一天下午，我匆匆走進(jìn)診室，但還是較往常晚了一些。我認(rèn)出了其中一位病人。這位紳士是位喋喋不休的報(bào)紙狂人，大約70多歲，通常喜歡和我討論最新的報(bào)紙頭條。然而，那天他卻非常的安靜。他患上了流感?！斑@次我真得感覺不舒服！”他聲音嘶啞地說。

　　在聽過他的癥狀自述并為他做了檢查之后，我建議他多吃流食、多休息，同時(shí)服用止咳藥和鼻血管收縮藥。我看到了他的眼神中的渴盼，嘴角也微微在動(dòng)。我明白了！

　　他在等我開處方，或者做下一步的醫(yī)學(xué)檢查。

　　我知道他真的不需要驗(yàn)血或者拍X光片，而且他的這個(gè)癥狀也用不著抗生素。但我也很清楚，如果我耐心細(xì)致地給他解釋的話，接下來會(huì)發(fā)生什么：其它病人、護(hù)士甚至我的同事都會(huì)投來惱怒的目光。

　　事實(shí)上，醫(yī)生提供不必要的診療反而不用多費(fèi)口舌。

　　后來，當(dāng)我偶遇一位高級(jí)同僚并和他聊起此事時(shí)，他優(yōu)雅地聳聳肩?！吧蠈W(xué)時(shí)，老師教我們的最重要內(nèi)容就是什么事不可以做，”他說，“但在現(xiàn)實(shí)生活中，我們得到的教訓(xùn)就是如何避免遇到麻煩，并在社會(huì)上生存下去?！?/p>

　　“甚至你知道沒必要的情況下也可以安排病人做檢查，”他俏皮地眨了一下眼。

　　本周，在讀一份研究報(bào)告時(shí)，讓我想起了這位醫(yī)生的話。文章談到了醫(yī)生給予患者的過量的和不必要的診療以及醫(yī)生為何這樣做的想法。

　　幾十年來，一直有研究人員指出過度診療是隱藏在節(jié)節(jié)攀升的醫(yī)療費(fèi)用背后的一個(gè)重要因素。一些研究報(bào)告估計(jì)，在美國，患者承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)中有高達(dá)30%是非必須的，有時(shí)甚至是有害的。越來越多的決策者和保險(xiǎn)公司呼吁重視諸如減肥計(jì)劃中存在的過度診療問題，并聲稱消滅過度診療方案對(duì)理順我們龐大的醫(yī)療衛(wèi)生體系是非常關(guān)鍵的。

　　其實(shí)每位試圖減肥的人都知道，決定減肥是一回事，到了餐桌旁又完全是另一回事。

　　本周的《內(nèi)科學(xué)文獻(xiàn)》上一篇文章向我們展示了在醫(yī)療衛(wèi)生“桌”旁發(fā)生的事：初級(jí)保健醫(yī)生的辦公室。研究人員分析了一家全國性的郵件調(diào)查機(jī)構(gòu)向初級(jí)保健醫(yī)生發(fā)出并回收的600多份問卷調(diào)查表。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，將近半數(shù)的初級(jí)保健醫(yī)生認(rèn)為患者在診療時(shí)接受了太多的醫(yī)療服務(wù)。幾乎有1/3的人承認(rèn)，這并非僅僅是其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的不到位；這其實(shí)就是各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的通行的診療服務(wù)方式。

　　“醫(yī)生們并非察覺不到有些（診療程序）不適當(dāng)，”布倫達(dá)·西諾維奇醫(yī)生說。她是報(bào)告的首席作者也是設(shè)在佛蒙特州White River Junction的退伍軍人醫(yī)療服務(wù)中心內(nèi)的奧特卡慕斯集團(tuán)（Outcomes Group ）和的達(dá)特茅斯衛(wèi)生政策和臨床實(shí)研究所兩所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)助理教授。“他們認(rèn)識(shí)到有些是程序是錯(cuò)誤的?！?/p>

