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1．了解三焦的寒流熱病證及積聚、 氣的鑒別。 2．掌握肝著、腎著的概念及其證治。 本篇論述了五臟為病的證治，用以體現(xiàn)五臟為核心的辨證方法。其中既有中風、中寒等邪傷臟，又有氣血陰陽不和的病機。至于五臟的死脈論述，反映了人以胃氣為本的思想。篇中還論述了三焦為病與積聚等病。 篇中論述三焦竭部的思想，既有上、中、下三焦一部有病，可影響到其他二部，又有調理有病的一部，可解除其他二部病證的思想方法。本篇的重點在肝著、脾約、腎著三種病證的辨證論治思想，要看到辨證論治特殊性。 第一條 【原文】 肺中風者，口燥而喘，身運而重，冒而腫脹。 【詞解】身運：指身體運轉頭搖。 冒：指頭目眩冒。 【釋義】 風屬陽邪，性燥，風燥傷肺，津液被灼，津虧不行，肺氣壅滯，氣道不利，津不上承，氣不下降，故口燥而喘；肺主清肅治節(jié)，清肅之令不行，濁陰不降，清陽不升，故時作昏冒。肺失治節(jié)，宗氣被傷，氣機不利而衛(wèi)陽不得外達，故身運而重；肺氣不能通調水道，下輸膀胱，水氣外溢，浸漬肌膚，故身體腫脹。 【中心思想】本條論述肺中風的辨證。 【按語】陳言《三因方》云：“肺風之狀，多汗，惡風，色皓然而白，口燥而喘，逆氣，肩息，身重背痛，面脹腫，晝差暮甚，診在鼻，其色白”。此論對本條可謂有所補充，當互參。 陶葆蓀《金匱釋按》認為原文“中”字應讀平聲，因雜病以內因為主，與傷寒外邪中入的“中”字不同。此說甚有道理。 第二條 【原文】 肺中寒，吐濁涕。 【釋義】 肺居上焦為華蓋，又為嬌臟，肺中寒則胸陽不布，津液不行，凝聚而變生濁涕，肺開竅于鼻，肺氣不宣則鼻竅不利，故濁涕難從鼻出而轉道于口，故可見口吐濁涕。 【中心思想】本條論述肺中寒的辨證。 【按語】陳言《三因方》云：“肺中寒之狀，喜吐濁涎，氣短，不能極息，灑灑而寒，吸吸而咳?！贝苏摽裳a之不足，宜合參。 對于“濁涕”的理解，有人認為與肺痿之吐濁唾涎沫相似，二者一為肺中寒，一為肺中冷，皆陽氣不足、肺中虛寒所致?？梢姟疤椤辈荒軉渭兝斫鉃椤氨翘椤?。 尤怡《金匱要略心典》：“肺中寒，吐濁涕者，五液在肺為涕，寒氣閉肺竅而蓄臟熱，則濁涕從口出也?！?/p> 第三條 【原文】 肺死臟，浮之虛，按之弱如蔥葉，下無根者，死。 【釋義】 肺之平脈，如《素問·平人氣象論》所云：“平肺脈來，厭厭聶聶，如落榆英，曰脈平。”肺病極重，肺臟將死，肺陰已絕，肺臟真氣渙散，虛陽浮于上，故浮取脈虛，沉取弱如蔥葉，中空而又無根。此為肺之氣陰兩敗，故主死。 【中心思想】本條論述肺的真臟脈。 【按語】脈之無根有兩種解釋。一以尺部脈為根，人之有尺，猶樹之有根，尺脈候腎，內舍真陰真陽，既先天之命根；二以沉候為根，諸死臟見浮虛無根之脈，是因陰陽離絕，陽浮越于外無陰以濟所致。此條從“浮”“按”“下”來看，可理解為沉取，沉以候腎氣之根。肺主氣，而氣又根于腎，今在上之肺氣絕，在下之腎氣亦絕，故有此虛極無力的死脈。臨床尚需結合癥狀來診斷。如《傷寒論·辨脈法》載“若汗出發(fā)潤，喘不休者，此為肺先絕也”，《脈經》亦有“口張但氣出而不還”之論。四診合參，方能不誤。 第四條 【原文】 肝中風者，頭目 ，兩脅痛，行常傴，令人嗜甘。 【詞解】傴（yǔ）：駝背。傴者謂行走時常曲背垂肩，腰不能挺直之狀。 【釋義】 肝為風木之臟，其經布脅肋，連目系，上出額至巔頂。肝中風熱，風勝則動，風易從火化，風火擾動于肝，故頭目動。肝主筋，經脈下膈通脊，風火之邪消灼精血，脊背筋脈失其濡養(yǎng)而攣急不利，肝之經脈郁結不舒，故兩脅痛，行常傴。甘入脾，土氣沖和，則木氣條達。嗜甘者，正如《素問·臟氣法時論》云：“肝苦急，急食甘以緩之?！?/p> 【中心思想】本條論述肝中風的癥狀。 【按語】歷代醫(yī)家對此條注解不甚一致，曹穎甫認為血虛生風；高學山認為肝臟陰陽兩虛而中風；黃坤載認為“經氣壅塞”、“木郁風動”，各持其說，實因認識角度不同所致。 