路志正教授治療炎性腸病性關(guān)節(jié)炎的辨證體會

五象之鷹 2012-04-13

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       炎性腸病性關(guān)節(jié)炎(arthritis with inflammatorybowel disease)主要指的是由潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecolitis，uc)和克羅恩病(Crohn’S disease，CD)兩種炎性腸道疾病所引起的關(guān)節(jié)炎。潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病常一起統(tǒng)稱為炎性腸病。因兩者均與免疫有關(guān)。具有許多共性，如病因和發(fā)病機制均不清楚，臨床表現(xiàn)都具有慢性遷延、反復(fù)發(fā)作、不易根治的特點。潰瘍性結(jié)腸炎組織學(xué)檢查呈炎癥性反應(yīng)，固有膜全層侵害，同時?？梢娒訝€、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細胞減少及上皮變化。克羅恩病可見淋巴細胞浸潤、肉芽腫形成、裂隙狀潰瘍與黏膜下層增寬等表現(xiàn)。炎性腸病患者的}Il ．陽性率并不比正常人高，而合并脊柱炎的炎性腸病患者大約有50％～70％為H1 ．陽性。潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病的關(guān)節(jié)表現(xiàn)相似，包括外周關(guān)節(jié)炎和中軸關(guān)節(jié)病變，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外或腸道外其他臨床表現(xiàn)。常以侵犯下肢大關(guān)節(jié)為主，并有單側(cè)、非對稱性的特點，血中類風(fēng)濕因子陰性。屬于脊柱關(guān)節(jié)病范疇。該病反復(fù)發(fā)作，目前西醫(yī)沒有根治的方法。
炎性腸病性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)文獻中無相似病名的記載，但其典型的腸道和關(guān)節(jié)臨床表現(xiàn)在許多古典醫(yī)籍中有類似的描述?，F(xiàn)代多數(shù)學(xué)者認為宜將本病歸屬“痹病”范疇中的“腸痹”或“痢風(fēng)”加以辨證分析，也有將炎性腸病歸于“久瀉”、“痢后風(fēng)”范疇。筆者是全國第三批名老中醫(yī)經(jīng)驗繼承人，師從我國著名中醫(yī)路志正教授，路老長期從事臨床工作，對于炎性腸病性關(guān)節(jié)炎的研究頗有造詣，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治對于本病獨特的治療優(yōu)勢。下面將筆者從師學(xué)習(xí)中的體會作一介紹，以饋同道。