　　接受調(diào)查的醫(yī)生將患者被過度診療的壓力主要?dú)w因于3點(diǎn)因素。幾乎有一半的醫(yī)生認(rèn)為，診療速度（即分配給每位患者的時(shí)間）的要求使得他們更多地借助于檢測(cè)報(bào)告或者參考專業(yè)醫(yī)師的意見。有超過3/4的醫(yī)生認(rèn)為，如果診療過程看起來不到位，很有可能引起患者的疑心甚至遭到患者起訴，所以這種恐懼感也給他們施加了極大壓力，讓他們不得不給患者多安排些檢查項(xiàng)目。例如，一位患者跌了一跤，前額有些許挫傷，常規(guī)來講做一次神經(jīng)學(xué)檢查就足夠了，但醫(yī)生也許會(huì)再安排一次不必要的CT掃描。

　　更為明顯的是，有超過一半的醫(yī)生認(rèn)為，目前被衛(wèi)生保健專家和保險(xiǎn)公司認(rèn)可的、被用作嚴(yán)控過度診療現(xiàn)象的手段的“標(biāo)準(zhǔn)診療措施”和“臨床指導(dǎo)意見書”，實(shí)際上正在起相反的作用。例如，指導(dǎo)書要求高血壓和糖尿病患者每隔3個(gè)月要做一次詳盡的血液檢查，并且一旦血壓超過140就應(yīng)服用高血壓藥物。由于保險(xiǎn)公司越來越多地把醫(yī)保支付與這些指導(dǎo)書聯(lián)系起來，因此醫(yī)生們會(huì)不管患者的具體情況如何，只嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)診療措施來做。具有諷刺意味的是，大多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)診療措施都是以更多的檢查和治療為基礎(chǔ)的。

　　“通常臨床指導(dǎo)意見書會(huì)約束診療不到位的行為，”西諾維奇醫(yī)生說，“但還沒看到有哪一份指導(dǎo)書會(huì)限制過度診療?！?/p>

　　其他人提出，醫(yī)生們也許為了經(jīng)濟(jì)上的回報(bào)而故意開出非必須的處方，但是在該調(diào)查中只有3%的醫(yī)生認(rèn)為他們的診療過程是基于獲得額外收入的愿望。周凱文醫(yī)生認(rèn)為患者出現(xiàn)過度診療的現(xiàn)象不是源于主動(dòng)地想做什么或者獲得什么的愿望，而是源于一股巨大的無助感。周醫(yī)生是該報(bào)告的執(zhí)筆作者、加利福尼亞大學(xué)和舊金山退伍軍人醫(yī)療服務(wù)中心的醫(yī)學(xué)教授。

　　“許多醫(yī)生感覺自己在做的工作枯燥無味，并因擔(dān)心誤操作而變得神經(jīng)兮兮，所以總迫使自己將標(biāo)準(zhǔn)診療措施的檢查項(xiàng)目查個(gè)底朝天，”周醫(yī)生說，“他們感覺自己處于一種難以忍受的情形之下，他們無法根據(jù)自己的判斷治病救人！”

　　不管怎樣，也有證據(jù)表明醫(yī)生們并未屈服于自己的職業(yè)困境。有70%的醫(yī)生抽時(shí)間回答并寄回了問卷調(diào)查表。西諾維奇醫(yī)生認(rèn)為，部分原因是因?yàn)椤搬t(yī)生們對(duì)問卷感興趣，愿意就這些問題發(fā)表意見?！痹僬?，絕大多數(shù)接受問卷調(diào)查的醫(yī)生都承認(rèn)對(duì)他們的同行的診療習(xí)慣感到好奇；同時(shí)也有過半的醫(yī)生希望閱讀研究人員提供的一份有關(guān)醫(yī)學(xué)界的臨床實(shí)踐與其它社會(huì)團(tuán)體的行為方式何不同的報(bào)告。所有這些研究結(jié)果都“暗示出醫(yī)生們不僅對(duì)改變自身的臨床實(shí)踐持開放的態(tài)度，而且也愿意團(tuán)結(jié)協(xié)作、重新調(diào)整整個(gè)醫(yī)療界的行為規(guī)范，”西諾維奇醫(yī)生說。

　　她繼續(xù)補(bǔ)充道：“希望醫(yī)患雙方都能放下身段，坐在一起共同決定最恰當(dāng)?shù)脑\療過程。只有醫(yī)生們也全身心投入了，我們才能真正成功地減少不必要的診療項(xiàng)目。”