肝中風證候亦應結合陳言《三因方》所論“肝風之狀，多汗，惡風，色微蒼，頭目，左脅偏痛，嗜甘，如阻婦狀，筋急攣痹不伸，診在目，其色青?！迸c本條互參。 第五條 【原文】 肝中寒者，兩臂不舉，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得轉側，食則吐而汗出也。脈經、干金云：時盜汗，咳，食已吐其汁。 【詞解】舌本：一指舌根，一指舌體；此處應指舌體而言。 太息：指嘆長氣的意思。 【釋義】 肝主筋而司運動，肝中陰寒，留滯經脈，陽氣不得溫煦筋脈，則厥陰筋脈收引而為兩臂不舉。肝脈循喉嚨之后，絡于舌本，肝寒火弱，不能蒸血生津上潤于舌，故見舌本干燥。肝有寒則肝氣郁結，失其條達疏泄之性，故善太息以舒暢郁滯；肝脈上貫胸膈，寒氣閉郁肝，胸陽不宣，脈絡凝塞，則胸中痛，不得轉側。肝病傳胃，胃氣不降而上逆，故胃不受食，食則吐；氣逆而開，津隨之而泄，故吐而汗出。 【中心思想】本條論述肝中寒的癥狀。 第六條 【原文】 肝死臟，浮之弱，按之如索不來，或曲如蛇行者，死。 【詞解】如索不來：沉取脈象如繩索，郁阻堅勁，伏而不起，勁而不柔。 曲如蛇行：脈象如蛇行，彎曲之狀，雖左右奔引，卻無上下條達象，即亦伏且勁無柔和感之脈。【釋義】 肝之平脈，如《素問·平人氣象論》所說：“平肝脈來，耎弱招招，如揭長竿末梢，曰肝平?！边@是有胃氣之肝脈。肝病極重，陰血大傷，真氣將散。陰血少而不能充盈血脈，故浮取弱。陽氣少而不能通暢血脈，瘀而不行，故脈如繩索，郁阻堅勁，或委屈不前，彎如蛇行。此為肝之氣血兩敗，故曰肝死臟脈。 【中心思想】本條論述肝死臟的脈象。 【按語】注家對此條有不同的解釋。對“如索不來”的理解，周楊俊認為“今日不來但去，是直上下無胃氣”，尤怡認為“有伏而不起，勁而不柔之象”，曹家達解釋為“如繩索之弦急，忽然中止?！睂Α扒缟咝小保軗P俊理解為“出入勉強，有委而不前，屈且難伸之狀”，尤怡解釋為“左右牽引，而不能天矯上行，亦伏而勁之意?！辈芗疫_認為“即痙證發(fā)其汗，其脈如蛇之證，蓋筋脈以燥而強急也?！倍蛰嵘p認為痙病中脈如蛇，和此條脈如蛇預后各不相同，應結合四診八綱全面考慮才能正確的作出決定。指出了仲景脈法的靈活性，避免孤立片面的看問題，確有一定的啟示。 【教學參考】 吳謙《醫(yī)宗金鑒》：“肝中風寒之邪，若脈見浮之極弱，按之不弦，是失其肝之本脈也。今按之如索不來，曲如蛇行而去，夫索曲蛇行，去而不來，非皆肝之死脈乎？” 第七條 【原文】 肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之。臣儀等校諸本旋覆花湯方，皆同。 旋覆花湯方： 旋覆花 三兩 蔥 十四莖 新絳 少許 【詞解】蹈其胸上：蹈，有幾種解釋。一是用足踐踏之意，即從足，舀聲。二是認為蹈系 之誤，《說文》“ ，叩也”，如此 胸即叩擊胸部之意。亦有將“蹈”解為“動”。此外可理解為用手推揉按壓，甚則捶打胸部。 【釋義】 肝著，是肝經受邪而疏泄失常，其經脈氣血郁滯，著而不行的病證。因肝主藏血，性喜條達疏泄，若肝氣不足，風寒濕等邪氣便易痹阻于肝經，導致肝氣郁滯，血行不暢。肝脈又布脅絡胸，肝氣不暢，則胸中氣機不利，故其癥可見胸脅痞悶不舒，甚至脹痛、刺痛，若以手按揉或捶打其胸部，可使氣機舒展，氣血運行暫時通暢，則稍舒，故其人常欲蹈其胸上。本病在初起時，因為病在氣分，熱飲可助陽散寒，能使氣機通利，故但欲飲熱；肝著既成，則經脈瘀滯，雖熱飲亦不能暫減其瘀結，除蹈胸一時為快外，需投以旋復花湯。旋復花微咸性溫，能理氣舒郁，寬胸開結，尤善通肝絡而行氣；助以蔥管之辛溫，既能芳香宣濁以開痹，又能溫通陽氣而散結；新絳活血化瘀，為治肝經血滯之要藥，三味共煮頓服，氣行血行，陽通瘀化則肝著可愈。 【中心思想】本條論述肝著病的證治。 【按語】方中新絳，《神農本草經》未載，歷代注家認識不同。有的醫(yī)家認為是緋帛，即將已染成大紅色絲織品作新絳使用。而對染料則有不同的說法，唐宗海以茜草所染紅纓帽上的“紅櫻”作新絳；鄒澍、黃樹曾等認為系藏紅花所染；秦伯未則認為系用猩猩血染成的帽緯，據報導，當今云南地區(qū)又以纓哥花所染者為新絳。