摘要：根據(jù)以方類證的方法，把張仲景通腑法歸納為大承氣法等13法，并將近10年來運用通腑法治療中風急性期的文獻以13法進行歸類，以便于探討運用通腑法治療中風隱性期的辨證論治規(guī)律。

關鍵詞：張仲景 通腑法 中風急性期

中風急性期主要表現(xiàn)為腑實、火熱、痰濕和瘀血四大標實特征，應用通腑法治療己是中醫(yī)界的共識。劉向哲等^[1]統(tǒng)計分析了古代和現(xiàn)代醫(yī)家應用通腑法治療中風急性期的用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)：他們共同使用了大黃、芒硝、枳實、厚樸、甘草、黃芩、石膏、梔子。前四味正好組成了通腑法的祖方——大承氣湯，后四味則是清熱瀉火解毒之劑。古代醫(yī)家兼以補益氣血、祛風，而現(xiàn)代醫(yī)家則兼以活血化瘀，祛濕化痰。為了更好地探討中風急性期通腑法的辨證論治規(guī)律，筆者以張仲景通腑法為綱，對近10年來應用通腑法治療中風病急性期的文獻作一概述。

1          張仲景通腑13法

張仲景通腑法總的來講分寒下溫下兩綱。從通腑瀉下功效強度分峻下、緩下、和下、潤下、導下；從通腑目的來看則分通腑、清熱、除滿、消痞、逐水、退黃、攻瘀、破血。根據(jù)傳統(tǒng)以方類證的歸納法，我們將張仲景通腑瀉下法概括為如下13法。

1.1 大承氣法

代表方為大承氣湯，屬峻下劑，適用于腑實、熱并重者。凡以大承氣湯為基礎方的通腑瀉下劑，將其歸屬為大承氣法（以下類同）。

1.2 小承氣法

代表方為小承氣湯，屬緩下劑，適用于腑實而熱輕者。三化湯（小承氣湯加羌活），也屬于小承氣法。

1.3 調(diào)胃承氣法

代表方為調(diào)胃承氣湯，屬緩下劑，適用于熱重而腑實未結之證。現(xiàn)代常用的星蔞承氣湯同屬于謂胃承氣法。

1.4 大柴胡法

代表方為大柴胡湯，屬和下法，表里雙解。

1.5 桃核承氣法

代表方為桃核承氣湯、大黃丹皮湯。具有通腑活血化瘀的攻效。

1.6 抵當法

代表方為抵當湯、抵當丸和下瘀湯。具有攻瘀破血功效，適用于瘀血重證。

1.7 大黃 蟲法

代表方為大黃 蟲丸。攻補兼施，具有祛瘀生新的功效。

1.8 瀉心法

代表方為瀉心湯、大黃黃連瀉心湯。具有清熱瀉火，涼血止血的作用。后世常用的涼膈散也屬于瀉心法。

1.9 陷胸法

代表方為大陷胸湯、大陷胸丸、小陷胸湯。具有攻逐水飲、清熱化痰的攻效。

1.10 大黃梔子法

代表方為茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃硝石丸。具有清熱利濕，退黃的攻效。

1.11 麻子仁法

代表方為麻子仁丸。屬潤下劑。

1.12 大黃附子法

代表方為大黃附子湯，屬溫下劑。

1.13 通導法

代表方為蜜煎丸，屬導下法。類似于現(xiàn)代醫(yī)學常用的開塞露。

2          臨床應用概況

2.1 大承氣法

王進等^[2]將170例急性腦梗死患者隨機分為治療組90例,對照組80例。兩組均予醒腦靜、能量合劑靜滴，治療組加用中藥，方選大承湯加減。治療兩周，治療組主要癥狀、血液流變學、舌征改善均優(yōu)于對照組，P<0.05。韓文剛^[3]用通腑泄熱湯（大黃、芒硝、厚樸、杏仁、栝樓、丹參、膽南星）治療中風急性期46例，總有效率95.6%。王玉珊等^[4]運用通腑瀉熱治療腦出血急性期，觀察組44例，對照組20例，觀察組在對照組常規(guī)治療基礎上應用大承氣湯原方灌腸。觀察神志、血壓、眼底情況，觀察組各項指標改善均優(yōu)于對照組，P<0.05。徐新平^[5]將急性期中風便秘58例患者隨機分治療組30例，對照組28例。治療組分熱秘、陰虛便秘兩型，熱秘予大承氣湯加減，陰虛便秘予增液承氣湯，對照組予果導片0.2，每日一次。治療組總有效率83.5%，對照組78.5%。