      辨證論治

路老認為炎性腸病性關(guān)節(jié)炎是脾胃虛弱，或邪犯胃腸使脾胃運化失常，氣血不足，或邪氣閉阻經(jīng)脈，肢體失于濡養(yǎng)而致，臨床以腹脹、腹痛、腹瀉、膿血便伴有腰背四肢肌肉關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形為主要特征的疾病。一般進展緩慢，反復(fù)發(fā)作。該病早期常伴腹痛、腹瀉、有關(guān)節(jié)肌肉疼痛等。以濕熱更為多見，以后胃腸癥狀雖然可能消失。但腰背、四肢肌肉關(guān)節(jié)可以持續(xù)疼痛。甚至逐漸畸形。本病屬于本虛標實之證，早期病勢較急，以標實為主；慢性期易復(fù)感，病程遷延，日久難愈，繼而損傷脾、胃、肝、腎臟腑之氣，以本虛為主。常起于胃腸，而傷腰背、四肢肌肉關(guān)節(jié)，最終又導(dǎo)致多臟器受損，因此臟病先見于里后見于表而表里病同見，證候紛繁復(fù)雜。
       1．濕毒蘊結(jié)證多見于本病急性期或急性復(fù)發(fā)，為濕熱毒氣蘊結(jié)腸胃，使關(guān)節(jié)肌肉失于濡養(yǎng)而致。癥狀：低熱，身重，腹脹，腹痛，腹瀉，里急后重，大便黏膩臭穢，惡心嘔吐，腹部瘸瘕痞塊，腰背疼痛，膝踝關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，不可觸，屈伸不利，或關(guān)節(jié)游走疼痛，足趾手指漫腫疼痛，目赤腫痛，心煩口渴，溲黃味重，口舌潰瘍，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜祛濕解毒，通絡(luò)止痛。方藥以葛根芩連湯合宣痹湯加減。處方：葛根15g，秦皮10g，黃柏10g，黃連10g，防己10g．滑石30g，炒薏苡仁30g，連翹15g，梔子8g，半夏10g，晚蠶砂15g，赤小豆15g，赤芍10g，丹皮lOg，敗醬草18g，甘草lOg。加減：腹脹加佛手10g，八月扎12g；腹痛劇烈加延胡索12g，白芍15g；發(fā)熱加生石膏(先煎)30g，知母10g；目赤腫痛加谷精草12g，夏枯草20g；上肢關(guān)節(jié)腫痛加桑枝15g，忍冬藤18g；下肢關(guān)節(jié)腫痛加車前草15g。白茅根15g。中成藥：葛根芩連微丸，每次1g，每日3次，口服；合滑膜炎沖劑，每次12 g，每日3次，口服。臨床體會：此證常常是胃腸癥狀在先，而關(guān)節(jié)受累在后，熱毒征象突出，綜合全身表現(xiàn)，胃腸濕毒重于關(guān)節(jié)肌肉癥狀，用藥時偏治胃腸。
       2．濕熱迫血證本證是炎性腸病性關(guān)節(jié)炎中急重的證候。多為濕熱毒邪不解，久居胃腸，迫血妄行，濕熱交結(jié)，經(jīng)脈不通，而導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛。主要表現(xiàn)在胃腸濕熱毒邪，迫人營血；關(guān)節(jié)紅腫熱痛，肌膚起有紅點或紫斑。癥狀：發(fā)熱，腹痛，腹脹，大便紅黃相間或有黏液膿血便、里急后重，瘢瘕痞塊，肛門灼熱紅腫疼痛或見鮮血，手足心熱，心煩失眠，納少，腰背疼痛，關(guān)節(jié)紅腫，不能屈伸，皮膚斑疹，不惡風(fēng)寒，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱涼血，祛濕通絡(luò)。方藥為白頭翁湯合四妙丸加減。處方：白頭翁15g，秦皮10g，黃柏lOg，黃連lOg，生薏苡仁30g，川牛膝15g，地榆15g，地骨皮15g，丹皮10g，玄參15g，茜草10g，白茅根15g，三七粉(沖)3g，冬瓜皮子各15g，艾葉5g，生甘草6g。加減：大量黏液膿血便加白及12g，灶心土(先下、包煎)30g；肛門灼熱紅腫疼痛甚或潰爛鮮血加敗醬草30g，青黛3g，槐角lOg；瘢瘕痞塊加三棱、莪術(shù)各lOg；皮膚斑疹加地丁15g，蒲公英15g；關(guān)節(jié)疼痛加秦艽、雞血藤各15g。中成藥：荷葉丸，每次9g，每日2次，口服；四妙丸，每次6g，每日2次，VI服。皮膚斑疹加銀翹解毒顆粒，每次5g，每日2次，VI服；肛門紅腫潰爛可外用錫類散。臨床體會：本證病機關(guān)鍵在于濕熱之毒迫血妄行，濕熱交結(jié)于關(guān)節(jié)。此胃腸血證急暴，當速清熱解毒，涼血通絡(luò)，急治胃腸，兼顧關(guān)節(jié)；欲止血，先清熱，熱毒不清，妄血不止；雖欲止血，但不宜過澀留瘀，經(jīng)脈不通，痹必重也；澀之則瘀滯，舊血不祛，新血不生。
       3．脾陽虧虛證本證多由寒濕傷脾，損傷脾陽；或久病纏綿，濕熱困伐脾土，脾陽虧虛，運化不利，氣血生化無源，氣血匱乏血脈澀滯，經(jīng)脈失于溫煦而成痹。脾不運化，下利清谷；脾不統(tǒng)血，便血耗氣。癥狀：間斷腹瀉，時發(fā)時止，下利清谷，或便血色淡，腹脹腹痛，關(guān)節(jié)疼痛，勞累遇寒加重，惡風(fēng)怯寒，面色萎黃或蒼白，神疲肢倦，身重乏力，消瘦納差，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉細。治法為健脾益氣，和血通脈。方藥宜參苓白術(shù)丸合膠艾湯加減。處方：生黃芪30g，黨參lOg，白術(shù)lOg，茯苓15g，當歸10g，蓮子肉15g，炒薏苡仁30g，山藥lOg，升麻5g，桔梗lOg，阿膠(烊化)8g，艾葉lOg，五味子lOg，川芎lOg，芍藥12g，砂仁6g，炙甘草5g。加減：腹脹加藿蘇梗(后下)各lOg；關(guān)節(jié)疼痛加獨活、懷牛膝、川斷各lOg；胃寒肢冷加制附片6g，桂枝lOg；便溏加炮姜8g，灶心土30g(先煎水過濾后煎藥)。中成藥：八珍顆粒，每次3．5g，每日3次，口服；固本益腸片，每次4片，每日3次，口服。合參苓白術(shù)丸每次6g，每日2次，口服；人參歸脾丸每次6g，每日2次，口服。臨床體會：本證病機關(guān)鍵在于脾陽不足。便血要分清是濕熱迫血妄行還是脾不統(tǒng)血，可從便血的色、味、質(zhì)區(qū)分；虛證也要明確是在于脾還是在于肝腎，方能用藥準確。
