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鄭某，女，2歲半。初診日期：1983年4月1日。顏面潮紅、煩躁驚叫半年，吐瀉、浮腫1個(gè)月。 半年前發(fā)現(xiàn)患兒顏面陣陣發(fā)紅，發(fā)時(shí)紅若涂朱，伴低熱，家人以冷水澆噀，半日許紅可去八九，漸見(jiàn)面起小疹，皮膚皸裂。每3~5日必發(fā)1次，肌內(nèi)注射青霉素后可稍緩解，但膈數(shù)日又作。延請(qǐng)中醫(yī)治療，或以陽(yáng)明胃熱，或以血分有熱，治療均不見(jiàn)效。遷延3個(gè)月后患兒納食日減而頻索飲，形漸贏瘦，終日煩躁不已，夜間不時(shí)尖聲驚叫，當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)又先后以脾虛、陰虛診治，而不僅不效，且發(fā)現(xiàn)雙腕及踝以下皮膚變黑，四肢厥冷，于是又以腎陽(yáng)虛治。此時(shí)病程已達(dá)5個(gè)月，雖從未間斷醫(yī)治，而治療期中更增面目浮腫、腹瀉、嘔吐。不得已復(fù)又請(qǐng)西醫(yī)治療，診為急性腎炎，但治療1個(gè)月仍無(wú)效果?；颊呒胰酥杏写肿R(shí)醫(yī)道者，謂半年中僅服中藥即近80劑，方劑有白虎加人參湯、犀角地黃湯、導(dǎo)赤散、酸棗仁湯、一貫煎、羚羊鉤藤湯、珍珠母丸、真武湯、參苓白術(shù)散、理中湯等。 刻診：面目浮腫，顏面狀若涂朱，散發(fā)小丘疹及皸裂紋，形體消瘦，煩躁驚叫，靜止時(shí)則神疲閉目，四肢厥冷，雙腕踝下皮膚變黑。納呆，腹瀉水樣便，日三四次，嘔吐。脈微細(xì)，苔薄白。 辨證論治 學(xué)生甲：本例患兒病情之復(fù)雜，為臨床所罕見(jiàn)，病程半年，遍服諸方無(wú)效。目前情況，清之則更瀉，溫之則更熱，補(bǔ)之則更煩，利之則更虛。能否考慮先以資生健脾丸試服，調(diào)理脾胃，通過(guò)執(zhí)中州以運(yùn)四旁之法解決諸癥，一旦見(jiàn)效，必可理出治療的新頭緒。 老師：臨床不得已時(shí)，前賢有藥物試探的治法。資生健脾丸性味平和，不妨試用，可暫予2劑。 4月3日二診。除腹瀉、嘔吐略見(jiàn)減輕外，余皆同前。面對(duì)煩躁不安、尖叫連連的患兒，其母甚為焦急，懇求易方解決患兒煩躁。易以清營(yíng)湯加鉤藤、龍齒。 4月6日三診，諸癥依然。 老師：看來(lái)對(duì)這例患者的治療，我們的思路上有錯(cuò)，必須沉下心來(lái)冷靜分析。 初時(shí)面紅發(fā)熱，喜冷水澆噀，當(dāng)屬陽(yáng)證。治不如法，遷延日久，納食日減，必氣血漸傷，陰陽(yáng)暗耗，此時(shí)已由陽(yáng)證轉(zhuǎn)為陰證，其厥冷面浮、久瀉不止即是明證。陰陽(yáng)二綱既明，再深入分析：其厥冷、面浮腫、吐瀉，乃陽(yáng)虛水泛所致；面紅、煩躁，乃虛陽(yáng)浮越之征；夜間驚叫，乃陰陽(yáng)失和；贏瘦、腕踝以下皮膚變黑，乃氣血失于充養(yǎng)。綜合分析，其病機(jī)當(dāng)為陽(yáng)虛水泛，虛陽(yáng)浮越，陰陽(yáng)俱損，氣血虧耗?！秱摗酚性疲骸鞍l(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之?！北净茧m未經(jīng)汗下，而久病失治，致陰陽(yáng)虧耗，與汗下耗傷陰陽(yáng)之病因相似，病機(jī)相同。 學(xué)生乙：本證欲寐肢冷、嘔吐瀉利，為較典型的少陰證，而其面若涂朱、煩躁驚叫則為少陰病中的戴陽(yáng)正。少陰病為心腎虛衰之重證，而戴陽(yáng)更為陽(yáng)氣衰敗，陰虛太盛，逼使一絲殘陽(yáng)上越之危候?！秱摗返?96條對(duì)吐利、煩躁、四逆，第300條對(duì)嘔、利、煩躁不得臥寐者，均下了一個(gè)“死”字的結(jié)論。本患不僅上癥皆見(jiàn)，更有皮皸裂、膚變黑等既罕見(jiàn)又難于解釋之癥狀。而第292條給出的一個(gè)生還條件：“吐利，手足不逆冷反反發(fā)熱者，不死?！