節(jié)選自龐繼光教授《針刀醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床》

豎脊肌下段腱損傷，大多被籠統(tǒng)稱為腰肌勞損，但它僅是腰肌勞損的一部份。腰肌勞損應(yīng)包括許多腰部肌與腱的損傷。因?yàn)榛\統(tǒng)的診斷，又籠統(tǒng)的治療，自然收效較差，成為“病人腰痛，醫(yī)生頭痛”的疑難病，給勞動(dòng)、工作和生活帶來困難。         

【相關(guān)解剖】          

豎脊肌，為腰椎棘突兩側(cè)可觸及的縱行隆起。豎脊肌是背肌中最長最大的肌，為強(qiáng)有力的脊柱伸肌，縱列于脊柱棘突的兩側(cè)，從下方的骨盆直至顱骨。揭開腰背部皮膚，皮下組織，見腰背部淺筋膜。淺筋膜下面，上部為斜方肌，下部為背闊肌，兩肌覆蓋了全部腰背部。在斜方肌之下有菱形肌和上后鋸肌。在背闊肌之下有下后鋸肌。以上各肌為腰背部淺層肌。除上后、下后鋸肌外，均止于上肢帶骨肱骨上。以上肌肉均由前方轉(zhuǎn)移而來，故受脊神經(jīng)前支支配。在淺層肌之下是深層肌，即豎脊肌，亦稱骶棘肌，是背部固有肌，受脊神經(jīng)后支支配。背部深層肌由淺入深依次為：夾肌和豎脊肌、橫突棘?。òò爰?、多裂肌和回旋?。M突間肌和棘突間肌等。骶棘肌為腰部強(qiáng)有力的脊柱豎肌，起于骶骨背面和髂嵴的后部，粗壯的肌腹被堅(jiān)韌發(fā)達(dá)的胸腰筋膜包繞。其肌纖維在12肋的稍下方向上延展，分為內(nèi)、中、外三列，外側(cè)列向上依次止于各肋角與C_4~6橫突，稱為髂肋??；中間列附于脊椎橫突，向上達(dá)顳骨乳突，該肌為三列中最長者，故稱最長肌，是惟一顱部的?。粌?nèi)側(cè)列附于棘突，稱棘肌。骶棘肌的作用是使脊柱后伸。骶棘肌下段是指骶棘肌的腰骶部分，即指骶棘肌起點(diǎn)的總腱，包括骶骨背面，腰椎棘突，髂嵴后部和胸腰筋膜的結(jié)合部。最常見的損傷部位是腰椎橫突，骶骨背面及髂骨后部。

【病因病理】

豎脊肌下段腱損傷是由突然的暴力或積累性勞損所引起。

豎脊肌下段，處在人體腰骶部位，是脊柱的活動(dòng)與固定的交界部位；也是做屈伸、側(cè)彎活動(dòng)最頻繁的部位。因此，也是做這些運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)力最集中的部位。當(dāng)豎脊肌過度收縮時(shí)，常使豎脊肌等肌肉的起始部發(fā)生撕裂，產(chǎn)生出血、腫脹、肌肉痙攣。當(dāng)急性損傷時(shí)，以至于腰骶部肌沒有預(yù)防反應(yīng)，以致超過正?；顒?dòng)范圍，此時(shí)，韌帶可發(fā)生扭傷，纖維束撕裂、出血、機(jī)化、形成瘢痕。軟組織損傷后，充血、水腫等，處理不當(dāng)或未及時(shí)，在組織修復(fù)中可發(fā)生粘連，牽扯周圍的肌肉、筋膜、韌帶等組織。如反復(fù)遭受損傷則可使粘連面增大，肌肉反射性痙攣，進(jìn)而造成肌肉血循環(huán)障礙，形成不正常的體位，韌帶總處于緊張狀態(tài)當(dāng)中。因肌痙攣，廣泛組織粘連，瘢痕攣縮等病變可壓迫穿過此處的脊神經(jīng)后支，因而產(chǎn)生經(jīng)久不愈的疼痛癥狀。總之，人體遭受急慢性損傷后，將引起局部血運(yùn)和代謝障礙。在修復(fù)過程中，未能全部恢復(fù)正常狀態(tài)，形成豎脊肌腱與周圍組織器官的粘連，因而豎脊肌、腱與周圍組織的正常動(dòng)態(tài)關(guān)系受到破壞。于是腰部的轉(zhuǎn)側(cè)俯仰活動(dòng)受限，有時(shí)勉強(qiáng)活動(dòng)又導(dǎo)致進(jìn)一步損傷，故臨床上多見反復(fù)發(fā)作，漸趨嚴(yán)重。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

1、病史  腰骶部有勞損史、或積累性損傷史。

2、臨床表現(xiàn)

