冠心病是由于粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄，使心肌供血不足而引發(fā)的一系列臨床病癥。包括心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死。

北京阜外醫(yī)院心血管內(nèi)科吳永健

冠狀動(dòng)脈位于心臟表面，是專門(mén)為心臟心肌本身供血的血管。它分為左右兩條。左側(cè)為左主干，右側(cè)為右冠狀動(dòng)脈。左主干又分成左前降支和左回旋支。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是近30年來(lái)發(fā)展起來(lái)的治療冠心病的一種新的治療方法。由于其創(chuàng)傷小、療效明顯，目前在全世界越來(lái)越廣泛應(yīng)用。不需通過(guò)外科開(kāi)胸手術(shù)和全身麻醉。醫(yī)生經(jīng)皮膚穿刺動(dòng)脈（胳膊或腿），在X線下通過(guò)導(dǎo)管等器械，對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞部位進(jìn)行治療，使血管管腔恢復(fù)，血流重新暢通。最常用的是球囊擴(kuò)張術(shù)（PTCA）和支架置入術(shù)

圖示：局麻后，醫(yī)生將導(dǎo)管(一根長(zhǎng)的、中空的、柔軟的管道)插入您的股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下穿過(guò)動(dòng)脈定位在梗阻或發(fā)生狹窄的冠狀動(dòng)脈處進(jìn)行治療

球囊擴(kuò)張術(shù)是將球囊送到冠脈狹窄病變的地方，用壓力泵加壓使球囊膨脹，擠壓狹窄的斑塊，使管腔擴(kuò)大、血流通暢的方法。

支架置入術(shù)是在球囊擴(kuò)張后，將支架送至血管病變處，用以防止動(dòng)脈回縮，保持管腔通暢，增加血液供應(yīng)。是目前冠脈介入治療最常用的方法。

   藥物洗脫支架被稱為冠心病介入治療學(xué)上的又一次革命。其原理是在裸金屬支架表面涂上微量藥物，這些藥物在血管壁組織中慢慢釋放，阻止重新阻塞動(dòng)脈的疤痕組織生成，進(jìn)一步降低了支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率。

   什么情況下應(yīng)考慮冠脈介入治療？

• 心絞痛經(jīng)積極藥物治療后，病情仍然不能穩(wěn)定
• 雖然心絞痛癥狀較輕，但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著
• 介入治療或心臟搭橋術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)，冠狀動(dòng)脈管腔再狹窄
• 急性心肌梗死12小時(shí)以內(nèi)

   冠脈介入治療的三大誤區(qū)

   一是久拖不愿做手術(shù)，使心臟長(zhǎng)期缺血，心功能不全，導(dǎo)致治療不及時(shí)或錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。

   二是認(rèn)為放了心臟支架就萬(wàn)事大吉，血管可以永遠(yuǎn)保持通暢了，因此飲食、用藥、抽煙喝酒等方面隨意放松，結(jié)果導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。

   三是對(duì)冠心病過(guò)度恐懼，不需要進(jìn)行心臟介入手術(shù)卻盲目要求醫(yī)生放置血管支架。心臟介入手術(shù)有其相應(yīng)的適應(yīng)癥，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)病情科學(xué)選擇治療方法。

   冠脈介入治療安全嗎？

• 由于設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，PCI的操作成功率已經(jīng)達(dá)到95％以上，各種并發(fā)癥的發(fā)生率在5％以下，其中嚴(yán)重并發(fā)癥更低于1%。
• 藥物涂層支架的問(wèn)世，使得支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率下降了至少20％，支架內(nèi)血栓比例與金屬裸支架相似，大約不到1％?？傮w來(lái)說(shuō)，冠脈介入治療是安全有效的。
• 從手術(shù)過(guò)程看，無(wú)論經(jīng)手臂橈動(dòng)脈途徑，還是經(jīng)大腿股動(dòng)脈途徑，手術(shù)操作導(dǎo)致的并發(fā)癥幾率非常低，特別是在有完善設(shè)備的較大的醫(yī)院和導(dǎo)管室，由有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，安全性是有保證的。
• 但是需要提醒的是介入治療作為有創(chuàng)的診斷治療手段，還是有風(fēng)險(xiǎn)的！每一個(gè)患者的自身?xiàng)l件和身體狀況不同，病情變化等諸多因素有時(shí)在術(shù)前是難以預(yù)測(cè)的。因此，在術(shù)前一定要充分了解手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)并發(fā)癥。

