冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)研究意義重大

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 史大卓
 
制訂符合循證醫(yī)學(xué)理念的冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)進(jìn)一步深化冠心病血瘀證的研究，提高臨床療效，意義重大。

我們采用病證結(jié)合研究模式，通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法總結(jié)古今文獻(xiàn)，采用德爾菲法完成專家咨詢，按照橫斷面研究設(shè)計(jì)進(jìn)行臨床觀察，最終制定出包含癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合評(píng)定的冠心病血瘀證病證結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）。該標(biāo)準(zhǔn)重視宏觀指標(biāo)，研究證據(jù)多，適合臨床推廣應(yīng)用。

其中，主要指標(biāo)包括：胸痛位置固定，舌質(zhì)色紫或暗，舌有瘀斑瘀點(diǎn)；冠脈CTA或冠脈造影顯示任何一支血管明顯狹窄，超聲顯示心臟或血管內(nèi)有附壁血栓。

次要指標(biāo)包括：胸痛夜間加重，口唇或齒齦色暗，舌下脈絡(luò)粗脹或曲張，或色青紫、紫紅、絳紫、紫黑，脈澀，造影或血管超聲顯示其他血管狹窄，APTT部分凝血活酶時(shí)間或盯凝血酶原時(shí)間縮短，纖維蛋白原升高，D-2聚體升高。

輔助指標(biāo)包括：肌膚甲錯(cuò)，面色黎黑，四肢末端紫紺，冠脈CTA顯示血管明顯鈣化或彌漫病變，全血黏度、血漿黏度升高。
 

活血化瘀研究應(yīng)注重創(chuàng)新思維
 
中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 徐浩
 
活血化瘀研究已取得顯著進(jìn)展，但未來研究應(yīng)如何深入，值得深思。我們認(rèn)為：

首先，活血化瘀研究應(yīng)注重創(chuàng)新思維，只有不斷創(chuàng)新，才會(huì)賦予一個(gè)學(xué)科恒久的生命力。水蛭用于治療急性腦出血就是一個(gè)治療觀念的重大轉(zhuǎn)變。過去都認(rèn)為腦出血急性期應(yīng)慎用活血化瘀藥物，西苑醫(yī)院在上世紀(jì)70年代即開始把水蛭應(yīng)用于急性腦出血的治療上，并從實(shí)踐中體會(huì)到，盡早應(yīng)用活血化瘀藥物可促進(jìn)血腫吸收，促使病人康復(fù)。我們最近觀察了川芎、赤芍、丹參、三七、桃仁、酒大黃6種活血藥物對(duì)ApoE基因缺陷小鼠主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影響，結(jié)果顯示酒大黃在穩(wěn)定斑塊方面綜合作用最佳，結(jié)合酒大黃的作用特點(diǎn)和對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)，我們提出了“活血解毒一一抗炎——穩(wěn)定斑塊”的新思路，開拓出新的應(yīng)用前景。

其次，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展所暴露出的新問題，也為活血化瘀研究提供了新的機(jī)遇和切入點(diǎn)。如治療性血管新生是近年的研究熱點(diǎn)，一些活血化瘀中藥如降香、當(dāng)歸、三七、麝香保心丸、通心絡(luò)等已發(fā)現(xiàn)有良好的作用，在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步評(píng)估這些中藥對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的影響以及對(duì)腫瘤生長(zhǎng)是否有促進(jìn)作用實(shí)屬必要。干細(xì)胞移植為心肌梗死的治療帶來了希望，活血化瘀中藥對(duì)干細(xì)胞移植后的炎癥反應(yīng)、局部微循環(huán)血供、細(xì)胞移植后的免疫排斥反應(yīng)有無作用，能否提高移植細(xì)胞存活率，都值得深入研究。

此外，活血化瘀藥理研究工作應(yīng)結(jié)合具體病證，研究其作用靶點(diǎn)。活血化瘀新藥開發(fā)應(yīng)避免低水平重復(fù)，加強(qiáng)其研制過程中的科技含量。
 

血瘀證與活血化瘀的基礎(chǔ)研究
 
中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 殷惠軍
 
中醫(yī)學(xué)辨證論治的思維模式?jīng)Q定了證侯研究在中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究中的核心地位。血瘀證基礎(chǔ)研究一直是中醫(yī)學(xué)和中西醫(yī)結(jié)合研究中較為活躍的領(lǐng)域。近50年來，血瘀證基礎(chǔ)研究的內(nèi)容涉及到血流動(dòng)力學(xué)、微循環(huán)、血小板功能、凝血功能、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、組織氧供、炎癥等方面，取得了較大進(jìn)展。血瘀證作為一種復(fù)雜的病理生理變化，往往涉及多系統(tǒng)、多器官的改變，企圖將其歸結(jié)為某一種物質(zhì)實(shí)體是不符合實(shí)際的，因此，我們的研究應(yīng)從中醫(yī)理論出發(fā)，立足于臨床實(shí)際，將整體論與分析論、微觀與宏觀緊密結(jié)合，重視多指標(biāo)相互合參，從多方位、多層次、多系統(tǒng)的變化及相互影響來闡發(fā)血瘀證本質(zhì)。