唯陶弘景稱絳為茜草，新絳則為新刈之茜草，其性味苦寒，入肝經以行血祛瘀，用治肝著及婦人半產漏下屬瘀血者，確有實效，可見以茜草作新絳在臨床實踐方面是有參考價值的。 旋復花湯為治絡瘀要方。《圣濟總錄》載有“治風寒客于肝經，膈脘痞塞，脅下拘痛，常欲蹈其胸上，名肝著，蹈胸湯方（枳實、薤白、橘皮、生姜、桔梗、甘草）”可用于肝著初起偏于氣滯者。又有王清任用血府逐瘀湯治“胸任重物”、陶葆蓀用通竅活血湯曾治愈常欲人足蹈其胸的驗案，都是在本方用法基礎上的進一步發(fā)展。 【教學參考】 [臨床應用] 《傷寒六書》用本方治妊婦頭目眩痛，壯熱心躁；《張氏醫(yī)通》用本方治崩漏鮮血不止；葉天士常用本方隨證加減，治療由于肝絡血瘀所致的多種病證，其驗案頗能啟迪臨床思路。葉氏用旋覆花湯之病證，多病程久，其證有消瘦、目黃、痞塊、失血、咳嗽、氣喘、脅痛、脘痛等；目前本方廣泛用于瘀血引起的胸脅痛（包括肋間神經痛、慢性肝炎、肝硬化所致者），以及月經不調，痛經和人流術后漏下不止，均可以之為基礎方靈活運用，有一定療效。慢性肺心病患者，右脅脹痛，不能呼吸轉側，喜熱飲，常以拳自捶，用旋覆花湯加味治療，其效亦佳。 冠狀動脈供血不足，證見陣發(fā)性心悸、心胸憋悶，以手捶拍方舒，苔膩、脈遲，其病機屬濕阻氣滯，心陽被遏者，可選本方合苓桂術甘湯加味以活血行氣，通陽祛濕；屬肝臟血瘀，血敗肉腐之肝膿瘍，可選本方合薏苡附子敗醬散加味。 魏念庭《金匱要略方論本義》：“肝著者，風寒濕合邪，如痹病之義也。痹在分肉，則為之痹，痹在血分，則為之血痹，痹在胸，則為之胸痹。以氣邪而凝固其血，內著于肝，則為之肝著也?！?/p> 第八條 【原文】 心中風者，翕翕發(fā)熱，不能起，心中饑，食即嘔吐。 【釋義】 心主火熱屬陽臟，風為陽邪，其性開泄。由于心經有熱，復中風邪，風熱相合，向外發(fā)泄，所以翕翕發(fā)熱；風熱內盛，壯火食氣，氣液被傷故精神疲困，不欲起立行動。風熱內擾，心胃以絡相通，熱干于胃，化燥傷津，和降失常，故雖覺饑餓，但拒納食物，食入則助熱而氣逆則吐。 【中心思想】本條論述心中風的癥狀。 【按語】注家對本條認識多不一致。有認為此處是錯簡；有認為實為“胃中風”，如陸淵雷用半夏瀉心湯或二陳湯加味治療此類病證有效；有認為系心火與胃脘痰飲所致；有認為心火犯胃，膽汁上逆所致；亦有單從火說，認為“火亂于中，而熱格于上”。然臨床辨證應全面考慮，故各說可互相參考。 有關治法，曹家達認為不宜寒涼熄風，只須防風黃芪導之外出，大黃甘草導熱下行即可。 第九條 【原文】 心中寒者，其人苦病心如噉蒜狀，劇者心痛徹背，背痛徹心，譬如蠱注。其脈浮者，自吐乃愈。 【詞解】心如噉蒜狀：噉，吃的意思。即心里難受好象吃蒜后心中嘈雜而辣之感。 蠱注：病證名。 【釋義】 寒為陰凝之邪，心中陰寒，寒凝脈絡，陽氣閉結，心火被郁，欲越而不得越，故心中有灼辣而如噉蒜之感。如病情進一步加劇，陰寒上盛，心陽閉阻，無力鼓動氣血運行，胸背氣機閉塞不通，故心痛徹背，背痛徹心，如同蟲咬一樣痛苦難忍。如其人脈浮者，主陽氣能伸，陰寒有外出之機，病者自己作吐，乃陽氣伸展而邪從上越，故當愈。 【中心思想】本條論述心中寒的辨證及預后。 【按語】對本條的看法，周揚俊認為猶胸痹痛；陸淵雷認為屬“胃中寒”。臨床上確有些心病而表現(xiàn)出胃脹胃痛等胃部不適，但從心從胃仍當四診合參方能定論。 第十條 【原文】 心傷者，其人勞倦，即頭面赤而下重，心中痛而自煩，發(fā)熱，當臍跳，其脈弦，此為心臟傷所致也。 【釋義】 主心血，血生于氣，心血不足，氣無所附，則導致氣血內傷，癥見勞倦疲乏；稍有勞倦，心陽即浮于上，故癥見頭面赤；上盛則下虛，中氣不足則腰及下肢沉重無力；血虛不養(yǎng)于心，熱動于中，故心中痛而發(fā)熱煩躁；心陽浮動于上，不能鎮(zhèn)攝下焦之陰與水寒之氣，水氣蠢蠢欲試，故當臍跳動，有如奔豚欲作之癥。脈弦，是心之氣陰兩傷，不能濡養(yǎng)經脈，且弦脈主陰、主水，故此為心臟傷所致也。 【中心思想】本條論述心傷的脈證。 