有一患者,咳嗽，屢請(qǐng)諸醫(yī)診治，經(jīng)久不愈。觀其方，初起曾用疏表宣肺，散寒清解；繼用降氣化痰，抑肝止嗽，或健脾蠲飲，溫中止咳；又用養(yǎng)陰潤(rùn)燥，斂肺固金，效皆罔然。逐用補(bǔ)中益氣湯（黨參12克，黃芪12克，白術(shù)9克，陳皮4.5克，當(dāng)歸6克，炙升麻、蜜柴胡各4.5克，甘草6克，大棗3枚，生姜2片）加麥冬12克、五味子6克、罌粟殼9克，兩劑。是日，煎服一劑，至晚間服第二煎后，夜間竟安然入寐。次日二劑服完，咳嗽頓失。機(jī)理:老人家久咳氣怯，痰少稀薄，夜間尤甚，每有微汗。此證咳久，肺脾氣虛，陰液耗傷。益氣伍甘寒，少佐斂肺之米殼，標(biāo)本兼顧嘛。      
       補(bǔ)中益氣湯是李東垣根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之”、“損者益之”的經(jīng)旨而訂出的以甘溫為主的補(bǔ)劑。本方以黃芪為君，參、草為臣，白術(shù)補(bǔ)脾，當(dāng)歸補(bǔ)血，陳皮理氣，均為佐藥；又用升麻、柴胡為使，引黃芪、甘草甘溫之氣味上升，能補(bǔ)衛(wèi)氣而實(shí)表?？傊?，補(bǔ)中益氣湯功用，乃為調(diào)補(bǔ)脾胃、升陽(yáng)益氣，主治身熱有汗、頭痛惡寒、懶言、食不知味、渴喜熱飲、四肢倦怠、不耐勞作、動(dòng)輒氣喘、脫肛、胞宮下墜等一切清陽(yáng)下陷之證，脈可見(jiàn)虛軟或浮大無(wú)力。后世對(duì)補(bǔ)中益氣湯的應(yīng)用，有了廣泛的開(kāi)拓，大凡正虛為主，或兼挾實(shí)邪或不兼，均可以本方加減化裁，取得很好的療效?，F(xiàn)僅就部分補(bǔ)中益氣湯加味的應(yīng)用，敘述如下：
      補(bǔ)中益氣湯加羌活、防風(fēng)、蔓荊子、川芎，專治內(nèi)傷發(fā)熱，或里虛不足兼有外寒者。證見(jiàn)發(fā)熱，間作不休，微汗，至頸而還，口不知谷味，可用補(bǔ)中益氣湯加羌活、防風(fēng)；頭痛甚者加蔓荊子、川芎。如伴有泄瀉而熱不退，可加附子。此里虛不足，若反用汗下則貽誤病機(jī)。
      補(bǔ)中益氣湯加干姜、五味子，治內(nèi)傷久咳而不愈，可見(jiàn)潮熱、微汗、咳嗽痰稀，不思飲食。是為氣虛痰飲，不必理痰治嗽，正氣足病自除。
      補(bǔ)中益氣湯加麥冬、五味子。主治脾肺氣虛，或心肺氣陰兩虧之畏寒、肢體怠倦、痰涎自出、心悸等癥。本方有生脈散合補(bǔ)中益氣湯之義。如前所述，方師治療氣虛陰耗久咳案，此后余每遇此等證屢用屢效。
      補(bǔ)中益氣湯加半夏、茯苓?？芍螝馓摫弁础Ⅲw軟痰涎、頭目暈重、身如蟲行的脾氣不升、氣血不能營(yíng)之證。
       補(bǔ)中益氣湯加山梔。此以補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣除陰火，加山梔以清三焦之火。主治勞傷中氣，怒動(dòng)肝火，證見(jiàn)氣怯腹脹、口苦心煩或口舌生瘡等癥。
       補(bǔ)中益氣湯加黃柏。李東垣有因飲食勞倦，口干嗌干者加葛根，伴有腎水虧乏者加黃柏以救腎水，瀉陰中伏火之治。又或煩擾不止加生地黃以補(bǔ)腎水。余治中氣陷，腎下垂血尿或慢性腎盂炎久治不愈者，有一定療效。
        補(bǔ)中益氣湯倍加參、芪、主治元?dú)庀孪荨?BR style="LINE-HEIGHT: 25px">        補(bǔ)中益氣湯加半夏、木香，主治胸痛，腹痛，左關(guān)脈弦之脾虛肝乘證。
        補(bǔ)中益氣湯加附子、人參，主治形寒肢冷、心悸、自汗、脈浮大按之弱或沉細(xì)結(jié)代等陽(yáng)氣虛寒證。
        補(bǔ)中益氣湯加柴胡、黃柏、山梔、茯苓、木通，主治小便淋瀝、氣虛、膀胱濕熱未清之證。
        補(bǔ)中益氣湯與丸藥的配合應(yīng)用：
        凡飲食勞倦，夜寐難成或心煩者，可配朱砂安神丸、天王補(bǔ)心丸。
        凡飲食勞倦、思慮傷心脾者，可配歸脾丸、人參養(yǎng)榮丸。
        凡中氣不足、納谷少思或口漾清水者，可配香砂六君丸。