我們?cè)诠谛牟⊙鲎C基因組學(xué)研究的基礎(chǔ)上，采用蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)研究冠心病血瘀證患者活化血小板特異性功能蛋白的差異表達(dá)譜，篩選活化血小板差異蛋白，并以前期基因芯片篩選的血瘀證外周血淋巴細(xì)胞相關(guān)基因?yàn)榍腥朦c(diǎn)，以血小板活化或血小板活化與白細(xì)胞粘附為研究對(duì)象，研究目標(biāo)分子間相互作用的可能通路及其協(xié)同機(jī)制，最終探索目標(biāo)分子在冠心病血瘀證發(fā)生發(fā)展過程中扮演的不同角色。基于中醫(yī)辨證論治特色，以證候?qū)嵸|(zhì)研究為切入點(diǎn)，遵循因機(jī)立法、依法選方原則，選擇具有確切臨床療效的代表性活血化瘀中藥芎芍膠囊進(jìn)行干預(yù)機(jī)制研究，為有效活血化瘀藥物篩選和機(jī)制研究建立合理評(píng)價(jià)體系奠定基礎(chǔ)。
 

陳可冀院士活血化瘀成果豐碩
 
中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 王階
 
血瘀證與活血化瘀是當(dāng)前最為活躍的研究領(lǐng)域之一。在陳可冀院士帶領(lǐng)下，歷經(jīng)50余年攻關(guān)，形成了富有創(chuàng)新特色的理論體系，在國(guó)內(nèi)外產(chǎn)生了巨大影響?；仡櫻鲎C與活血化瘀研究歷程，將為我們提供深刻借鑒。

從古典中汲取

瘀”首見于《楚辭》。瘀，積血也（《說文》），乃血行失度，血脈不通所致。通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)，將血瘀證成因歸納為慢瘀、熱瘀、急瘀、毒瘀、老瘀、寒瘀、潛瘀等。近年來，提出存在“毒”邪致病或“瘀毒”從化致病的病因病機(jī)，進(jìn)一步拓展血瘀證理論。

從現(xiàn)代中延伸、創(chuàng)新

由于中醫(yī)學(xué)對(duì)血瘀證的認(rèn)識(shí)缺乏客觀描述和科學(xué)界定，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理生理特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)血瘀證與血液循環(huán)和微循環(huán)障礙、血液高黏滯狀態(tài)、血小板活化和粘附聚集、血栓形成、組織和細(xì)胞代謝異常、免疫功能障礙等有關(guān)。該研究緊扣現(xiàn)代生命科學(xué)前沿，其內(nèi)涵研究從血液流變學(xué)到炎癥相關(guān)性，再到基因蛋白組學(xué)水平，不斷深入。

規(guī)范血瘀證辨證、診斷

從上世紀(jì)80年代起，陳院士即開展血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)及定量診斷研究，影響深遠(yuǎn)。其中1986年的診斷標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用最為廣泛，1989年的血瘀證計(jì)量診斷標(biāo)準(zhǔn)首次采用多元線性逐步回歸分析得出，對(duì)提高中醫(yī)臨床研究水平具有重要意義。

創(chuàng)新血瘀證治療

病證結(jié)合治療血瘀證是陳院士從戰(zhàn)略高度出發(fā)提出的有效應(yīng)用中醫(yī)藥辨治現(xiàn)代疾病的依據(jù)。如今，活血化瘀防治心腦血管病理念深入人心，在此基礎(chǔ)上衍化而成的理氣活血、益氣活血、化痰活血等使活血化瘀方法得到不斷拓展，臨床療效進(jìn)一步提高。

研制血瘀證新藥

陳院士還對(duì)多種活血化瘀中藥有效成分和部位進(jìn)行深入系統(tǒng)研究，研制治療心腦血管病的新藥30種，自主開發(fā)10種。其中，芎芍膠囊是國(guó)內(nèi)第一個(gè)獲得預(yù)防冠心病介入治療后再狹窄II期臨床批件的新藥。是從經(jīng)典方劑中研發(fā)新藥，從復(fù)方中提取有效成分的典范。

活血化瘀研究碩果累累，形成了對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)理論的全方位現(xiàn)代解讀，推動(dòng)了中醫(yī)藥現(xiàn)代化進(jìn)程，成為中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合史上的里程碑。
 

陳可冀活血化瘀臨證運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)與案例
 
中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 張京春
 
陳可冀院士擅長(zhǎng)運(yùn)用活血化瘀法治療疾病，現(xiàn)將其活血化瘀法治療冠心病病案分析如下：

1．溫通活血治療冠心病支架術(shù)后反復(fù)狹窄病案體會(huì)：血脈因“寒則凝，溫則通”，常選用溫通活血的方法治療頑固性心痛。包含蓽撥、良姜、檀香、冰片、細(xì)辛在內(nèi)的我院中成藥制劑寬胸丸及寬胸氣霧劑，臨床療效顯著。

