一例前臂雙骨折手法復(fù)位,暫時避免了開刀, 討論:手法和手術(shù)治療

2011-10-29 23:26 來源：丁香園 作者：丁香園

lexiaoai：患兒，男，10歲。 玩滑輪摔傷致左前臂腫痛、活動受限1小時余。

查體：左前臂腫脹，壓痛陽性，活動受限，橈動脈搏動可。手指稍感麻木。

診斷：左前臂雙骨折。

就診還算及時，所以先考慮急診血腫麻醉下手法復(fù)位，因為尺骨是青枝骨折，沒有分離，這樣其實對橈骨的復(fù)位產(chǎn)生了困難。

牽引， 由于尺骨完整，很難牽引到位，橈骨的重疊移位又很多，所以很難完全矯正橈骨的重疊移位，那么橈骨的側(cè)方移位也就很難矯正，所以選用了分骨折頂手法，來矯正橈骨的斷縮側(cè)方移位。

第一次復(fù)位，應(yīng)用分骨折頂，復(fù)查X片，遠端鉤住了近端一個皮質(zhì)，斷縮矯正比較滿意，但掌背側(cè)方移位仍很大，正位片還行，側(cè)位片不行。又進行第二次復(fù)位，只針對橈骨側(cè)方移位，應(yīng)用提按手法，聽見“啪”一聲，這次側(cè)方移位 ，復(fù)位非常滿意。透視下正側(cè)位都比較滿意。本想用夾板固定，但是科室當(dāng)時只有橈骨遠端夾板，沒有前臂夾板，橈骨遠端夾板有點短了，放棄夾板，應(yīng)用過肘前臂石膏，位置如果能穩(wěn)住，待3周左右，再更換夾板也行。

請大家指點：

第

第一次復(fù)位，應(yīng)用分骨折頂，復(fù)查X片，遠端鉤住了近端一個皮質(zhì)，斷縮矯正比較滿意，但掌背側(cè)方移位仍很大，正位片還行，側(cè)位片不行。

又進行第二次復(fù)位，只針對橈骨側(cè)方移位，應(yīng)用提按手法，聽見“啪”一聲，這次側(cè)方移位，復(fù)位非常滿意。透視下 正側(cè)位都比較滿意。本想用夾板固定，但是科室當(dāng)時只有橈骨遠端夾板，沒有前臂夾板，橈骨遠端夾板有點短了，放棄夾板，應(yīng)用過肘前臂石膏，位置如果能穩(wěn)住，待3周左右，再更換夾板也行。

木正：復(fù)位滿意度還差一些，再掌屈一點應(yīng)做可靠的前后石膏夾板固定。

單面石膏托不穩(wěn)定，有再移位風(fēng)限。

復(fù)位后前3天你要特別小心，防止腫脹影響血液循環(huán) 。

lexiaoai： 

現(xiàn)在我們大家多都重視手術(shù)治療，手法復(fù)位的人越來越少了，有時手法復(fù)位也就是個形式，我們都喜歡研究手術(shù)怎么做？很少人去研究手法怎么做？

其實，我個人也覺得手術(shù)有很多優(yōu)點 ，至少主動權(quán)在我們這，切開后，怎么復(fù) ，很直接，不被動；而手法復(fù)位，有很多未知因素，誰也沒有把握一定能復(fù)好，有時很被動，有時出力不討好，再加上現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系，不能互相理解，功能復(fù)位家屬不接受，或者復(fù)好了，因為不穩(wěn)定或者其他原因，復(fù)位又丟失了，又轉(zhuǎn)手術(shù)，家屬埋怨，有時很難啊。

怎樣，很好的結(jié)合兩者的優(yōu)點呢？ 我覺得現(xiàn)在提倡的閉合復(fù)位閉合穿針固定，是很好結(jié)合的一種形式。也符合現(xiàn)在微創(chuàng)的原則，要微創(chuàng)我們就得研究手法復(fù)位，發(fā)揚祖國醫(yī)學(xué)特長，走出具有中國特色的創(chuàng)傷骨科之路。畢竟手法我們有特長啊，跟著別人后面走，有時候很被動，很難超越。

謹以此病例，與大家討論。

復(fù)位后3周x片。

復(fù)位后5周余x片，前臂旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

raysofeslh：之所以提到尺骨，其實有以下原因：
 

1、尺骨其實已存在青枝骨折，有很多時候我們會發(fā)現(xiàn)青枝骨折無論怎么復(fù)位都好（其實很多時候不去復(fù)），很難達到內(nèi)心追求的哪種滿意斷，而將青枝骨折的長骨合抱折斷后，復(fù)位基本能達到解剖復(fù)位的效果，基本只留小縫，但是醫(yī)師和病人就要冒風(fēng)險了，畢竟全斷比青枝移位成角的幾率要大，這時要考我們的夾板功夫和病人的配合度了，假如病人配合并不出意外的話，效果會很理想。當(dāng)是現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境，我們還是想想就好了，真的不是特別熟悉的朋友的話我也不建議這樣做。
另外我給樓主說完上述的話之后，也考慮到一個問題，也剛好應(yīng)合id1976gg戰(zhàn)友的留言，其實這個尺骨是遠端1/3處附近，不愈合率基本僅次于脛骨遠1/3，所以在該病例中的確不可取，青枝不愈合率還是比全斷要低得多的。
 

2、之所以考慮折尺骨還有另外一層就是，造成真正的前臂雙，其實臨床假如復(fù)得多的話，我們會發(fā)現(xiàn)單支骨折（除卻橈骨遠）有時比雙支復(fù)位還要不理想，而這個病人本來就是尺骨青枝骨折了，假如好商量的話把尺骨也斷了，會給復(fù)位效果帶來不少幫助，但復(fù)位后的維持就要考人了。（當(dāng)然這些是在說上述一番話前考慮的，經(jīng)過上面考慮后已經(jīng)放棄這一想法）。

gufeng08：其實這里涉及的問題就一個，我們治療骨折的目的是什么？我以為，骨折治療的目的是以最小的創(chuàng)傷恢復(fù)或最大限度的恢復(fù)肢體原來的功能！為此，目前的醫(yī)學(xué)水平里：

首先，應(yīng)根據(jù)骨折的穩(wěn)定性決定手法或手術(shù)復(fù)位和固定；

其次，根據(jù)骨折的部位和為骨折愈合可能需要固定的時間決定外固定還是內(nèi)固定（骨折外固定時間長短對功能可能的影響）；

第三，根據(jù)骨折本身（可能的）并發(fā)癥和可能未來的并發(fā)癥（如臥床的褥瘡）以及原有的并存癥決定手術(shù)或手法治療。如果我們的醫(yī)生能夠真正理解并用活了這些原則，再加上基本的道德素養(yǎng)。我們的骨折治療會走向一個更少爭論、更加理想也更有利于患者的方向！