        凡中氣不足，脾胃虛寒，食后腹脹者，可配附子理中丸。
        凡中氣不足，氣病無(wú)力排解而便結(jié)者，可配六味地黃丸，或杞菊地黃丸。
        凡氣虛腎弱，腰腿痿廢者，可配健步虎潛丸。
        凡脾虛肝旺，可配左金丸。
        凡脾胃虧損，停食痢疾，可配香連丸。
        凡脾氣素弱、月事不調(diào)者，可配逍遙丸等。
        李東垣老人創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯，其在《內(nèi)外傷辨惑論》中，就立方本旨云：本方治“脾胃虛者，因飲食勞倦，心火亢甚，而乘其土位，其次肺氣受邪，”并說(shuō)：“溫能除大熱，大忌苦寒之藥，瀉胃土耳，今立補(bǔ)中益氣湯?！睎|垣并論及了四時(shí)用藥加減法，很值得玩味、仿效，臨床確有實(shí)用價(jià)值。明代薛己繼承李氏之學(xué)，對(duì)于用補(bǔ)中益氣湯治療內(nèi)傷證，更達(dá)到嫻熟境界，從其醫(yī)案可見(jiàn)。《薛氏醫(yī)案》曾載：“余素性愛(ài)坐觀書，久則倦怠，必服補(bǔ)中益氣加麥冬、五味、酒炒黑黃柏少許，方覺(jué)精神清安，否則夜間少寐，足內(nèi)酸熱，若再良久不寐，腿內(nèi)亦熱，且兼腿內(nèi)筋似有抽縮意，致兩腿左右頻移，輾轉(zhuǎn)不安，必至倦極方寐，此勞傷元?dú)怅幓鸪颂撓伦?。丁酉五十一歲，齒縫中有如物塞，作脹不安，甚則口舌有如瘡然，日晡益甚，若睡良久，或服前藥始安。至辛丑時(shí)五十有五，晝間齒縫中作脹，服補(bǔ)中益氣一劑，夜間得寐。至壬寅有內(nèi)艱之變，日間雖服前劑，夜間齒縫作脹，每至午前諸齒并肢體方得稍健，午后仍脹。觀此可知，血?dú)馊账ァ！弊阋?jiàn)薛己對(duì)補(bǔ)中益氣湯的應(yīng)用，有很深刻的體驗(yàn)。

                                                                       補(bǔ)中益氣湯該如何用

二、理解
為什么拿東垣的調(diào)中益氣湯作為題目，主要在于我以前在學(xué)習(xí)東垣著作時(shí)，對(duì)有些東西理解不了，而此方的運(yùn)用，使我對(duì)東垣的學(xué)術(shù)思想有了進(jìn)一步了解，所以可以談?wù)勛约旱睦ьD與體會(huì)，或許有益于讀者。
調(diào)中益氣湯是一個(gè)原來(lái)我不太留意的處方，最先熟悉的當(dāng)然是補(bǔ)中益氣湯。而東垣有一個(gè)觀點(diǎn)就是，氣虛則濕易隨氣陷，即濕氣下溜，則陰火容易熾盛。臨床之初一知半解，認(rèn)為只要補(bǔ)氣升陽(yáng)，就能祛除下焦?jié)駳猓幏疆?dāng)然是用剛熟悉的補(bǔ)中益氣湯，而四川氣虛夾濕熱的患者，比比皆是，臨床經(jīng)常也會(huì)去用，其結(jié)果可想而知，自然是屢屢碰壁。隨著理論學(xué)習(xí)的加深和臨床閱歷的增加，慢慢認(rèn)識(shí)到補(bǔ)氣升陽(yáng)確實(shí)是祛濕的有效方法，但也得看用什么方藥。就補(bǔ)中益氣湯而言，主要還是治療單純脾虛氣陷的方藥，而祛濕力量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，甚至還有當(dāng)歸這些助濕之品，所以對(duì)于氣虛而濕氣偏重的，宜乎無(wú)效。而調(diào)中益氣湯將白術(shù)換為燥濕力量更強(qiáng)的蒼術(shù)，將養(yǎng)血滋膩的當(dāng)歸換為芳香醒脾的木香，則處方結(jié)構(gòu)為之大變，不僅保留升麻、柴胡、黃芪、人參、甘草補(bǔ)氣升陽(yáng)的結(jié)構(gòu)，而且蒼術(shù)、陳皮、木香運(yùn)化脾胃濕氣有力，則對(duì)脾虛夾濕重者，非常貼切，很多時(shí)候我也去甘草或小劑量使用，畢竟甘味使人中滿，是助濕的。具體運(yùn)用時(shí)，很多時(shí)候我會(huì)將木香換為藿香，甚至加厚樸，不僅祛濕力量加強(qiáng)，而且有降有升，更符合脾胃的生理。