       4．濕熱阻絡(luò)證本證濕熱邪氣余毒未盡，已離胃腸，轉(zhuǎn)攻關(guān)節(jié)筋骨，濕與熱結(jié)，閉阻經(jīng)脈，氣血不暢，導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉失養(yǎng)而致。癥狀：腰背疼痛，髖、膝、踝等關(guān)節(jié)熱痛腫脹，關(guān)節(jié)屈伸不利，四肢酸脹困乏，手指或足趾紅腫，痛不能觸，或見潮熱，惡熱，口干不欲飲，五心煩熱，腹?jié)M納呆，大便黏膩臭穢，便下不爽，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。治法宜清熱除濕，通絡(luò)止痛。方選除風(fēng)濕羌活湯(濕熱痹痿，眩暈麻木《脾胃論》)加減。處方：蒼術(shù)lOg，黃柏lOg，黃連12g，苦參9g，茯苓20g，澤瀉15g，陳皮6g，柴胡lOg，豬苓15g，滑石30g，大腹皮子各20g，防己lOg，青蒿lOg，羌獨活各lOg，丹皮lOg，赤芍10g，川芎12g，地龍10g，川牛膝10g，木瓜lOg。加減：腰背疼痛加川斷、杜仲各15g；手指或足趾紅腫加金銀花15g，蒲公英10g，片姜黃lOg；皮疹加天葵、紫草各lOg；五心煩熱加銀柴胡、地骨皮各lOg；潰瘍疼痛加地丁、蚤休各lOg；關(guān)節(jié)畸形加炮山甲、地鱉蟲各9g。中成藥：濕熱痹顆粒，每次6g，每日2次，VI服；四妙丸，每次6g，每日2次，VI服。臨床體會：本證胃腸腑癥已經(jīng)基本緩解，關(guān)節(jié)肌肉癥狀獨重，正當大力清熱涼血，但因痹之已久，在清熱祛濕藥和涼血活血藥的選擇與劑量上應(yīng)根據(jù)血熱和濕與熱之偏勝而靈活加減。
       5．寒濕痹阻證本證多因感濕受寒，使人衛(wèi)外功能減弱，致風(fēng)寒濕邪入侵，阻滯經(jīng)絡(luò)，血脈痹阻，關(guān)節(jié)凝滯，使氣血運行不暢，而成痹病。癥狀：惡風(fēng)寒，手足逆冷，腰脊僵硬，痛掣尻尾，四肢關(guān)節(jié)冷痛，肢體刺痛或麻木不仁，屈伸不利，晨僵明顯，遇寒加重，得熱緩解，舌質(zhì)淡，舌體胖，苔白，脈弦緊。治法為散寒除濕，溫經(jīng)止痛。方用蠲痹湯加減(《百一選方》)。處方：黃芪3og，炮附子(先煎) lOg，防風(fēng)lOg，羌獨活各lOg，姜黃lOg，當歸12g，川I芎lOg，制水蛭5g，蜈蚣2條，雞血藤15g，透骨草12g，伸筋草15g。狗脊12g，杜仲15g，懷牛膝12g，桃仁lOg，紅花10g，炙乳沒各6g，甘草。中成藥：寒濕痹沖劑，每次6g，每日3次，口服；追風(fēng)透骨丸，每次6g，每日2次，口服。臨床體會：本證往往為炎性腸病性關(guān)節(jié)炎慢性期，濕熱余邪已盡，胃腸功能已經(jīng)恢復(fù)，關(guān)節(jié)癥狀受寒而發(fā)，惡寒疼痛明顯，用藥不必考慮以往熱毒，盡可專用散寒溫通之品。寒性凝滯，濕性黏滯，本證可重用活血散寒藥物，配合血肉有情之品。
       6．肝腎虧虛證本證多因素體虧虛，或病程日久，正氣漸虛，筋骨脆弱，久致肝腎虛損，氣血不足，經(jīng)脈失于溫養(yǎng)而成。癥狀：腰膝酸軟，惡寒肢冷，駝背畸形，關(guān)節(jié)腫大，腰背、四肢關(guān)節(jié)痛，屈伸不利，足跟疼痛，肢體乏力，肌肉消瘦，頭暈耳嗚，遺精陽痿，舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉細。治宜補益肝腎，強壯筋骨。方選消陰來復(fù)湯加減(《醫(yī)醇剩義》)。處方：鹿角銼(先煎)15g，附子(先煎)10g，枸杞10g，菟絲子15g，當歸12g，補骨脂15g，益智仁9g，小茴香2g，狗脊15g，廣木香(后下)10g，獨活10g，懷牛膝12g，地龍12g，巴戟天15g，醋三棱10g，土貝母10g。加減：關(guān)節(jié)腫者加皂角刺lOg，炮山甲lOg；關(guān)節(jié)痛甚加全蝎10g，蜈蚣2條；腰脊痛甚加川斷15g，淫羊藿15g；惡寒肢冷加千年健、追地風(fēng)各10g。中成藥：虺痹沖劑，每次6g，每日2次，口服；益腎蠲痹丸，每次8g，每日2次，口服。臨床體會：本證為風(fēng)寒濕痹或熱痹久病不愈，氣血痹阻日久加重，瘀血痰濁阻痹經(jīng)絡(luò)。臨床可表現(xiàn)為駝背畸形，關(guān)節(jié)腫大，屈伸不利；其次是外邪人侵，日久不去，使氣血傷耗加重，而造成不同程度的氣血虧虛的癥候，嚴重者甚至可以表現(xiàn)出陰陽俱損的證候。本證是炎性腸病性關(guān)節(jié)炎的晚期，治療要以扶正固本為主，兼治瘀血痰濁，藥宜補而不膩，并稍加理氣藥。