2．熄風(fēng)活血通絡(luò)治療冠心病痙攣型心絞痛案體會(huì)：西醫(yī)之不穩(wěn)定型心絞痛之因血管痙攣引起者與中醫(yī)之肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)似很相關(guān)。蟲類通絡(luò)藥性善走竄，剔邪搜絡(luò)，具有熄風(fēng)止痙作用，用于治療肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，痙攣抽搐病證甚為合適。

3．益氣養(yǎng)陰養(yǎng)血活血治療老年冠心病案體會(huì)：生脈散為治療氣陰兩虛之經(jīng)典用方。加用桃紅四物湯目的在于養(yǎng)血活血，尤適合于老年病患。陳師平時(shí)臨證時(shí)亦常加用益母草、丹參、防己、澤瀉以加強(qiáng)養(yǎng)血活血利水之功。從而避免大量應(yīng)用西藥利尿劑，防止老年人出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。

4．標(biāo)本兼治（益氣養(yǎng)陰活血利水）冠心病心衰案體會(huì)：陳師強(qiáng)調(diào)注重標(biāo)本緩急，合理使用活血化瘀法治療冠心病。如臨診急性心梗、不穩(wěn)定心絞痛及多種慢性疾病的發(fā)作期，陳師均主張先通后補(bǔ)，急則治標(biāo)；而對(duì)于平穩(wěn)期，則主張標(biāo)本兼治或以治本為要。

5．冠脈搭橋術(shù)后綜合調(diào)理案體會(huì)：選用生脈散與五苓散加減益氣養(yǎng)陰，活血利水標(biāo)本兼治保護(hù)心功能，并加用養(yǎng)血安神之品，為陳師臨證時(shí)常用冠心病心肌梗死后保護(hù)心臟的有效治法。
 

數(shù)據(jù)研究挖掘活血化瘀的多種關(guān)聯(lián)
 
中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 蔣躍絨
 
我們采用關(guān)聯(lián)規(guī)則這一數(shù)據(jù)挖掘方法，對(duì)陳師診治的277例辨證含血瘀證的醫(yī)案中，活血化瘀藥物的辨病、辨證、辨癥規(guī)律進(jìn)行了分析。

西醫(yī)病名與藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)，冠心病支架術(shù)后血瘀證應(yīng)用川芎、赤芍的置信度高達(dá)０．89， ０．83，二者配伍可視為治療冠心病支架術(shù)后的專病專方專藥，其次常用的活血藥依次為紅花、元胡、丹參；高血壓病血瘀證對(duì)應(yīng)的藥物依次為牛膝、赤芍、干地黃、川芎、丹參、紅花；心律失常血瘀證對(duì)應(yīng)的用藥依次為元胡、川芎、干地黃、丹參、當(dāng)歸。

對(duì)中醫(yī)病名與藥物的關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)，眩暈病對(duì)應(yīng)活血藥為牛膝、川芎；胸痹病對(duì)應(yīng)活血藥為川芎、赤芍、元胡、紅花、丹參；心悸病對(duì)應(yīng)活血藥物依次為元胡、丹參、赤芍。喘病對(duì)應(yīng)藥物依次為五味子、麥門冬、  茯苓、  澤瀉、  車前草、  黨參、  黃芪、  桂枝、益母草、  豬苓、  白術(shù)，其中活血藥為益母草。頭痛病對(duì)應(yīng)的活血藥依次為川芎、白芍、元胡。分析結(jié)果與陳師臨證注意兼顧疾病特點(diǎn)，靈活選用活血化瘀藥和科學(xué)配伍的特色基本相符。

對(duì)證候與藥物的關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)，氣滯血瘀證對(duì)應(yīng)的活血藥依次為川芎、赤芍、元胡；氣虛血瘀證對(duì)應(yīng)的活血藥依次為紅花、赤芍、丹參；陽(yáng)虛血瘀證對(duì)應(yīng)的藥物為當(dāng)歸、桂枝；陰虛陽(yáng)亢證對(duì)應(yīng)的活血藥為牛膝；痰瘀互結(jié)證對(duì)應(yīng)的藥物依次為赤芍、半夏、薤白等。

對(duì)藥物與癥狀的關(guān)聯(lián)分析顯示，冠心病出現(xiàn)心痛癥狀時(shí)，使用藥物置信度最高的是元胡、薤白、丹參。冠心病出現(xiàn)紫暗舌、黃苔時(shí)，赤芍的置信度為1；紫暗舌、畏寒，當(dāng)歸、桂枝的置信度均為1，說明血瘀有熱者，多選用赤芍，陽(yáng)虛血瘀者，多以當(dāng)歸、桂枝配伍溫經(jīng)活血。高血壓病頭痛，使用天麻、鉤藤的置信度為0．83，但頭痛與脈沉弦同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，其置信度上升為1，提示脈沉弦、頭痛可作為應(yīng)用天麻、鉤藤的辨證要點(diǎn)。

對(duì)陳老師使用活血藥的頻次進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，最常用的依次為赤芍、元胡、川芎、丹參、紅花，使用率均在23％以上。