   如何進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備？

• 介入術(shù)中出現(xiàn)不適感，不用緊張
• 橈動(dòng)脈穿刺時(shí)，部分患者可以感到穿刺處有疼痛、麻木和酸脹感。但都不劇烈，都能忍受，不用擔(dān)心。術(shù)中大部分病人沒(méi)有不適感，在球囊擴(kuò)張或支架撐開(kāi)時(shí)，因短暫阻斷血流，少數(shù)病人可有輕微的胸悶、胸脹或疼痛，但時(shí)間很短，在球囊抽癟后，不適癥狀就會(huì)消失。個(gè)別情況下，放置支架擠壓分支小血管，或者放完支架后血流偏慢，病人胸悶、胸痛時(shí)間要長(zhǎng)一些。不用擔(dān)心，醫(yī)生會(huì)采取相應(yīng)措施積極治療。
• 術(shù)中醫(yī)生會(huì)在冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用硝酸甘油，有些病人會(huì)感到輕微頭脹。

   如何配合醫(yī)生完成手術(shù)？

    術(shù)中醫(yī)生會(huì)隨時(shí)與您溝通，詢問(wèn)您的狀況和感覺(jué)。您要按照醫(yī)生的指示進(jìn)行配合，包括深呼吸、屏氣、體位、咳嗽等。術(shù)中出現(xiàn)任何不適，應(yīng)立即告訴醫(yī)生，以便醫(yī)生及時(shí)給予必要的治療。

   術(shù)后應(yīng)該注意什么？

• 適量飲水，以利于造影劑的排出。一般術(shù)后24小時(shí)飲水量約1500-2000毫升，術(shù)后2小時(shí)內(nèi)尿量最好能達(dá)到800毫升。
• 術(shù)后即可進(jìn)食，飲食不宜過(guò)飽，多吃富含纖維素、維生素的蔬菜水果，24小時(shí)內(nèi)盡量不吃高蛋白飲食。保持大便通暢。
• 壓迫止血：如為大腿股動(dòng)脈穿刺，局部需用沙袋壓迫6-8小時(shí)，平臥8-24小時(shí)，盡量不要彎曲和移動(dòng)該側(cè)大腿，以免穿刺處出血。如采用橈動(dòng)脈穿刺，術(shù)后應(yīng)抬高前臂，一般6小時(shí)可解除繃帶加壓。
• 注意觀察穿刺部位皮膚顏色、溫度、感覺(jué)的改變，是否有劇烈疼痛。注意穿刺壓迫的地方有無(wú)滲血和血腫。
• 術(shù)后一定要遵醫(yī)囑按時(shí)服用藥物，不要擅自增減藥量。
• 由于治療需要，還需進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)、靜脈輸液等。

  術(shù)后24小時(shí)可能出現(xiàn)哪些情況？

   術(shù)后24小時(shí)很關(guān)鍵，如有不適，請(qǐng)立即與醫(yī)護(hù)人員溝通

• 穿刺部位輕微疼痛：不用緊張
• 胸部不適感：除外心肌缺血后可以繼續(xù)觀察，大多數(shù)癥狀短期內(nèi)可自行緩解。
• 腹脹、腰痛、惡心嘔吐、排尿困難、失眠等癥狀：可能與活動(dòng)受限，使用造影劑有關(guān)，經(jīng)過(guò)處理1~3天可緩解。
• 介入穿刺部位出現(xiàn)皮下瘀斑或硬結(jié)：如發(fā)現(xiàn)穿刺處硬結(jié)突然增大、壓之疼痛明顯，此時(shí)需立即通知醫(yī)生，重新壓迫包扎止血，再平臥12-24小時(shí)，必要時(shí)還需停用部分抗凝藥。 
• 出血：介入后對(duì)于不明原因的心慌、出汗、乏力和面色蒼白、心率增塊、血壓降低都應(yīng)考慮出血的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生。如既往有消化道潰瘍的患者，術(shù)前一定要盡可能提供給醫(yī)生相關(guān)信息，便于醫(yī)生選擇治療方案、調(diào)整藥物劑量。
• 藥物過(guò)敏 ：個(gè)別人會(huì)對(duì)造影劑過(guò)敏。表現(xiàn)為眼部發(fā)癢、皮疹、皮膚潮紅、皮膚瘙癢等輕型癥狀，經(jīng)過(guò)一般脫敏治療就可控制。