       討論

     路志正教授提出炎性腸病性關(guān)節(jié)炎發(fā)病初期，起病急，多以濕熱、熱毒侵犯胃腸，或濕熱入營，迫血妄行等常見，乃屬于腑痹。以后或同時累及以下肢為主的關(guān)節(jié)，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，表現(xiàn)為濕熱阻絡(luò)證候，此內(nèi)外均以濕熱為主；濕熱日久，耗伐脾土，雖有腹痛、腹瀉、便血、里急后重等癥狀，但熱勢已衰，或即使留有余邪，仍以脾陽虧虛為主，下肢關(guān)節(jié)紅、熱消失，腫或不腫，疼痛而惡寒，此二者，治療均以胃腸為主，關(guān)節(jié)為輔。本病的慢性遷延期，胃腸癥狀緩解或明顯減輕，而腰背疼痛，屈伸不利，夜痛不能臥，膝痛不能遠行，關(guān)節(jié)癥狀的表現(xiàn)尤為突出，治療的重點應(yīng)該從脾胃轉(zhuǎn)至關(guān)節(jié)，臨床常見濕熱阻絡(luò)證、寒濕痹阻證、肝腎虧虛證。大部分痹病轉(zhuǎn)歸是五體痹日久不解而轉(zhuǎn)為五臟痹，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“五臟皆有所合，病久不去，內(nèi)舍其合也”。然本病與絕大多數(shù)痹病不同，是先以胃腸起病，以后或同時出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，乃臟腑痹在前，后轉(zhuǎn)五體痹，此為邪毒先傷胃腸是也。
炎性腸病性關(guān)節(jié)炎是一種嚴重影響消化道功能，并且累及肌肉關(guān)節(jié)和其他臟器的一種自身免疫性疾病。西醫(yī)治療常使用各種免疫抑制劑、激素、非甾體類抗炎藥物，這幾類藥物可以引起嚴重的消化道反應(yīng)，導(dǎo)致肝腎功能、造血和凝血系統(tǒng)異常，激素還可以引發(fā)高脂血癥、高血壓等，對心臟循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響。而炎性腸病有顯著的消化道損害，長期大量的便血，可以累及心、肝、脾、腎等臟器，急性期的病人很難耐受免疫抑制劑和非甾體類抗炎藥物所產(chǎn)生的消化道反應(yīng)，這成為目前西醫(yī)治療炎性腸病性關(guān)節(jié)炎難以克服的障礙。而中醫(yī)強調(diào)個體差異，通過辨證論治，采用內(nèi)治與外治及灌腸等綜合治法相結(jié)合，靈活選方，據(jù)癥加減，能調(diào)節(jié)人體免疫功能，改善局部及全身癥狀，控制病情，減少復(fù)發(fā)，減少并發(fā)癥，具有良好的短期與長期治療效果。與西藥聯(lián)合使用，可以明顯減少免疫抑制劑、激素、非甾體類抗炎藥物的用毽，減少并改善西藥使用過程中帶來的毒副作用，幫助免疫抑制劑和激素順利撤減。
路老認為，本病對消化道損傷嚴重，胃腸癥狀嚴重時，病人脾胃無法接受清熱涼血、活血化瘀、通絡(luò)止痛等類藥物，亦無法接受血肉有情之品的治療，此時要先調(diào)理脾胃，在胃腸功能有所恢復(fù)的情況下，再考慮使用以上藥物治療。總而言之，炎性腸病性關(guān)節(jié)炎的治療大法是急性期重腸胃，慢性期重關(guān)節(jié)；先治腸胃，后治關(guān)節(jié)；急性期重驅(qū)邪，慢性期重補益；脾胃治療為本，關(guān)節(jié)筋骨治療為標，或標本同施，辨證論治。

張華東路潔邊永君王秋風(fēng) 高榮林

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053)