楊倩雯

　　難不難

　　中國消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)協(xié)會日前的信息顯示，2011年全年各級消協(xié)組織共受理消費(fèi)者投訴607263件。從金融保險類投訴來看，消費(fèi)者仍感覺醫(yī)療保險的理賠多有障礙。那么，為什么總有消費(fèi)者反映醫(yī)療險理賠難？理賠到底難不難？如何確保消費(fèi)者的保險權(quán)益？在2012年3·15消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)日，中德安聯(lián)保險理賠部專家為消費(fèi)者詳解“醫(yī)療險理賠”，走出“投保容易理賠難”的誤區(qū)。

　　醫(yī)療保險相比其他的險種往往有多次理賠的特點(diǎn)，所以在保險理賠的話題中可能醫(yī)療險會更容易被提及。但人們認(rèn)為醫(yī)療險是一種“理賠難”的險種，其實(shí)存在一定誤區(qū)。中德安聯(lián)理賠專家表示，醫(yī)療保險在保障范圍和投保要求上有一定的特點(diǎn)，只要投保人在投保過程中能做到1）如實(shí)告知，2）看清條款，3）按需購買，那么一旦出險，醫(yī)療險理賠過程將非常順利。

　　如實(shí)告知 合規(guī)投保

　　在健康險保險合同中通常都有規(guī)定，“不承保合同生效前的任何疾病或癥狀”，這是為了避免客戶“帶病投保”的道德風(fēng)險。對于投保人來說，購買醫(yī)療保險產(chǎn)品，向保險公司如實(shí)告知年齡、健康狀況和既往病史等信息非常重要。因?yàn)檫@些信息會影響到保險公司的承保決定以及保費(fèi)水平。而醫(yī)療保險拒賠的典型原因之一就是因?yàn)橥侗Ｈ?、被保險人在投保過程中未盡到如實(shí)告知義務(wù)。

　　舉例來說，一位想要投保住院醫(yī)療險的消費(fèi)者，每日有大量飲酒史，并且已經(jīng)有肝臟的損害，如果投保時在投保單的“健康告知”中明確告知相關(guān)信息，那么保險公司在核保時很可能將肝臟相關(guān)疾病排除在保障之外；但若此消費(fèi)者隱瞞或忘記告知相關(guān)信息，那么其日后若因肝炎或肝硬化等疾病住院，相關(guān)住院費(fèi)用就很有可能會被保險公司拒賠。

　　看清條款 識別要點(diǎn)

　　理賠專家表示，我們?？吹揭恍┛蛻粼谑盏奖ｋU公司的“拒賠通知”時才大呼：“我不知道這個病不在承保范圍內(nèi)?！薄拔也恢肋@個屬于免賠額?！?/P>

　　避免這種理賠預(yù)期落差的一個重要途徑，即是在投保時仔細(xì)閱讀條款。其實(shí)，為了幫助投保人更好地認(rèn)識和購買人身保險產(chǎn)品，保護(hù)消費(fèi)者的合法權(quán)益，中國保險監(jiān)督管理委員會需要投保人在填寫投保單之前認(rèn)真閱讀人身保險投保提示書。而在選擇醫(yī)療保險這樣的健康險產(chǎn)品時，更要特別注意產(chǎn)品的特性和條款的具體約定。中德安聯(lián)的理賠專家提醒消費(fèi)者，在購買醫(yī)療保險產(chǎn)品時除了和其他險種一樣要注意產(chǎn)品的保障范圍外，同時還要特別注意醫(yī)療保險在時間和額度上的具體條款，因?yàn)檫@些和出險時的理賠會有非常重要的關(guān)系。例如：

　　●“疾病觀察期”：也稱為“等待期”，保險期間，若被保險人在等待期內(nèi)首次出現(xiàn)保險合同所列的疾病癥狀或體征，或在等待期內(nèi)被初次確診為患有保險合同所列的疾病，保險公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。對于一般的健康醫(yī)療保險，保險公司在承保時均設(shè)有一個觀察期。一般觀察期為3~6個月，以中德安聯(lián)安康逸生重大疾病健康保險為例，在保險條款中明確規(guī)定，觀察期是從保險合同生效之日起的90天。

　　●“住院間隔時間”：是另一個常見的理賠誤區(qū)。部分慢性疾病可能會導(dǎo)致客戶在一年內(nèi)多次住院，通常如果客戶因同一原因間歇住院間隔時間不超過90天，將被視作同一次住院而給付一次住院事故保險金，并以保險金額為限。

　　●“免賠額”：保險公司一般都會對一些金額較低的醫(yī)療費(fèi)用采用免賠的規(guī)定。以中德安聯(lián)為例，除部分沒有免賠額的醫(yī)療險產(chǎn)品外，其余基本都有100~150元額度的免賠額。也就是說，低于該金額的醫(yī)療費(fèi)用時不能獲得理賠。這種讓投保人自擔(dān)小額風(fēng)險的規(guī)定，讓保費(fèi)可以更加低廉。

　　認(rèn)清理賠 按需購買

　　與以被保險人生存為標(biāo)的的壽險產(chǎn)品不同，醫(yī)療保險是一種針對醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償途徑，不一定是買得越多得到的賠償就越多。中德安聯(lián)理賠專家提醒消費(fèi)者，要認(rèn)清所購買的商業(yè)醫(yī)療保險是定額給付性質(zhì)，還是費(fèi)用補(bǔ)償性質(zhì)的。對于定額給付的醫(yī)療保險，保險公司按約定給付保險金，如“住院津貼”，若投保多份，則可以多重賠付；而費(fèi)用補(bǔ)償類的醫(yī)療險產(chǎn)品，體現(xiàn)的是保險的“最大補(bǔ)償原則”，不能累計或多重賠付?？蛻羧缬性诘谌剑ㄈ玑t(yī)保、其他保險公司等）獲得的補(bǔ)償額，是需要在理賠中先行扣除的。

　　同時，建議客戶根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇保額。以目前的疾病醫(yī)療賠償來說，參加社會醫(yī)保的被保險人，由于比未參保的被保險人多了一重保障，風(fēng)險相對較低，所能獲得的賠付比例相對較高。從這個角度看，建議未參加醫(yī)保的消費(fèi)者投保醫(yī)療保險的額度相應(yīng)調(diào)高。明確了這一點(diǎn)，消費(fèi)者在理賠時也會有合理的預(yù)期。