北净加智∏∪比纭Ｆ鋵乙?jiàn)死候而獨(dú)無(wú)一線生機(jī)的病證，靠這樣簡(jiǎn)單幾味藥能拯救嗎？ 老師：人們篤信《傷寒論》，乃因?yàn)樗皇强照?，而是真正的臨床心血結(jié)晶；人們崇尚經(jīng)方，乃因其經(jīng)歷了千年的臨床檢驗(yàn)，證實(shí)其確有救危逆的奇效。故千萬(wàn)別以為某方只有簡(jiǎn)單幾味藥而動(dòng)搖了用其救治重病危證的信心。該患雖險(xiǎn)象環(huán)生，死候迭見(jiàn)，而終有一些可以試用的條文精神，因而也就有一些可資使用的方子，總不能因其已集眾多死候而拒絕對(duì)其治療吧。 予茯苓四逆湯加味。 茯苓10 人身6 生附子5 炙甘草6 干姜6 赤小豆15 炒白術(shù)6 炒山藥10 4月8日四診。上方服完2劑，浮腫消退，煩躁及面紅大減，吐瀉止，開(kāi)始進(jìn)食。這種一方即逆轉(zhuǎn)奇頑重難病勢(shì)之效，卻如枯禾得雨，深壑兀峰，真乃“無(wú)限旱苗枯欲盡，悠悠閑處作奇峰”。 續(xù)上方4劑。 4月13日五診。諸癥消失，食欲健，精神好。帶藥4劑回家，以作鞏固。 病名：陽(yáng)虛煩躁證 主癥：煩躁面紅，吐瀉厥逆 辯證：虛陽(yáng)浮越 治法：陰陽(yáng)俱虛，回陽(yáng)益陰 選方：茯苓四逆湯 思辨解惑 學(xué)生丙：我注意到老師在前面兩診未效后說(shuō)的一句話：“我們的思路上有錯(cuò)?！闭f(shuō)明后來(lái)的療效完全是調(diào)整思路的結(jié)果。能回復(fù)一下當(dāng)時(shí)的思維狀態(tài)嗎？ 老師：本例患者前兩診時(shí)，面對(duì)其紛繁復(fù)雜、難分主次的臨床癥狀，我們的思維是雜亂的。表現(xiàn)在未循著任何一種思維法則，又徘徊于多種思維表層，膚淺而無(wú)序，盲目而混亂。在連續(xù)兩次失敗后方趨于冷靜，運(yùn)用了邏輯思維，通過(guò)嚴(yán)格的推理，達(dá)到了由此及彼、由表及里的認(rèn)識(shí)深度，從而找到了疾病各部分之間的關(guān)系，最終確定了真正的病機(jī)。 學(xué)生甲：本證若謂戴陽(yáng)證，有白通湯；若謂吐利肢冷，有四逆湯；若謂吐利，手足逆冷，煩躁欲死，有吳茱萸湯；若謂腹瀉，寒多不渴者，有理中湯；若謂嘔吐，則更甚矣，一部《傷寒論》第397條，涉及嘔吐者（含方后注及重復(fù)條文）達(dá)75條，即使篩至少陰虛寒，下利清谷，手足厥冷，面赤而嘔，亦還有通脈四逆湯等。如此多的可供選擇方均被棄用，而獨(dú)取茯苓四逆湯，且一用就靈，一方到底，并快速獲得幾乎是百分之百的滿意療效，這太令人深思和莫解了?？架蜍咚哪鏈m系仲景為腎陰陽(yáng)俱虛煩躁所設(shè)之方，而原文甚略，且只云治煩躁，本例用時(shí)僅加了二三味藥，并未合用其他方，當(dāng)時(shí)毅然撇開(kāi)諸方獨(dú)投以治，對(duì)它能全面應(yīng)對(duì)那么復(fù)雜的癥狀，真有信心嗎？ 老師：此經(jīng)方之妙也。其妙在于只要找準(zhǔn)了該方所針對(duì)之病機(jī)，必能一發(fā)即應(yīng)。本案之病機(jī)已如前述，而本方又是否系針對(duì)該病機(jī)之方呢？我們先看其組方結(jié)構(gòu)：用生附子、干姜破陰回陽(yáng)而斂浮游之火，人身、炙甘草壯元?dú)舛嬷校蜍呓∑⒁婺I而利水，共奏回陽(yáng)救逆、補(bǔ)氣益陰之效。而這還僅是以藥論證之層面，欲窺其妙，則需再登一峰。我們知道，一部《傷寒論》蘊(yùn)藏著很多奧秘，而條文編排即屬其一。茯苓四逆湯出在太陽(yáng)病篇，仲景在列舉了當(dāng)發(fā)汗的各種情況的條文后，隨即出了兩條陰陽(yáng)自和“必自愈”的條文，緊接著即開(kāi)始論述發(fā)汗后異常表現(xiàn)的八種情況：晝煩躁不眠、夜而安靜者之用干姜附子湯；營(yíng)氣受損，筋脈失養(yǎng)而身疼痛、脈沉遲者之用桂枝加芍藥、生姜各一兩，人身三兩新加湯；汗出而喘之用麻杏石甘湯；叉手自冒心、心下悸之用桂枝甘草湯；臍下悸、欲作奔豚之用苓桂甘棗湯；腹脹滿之用厚樸生姜甘草半夏人參湯；反惡寒之用芍藥甘草附子湯；煩躁者之用茯苓四逆湯。