【按語】本條病機，“心傷”者，尤怡主心虛失養(yǎng)；曹家達認為屬營虛證；高學山主心氣、心血兩傷，與理為切。“當臍跳”者，尤怡認為心虛于上而腎動于下；曹氏則認為心陽虛而沖氣上僭；高氏則認為心氣虛，濁陰上乘陽位，魏念庭則認為心與小腸相表里，小腸屬脾，土為火之子，母病及子而有是證。本條仲景未出方劑，后世有不同見解，然總以辨證論治為原則，不必拘泥一方一藥。 第十一條 【原文】 心死臟，浮之實如丸豆，按之益躁疾者，死。 【釋義】 由于心血枯竭，心陽浮動，血脈失去溫潤和調之象，所以脈浮取堅硬躁急，如手丸麻豆，而按之益躁急不寧。此為陰氣已絕，心氣渙散，故主死。 【中心思想】本條是論述心死臟的脈象。 【按語】本條當與心死證合參方為全面。如《傷寒論·辨脈法》“陽反獨留，形體如煙熏，直視搖頭者，此為心絕也?！迸R床尚可見到肩息、昏瞀、舌短、口開、面黑如黧等。 第十二條 【原文】 邪哭使魂魄不安者，血氣少也；血氣少者屬于心，心氣虛者，其人則畏，合目欲眠，夢遠行而精神離散，魂魄妄行。陰氣衰者為癲，陽氣衰者為狂。 【詞解】邪哭：屬精神失常，無故悲傷哭泣，有如邪鬼作祟，故稱邪哭。 【釋義】 《靈樞·本神》篇說：“隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄?！庇指尾鼗?，肺藏魄，血虛則肝無所藏，不能隨神往來而魂不安，氣虛則肺不斂，不能并精而出入故魄不藏，所以出現(xiàn)神氣不寧的精神病變。血雖屬肝藏，氣雖屬肺主，而血氣之主宰，皆歸于心，因心為君主之官，神明出焉，主明則下安，主不明則十二官危。因血氣少而心神失于主宰，膽氣亦不足，故其人心虛神怯，畏懼恐怖。心氣不足，肝血虛少，精氣不能上注于目，故合目欲眠；心神不斂，精氣渙散則魂魄失統(tǒng)，魂不守舍，魄不安宅，故精神魂魄浮蕩無依，癥見夢遠行等精神失常的病變。如果病情進一步發(fā)展，陰氣虛者可以轉變?yōu)榘d證，陽氣虛者可以轉變?yōu)榭褡C。 【中心思想】本條論述精神錯亂的病證。 【按語】從本條亦可以看出仲景對精神異常病證的唯物觀，從病理學的角度對其作了深入分析，這對崇信鬼神的迷信思想是個有力的批判。 有關“陰氣衰者為癲，陽氣衰者為狂”歷代注家岐義甚多。有的學者把“衰”訓為“蓑”，作“重疊”解；也有認為“衰”當作“裒”字之誤，訓為聚集而與“重”義相通。這些都是順從《難經·二十難》“重陽者狂，重陰者癲”的理論來訓解的。也有的學者認為原文之“陰陽”指部位而言，或邪入于陽、入于陰而為狂癲；有也認為陰陽指正氣，非指邪氣等?？贾凇秲冉洝?，狂有虛實之論；驗之于臨床，癲狂確有虛實不同證候。所以《難經》言其實，《金匱》論其虛，可見仲景所論是有所發(fā)展的。 第十三條 【原文】 脾中風者，翕翕發(fā)熱，形如醉人，腹中煩重，皮目 而短氣。 【詞解】煩重：心煩而腹重，一解為腹重為甚。 【釋義】 風為陽邪，脾主四肢肌肉與胃相合，營衛(wèi)之氣又源于脾胃，故脾中風熱，見翕翕發(fā)熱，四肢不收。脾為濕土，為陰中之至陰，脾主大腹，今風熱干及于脾臟，脾氣郁遏，水濕不化，陽氣不能宣達，清陽不能上升，故頭目眩暈，且身體困重如同醉人一般，濕停陽郁不伸，故腹中煩滿重脹。上下眼胞屬脾，風勝于脾，風勝則動，故眼胞皮膚跳動，甚至眼皮浮腫或肢體肌肉而動。脾不運濕，濕阻氣機，呼吸不利故短氣。 【中心思想】本條論述脾中風的辨證。 【按語】按陳言《三因方》對脾中風的歸納，應有人迎與右關上，脈浮而微遲，多汗惡風，四肢怠惰，皮肉動，發(fā)熱，短氣，不欲飲食，嗜臥如醉人，診在唇，其色黃。且陳言對“胃中風”亦有較詳的論述，可相互參考。 本條治法，曹家達《金匱發(fā)微》認為可與越婢加術湯。 第十四條 【原文】 脾死臟，浮之大堅，按之如覆杯潔潔，狀如搖者，死。臣儀等詳五臟各有中風中寒，今脾只載中風，腎中風中寒俱不載者，以古文簡亂極多，去古既遠，無它可以補綴也。 【詞解】按之如覆杯潔潔：形容脈象中空，如復空杯，其中絕無涓滴之水。 【釋義】 《素問·平人氣象論》說：“平脾脈來，和柔相離，如雞踐地，曰脾平”指出脾臟平脈應從容和緩而有神。