栓塞。
（6）神經(jīng)氨酸-N-乙酰氨基半乳糖（Sialyl Tn）抗原檢測(cè)：采用單克隆抗體TKH-2進(jìn)行血清測(cè)定和免疫組化染色，能檢測(cè)到羊水中的特異性成分Sialyl Tn 抗原。研究發(fā)現(xiàn)，AFE患者或有羊水栓塞樣癥狀者的血清中Sialyl Tn 抗原顯著升高，具有診斷價(jià)值，但仍未應(yīng)用于臨床常規(guī)檢測(cè)。
4．診斷 迅速識(shí)別并做出診斷對(duì)提高孕產(chǎn)婦和胎兒的預(yù)后非常重要。但AFE臨床表現(xiàn)及輔助檢查缺乏特異性，目前尚無(wú)統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，可參考Clark的研究入組標(biāo)準(zhǔn)：①急性發(fā)生的低血壓或心跳驟停；②急性低氧血癥表現(xiàn)，如呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止；③凝血障礙表現(xiàn)，包括血管內(nèi)凝血因子消耗或纖溶亢進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)或臨床上出現(xiàn)無(wú)法用其他原因可解釋的嚴(yán)重出血；④上述癥狀發(fā)生在宮頸擴(kuò)張、分娩、剖宮產(chǎn)或產(chǎn)后30min內(nèi)；⑤對(duì)于上述癥狀和體征不能用其他疾病來(lái)解釋者。
5．治療 臨床上一旦懷疑或考慮AFE，應(yīng)立即邊檢查邊搶救，寧可過(guò)度診斷，也不能忽略任何一個(gè)可疑患者，并應(yīng)轉(zhuǎn)至ICU監(jiān)護(hù)治療。
（1）改善低氧血癥：
①保證氧氣的有效供給：可采用面罩給氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)正壓給氧，使PaO2維持在60 mmHg以上，氧飽和度在90％以上。②糾正肺動(dòng)脈高壓：可選用罌粟堿、阿托品、氨茶堿、酚妥拉明或?yàn)趵貭柕?。?BR> （2）抗過(guò)敏：應(yīng)及早應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素，以抑制前列腺素的合成、穩(wěn)定溶酶體、保護(hù)細(xì)胞并對(duì)抗過(guò)敏反應(yīng)。首選氫化可的松500mg靜脈滴注，根據(jù)病情每6h可重復(fù)使用。也可用地塞米松20mg 靜脈緩注后，再用20mg加在5％葡萄糖液中靜脈滴注。
（3）抗休克：補(bǔ)充血容量、應(yīng)用升壓藥和強(qiáng)心劑、糾正酸中毒。
（4）防治DIC：根據(jù)DIC不同的病理生理分期，選擇相應(yīng)抗凝或抗纖溶藥物。
（5）防止腎衰竭：如休克期后血壓已回升、循環(huán)血容量已補(bǔ)足時(shí)，仍出現(xiàn)少尿，可給予呋塞米40～100mg靜注，或20％甘露醇250ml靜脈點(diǎn)滴（滴速10ml/min）。如若用藥后尿量仍不增加，表示腎功能障礙或衰竭，按腎衰竭原則處理，及早進(jìn)行血液凈化。
（6）預(yù)防感染：AFE患者由于休克、出血、組織缺氧等，機(jī)體抵抗力迅速下降，易發(fā)生感染，應(yīng)選用對(duì)腎功能無(wú)損害的抗菌藥物，同時(shí)常需手術(shù)操作如剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)等。
（7）產(chǎn)科處理：羊水進(jìn)入母體血循環(huán)后，子宮不再收縮，待病情穩(wěn)定應(yīng)考慮盡快結(jié)束分娩；產(chǎn)后如有大量子宮出血，短時(shí)間內(nèi)不能控制時(shí)，可考慮子宮切除術(shù)。由于子宮收縮劑有促使羊水進(jìn)入母體血循環(huán)的危險(xiǎn)，一般不推薦使用。 | 