“八證”后轉(zhuǎn)入論發(fā)汗后虛實(shí)夾雜之調(diào)胃承氣證、五苓散證、梔豉湯證加減證，以真武證作結(jié)。再轉(zhuǎn)入發(fā)汗禁忌的論述。這個(gè)編排暗示了包括茯苓四逆湯證在內(nèi)的發(fā)汗后8種異常表現(xiàn)，多為營(yíng)氣受損所致。 通過(guò)上述解讀，我們可以看到“八證”除麻杏石甘湯外，均為發(fā)汗受傷后不同臟腑虧虛之相應(yīng)表現(xiàn)，從而反映了仲景用治“八證”諸方的補(bǔ)益共性。 學(xué)生甲：即使如此，也只能說(shuō)明茯苓四逆湯可用治此患兒營(yíng)氣受傷所致之煩躁。然干姜附子湯也是針對(duì)同一病機(jī)之煩躁的。為什么不選干姜附子湯呢？況且患兒病情表現(xiàn)極為復(fù)雜，為何僅治煩躁之方能愈諸癥呢？ 老師：干姜附子湯證僅晝煩而夜靜，屬陽(yáng)虛煩躁證，而茯苓四逆湯證則不分晝夜煩躁，屬發(fā)汗（可推而廣之到各種原因）導(dǎo)致陰陽(yáng)俱虛的煩躁證。尤在涇說(shuō)：“煩躁一證，悉是正虛邪擾之故，而有邪多虛少，或虛多邪少之分……虛多者，宜助正以逐邪?！痹摲郊戎侮庩?yáng)俱虛而起之煩躁，則陰陽(yáng)俱虛所致之其他癥狀亦可同時(shí)去除?；純翰〕碳纫淹涎影肽?，陰陽(yáng)俱衰竭不堪，則治虛多邪少用茯苓四逆湯必最合適，這就是此患兒癥雖紛繁而獨(dú)用本方以治的原因。 學(xué)生乙：這種探幽發(fā)微之舉，確實(shí)是對(duì)仲景“若能尋余所集，思過(guò)半矣”的踐行。而踐行的前提是領(lǐng)悟。當(dāng)怎樣理解和領(lǐng)悟仲景這句置于文序而重若文魂之話呢？ 老師：這是仲景一句豪氣沖天的語(yǔ)言。我曾撰文研究仲景六經(jīng)形成的思維八步轉(zhuǎn)化：首先是攝取（觀察）；第二是設(shè)想（求異）；第三是排除（放棄）；第四是構(gòu)建（成形）；第五是修改（適應(yīng)）；第六是儲(chǔ)備（累積）；第七是運(yùn)用（驗(yàn)證）；第八是總結(jié)（成書(shū)）。在完成了此艱難的八步轉(zhuǎn)化后，我們的醫(yī)圣以其碩大的雙手，將光照中華、惠澤環(huán)宇的科學(xué)巨著《傷寒論》奉獻(xiàn)給了醫(yī)學(xué)界和科學(xué)界。該書(shū)是在僅宗族死亡即三分有二的精神劇烈震撼和屢與死神爭(zhēng)奪生命的艱苦實(shí)踐中寫(xiě)成的。救治過(guò)程中又“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，成書(shū)過(guò)程中復(fù)借鑒先賢典籍和當(dāng)代名著，這一切使該書(shū)成為了一部載滿腔之情，呈畢生之術(shù)，采先賢之典，融理法之奧于一體之千古奇書(shū)。 仲景對(duì)自己歷盡艱辛而成之書(shū)，有著明確的總體自我評(píng)價(jià)。即從臨床治療學(xué)而論，“雖未能盡愈諸病，庶可以見(jiàn)病知源”。從臨床思維和方法學(xué)而論，“若能尋余所集，思過(guò)半矣”。故凡鉆研《傷寒論》者，均必究其兩大內(nèi)容：一是實(shí)方實(shí)論；二為隱于其后卻又貫穿始終的臨證思維。前者，傷寒研究家們稱(chēng)之謂“有方時(shí)會(huì)其用”；后者，稱(chēng)之謂“無(wú)方處會(huì)其神”。故似可評(píng)而兼求之曰：學(xué)之粗者，僅知其用；學(xué)之上者，兼曉其神；而學(xué)之精者，循其如神龍出沒(méi)之義理，諳其如珠璣紛呈之妙方，用其方如釘接鉚，會(huì)其神突破條文。此仲景成書(shū)之望，亦萬(wàn)世研學(xué)之求也。 劉方柏的醫(yī)案在這里，里面有詳細(xì)的診治思路，從此一醫(yī)案可以看出，他的療效重要源泉就是《傷寒論》的樸素的思辨、靈活的運(yùn)用。這可以證明，中醫(yī)并無(wú)一點(diǎn)玄說(shuō)！ 易演《傷寒論》是故弄玄虛，是何等的可笑！ |
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