若脾臟之氣絕，不運化水谷，飲食停聚，化源則敗，氣血無以充養(yǎng)，脈氣自然失和。浮取大堅乃脾陰虛，虛陽外浮，又與飲食停聚，化熱外蒸相合。按之中空乃脾陽將絕。脾氣微弱，時有而化食，時無而中止，故脈來搖蕩不定，乍疏乍數，或左或右。此為脾之陰陽敗散之象，故曰死臟脈。 【中心思想】本要論述脾死臟的脈象。 【按語】此條繼承了《素問·平人氣象論》“死脾脈來，銳堅如鳥之喙，如鳥之距，如屋之漏，如水之流，曰脾死”理論。也即是后世所論“七絕脈”中的“雀啄脈”。《脈經·卷四》指出：“病人脾絕，十二日死，何以知之？口冷足腫，腹熱臚脹，泄利不覺，出無時度”，仲景《傷寒論·辨脈法》亦有脾絕證之論，均當互參。 第十五條 【原文】 趺陰脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約，麻子仁丸主之。 麻子仁丸方 麻子仁二升 芍藥半斤 枳實一斤 黃一斤（去皮） 厚樸一尺（去皮） 杏仁一升（去皮尖，熬，別作脂） 上六味，末之，煉蜜和丸梧子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。 【釋義】 趺陽脈候脾胃之氣，其脈浮而澀，浮是舉之有余，為陽脈，主胃氣強盛；澀是按之滯澀而不流利，為陰脈，主脾臟津液不足；胃氣強，傷于脾，脾陰弱，能食而不能運化，津液不能敷布，故腸道失潤而大便干結，膀胱為其所迫則小便頻數；胃強而脾弱，這是脾約證的病理特點。治以麻子仁丸泄熱潤燥，利氣通便。方中大黃泄熱通便，治胃氣之強；芍藥、麻子仁滋陰潤燥，治脾陰之弱；枳實、厚樸理脾肺之氣，以行津液；杏仁潤燥而利肺氣，以通幽導便；以蜜為丸，意在甘緩潤下，陽明燥熱得泄，太陰津液得滋，脾約可愈。 【中心思想】本條從趺陽脈象論述脾約的病機、癥狀及治法。 【按語】本條亦見于《傷寒論》陽明病篇。 脾約之證乃胃強脾弱，故應于“胃家實”與“脾陰虛便秘”二證相鑒別。胃家實者，邪犯陽明，痞、滿、燥、實、堅為主，故以大承氣攻下通腑泄熱。脾陰虛者，形體消瘦，皮膚干燥，口干消渴，治以甘淡養(yǎng)陰為主，多用沙參麥冬湯可愈。而麻子仁丸攻下之中寓有滋潤之意，對后世溫病學家啟發(fā)甚大。如吳鞠通治陰虛便秘的增液湯，實從本方之義而來。 【教學參考】 魏荔彤《金匱要略方論本義》：“……趺陽者，胃脈之會也。見浮，胃中之陽盛可知；見澀，脾中之陰虛可知。脾胃表里相關之證也。逼汗于外者，此也；迫小便之數者，亦此也。浮盛之胃熱與澀虛之脾陰相搏，則津液日耗，大便必難，其脾燥而不能運，遂約省所出，漸至于無。此仲景主之以麻仁丸以潤燥和脾為義也，主以麻仁潤燥滑腸，杏仁厚樸下氣寬中，芍藥收陰行血，枳實破堅，大黃推積，無非為胃家泄其盛而實之邪，則脾家之真陰可存，不致立竭而已。” 第十六條 【原文】 腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣一作表裹冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。 甘草干姜茯苓白術湯方： 甘草 白術 各二兩 干姜 茯苓 各四兩 上四味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腰中即溫。 【詞解】著：此處音義同“著(zhuó)”，留滯附著之意。 【釋義】 腎著，即寒濕痹著于腰部所致，因腰為腎之外府，故名腎著。其形成的原因是“身勞汗出，衣里冷濕，久久得之”。身勞汗出，陽氣易虛，衣里冷濕，則寒濕之邪易留著于腰部，久久得之，說明病程較長。寒主收引凝滯，濕性重濁而粘滯，寒濕所傷，陽氣被郁，故腰以下冷痛，如坐水中，形如水狀，腰部沉重如帶五千錢重物，轉動不靈，四肢困重。寒濕傷于腰之外府，未及腎之本臟，故氣化如常，津液自布，所以口不渴，小便自利，飲食亦未受影響；因濕傷于下，病在下焦。論其治，不需溫腎之本臟，而以祛除腰部經絡寒濕為主。以腎著湯溫行陽氣，散寒除濕，即所謂燠土利水。