   出院后該如何康復(fù)？

  結(jié)束了住院治療，家庭休養(yǎng)是恢復(fù)的關(guān)鍵。置入支架只是針對(duì)你最嚴(yán)重的地方采取措施，手術(shù)并不能從根本上抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，支架術(shù)后仍需對(duì)危險(xiǎn)因素加強(qiáng)控制，如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等。需要遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥、定期隨訪、飲食、運(yùn)動(dòng)及良好心態(tài)的調(diào)整。

   教育和心理調(diào)整

   教育

• 掌握知識(shí)是減少并發(fā)癥、挽救生命的關(guān)鍵
• 積極控制危險(xiǎn)因素，是防治冠心病的根本

   心理調(diào)整

• 樹(shù)立健康的人生觀，時(shí)刻保持愉悅的心情，心境平和，樂(lè)觀開(kāi)朗，避免情緒激動(dòng)
• 遇有不順心的事情，適當(dāng)發(fā)泄一下，可以適度舒解壓力，對(duì)健康也是有一定幫助的
• 心臟病患者心臟本身就比正常人脆弱，過(guò)多的生氣和動(dòng)怒都是有害的，要自我調(diào)整，需要時(shí)可求助心理醫(yī)生。

   何時(shí)術(shù)后復(fù)查？

冠脈介入術(shù)后患者都會(huì)服用抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)管及治療并發(fā)癥的藥物，以便鞏固治療效果。出院后復(fù)查是在院治療的繼續(xù)，目的是為了進(jìn)一步復(fù)查手術(shù)療效、調(diào)整藥物劑量及盡可能早發(fā)現(xiàn)、早處理新發(fā)的病癥。

建議出院后1-６個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查一次，６個(gè)月后可延長(zhǎng)至每三個(gè)月復(fù)查一次。

支架術(shù)后沒(méi)有癥狀也應(yīng)該在9-12個(gè)月造影復(fù)查，以便明確支架內(nèi)有無(wú)再狹窄及冠脈新發(fā)病變，以便采取相應(yīng)的治療。

如果有癥狀應(yīng)隨時(shí)到醫(yī)院檢查。

   如何長(zhǎng)期科學(xué)服藥？

1. 防止血栓的藥物

• 聯(lián)合服用氯吡格雷和阿司匹林
• 阿司匹林：有防止血小板聚集血栓形成的作用，可防止術(shù)后再狹窄。一般要終生服藥，推薦服用腸溶阿司匹林100mg/日。
• 氯吡格雷：建議置入藥物支架后堅(jiān)持服用1年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。推薦服用劑量為75mg/日。
• 長(zhǎng)期口服抗血小板藥物可能引起血細(xì)胞下降，需定期抽血化驗(yàn)。

 2.防止動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的藥物

• 他汀類(lèi)藥物。有阿托伐他汀、辛伐他汀等。這類(lèi)藥物不僅降血脂，還可對(duì)抗炎癥。對(duì)冠心病合并糖尿病、高血壓等嚴(yán)重破壞血管壁的疾病，防止動(dòng)脈硬化進(jìn)程有重要作用。
• 調(diào)脂藥物可以保護(hù)血管內(nèi)皮功能，延緩斑塊進(jìn)展，對(duì)冠心病患者非常重要，一定要堅(jiān)持服藥，不能動(dòng)搖。
• 要聽(tīng)從醫(yī)生的指導(dǎo)，以化驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)調(diào)整該藥物劑量，千萬(wàn)不能草率停藥。

  3.防治高血壓、糖尿病，減輕心臟負(fù)擔(dān)的藥物

• -受體阻滯劑：有比索洛爾、美托洛爾等，主要作用是控制心率、降低心肌耗氧、抑制心律失常，降血壓。是治療心絞痛和心肌梗死的基本藥物。主要的副作用是心跳慢。心率<50次/分或血壓降低時(shí)減藥或停藥。
• 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：有雷米普利、培多普利等，主要用于改善心肌和血管壁構(gòu)造，延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)程，特別是合并糖尿病、腎病、高血壓等患者要長(zhǎng)期服用。主要的副作用是咳嗽，嚴(yán)重者可考慮換藥。
• 硝酸脂類(lèi)藥物：主要通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善心絞痛癥狀，還可保護(hù)內(nèi)皮功能，對(duì)血運(yùn)重建術(shù)后保持冠脈通暢有益。