具體劑量上，升麻柴胡在5-10克之間，黃芪在8-15克之間，黃芪量大很容易將濕氣化熱的，而作為升陽(yáng)而言，這個(gè)劑量也合適。一般用人參，5-10克之間，偶爾會(huì)用南沙參（四川俗稱泡參），其形中空，具健脾補(bǔ)氣消食的作用，力量偏小，但很柔和，不助濕，用量常在10-20克之間。黨參很少用，此藥具補(bǔ)血之功，性偏滋膩，并且現(xiàn)在黨參假貨頗多，所以很少使用。藿香、蒼術(shù)常用10-20克，厚樸常用5-10克，具體劑量主要看舌象膩的程度，木香也是用量在5-10克之間，基本沒(méi)超過(guò)10克。舌象我一般把握舌淡或淡紅，苔白膩或黃白膩相兼，如完全黃膩會(huì)考慮在黃芩、黃連、黃柏中根據(jù)具體癥狀部位選取，但一般用量都不重，三五克而已，僅作權(quán)宜之用。脈象東垣提到“脈弦洪緩，而沉按之中之下得時(shí)一澀”，坦率地說(shuō)，這種脈象我還沒(méi)留意過(guò)，也是今天專門翻書才看到的。我遇得最多的是兩寸脈弱，或左寸弱右寸緩滑無(wú)力而見(jiàn)氣虛之象的。我覺(jué)得兩寸脈弱即主上焦陽(yáng)氣不夠或中氣下陷，是用補(bǔ)氣升陽(yáng)類處方，甚至是加用附子的指征，是否正確，還需方家指正。大致來(lái)說(shuō)我這樣把握，基本是有效的。我希望的是能夠掌握使用或臨床上遇到使用這類處方的其他舌脈指征，以提高自己活用東垣學(xué)術(shù)思想的能力。

三、運(yùn)用
單純用這個(gè)處方治療脾胃病的病例實(shí)在太多，因?yàn)榻?jīng)常就具體情況化裁得亂七八糟，所以現(xiàn)在也記不起具體的病例了，但是我心里很清楚，我是用調(diào)中益氣湯化裁的，不是別的方劑。現(xiàn)在最有印象的是調(diào)中益氣湯與幾個(gè)其他處方聯(lián)合使用的治療病例。一個(gè)是與溫膽湯合方使用，去年冬天到今年年初，治療過(guò)多例感冒后咳嗽病人，大人小孩都有，見(jiàn)舌淡或淡紅，苔白膩或黃白膩相兼，脈兩寸弱，或左寸弱右寸緩滑無(wú)力，均以升麻、柴胡、黃芪、白參、蒼術(shù)、藿香、厚樸、陳皮、法夏、茯苓、枳實(shí)、竹茹等治療，不思飲食者加廣木香或云木香，其效歷歷，基本不用止咳藥，個(gè)人認(rèn)為，只要消除咳嗽的病因，何須用大隊(duì)止咳藥，所以基本沒(méi)用過(guò)止嗽散之類的方劑。治驗(yàn)中有些是久咳不愈者，一般兩三付就能解決問(wèn)題，直到現(xiàn)在還有些病人來(lái)說(shuō)，去年親戚某某，咳嗽了幾個(gè)月未愈，后來(lái)到這吃了幾付藥就好了云云，想來(lái)就是用這類處方治療的。還有就是與四妙散合方使用，這類病人多見(jiàn)兩寸脈弱，氣虛乏力，而舌苔中厚部黃膩，兼見(jiàn)下焦癥狀的，如一患者兩腿發(fā)脹、沉重，下午三點(diǎn)后逐漸加重，每日下午下班后回家就需躺下，難以行走及做事，以升麻、柴胡、黃芪、白參、蒼術(shù)、藿香、厚樸、黃柏、苡仁、川牛膝，三劑后即癥狀大減，最近仍在治療中。還有就是見(jiàn)少陽(yáng)證合用方劑方式，其實(shí)這是臨床常見(jiàn)的一種情況，氣虛夾濕的容易導(dǎo)致三焦郁滯，而兼少陽(yáng)證，即濕“在二經(jīng)之表者多兼少陽(yáng)三焦”。處理的方式有兩種，一種是合小柴胡湯方義，即柴胡用量大于升麻，如柴胡用10克，升麻用6克，并加黃芩5-10克。這種主要治療在調(diào)中益氣方證上見(jiàn)口苦、咽干、脈弦的；還有一種是見(jiàn)淋澀癥狀的，可以加用豬苓、茵陳。
需要指出的是見(jiàn)氣虛證的，尤其是兩寸脈弱的患者，而主訴癥狀表現(xiàn)為下焦癥狀的，比較忌諱單純使用淡滲的治法，此即東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中諄諄告誡的“今客邪寒濕之盛，自外入里而甚暴，若以淡滲之劑利之，病雖即已，是降之又降，復(fù)益其陰而陽(yáng)重衰也，茲以升陽(yáng)之藥，是為宜耳”。想想現(xiàn)在臨床上很多慢性前列腺炎為什么越治療越重，越“消炎”越陽(yáng)痿早泄，可能與不顧生生之氣，只降不升不無(wú)聯(lián)系吧。