方中干姜辛溫散寒而振奮陽氣；茯苓、白術健脾祛濕；甘草健中益氣以祛濕邪。四味相伍，溫脾腎之陽，散陰寒濕邪，正氣旺而寒濕去，則腎著可愈。 【中心思想】本條論述腎著病的成因和證治。 【按語】歷代醫(yī)家對腎著病機有不同看法：尤怡等認為病在腎之外府，不在腎之中臟，故用燠土勝水法。而周揚俊則認為腎氣本衰，而后濕氣得以著之，病在下焦而用中焦藥者，認為人之陽氣，原于下而盛于中。近代也有認為腎陽不振，水濕泛溢為病，以及脾陽不運，寒濕停留為病者。然而從整體觀來看，臟腑之間均有著不同的聯(lián)系，各種藥物又并非只歸于一經，故腎著雖以腎之外府為主，亦不能割舍其臟腑，綜合諸說，貫通一線，就能全面理解了。 本方又名腎著湯，后世醫(yī)家有用此方治療嘔吐腹瀉，妊娠下肢浮腫，或老年人小便失禁，男女遺尿，婦女年久腰冷帶下，以及老人頑固性坐骨神經痛等，體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的辨證論治特點。 【教學參考】 尤怡《金匱要略心典》：“腎受冷濕，著而不去，則為腎著。身重，腰中冷，如坐水中，腰下冷痛，腹重如帶五千錢，皆冷濕著腎，而陽氣不化之征也。不渴，上無熱也；小便自利，寒在下也；飲食如故，胃無病也；故曰病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之。蓋所謂清濕襲虛，病起于下者也。然其病不在腎之中臟，而在腎之外府。故其治法，不在溫腎以散寒，而在燠土以勝水。甘、姜、苓、術，辛溫甘淡，本非腎藥，名腎著者，原其病也?！?/p> [臨床應用] 本方尚可治療腰間水氣、陰唇水腫、胞痹、小便不利、鼻出清涕等。后世醫(yī)家常用本方治療泄瀉（包括慢性胃腸炎，腸功能紊亂），妊娠下肢浮腫、遺尿、小便失禁、婦女年久腰冷帶下及坐骨神經痛等病證，屬脾陽不足而有寒濕者。治泄瀉可加茯苓、澤瀉、桂枝、附子；治帶下加黨參、炒山藥、柴胡、炒芡實；治遺尿加益智仁、桑螵蛸、烏藥、附子；下肢浮腫可合用防已茯苓湯。 第十七條 【原文】 腎死臟，浮之堅，按之亂如轉丸，益下入尺中者，死。 【詞解】 亂如轉丸：形容脈象躁動，如彈丸之亂轉。 【釋義】 腎脈本當沉實有力，今見浮之堅，脈不沉而外浮，輕取堅而不柔和，重按之亂如轉丸，躁動不寧，尺部尤為明顯，此乃真氣不固而外越，元陰元陽將脫，故主死。 【中心思想】本條論述腎死臟的脈象。 【按語】本條源出《素問·平人氣象論》“死腎脈來，發(fā)如奪索，辟辟如彈石曰腎死?！迸R證實踐還當脈證合參，以防誤人性命。故《傷寒論·辨脈法》與《脈經·診五臟六腑氣絕證候》篇等均可參考。本篇所缺腎中風、腎中寒二條，后世《三因極一病證方論》中均有論述，可作參考。 第十八條 【原文】 問曰：三焦竭部。上焦竭善噫，何謂也？師曰：上焦受中焦氣，未和，不能消谷，故能噫耳。下焦竭，即遺溺失便。其氣不和，不能自禁制，不須治，久則愈。 【詞解】三焦竭部：三焦各部所屬臟腑的機能衰退，陰血衰竭。 噫：噯氣。 【釋義】 三焦之一部所屬的臟腑生理機能衰退，則會影響其他部，出現(xiàn)受影響部的病癥。如上焦心肺的機能衰退，而反出現(xiàn)噯出食氣的中焦癥狀，其原因是上焦心肺功能衰退，氣化治節(jié)失常，中焦脾胃精微之氣不能上達，陳腐之氣聚于中焦，故經常噯出食氣。下焦腎、膀胱以及大小腸機能衰退，不能制約二便，故見遺尿或大便失禁。但由于上焦心肺功能衰退，榮不能守，衛(wèi)不能固，其氣不和于下而致下焦失其制約，二便失禁。本證不須治療下焦，須待上焦心肺正氣恢復，榮衛(wèi)之氣調和，上焦得治，則下焦自安。 上焦受氣于中焦，下焦受氣于上焦，三焦是相互作用，相互維系的。三焦發(fā)病，是相互影響，相互傳變的。如上焦心肺的氣血不和，可以引起中焦發(fā)病。上焦心肺血氣不和，也可引起下焦發(fā)病。在治療過程中，調和上焦心肺之血氣，使五臟元真通暢，既能治療中焦善噫，又能治療下焦遺尿失便。在辨證過程中，要看其整體，考慮到疾病的傳變，認清疾病的局部和整體的關系，才能制訂出全面的治略原則。 