   均衡飲食　

• 專家建議心臟病患者在日常飲食中應(yīng)做到“三多三少”?？偟娘嬍吃瓌t是低鹽、低脂、也就是清淡飲食。
• “三多”，即多吃新鮮蔬菜水果、粗糧、糙米等；多吃豆制品；多吃不飽和脂肪酸（魚(yú)類(lèi)、植物油等）。
• “三少”，即少脂、少食、少鹽。
• 少脂，即少吃肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟等高脂肪類(lèi)食物，避免引起肥胖、高血脂等危險(xiǎn)因素；
•  少食，即每日應(yīng)控制總熱量，達(dá)到或維持合適體重，少食多餐，以免加重胃腸負(fù)擔(dān)而引發(fā)心臟??；
• 少鹽，即每天鹽攝入量<6克，少食或不食腌制食品，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。
• 另外，要戒煙限酒

   適度運(yùn)動(dòng)

  為維護(hù)支架不出現(xiàn)再堵塞、防止冠脈不再發(fā)生新病變，堅(jiān)持健康的生活方式，其中重要一條就是堅(jiān)持規(guī)律的運(yùn)動(dòng)

   運(yùn)動(dòng)的時(shí)間和方式：

• 支架本身對(duì)活動(dòng)沒(méi)有任何影響，一般支架術(shù)后1～2周就可恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。
• 選擇較緩慢、柔和的運(yùn)動(dòng)，如：步行、慢跑、慢速游泳、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)

   運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)：

• 運(yùn)動(dòng)量應(yīng)適當(dāng)，根據(jù)自己的心臟狀況來(lái)決定，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后以不感到疲勞為好，不要刻意、死板的按書(shū)上要求的心率目標(biāo)和時(shí)間來(lái)鍛煉，勉強(qiáng)堅(jiān)持只能增加心臟負(fù)擔(dān)，使心臟功能惡化或者誘發(fā)心絞痛。運(yùn)動(dòng)要量力而行，循序漸進(jìn)，長(zhǎng)久堅(jiān)持。
• 不要晨練，宜在下午或傍晚進(jìn)行，避開(kāi)心腦血管病好發(fā)作的高峰時(shí)間
• 運(yùn)動(dòng)前不要吃太飽，飯后不要馬上運(yùn)動(dòng)，以免引起冠狀動(dòng)脈供血不足
• 環(huán)境溫度不可過(guò)熱或過(guò)冷 ，誘發(fā)心絞痛發(fā)作

   合理安排工作

• 無(wú)心肌梗死者支架術(shù)后1-2周后即可恢復(fù)正常工作
• 有心肌梗死者支架術(shù)后1個(gè)月可以恢復(fù)輕便工作，要看自己的體能、工作強(qiáng)度和壓力等綜合因素 。需要時(shí)調(diào)換到體力活動(dòng)不太重的工作崗位
• 有一些工種不再適合，應(yīng)該調(diào)換崗位，如高空作業(yè)、飛行員、駕駛員、重體力勞動(dòng)和強(qiáng)刺激高度緊張的職業(yè)等
• 工作一定要量力而行，一旦出現(xiàn)身體不適，應(yīng)及時(shí)停止

   心臟病發(fā)作的報(bào)警信號(hào)

• 胸部不適-大多數(shù)心臟病發(fā)作前都有心前區(qū)不適，有胸痛、胸悶或咽部緊縮感，持續(xù)數(shù)分鐘，或者反復(fù)出現(xiàn)
• 其他部位的不適-疼痛可向左肩背部、無(wú)名指、小手指、頸部、下頜放射及胃部不適
• 呼吸短促、憋氣-這種感覺(jué)大多伴隨有胸部不適，且多在胸部不適之前發(fā)生
• 其他信號(hào)-突然出冷汗、惡心或者頭暈頭疼甚至?xí)炟实?/DIV>
• 如果您或者身邊的人出現(xiàn)胸部不適，尤其是有一種或者更多的其他癥狀，請(qǐng)?jiān)谖宸昼娭畠?nèi)立即撥打急救電話立即去醫(yī)院急診就診。（撥打急救電話通常是挽救生命、獲得迅速救助的最快途徑。）