2.2 小承氣法

郝玉紅^[6]將245例缺血性中風患者隨機分治療組130例，對照組115例，對照組予低分子右旋糖酐、胞二磷膽堿治療，治療組在此基礎上加用小承氣膠囊（由大黃、枳實、膽南星、瓜蔞、丹參等組成）。治療組總有效率90%，對照組73.9%，P<0.05。宋宜菊等^[7]總結分析108例中風急性期應用通腑活血法治療情況，治療總有效率達83.5%。方由大黃、厚樸、枳實、郁金、竹茹、生地、菖蒲、牛膝、麥冬組成，缺血性中風加川芎、當歸；出血性中風加三七。上官穩(wěn)等^[8]運用瓜蔞薤白半夏湯合小承氣湯治療中風閉證67例，痊愈27例，顯效34例，有效6例，有效率100%。

2.3 調(diào)胃承氣法

姚宗英^[9]用調(diào)胃承氣湯加味（大黃、芒硝、全瓜蔞、膽南星、石菖蒲、生甘草）治療急性痰熱腑實證的中風便秘69例，結果總有效率92.8%，且對缺血性中風和出血性中風便秘療效無顯著差異，P>0.05。馬云枝等^[10]觀察65例急性腦梗死患者在治療血清腫瘤壞死因子（TNF—α）和一氧化氮（NO）含量變化，并與45例常規(guī)西藥治療對照和20名健康對照組，西藥對照組予低分子右旋糖酐、甘露醇治療，治療組在此基礎上加用化痰通腑方（大黃、芒硝、膽南星、全瓜蔞），治療結果顯示化痰通腑法有效降低急性腦梗死患者血清TNF—α、NO，P<0.01。魏愛翔等^[11]用星蔞承氣湯（膽南星、全栝蔞、生大黃、芒硝、丹參）治療腦梗死30例，并設對照組30例，觀察神智、運動、語言、肌力及血流變學指標，結果治療組有效率93.3%，對照組70%，P<0.01。

2.4 大柴胡法

湯岳龍等^[12]用通腑解表方（柴胡、枳實、黃芩、紫草、大黃、葛根、黑丑、白丑、白芍）治療治療中風病高熱10例，3天內(nèi)體溫正常8例，5天內(nèi)體溫正常2例。王永炎^[13]認為急性缺血性中風通腑為要，大便通瀉后，若黃苔或黃膩苔持續(xù)不退，此時應考慮至少陽樞機不利、氣郁生熱的因素存在，改擬大柴胡湯，往往可使腑氣通暢。

2.5 桃核承氣法

焦波壽^[14]運用桃核承氣湯治療急性腦出血30例，并與西醫(yī)常規(guī)治療進行對比觀察，中藥治療組總有效率87.7%，西藥治組70%，P<0.05。王廷文等^[15]將46例腦出血患者隨機分治療組26例，對照組22例，對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎上加用桃核承氣湯加減（桃仁、大黃、芒硝、桂枝、鮮竹瀝、甘草），治療組愈顯率88.46%，對照組65%，P<0.05。黃俊臣等^[16]用桃核承氣湯輔助治急性期腦梗死，治療組肌力、昏迷病例蘇醒率等均優(yōu)于對照組?；艄庑?sup>[17]應用大黃牡丹湯治療急性出血性中風43例，與常規(guī)治療對照組41例比較，治療組昏迷病例蘇醒時間短于對照組，四肢肌力改善優(yōu)于對照組，P<0.05。