【中心思想】本條論述三焦之氣不和的辨證。 【按語】歷代注家對“不須治，久則愈”有不同的看法。如吳謙等認為可能是脫簡，成文句次第錯亂，或提出存疑。程林等認為是待營衛(wèi)調，陽氣降，正氣復則自愈，不必藥物治療。陳念祖等認為不須治其下焦或上焦，但須調治中焦。徐彬則提出“若遺溺失便，果屬下焦腎虛，亟當益火之源，以消陰翳，何云不須治也?！弊⒓译m看法各異，但從事于臨床，亦不必拘泥，當靈活對待，以不離辨證論治為原則。 第十九條 【原文】 師曰：熱在上焦者，因咳為肺痿；熱在中焦者，則為堅；熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通，大腸有寒者，多鶩溏；有熱者，便腸垢。小腸有寒者，其人下重便血，有熱者，必痔。 【詞解】堅：指大便堅硬。 淋秘：淋指小便淋瀝澀痛；“秘”指小便癃閉不通。 鶩溏：鶩即鴨。鶩溏，即鴨溏，形容大便如鴨之大便，水糞雜下。 腸垢；指粘液垢膩的糞便。 【釋義】 肺為華蓋而居上焦，熱在上焦，肺失清肅則氣逆而咳，久咳津氣俱傷，燥火內盛，肺葉失潤，肺葉痿弱而成肺痿。脾胃同居中焦，熱傷于中州，消灼脾胃之陰津，升降失司，腸道失潤，大便燥結堅硬。熱在下焦，腎與膀胱受累，熱灼絡脈，迫血妄行，故尿血；熱結氣分，氣化不行，煎熬尿液，故尿少而赤疼，或熱煉成砂淋、石淋與尿閉等證。 大腸為傳導之官，其病則為傳導功能失職，臨證應分辨其寒熱，大腸有寒，水谷不分，則水糞雜下而為鶩溏。大腸有熱，燥傷腸液，澀滯不行，則為腸垢，故大便粘滯而穢，或便膿血。小腸為受盛之官，病則受盛化物功能失常，故小腸有寒，陽不化陰，濁陰停滯，陽虛氣陷而不能統(tǒng)攝陰血，則見下重便血；小腸有熱，熱移廣腸，蓄于肛門，則為痔瘡。 【中心思想】本條論述三焦的熱證和大小腸的寒熱證。 【按語】本條論述的三焦和大小腸病證，只是舉例而言，當舉一反三，不必泥于條文。如肺痿、大便堅及尿血、癃閉等證臨床也有屬寒者，下重便血也有屬熱者，痔瘡亦有寒熱之分，故臨床實踐當以辨證為主。 亦有學者認為此條文有錯簡，如日人丹波元堅提出：“疑此條大腸小腸，系于傳寫互錯。……今大小易置，其義始瞭?！逼湔f也僅供參考。因大腸有熱亦從小腸而來，濕熱下注于直腸肛門而為痔，于理亦通。 第二十條 【原文】 問曰：病有積、有聚、有氣，何謂也？師曰：積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時，展轉痛移，為可治，氣者，脅下痛，按之則愈，復發(fā)為 氣。諸積大法，脈來細而附骨者，乃積也。寸口，積在胸中；微出寸口，積在喉中；關上，積在臍旁；上關上，積在心下；微下關，積在少腹；尺中，積在氣沖。脈出左，積在左；脈出右，積在右；脈兩出，積在中央。各以其部處之。 【詞解】 氣:即谷氣，指小谷之氣停積留滯之病。 諸積：包括《難經·五十六難》所稱五臟之積，即心積曰伏梁；肝積曰肥氣；脾積曰痞氣；肺積曰息賁；腎積曰奔豚。其病由皆由氣、血、食、痰、蟲等的積滯所引起。 上關上：關上即關部，上關上，指關脈的上部。 下關：指關脈的下部。 氣沖：即氣街，穴名，在臍腹下橫骨兩端，鼠豀穴上三寸，此處代表部位。 【釋義】 本條論述積、聚、氣的區(qū)別和積病的脈診。積和聚有區(qū)別：積病在臟，由于氣滯血瘀，陰凝積結所致，所形成的痞塊，推之不移，痛有定處。聚病在腑，由于氣郁而滯，感寒而聚，偏聚于腑，故痛無定處，發(fā)作有時，推之能移，時聚時散。從病情重輕而言，積在臟屬陰，累傷血分，氣血漸積，積塊可由小到大，按之硬，病根較深難治；聚病在腑屬陽，損在氣分，聚塊大小不定，按之柔，病根較淺易治。氣即食積之病，由于谷氣壅塞脾胃，肝郁不舒，故脅下痛，腹?jié)M噯氣或嘔惡，若按摩之則氣機得以舒通，脅痛可得以緩解，但不久氣又因滯而復結，再作脅痛，故須消食導滯，谷氣得消，脅痛方能根治。 診斷積病的重要方法，脈來細而附骨為積病。因為積病多由氣血痰食陰寒凝結，氣郁血瘀，病在臟在陰，氣血營衛(wèi)不能上行外達，故脈多沉細而不起，好象附著于骨上?？