①腰骶部疼痛，彎腰困難，不能久坐久立、不能持續(xù)做脊柱微屈的工作。

②骶棘肌的骶骨和髂骨附著點(diǎn)處有壓痛；腰椎橫突尖部或棘突下緣有壓痛。

③患者主動(dòng)彎腰會(huì)使上述一些痛點(diǎn)疼痛明顯加劇。

3、特殊檢查　拾物試驗(yàn)陽性。

4、X線檢查　腰椎正位片可見脊柱側(cè)凸，椎間隙不等寬椎體旋轉(zhuǎn)移位等改變，具有一定的診斷價(jià)值。

【針刀治療】

1、適應(yīng)癥與禁忌癥  凡確診為豎脊肌下段損傷者，均適用針刀閉合型手術(shù)治療。

2、體位  患者俯臥，腹下墊薄枕。

3、體表標(biāo)志

肋結(jié)節(jié)  肋骨分為前、后兩端及中間肋體三部分。肋頭與胸椎相應(yīng)椎體相關(guān)節(jié)。肋頭外側(cè)稍細(xì)部為肋頸，頸、體移行處有肋結(jié)節(jié)及關(guān)節(jié)面與相應(yīng)橫突肋凹相關(guān)節(jié)。此處為肋骨最突出的結(jié)節(jié)稱肋結(jié)節(jié)，體外可以捫及。

肋骨角  此處為肋骨后部曲度最大處，故稱肋角。

髂嵴  高聳于腰部兩側(cè)，其前后走向與正中面呈45°角，因無肌肉跨越骨嵴上而容易在體外觸到。兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線平L₄棘突或L_4~5棘突之間。

臀凹  位于兩側(cè)髂后上棘之間的上方的皮膚凹陷。

第二骶椎  位于兩髂后上棘連線的正中點(diǎn)上。

骶髂關(guān)節(jié)  為髂骨與骶骨的關(guān)節(jié)。髂后上棘平S₂。兩骨間可觸及間隙。豎脊肌在關(guān)節(jié)兩側(cè)都有附著。

4、定點(diǎn)                             

①骶骨部壓痛點(diǎn)  痛點(diǎn)多在骶后孔兩側(cè)的骨面上，向正中可達(dá)骶中嵴，向外側(cè)可達(dá)骶髂關(guān)節(jié)部?？啥?~3點(diǎn)。

②髂骨后部點(diǎn)  髂后上棘上、下部分的骨邊緣，可定1~3點(diǎn)。

③腰椎橫突尖的下緣壓痛點(diǎn)  可定1~3點(diǎn)。腰椎橫突尖部，根據(jù)最新研究成果，定點(diǎn)方法如下：以L₅棘突水平線之外25~30mm患側(cè)定1點(diǎn)；以L_2-3棘間水平線外25mm患側(cè)定1點(diǎn)；在以上的兩點(diǎn)連線的中點(diǎn)處再定1點(diǎn)。此3點(diǎn)從上至下為L_{3、4、5}橫突尖點(diǎn)；L_2、1橫突點(diǎn)則與相應(yīng)棘間點(diǎn)平行。

④棘突下緣側(cè)面（患側(cè)）壓痛點(diǎn)  可定1~3點(diǎn)。

5、消毒與麻醉  皮膚常規(guī)消毒，戴手套，鋪無菌巾，局麻后行針刀術(shù)。

6、針刀操作

①骶部壓痛點(diǎn)  刀口線和骶棘肌纖維縱軸平行，刀體與皮面垂直刺入，深達(dá)骨面，先縱行疏通，再橫行剝離，刀下有松動(dòng)感后，出刀。

②髂骨后部點(diǎn)  （包括髂后上棘上、下骨緣處點(diǎn)）刀口線與身體縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚、皮下；再深入即到達(dá)骨面。在髂嵴外唇骨面上，行縱行疏通、橫行剝離。如此處腱纖維十分緊張，則可調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，切開1~2刀。有松動(dòng)感后出刀。

③腰椎橫突部壓痛點(diǎn)  刀口線與骶棘肌纖維縱軸平行，刀體與皮面垂直刺入，深達(dá)橫突尖部骨面，先縱行疏通1~2下，再橫行剝離。然后，使刀鋒達(dá)橫突尖端，沿橫突尖端骨面，將肌肉和筋膜從橫突尖部骨平面和橫突背側(cè)骨面上以鏟剝方式松解開來。如有韌性結(jié)節(jié)，再縱行切開，刀下有松動(dòng)感后出刀。

④棘突下緣壓痛點(diǎn)  刀口線與身體縱軸平行，刀體與皮面垂直，沿棘突頂端骨面下緣進(jìn)刀，深達(dá)棘突頂端平面下約5mm，先縱行剝離1~2下，再將刀體沿脊柱縱軸傾斜，使其與下段皮面呈30°角，在棘突下緣骨面上先縱行疏通，再橫行剝離。

術(shù)畢，刀口以創(chuàng)可貼或無菌敷料覆蓋，固定。

7、手法操作  可斜扳一次。

【注意事項(xiàng)】

1、初學(xué)者在橫突上定點(diǎn)時(shí)，一要比較壓痛點(diǎn)的疼痛輕重，找到最重的壓痛點(diǎn)，其下方多為橫突；二要結(jié)合X線片，觀察橫突與棘突、棘間的關(guān)系。如此才能比較準(zhǔn)確的定出橫突點(diǎn)。

2、在橫突上進(jìn)刀時(shí)，注意進(jìn)刀點(diǎn)一定在橫突背部骨平面上，以防刺入腹腔。

3、在橫突點(diǎn)上進(jìn)刀時(shí)，可將刀柄向外傾斜，即刀體與脊柱側(cè)方皮面的角度約為105°，使刀鋒先到達(dá)橫突背側(cè)的骨面上。然后，再向外調(diào)整刀鋒達(dá)橫突尖端。這樣可能更容易、更安全些。