2.6 抵當法

王寶玉等^[18]用加味抵當湯（水蛭、虻蟲、大黃、桃仁、川芎）治療缺血性中風134例，對照組76例予常規(guī)治療，結果臨床癥狀改善優(yōu)于對照組，P<0.05。何文彬等^[19]抵當口服液（由大黃、桃仁、水蛭組成）治療急性腦出血30例，總有效率86.7%，對照組70%，P<0.05。認為抵當口服液具有減輕腦水腫，改善血流變學、促進血腫吸收、改善患者中風評分和日常生活功能評分等作用。魯啟洪等^[20]用化痰通腑湯（大黃、桃仁、水蛭、丹參、川芎、石菖蒲）治療腦出血150例，對照組150例。對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在此基礎上加用化痰通腑湯，結果治療組總有效率90%，對照組78%，P<0.05。孫益平等^[21]用化瘀通腑法治療中風800例，方用通腑合劑（生大黃、制大黃、水蛭、桃仁、膽南星），總有效率94%。朱瑞雪^[22]用通腑化瘀法治療急性腦梗死24例，藥用大黃、桃仁、水蛭、枳實、地龍、當歸、南腥。對照組22例予納絡酮靜滴治療，結果治療組療效優(yōu)于對照組，P<0.05。

2.7 大黃 蟲法

戴高中等^[23]將44例腦出血急性性期患者分為治療組（大黃 蟲丸+常規(guī)治療）和對照組（常規(guī)治療）各22例，治療結果顯示治療組改善腦出血急性期患者的神經(jīng)功能缺損積分和中醫(yī)病類積分，和對照組相比較有顯著性差異，P<0.05。其綜合療效亦優(yōu)于對照組，P<0.05。遲兆富等^[24]運用大黃 蟲膠囊治療急性腦梗塞122例，與華佗再造丸（對照組）60例比較。兩組均采用西藥甘露醇和尼可林。結果：治療組有效91.0%，對照組85.0%，P<0.05。

2.8 瀉心法

劉景昀等^[25]認為心火是腦梗死的主要病因之一，根椐仲景瀉心湯研制瀉心通脈飲（大黃、黃連、黃芩、三七、竹葉、生地、赤芍、川芎、當歸、水蛭、丹、茯苓、半夏、陳皮、麥冬、人參）治療腦梗死急性期95例，并與應用低分子右旋糖酐對照組85例比較，結果顯示：治療組總有效率92.6%，對照組78.84%，P<0.05。周安予^[26]認為瀉心湯除具有清熱瀉火、止血化瘀，還有降濁升清，醒神開竅之力，應用瀉心湯治療蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓性腦出血等內(nèi)科急癥取得良好的療效。王鵬等^[27]通過對60余例中風急性期患者療效總結，認為排毒通腑療法是治療本病的有效方法，它包括清熱化痰、通腑排毒，方選星蔞承氣湯加味；逐瘀泄熱、通腑排毒，方選桃核承氣湯加味；清熱瀉火、解毒通腑，方選涼膈散加味。

3         結語

綜上所述，通腑法己廣泛用治療中風急性期，無論在深度和廣度都取得了很大的進展。但還有很多地方值得進一步的探討：（1）中醫(yī)通腑法是否能成為中風急性期治療的主要方法，目前的臨床研究模式幾乎都是在西醫(yī)常規(guī)治療作為對照組，在對照治療基礎上加用中醫(yī)通腑法作為治療組。缺乏中西醫(yī)兩種獨立方法冶療的臨床研究，更缺乏大規(guī)模多中心循證醫(yī)學水平上的臨床研究。（2）中醫(yī)的辨證選用通腑法治療與西醫(yī)應用果導、開塞露之類的導瀉通腑，其療效是否有差異。（3）急需制訂通腑法治療中風急性期的應用規(guī)范和療效評價標準，以便于提高臨床療效和學術交流。（4）目前現(xiàn)代醫(yī)學對中風的治療己從過去單靶點的神經(jīng)保護轉(zhuǎn)向多靶點的腦保護。中醫(yī)通腑法選方用藥可以回歸到《傷寒論》通腑下法治療體系，而這一個體系的用藥核心是中藥大黃！現(xiàn)代藥理研究表明，大黃具有降壓、降脂、改善血流變學、清除腦水腫、消炎、預防應激性潰瘍等，它的作用對腦中風是多靶點，無論從中醫(yī)或西醫(yī)的角度來看，大黃及其復方是治療中風有廣闊的應用前景，很值得進一步臨床和實驗研究。

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