梢愿鶕}沉細出現(xiàn)的部位，診斷積病的部位。如寸口脈沉細，積病在胸中，因寸口主胸中疾患；寸口微上脈沉細，積病在喉中；關位脈沉細，積病在臍旁，關位微上脈沉細，積病在心下；關脈微下脈沉細，積病在少腹；尺部脈沉細，積病在氣沖；沉細脈象在左脈出現(xiàn)，積病在身體左側；沉細脈象在右脈出現(xiàn)，積病在身體右側；沉細之脈在左右兩側出現(xiàn)，積病在中央。治療積病的立法處方，要根據不同部位，用不同的方法治療。 【中心思想】本條論述積、聚、 氣的區(qū)別和積的脈診。 【按語】本條有關積、聚病的鑒別診斷與《難經·五十五難》的精神是一致的。二者在病機和治療上有一定的聯(lián)系。聚病日久，氣病及血，可轉化為積，而積病早期，治療及時得當，病可由血轉氣，由臟出腑，病即由重轉輕。由于氣為血帥，血為氣母，氣行則血暢，氣滯則血瘀，故治血當理氣，行氣當養(yǎng)血，所以臨床上往往積聚并提。至于具體治療，本書有下瘀血湯、桂枝茯苓丸、大黃蟲丸等方劑可與此互參。氣之病雖有疼痛，但與積聚之疼痛迥異，不可混淆。 氣之治，后世常用越鞠丸、六郁湯，每有良效。 對于脈診以辨積病部位之文，朱震享等認為與《素問·脈要精微論》尺膚診以判斷病位的精神是一致的。此說有理論依據，值得深入研究。 本篇論述了五臟風寒和真臟脈象、三焦各部病證及臟腑積聚脈證。 風熱與陰寒兩種性質不同的病在五臟，會出現(xiàn)各臟不同的病理變化。五臟之風寒和真臟脈，說明在臟腑病機辨證過程中，一要辨準疾病的部位，二要辨清疾病的性質，三要辨明疾病的程度?？梢娭倬八摷仁俏迮K證候歸類的一種方法，也是臟腑經絡辨證要旨的具體體現(xiàn)。本篇對肝著、腎著、脾約三病的理法方藥論述的較為完整（三者鑒別見下）。這三病的辨證論治，說明臨證實踐，不僅要掌握辨證論治的一般規(guī)律，而且要掌握辨證論治的特殊規(guī)律。 由于五臟六腑分屬于三焦，因此三焦各部病證，均離不開相關臟腑。而五臟六腑又交相貫通，相生相克，故上中下三焦相互為用，彼此制約，平衡協(xié)調，在病理上則互相影響，相互傳變，指出臨床實踐要著眼于整體。 本篇指出了積、聚、氣的各自特點，以認識難攻難克之病，并論述了積病的主脈及其脈出之處，以定積之部位。均是在《內經》、《難經》理論基礎上的進一步發(fā)展與運用，對臨床具有一定的指導意義。 肝著、腎著、脾約的鑒別
【復習自測】1．如何理解五臟中風中寒證？ 答：①指風寒之邪直中于五臟中的某一臟而引起該臟功能嚴重紊亂的一類疾病。 ②該臟正氣虧虛為主因，風寒只是其誘發(fā)條件。 2．肝著的病因病機和治法方藥是什么？ 答：①病因病機：風寒濕邪氣因肝氣不足而侵襲經脈，痹阻肝經，導致肝氣郁滯，血行不暢。 ②行氣活血，通陽散結。 ③旋復花湯主之。方藥：旋復花三兩，蔥十四莖，新絳少許。 3．腎著的治法特點是什么？試結合證候、病因、病機和治則方藥加以分析。 答：①特點是“燠土以勝水”，不必溫腎。 ②寒濕侵襲腰部肌腠，留著不去，引起腰部冷痛、沉重的病證。 ③因寒濕留著腎之外府而得名。 ④重用干姜之溫，白術之燥，合茯苓、甘草利濕和中，皆脾胃之藥。 4．脾約的病因、病機和治則方藥是什么？ 答：①脾約是胃強脾弱，脾受胃制，津傷不布，腸道干澀，大便秘結的病證。 ②癥狀是大便干結，小便頻數。趺陽脈浮而澀。 ③胃熱氣盛，脾被胃約。 ④麻子仁丸。 5．五臟死脈的特點是什么？ 答：①五臟死脈的特點都具有無根、無胃氣的特點。 ②肺死臟之“下無根”；肝脈之“如索不來”；心脈之“按之益躁疾”；脾脈之“如覆杯潔潔”；腎脈之“按之亂如轉丸”。 6．以原文為例，試從三焦病證痰中醫(yī)辨證論治特點。 答：①原文第十八條、十九條，論三焦的辨證。 ②上焦受氣于中焦，下焦受氣于上焦，三焦是相互作用，相互維系。三焦發(fā)病相互影響，相互傳變。 ③辨證過程中，要從整體出發(fā)，考慮疾病的傳變。認清疾病的局部和整體的關系。 |
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